Utilisation préopératoire du ballon intra-aortique avant
pontage aorto-coronarien
: impacts hémodynamiques
et cliniques
Mémoire
Yann Poirier
Maîtrise en médecine expérimentale - avec mémoire
Maître ès sciences (M. Sc.)
Résumé&
!
La! maladie! coronarienne! athérosclérotique! représente! la! première! cause! de! mortalité! à! travers! le! monde.! De! nombreux! traitements! existent! dans! le! but! de! réduire! son! incidence! et! sa! symptomatologie.! Parmi! ceux1ci,! la! chirurgie! de! revascularisation! par! pontage! aorto1coronarien! demeure! le! plus! efficace,! mais! les! risques! qui! lui! sont! associés! sont! importants.! Le! ballon! intra1aortique! est! un! outil! mécanique! de! support! à! la! circulation! utilisé! en! cas! d’instabilité! hémodynamique,! notamment! en! contexte! de! pontage! aorto1coronarien.! Il! agit! en! augmentant! la! perfusion! coronarienne! en! diastole! et! en! réduisant! la! postcharge! ventriculaire! gauche! en! systole.! Son! utilisation! est! encadrée! dans! plusieurs! situations,! mais! les! évidences! entourant! sa! pratique! demeurent! faibles! et! controversées.! Ce! mémoire! avait! donc! comme! objectif! l’évaluation! de! l’impact! de! l’installation! préopératoire! d’un! ballon! intra1aortique! sur! la! mortalité! et! le! taux! de! complications! lors! d’un! pontage! aorto1coronarien.! Une! revue! systématique! de! la! littérature! avec! méta1 analyse! a! ainsi! été! entreprise! dans! ce! contexte! à! l’Institut! universitaire! de! cardiologie!et!de!pneumologie!de!Québec.!Bien!qu’une!réduction!de!la!mortalité!ait! été!observée!avec!le!ballon!intra1aortique!au!sein!des!études!à!répartition!aléatoire,! de!tels!résultats!n’ont!pu!être!obtenus!des!études!à!caractère!rétrospectif.!Qui!plus! est,! nombreuses! étaient! les! limitations! relevées! au! sein! des! essais! randomisés,! mandatant! une! interprétation! prudente! des! effets! observés.! À! la! lumière! de! ces! résultats! controversés,! nous! ne! pouvons! encourager! une! utilisation! préopératoire! du! ballon! intra1aortique! aussi! répandue! qu’elle! l’est! actuellement.! La! continuelle! investigation!de!ce!champ!d’expertise!est!impérative!afin!de!caractériser!les!risques! et!bénéfices!réels!associés!à!cette!pratique.! ! !
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Abstract&
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Coronary! artery! disease! is! the! leading! cause! of! mortality! worldwide.! Several! different! treatments! currently! exist! in! order! to! reduce! its! incidence! and! symptomatology.!Revascularization!by!coronary!artery!bypass!graft!surgery!(CABG)! remains! the! most! effective! option,! however! the! risks! associated! with! this! intervention! are! considerable.! Intra1aortic! balloon! pump! (IABP)! is! a! mechanical! cardiac! assist1device! primarily! used! for! hemodynamically! unstable! patients! undergoing!coronary!artery!bypass!grafting.!The!pump!increases!diastolic!coronary! artery! blood! flow! and! reduces! systolic! left! ventricular! afterload.! Use! of! IABP! has! been! described! in! various! situations! but! the! indications! regarding! its! installation! remain! weak! and! controversial.! The! purpose! of! this! master’s! thesis! was! to! assess! the!impact!of!preoperative!installation!of!IABP!on!both!mortality!and!complication! rates!in!patients!undergoing!CABG.!A!systemic!review!of!the!literature!and!a!meta1 analysis!were!therefore!completed!at!the!Institut!universitaire!de!cardiologie!et!de! pneumologie!de!Québec.!While!results!showed!a!reduction!in!mortality!with!IABP!in! randomized! controlled! trials,! such! was! not! the! case! in! retrospective! studies.! Moreover,! many! limitations! reported! in! randomized! controlled! trials! demanded! careful! interpretation! in! order! to! identify! real! observed! effects.! In! light! of! the! controversial! results! found,! we! cannot! fully! encourage! the! widespread! use! of! preoperative! intra1aortic! balloon! pump,! as! opposed! to! the! current! trend! in! the! literature.! In! order! to! better! characterize! the! associated! risks! regarding! this! practice,!further!investigation!is!required.
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Table&des&matières&
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Résumé!...!ii! Abstract!...!iii! Table!des!matières!...!iv! Liste!des!tableaux!...!vi! Liste!des!figures!...!vii! Abréviations!...!viii! Remerciements!...!xi! Avant1propos!...!xiii! Introduction!...!1! I.1!!Anatomie!physiologique!du!système!cardiovasculaire!...!1! I.1.1!!Cœurs!et!grands!vaisseaux!...!1! I.1.2!!Réseau!coronaire!...!3! I.1.3!!Circulation!pulmonaire!et!systémique!...!6! I.1.4!!Cycle!cardiaque!:!volume!et!pression!...!7! I.1.4.1!!Systole!...!7! I.1.4.1!!Diastole!...!8! I.1.5!!Déterminants!intrinsèques!de!la!performance!myocardique!...!12! I.2!!Maladie!coronarienne!athérosclérotique!et!approches!...!16! thérapeutiques!...!16! I.2.1!!Intervention!coronarienne!percutanée!...!19! I.2.2!!Pontage!aorto1coronarien!...!19! I.2.2.1!!Perspectives!historiques!...!19! I.2.2.2!!Procédure!chirurgicale!...!21! I.2.2.3!Évaluation!préopératoire!et!indications!du!pontage!aorto1!...!25! coronarien!...!25! I.2.3!!Mise!en!perspective!du!pontage!aorto1coronarien!avec!...!27! d’autres!modalités!thérapeutiques!...!27! I.2.3.1!!Traitement!médical!...!28! I.2.3.2!!Intervention!coronarienne!percutanée!...!30! I.2.4!Complications!inhérentes!au!pontage!aorto1coronarien!...!33! I.3!!Le!ballon!intra1aortique!comme!modalité!de!support!...!35! hémodynamique!...!35! I.3.1!!Note!historique!...!35! I.3.2!!Influence!sur!les!déterminants!de!la!performance!cardiaque!...!36! I.3.3!!Technique!d’insertion!...!38! I.3.4!!Synchronisation!et!système!de!contrôle!...!41! I.3.5!!Complications!inhérentes!au!ballon!intra1aortique!...!43! I.3.6!!Lignes!directrices!et!indications!...!44! I.3.6.1!!STEMI!compliqué!d’un!choc!cardiogénique!...!45! I.3.6.2!!Infarctus!du!myocarde!avec!complications!mécaniques!...!46! I.3.6.3!!Prophylaxie!d’une!intervention!coronarienne!percutanée!à!...!47! haut!risque!...!47! I.3.6.4!!Préopératoire!d’un!pontage!aorto1coronarien!à!haut!risque!...!48!I.3.7!!Épidémiologie!et!utilisation!contemporaine!du!ballon!...!49! intra1aortique!...!49! Chapitre!1!1!!Problématique,!objectifs!et!devis!expérimental!...!51! Chapitre!2!1!!Efficacité!et!sécurité!de!l’insertion!du!ballon!intra1aortique!lors!d’un! pontage!aorto1coronarien!...!54! 2.1!!Note!sur!le!texte!...!54! 2.2!!Résumé!...!56! 2.3!!Abstract!...!58! 2.4!!Introduction!...!59! 2.5!!Methods!...!60! 2.5.1!Study!selection!...!60! 2.5.2!Inclusion!and!exclusion!criteria!...!60! 2.5.3!Data!extraction!...!60! 2.5.4!Study!outcomes!...!61! 2.5.5!Classification!of!studies!and!statistical!analysis!...!61! 2.5.6!Risk!of!bias!in!included!studies!...!62! 2.6!Results!...!62! 2.6.1!Studies!characteristics!...!62! 2.6.2!Baseline!and!procedural!characteristics!...!63! 2.6.3!In1Hospital!mortality!...!63! 2.6.4!Thirty1day!mortality!...!64! 2.6.5!Length!of!ICU!stay!...!64! 2.6.6!Length!of!hospital!stay!...!64! 2.6.7!IABP1related!complications!...!65! 2.6.8!Sensitivity!analyses!...!65! 2.7!Discussion!...!67! 2.8!Acknowledgements!and!disclosure!...!70! Conclusion!et!perspectives!...!86! C.1!!Choix!de!devis!:!avantages!et!limitations!...!86! C.2!!Mise!en!perspective!...!88! C.3!!Projections!futures!et!propos!conclusifs!...!90! Bibliographie!et!références!...!92! !
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Liste&des&tableaux&
! Tableau!I.1!!Indications!du!pontage!aorto1coronarien!...!27! Table!2.1!!Description!of!included!studies!...!76! Table!2.2!!Baseline!and!procedural!characteristics!of!RCTs!...!79! Table!2.3!!Baseline!and!procedural!characteristics!of!observational!studies!...!80! Table!2.4!!Risk!of!bias!in!RCTs!...!82! Table!2.5!!Newcastle1Ottawa!Score!for!Assessment!of!Methodological!Quality!of! Observational!Studies!...!83! Table!2.6!!Description!of!intervention!...!84! Table!2.7!!Definition!of!high1risk!criteria!by!study!...!85! & !&
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Liste&des&figures&
! Figure!I.1!!Anatomie!du!cœur!et!des!grands!vaisseaux!...!3! Figure!I.2!!Anatomie!de!la!vascularisation!coronarienne!...!5! Figure!I.3!!Volume!et!pressions!des!chambres!du!cœur!gauche!et!de!l’aorte!en! fonction!du!cycle!cardiaque!...!10! Figure!I.4!!Courbe!de!pression!artérielle!...!11! Figure!I.5!Représentation!graphique!de!la!loi!de!Frank1Starling!...!13! Figure!I.6!Évolution!de!la!maladie!coronarienne!athérosclérotique!...!18! Figure!I.7!Pontage!aorto1coronarien!...!24! Figure!I.8!!Ballon!intra1aortique!et!impact!hémodynamique!...!37! Figure!I.9!!Technique!de!Seldinger!...!40! Figure!I.10!!Écran!du!système!de!contrôle!du!ballon!intra1aortique!...!42! Figure!2.1!!Flow!chart!of!included!studies!...!71! Figure!2.2!!Meta1analysis!of!RCTs!and!observational!studies,!and!effect!on!in1 hospital!mortality!...!72! Figure!2.3!!Meta1analysis!of!RCTs!and!observational!studies,!and!effect!on!301day! mortality!...!73! Figure!2.4!!Meta1analysis!of!RCTs!and!observational!studies,!and!effect!on!ICU!length! of!stay!...!74! Figure!2.5!!Meta1analysis!of!RCTs!and!observational!studies,!and!effect!on!hospital! length!of!stay!...!75! & ! ! ! !&
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Abréviations&
! ACC! ! ! American!College!of!Cardiology! AHA! ! ! American!Heart!Association! BARI!2D! Bypass&Angioplasty&Revascularization&Investigation&2&Diabetes! (NEJM!2009;360(24)!:250312515)!BEST& Trial& of& Everolimus=eluting& Stents& or& Bypass& Surgery& for& Coronary&Disease!(NEJM!2015;372(13)!:1204112)! BCIS11! Balloon&Pump&Assisted&Coronary&Intervention&Study!(JAMA! 2010;304(8):867174)! BIA! ! ! Ballon!intra1aortique! CABG! ! ! Pontage!aorto1coronarien!(Coronary&artery&bypass&grafting)! CEC! ! ! Circulation!extra1corporelle! CI! ! ! Intervalle!de!confiance!(Confidence&interval)! DMP! ! ! Différence!de!moyennes!pondérées! ECG! ! ! Électrocardiogramme! ESC! ! ! European&Society&of&Cardiology& EXCEL! Everolimus=eluting&Stents&or&Bypass&Surgery&for&Left&Main& Coronary&Artery&Disease&(NEJM!2016;375(23)!:2223135)! FREEDOM! Future&Revascularization&Evaluation&in&Patients&with&Diabetes& Mellitus&:&Optimal&Management&of&Multivessel&Disease!(NEJM! 2012;367(25)!:237512384)! IABP! Intraaortic&Balloon&Pump& IABP1SHOCK! Intraaortic&Balloon&Support&for&Myocardial&Infarction&with& Cardiogenic&Shock!(NEJM!2012;367(25)!:237512384)! ICP! ! ! Intervention!coronarienne!percutanée! ICU! ! ! Unité!de!soins!intensifs!(Intensive&care&unit)! IUCPQ! Institut!universitaire!de!cardiologie!et!de!pneumologie!de! Québec! MACCE! ! Major&adverse&cardiac&and&cerebrovascular&event!
NOBLE! Percutaneous&coronary&angioplasty&versus&coronary&artery& bypass&grafting&treatment&of&unprotected&left&main&stenosis! (Lancet.!2016;388(10061):2743152)! NSTEMI! ! Non=ST=elevation&myocardial&infarction& OR! ! ! Rapport!de!cotes!(Odds&ratio)! PAC! ! ! Pontage!aorto1coronarien! RC! ! ! Rapport!de!cotes! RCT! ! ! Randomized&controlled&trial! STEMI!! ! ST=elevation&myocardial&infarction& STICH! Surgical&Treatment&for&Ischemic&Heart&Failure&(NEJM! 2011;364(17):1607116)& SYNTAX! ! Synergy&between&percutaneous&coronary&intervention&with&taxus& and&cardiac&surgery&(NEJM!2011;364(17):1607116)! TA! ! ! Tension!artérielle! ! !
Remerciements&
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J’adresse!d’emblée!mes!premiers!mots!à!mon!directeur!Dr!Olivier!F.!Bertrand,!sans! qui! ce! mémoire! n’aurait! jamais! été! réalisé.! Il! y! a! maintenant! de! cela! quatre! ans,! l’étudiant!de!première!année!de!médecine!que!j’étais!envoyait!à!presque!la!moitié!de! la!ville!de!Québec!un!courriel!afin!d’accéder!tant!bien!que!mal!à!ce!passionnant!et! exigeant!monde!de!la!recherche.!Ce!n’est!qu’après!l’intervention!de!trois!ou!quatre! intermédiaires!que!j’obtins!finalement!l’opportunité!de!rencontrer!Dr!Bertrand!afin! de! discuter! d’une! éventuelle! collaboration.! Je! fus! d’abord! foudroyé! par! sa! vivacité! d’esprit!et!la!vitesse!d’enchaînement!de!ses!idées.!Exténué!et!pratiquement!au!bout! de!mon!souffle,!je!sortis!de!cette!rencontre!avec!l’impression!de!n’avoir!compris!qu’à! peu! près! la! moitié! des! termes! utilisés.! Une! chose! était! cependant! limpide!:! cet! homme! serait! pour! moi! un! modèle! extraordinaire! pour! les! prochaines! années! à! venir.! Encore! aujourd’hui,! je! me! retrouve! à! mi1chemin! entre! incompréhension! et! admiration!devant!l’étendue!de!son!intellect!;!ébahi!par!sa!logique,!pantois!devant!sa! créativité.!
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Je! me! dois! également! d’énoncer! une! pensée! au! Dr! Olivier! Costerousse,! héro! dans! l’ombre! et! fidèle! collègue! de! Dr! Bertrand.! Sa! connaissance! extensive! de! l’épidémiologie,!son!souci!du!détail!et!la!pertinence!de!son!analyse!critique!m’auront! plus!d’une!fois!été!d’un!précieux!secours,!telle!une!bouée!lancée!à!un!naufragé!à!la! dérive.!
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Merci!à!mon!co1directeur!Dr!Pierre!Voisine!pour!son!soutien!continuel!tout!au!long! de! mon! parcours.! Son! expertise! distincte! en! tant! que! chirurgien! cardiaque! a! su! apporter!une!perspective!pragmatique!à!mes!travaux.! ! Merci!à!mes!collègues!et!amis!Goran!et!Marc1Antoine,!à!mes!collègues!fellow!Alberto! et!Frédéric,!à!Michèle!Jadin!et!aux!infirmières!de!recherche!pour!m’avoir!supporté! activement!durant!ces!dernières!années.!! !
D’un!point!de!vue!plus!personnel,!je!tiens!à!remercier!mes!nombreux!amis!qui!ont! su! alléger! mon! parcours! par! leur! simple! présence.! Merci! à! Julien,! mon! coéquipier! sportif! et! scientifique! de! toujours.! Merci! à! Francis1Olivier,! Guillaume,! Daniel,! Vincent,! Patrick,! Sonia,! Aurélie! et! Éloïse.! Les! cinq! dernières! années! passées! à! vos! côtés! ont! été! les! plus! belles! de! ma! vie.! Merci! également! à! David,! Rodrigo! et! Réda! pour! m’avoir! accueilli! comme! l’un! des! vôtres! dès! mes! premiers! instants! en! médecine.! ! Merci!à!ma!mère,!qui!a!su!m’élever!pratiquement!seule.!Merci!de!m’avoir!transmis! l’importance!du!respect!envers!autrui!et!envers!soi1même.!Merci!également!à!mon! frère!Carl.!Tu!as!su!me!supporter!à!ta!façon!d’aussi!loin!que!je!puisse!me!rappeler.! !
Enfin,! de! toutes! les! personnes! que! j’ai! pu! rencontrer! durant! mon! parcours! de! recherche,! aucune! n’a! pu! m’influencer! positivement! plus! que! Guillaume!:! un! collègue! devenu! mentor,! un! mentor! devenu! ami.! Merci! pour! ta! générosité! et! ta! patience.!Tu!es!pour!moi!une!source!quotidienne!d’inspiration,!autant!d’un!point!de! vue!médical!qu’humain.!! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
Avant:propos&
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Le! présent! mémoire! intitulé! «!Utilisation! préopératoire! du! ballon! intra1aortique! avant! pontage! aorto1coronarien!:! impacts! hémodynamiques! et! cliniques!»! est! présenté! à! la! Faculté! des! études! supérieures! de! l’Université! Laval! sous! la! forme! d’une!insertion!d’article.!
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Le! chapitre! 3! reproduit! l’intégral! de! l’article! intitulé! «!Efficacy! and! safety! of! preoperative!intra1aortic!balloon!pump!use!in!patients!undergoing!cardiac!surgery!:! a!systematic!review!and!meta1analysis!»!par!Yann!Poirier,!Pierre!Voisine,!Guillaume! Plourde,! Goran! Rimac,! Alberto! Barria! Perez,! Olivier! Costerousse! et! Olivier! F.! Bertrand.! Cet! article! est! publié! dans! la! revue! International& Journal& of& Cardiology! (2016;! 207!:! 67179.! http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2016.01.045).! Olivier! F.! Bertrand,!Pierre!Voisine!et!moi1même!avons!conçu!le!projet!de!recherche,!assuré!la! coordination! des! collaborateurs,! sélectionné! les! études,! choisi,! puis! exécuté! les! analyses! statistiques,! interprété! les! résultats,! rédigé! le! manuscrit! et! assuré! la! révision! des! versions! ultérieures.! Nous! avions! la! responsabilité! finale! de! la! soumission!pour!publication.!Guillaume!Plourde!a!contribué!au!choix!des!analyses! statistiques,! à! l’interprétation! des! résultats,! à! la! préparation! du! manuscrit! et! à! la! révision! des! versions! ultérieures.! Olivier! Costerousse! a! contribué! au! choix! des! analyses! statistiques,! à! l’interprétation! des! résultats! et! à! la! révision! du! manuscrit.! Goran!Rimac!et!Alberto!Barria!Perez!ont!contribué!à!l’interprétation!des!résultats!et! à! la! révision! du! manuscrit.! Quelques! modifications! ont! été! apportées! au! texte! original!afin!de!mieux!l’intégrer!à!l’ensemble!du!mémoire.!
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Tout! au! long! du! texte,! les! termes! en! italique! entre! parenthèses! sont! en! anglais,! à! moins!d’avis!contraire.!
! ! ! !
Introduction&
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I.1&&Anatomie&physiologique&du&système&cardiovasculaire&
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Le!système!cardiovasculaire!est!composé!du!cœur!et!du!système!circulatoire.!Il!a!pour! rôle!de!subvenir!aux!besoins!des!organes!de!l’organisme!humain!en!y!acheminant!les! nutriments,!en!y!évacuant!les!déchets!et!en!y!transportant!les!différentes!hormones! nécessaires!à!son!homéostasie.!! ! Le!cœur!est!un!organe!musculaire!divisé!en!deux!territoires!adjacents!et!parallèles,!le! cœur!droit!et!le!cœur!gauche,!qui!sont!tous!deux!respectivement!subdivisés!en!deux! chambres:! l’oreillette! et! le! ventricule.! Par! son! activité! électrique! et! sa! structure! anatomique! particulière,! le! cœur! agit! ainsi! en! qualité! de! pompe! au! sein! du! corps! humain,!constituant!le!moteur!de!l’irrigation!de!ce!dernier!en!sang!oxygéné.!!
Le!système!circulatoire!représente!quant!à!lui!la!continuité!de!la!fonction!cardiaque.! Par!son!réseau!veineux!amenant!le!sang!de!la!périphérie!vers!le!cœur!et!son!réseau! artériel! amenant! le! sang! pompé! du! cœur! vers! la! périphérie,! il! forme! une! boucle! fermée.! La! circulation! systémique! est! assurée! par! le! cœur! gauche,! alors! que! la! circulation!pulmonaire!est!assurée!par!le!cœur!droit.!!
!
I.1.1&&Cœurs&et&grands&vaisseaux&
!
Les! oreillettes! cardiaques! agissent! principalement! en! tant! que! réservoirs! veineux! (oreillette! droite)! et! artériel! (oreillette! gauche).! L’oreillette! droite! reçoit! son! apport! sanguin! des! veines! caves! supérieure! et! inférieure,! celles1ci! drainant! respectivement! les! réseaux! sus1jacent! et! sous1jacent! au! muscle! cardiaque,! d’où! leur! judicieuse! dénomination.! L’oreillette! droite! reçoit! également! un! apport! sanguin! du! sinus! coronaire,!celui1ci!drainant!le!réseau!coronarien.! L’oreillette! gauche! s’approvisionne!
quant! à! elle! en! sang! oxygéné! via! quatre! veines! pulmonaires,! deux! pour! chaque! poumon.! Les! ventricules! cardiaques! reçoivent! pour! leur! part! le! sang! provenant! des! deux! oreillettes! qui! leurs! sont! analogues.! Ils! ont! pour! rôle! d’éjecter! le! sang! dans! la! circulation! systémique! (ventricule! gauche)! et! pulmonaire! (ventricule! droit).! De! chaque! côté! du! cœur,! les! deux! chambres! sont! séparées! par! une! valve! auriculo1 ventriculaire! assurant! un! débit! sanguin! unidirectionnel! de! l’oreillette! vers! le! ventricule.!La!valve!tricuspide!(lat.!tricuspis&;!à!trois!pointes)!appartient!au!cœur!droit! alors! que! la! valve! mitrale! se! situe! au! cœur! gauche.! Les! valves! sigmoïdes! (grec! anc.!
sîgma&;! semi1circulaire)! permettent! pour! leur! part! un! débit! sanguin! unidirectionnel!
entre!ventricules!et!troncs!artériels.!La!valve!aortique!sépare!le!ventricule!gauche!de! l’aorte,!tandis!que!la!valve!pulmonaire!sépare!le!ventricule!droit!du!tronc!pulmonaire.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Figure&I.1&&Anatomie&du&cœur&et&des&grands&vaisseaux& Représentation!du!cœur!en!position!anatomique!avec!coupe!sagittale!et!description! des!cavités!cardiaques,!valves!et!grands!vaisseaux.! Figure!adaptée!de!(1)!
&
I.1.2&&Réseau&coronaire&
&
Bien! que! l’appareil! cardiaque! achemine! le! sang! oxygéné! au! reste! de! l’organisme,! le! cœur! doit! lui! aussi! s’approvisionner! en! oxygène.! Ce! rôle! est! dûment! rempli! par! un! réseau! vasculaire! qui! lui! est! propre,! composé! d’artères! dites! coronaires.! Les! deux! principaux! vaisseaux! de! ce! réseau,! l’artère! coronaire! droite! et! l’artère! coronaire! gauche,! originent! tous! deux! de! la! racine! aortique.! L’artère! coronaire! gauche,!
communément! appelée! «!tronc! commun!»,! donne! naissance! à! deux! autres! vaisseaux! d’importance!:! l’artère! interventriculaire! antérieure! et! l’artère! circonflexe.! Ces! deux! mêmes! artères! engendrent! plusieurs! autres! branches! diagonales! et! marginales,! respectivement.!L’artère!coronaire!droite!est!quant!à!elle!responsable!de!l’irrigation! du!muscle!postérieur!via!la!branche!interventriculaire!postérieure!lorsque!le!système! droit!est!dit!«!dominant!»!(85%!des!cas)!(2).!Le!système!gauche!est!dominant!lorsque! la!branche!interventriculaire!postérieure!provient!de!l’artère!circonflexe.!
! ! ! ! Réseau&coronarien&gauche& ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Réseau&coronarien&droit& ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Figure&I.2&&Anatomie&de&la&vascularisation&coronarienne& Description!de!la!vascularisation!artérielle!du!système!coronarien!gauche!(A)!et!droit! (B).! (A)!et!(B)!adaptés!de!(3)!
A
B
I.1.3&&Circulation&pulmonaire&et&systémique&
!
La! circulation& pulmonaire! débute! à! la! sortie! du! cœur! droit.! Une! fois! éjecté! du! ventricule,! le! sang! traverse! subséquemment! le! tronc! pulmonaire! et! les! deux! artères! pulmonaires!pour!se!jeter!dans!un!réseau!de!capillaires!en!périphérie!des!alvéoles!afin! d’y!recevoir!son!apport!en!oxygène!et!d’y!expulser!son!CO2.!Le!sang!continue!alors!son!
trajet! vers! le! cœur! gauche! via! deux! veines! pulmonaires! en! provenance! de! chaque! poumon!et!engorge!l’oreillette!gauche.!Puisque!seulement!les!vaisseaux!en!amont!et! en!aval!des!poumons!la!constituent,!la!circulation!pulmonaire!ne!contient!qu’environ! 9%!du!volume!sanguin!corporel!total!(4).!
!
La! circulation& systémique! débute! quant! à! elle! à! l’aorte! proximale,! tout! juste! à! la! sortie! du! cœur! gauche.! Le! sang! oxygéné! est! alors! acheminé! au! membre! supérieur! droit,!aux!structures!de!la!tête!et!du!cou!et!au!membre!supérieur!gauche!via!le!tronc! brachiocéphalique,! l’artère! carotidienne! commune! gauche! et! l’artère! sous1clavière! gauche,!qui!originent!tous!de!la!crosse!aortique.!C’est!également!via!cette!circulation! que! les! artères! coronaires! reçoivent! leur! apport! sanguin.! Fort! de! puissantes! contractions! myocardiques,! le! sang! continue! son! trajet! en! périphérie! pour! aller! y! perfuser! les! nombreux! tissus! et! organes! via! d’innombrables! artères.! ! Une! fois! l’oxygène!délivré!à!destination!via!un!réseau!de!capillaires!locaux,!le!sang!maintenant! dépourvu! d’O2! et! concentré! en! CO2! et! autres! déchets! métaboliques! regagne! la!
circulation! veineuse.! Par! un! mécanisme! de! valvules! couplé! aux! contractions! musculaires! des! différents! membres,! le! sang! se! redirige! ultimement! vers! les! deux! veines!caves,!d’où!il!se!déverse!au!cœur!droit.!Notons!que!la!circulation!systémique,! beaucoup!plus!vaste!que!la!circulation!pulmonaire,!contient!environ!84%!du!volume! sanguin!corporel!total,!la!majorité!se!répartissant!au!sein!du!réseau!veineux!(2).! ! ! !
I.1.4&&Cycle&cardiaque&:&volume&et&pression&
&
Le! cycle! cardiaque! est! composé! de! deux! phases:! la! systole! et! la! diastole.! Ces! deux! phases! peuvent! être! à! leur! tour! subdivisées! en! fonction! des! pressions! mesurées! au! sein! des! oreillettes! et! ventricules! ainsi! que! de! l’état! de! contractilité! du! myocarde.! À! noter!que!les!valeurs!de!pression!et!de!temps!utilisées!ci1dessous!sont!des!moyennes! physiologiques!(4).!Une!représentation!graphique!de!ces!explications!est!disponible!à! la!fin!de!cette!section!(Figure&I.3).! !
I.1.4.1&&Systole&
! La!systole!représente!la!phase!de!contraction!du!coeur.!C’est!à!ce!moment!que!le!sang! est!expulsé!hors!des!ventricules!gauche!et!droit!pour!être!acheminé!en!périphérie!et! vers!les!poumons,!respectivement.!! ! A. La!contraction!isovolumétrique!représente!la!première!étape!de!la!systole.!La! pression!intra1ventriculaire!augmente!progressivement!de!0!à!80!millimètre!de! mercure!(mmHg)!en!0,05!seconde,!elle!devient!plus!importante!que!la!pression! intra1auriculaire! et! précipite! ainsi! la! fermeture! des! valves! auriculo1 ventriculaires.!Les!valves!sigmoïdes!demeurent!quant!à!elles!fermées!du!début! jusqu’à! la! fin! de! la! contraction! isovolumétrique,! les! pressions! intra1 ventriculaires! n’excédant! jamais! celles! des! troncs! artériels.! De! façon! concomitante,!les!oreillettes!cardiaques!débutent!leur!remplissage!veineux!et! artériel!respectif.!!
B. La! phase! d’éjection! constitue! la! deuxième! et! dernière! étape! de! la! systole.! La! contraction! isotonique! ventriculaire! permet! l’augmentation! progressive! des! pressions! intra1ventriculaires! jusqu’à! excéder! celles! des! troncs! artériels,! le! sang!est!alors!éjecté!des!ventricules!pour!y!recevoir!de!l’oxygène!(circulation! pulmonaire)! ou! pour! perfuser! les! différents! tissus! et! organes! en! périphérie!
(circulation! systémique).! Les! valves! auriculo1ventriculaires! restent! fermées,! permettant!un!flot!unidirectionnel!de!sang!des!ventricules!aux!troncs!artériels! en! passant! par! les! valves! sigmoïdes,! qui! demeurent! ouvertes.! De! façon! parallèle,!les!oreillettes!continuent!de!se!remplir!graduellement.!Durant!cette! phase! s’étendant! en! moyenne! sur! 0,26! seconde,! les! pressions! intra1 ventriculaires! passent! de! 80! à! 120! mmHg,! pour! diminuer! à! 100! mmHg! juste! avant!l’entrée!du!coeur!en!diastole.! !
I.1.4.1&&Diastole&
! La!diastole!constitue!la!phase!de!remplissage!du!cœur.!C’est!à!ce!moment!que!le!cœur! se!relâche!de!sa!contraction!systolique,!permettant!au!sang!de!remplir!pleinement!les! oreillettes! et! les! ventricules.! C’est! également! tout! au! long! de! cette! phase! que! les! artères!coronaires!irriguent!le!myocarde!en!sang!oxygéné.!!
C. La! relaxation! isovolumétrique! constitue! la! première! étape! de! la! diastole.! La! pression! des! troncs! artériels! excède! alors! celle! des! ventricules,! forçant! la! fermeture! des! valves! sigmoïdes! jusqu’alors! ouvertes! en! systole.! De! leur! côté,! les!valves!auriculo1ventriculaires!demeurent!fermées!malgré!la!diminution!des! pressions! intra1ventriculaires! engendrée! par! le! début! de! la! relaxation! des! ventricules.! En! effet,! celles1ci! demeurent! tout! de! même! plus! élevées! que! les! pressions!intra1auriculaires!alors!mesurées!à!ce!moment.!Lors!de!cette!étape,! les!pressions!passent!en!moyenne!de!80!mmHg!jusqu’à!une!absence!totale!de! résistance!ventriculaire.!
!
D. Vient!alors!l’étape!de!remplissage!rapide.!La!relaxation!active!des!ventricules! provoque! une! diminution! abrupte! des! pressions,! maintenant! inférieures! aux! pressions!intraauriculaires,!forçant!l’ouverture!des!valves!mitrale!et!tricuspide.! Durant! cette! étape! s’étendant! en! moyenne! sur! 0,11! seconde,! les! oreillettes! demeurent!passives!et!les!valves!sigmoïdes!fermées.!
!
E. Le!remplissage!lent,!ou!diastase,!constitue!la!troisième!étape!de!la!diastole.!Les! oreillettes! et! ventricules! demeurent! en! relaxation! passive,! le! remplissage! observé! alors! étant! lié! au! retour! veineux.! Durant! environ! 0,19! seconde,! une! quasi1égalisation! des! pressions! auriculaires! et! ventriculaires! s’opère! au! sein! des!quatre!chambres!cardiaques,!maintenant!les!valves!aortique!et!pulmonaire! en!position!fermée.!
!
F. La! contraction! auriculaire! représente! la! quatrième! et! dernière! étape! de! la! diastole.! L’activation! du! muscle! auriculaire! sur! approximativement! 0,11! seconde! amène! un! dernier! remplissage! actif! des! ventricules! relaxés,! maximisant!le!volume!disponible!pour!la!systole!subséquente!;!appelé!volume! télé1diastolique!ou!volume!en!fin!de!diastole.!Les!valves!sigmoïdes!demeurent! quant!à!elles!fermées!jusqu’à!la!prochaine!phase!d’éjection.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Figure&I.3&&Volume&et&pressions&des&chambres&du&cœur&gauche&et&de&l’aorte&en& fonction&du&cycle&cardiaque&
La! section! I.1.4! fournit! une! explication! détaillée! des! différentes! étapes! du! cycle! cardiaque! représenté! sur! cette! figure.! L’onde! «!P!»! de! l’électrocardiogramme! correspond! à! la! dépolarisation! de! l’oreillette,! le! complexe! «!QRS!»! correspond! à! la! dépolarisation! ventriculaire! et! l’onde! «!T!»! correspond! à! la! repolarisation! ventriculaire.!
Figure!adaptée!de!(5)! !
! !
! ! ! ! !
&
&
&
&
&
&
&
& & Figure&I.4&&Courbe&de&pression&artérielle& Tracé!de!la!pression!artérielle!comme!on!pourrait!l’obtenir!à!l’aide!d’un!moniteur!de! surveillance! à! la! suite! d’un! cathétérisme! d’une! artère! centrale! ou! périphérique.! La! baisse!de!pression!systolique!correspond!à!la!chute!rapide!de!pression!observée!en!fin! de!contraction!ventriculaire.!L’onde!dicrote!représente!quant!à!elle!la!répercussion!de! la!fermeture!de!la!valve!aortique!:!le!sang!maintenant!au!sein!de!l’aorte!ne!peut!aller! ailleurs! que! dans! la! circulation! périphérique,! une! augmentation! de! la! pression! est! alors!observée.!! Figure!adaptée!de!(6)!&
&
&
&
&
&
I.1.5&&Déterminants&intrinsèques&de&la&performance&myocardique&
&
Plusieurs!paramètres!permettent!de!caractériser!la!performance!du!muscle!cardiaque.! Parmi!ceux1ci,!notons!la!précharge,!la!postcharge!et!la!contractilité.!
!
Dans! des! conditions! physiologiques,! le! volume! de! sang! éjecté! du! cœur! par! minute,! appelé! débit! cardiaque,! est! influencé! par! le! retour! veineux! au! cœur! gauche! et! se! calcule!ainsi!(7):! !
!
!= !"#!×!!
!!
Où!!!!!!=!Débit!cardiaque!(L/min)!;! !!!!!!!!!"#!=!Volume!d’éjection!systolique!(L/battement)!;! !!!!!!!!!
!!=!
Fréquence!cardiaque!(battements/min).! ! Le!muscle!cardiaque,!appelé!myocarde,!adapte!la!force!de!sa!contraction!en!fonction! de! l’étirement! de! ses! fibres! musculaires! lors! du! remplissage! diastolique.! Plus! ses! fibres! sont! étirées,! plus! la! force! générée! par! le! cœur! est! importante! et! conséquemment,! plus! le! volume! de! sang! acheminé! en! périphérie! est! grand.! Ce! principe! est! mieux! connu! sous! le! nom! de! loi& de& Frank:Starling! et! s’énonce! classiquement! ainsi!:! «!Dans! les! limites! physiologiques,! le! cœur! est! capable! de! remettre!en!circulation!tout!volume!correspondant!qui!lui!est!acheminé!en!régulant!sa! contraction!ventriculaire!et!son!débit!d’éjection!»!(8).!! ! ! ! ! ! ! ! !! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Figure&I.5&Représentation&graphique&de&la&loi&de&Frank:Starling& La!courbe!A!correspond!à!une!fonction!ventriculaire!normale.!La!courbe!B!correspond! à! une! baisse! d’inotropie! (contractilité! myocardique)! comme! on! pourrait! le! voir! lors! d’une! défaillance! cardiaque.! Cette! baisse! d’inotropie! induit! une! baisse! du! volume! d’éjection!avec!augmentation!secondaire!de!la!pression!télé1diastolique.!La!courbe!C! correspond! à! une! augmentation! de! l’inotropie,! comme! on! pourrait! le! voir! lors! d’un! exercice! physique.! Une! augmentation! du! volume! d’éjection! ainsi! qu’une! diminution! concomitante!de!la!pression!télé1diastolique!sont!alors!observées.! Figure!et!légende!adaptées!de!(9)! ! ! ! ! ! !
Le!degré!de!tension!qui!s’exerce!au!sein!des!fibres!myocardiques!ventriculaires!à!la!fin! de!la!diastole!et!qui!détermine!leur!niveau!d’étirement!est!une!propriété!intrinsèque! au! cœur! appelée! précharge.! Elle! est! directement! reliée! au! volume! de! fin! de! remplissage!ou!volume!télé1diastolique.!Quoique!généralement!considérée!comme!le! reflet! direct! du! volume! télé1diastolique,! la! précharge! représente! une! pression.! Une! augmentation! de! la! précharge! entraîne! une! augmentation! du! volume! d’éjection.! Toutefois,!une!majoration!trop!importante!de!la!précharge!aura!l’effet!contraire,!c’est1 à1dire!une!baisse!du!volume!d’éjection!par!diminution!de!la!force!de!contraction.! !
La!postcharge!constitue!la!seconde!propriété!intrinsèque!d’importance!au!cœur.!Elle! est!influencée!par!la!charge!contre!laquelle!le!muscle!cardiaque!exerce!sa!contraction.! À! l’instar! de! la! précharge,! la! postcharge! représente! la! tension! au! sein! de! la! paroi! ventriculaire.! Elle! s’oppose! à! la! précharge! par! le! moment! où! elle! est! calculée!:! la! précharge! représente! la! tension! exercée! sur! la! paroi! ventriculaire! en! télé1diastole! alors!que!la!postcharge!représente!la!même!tension,!mais!lors!de!la!phase!d’éjection.! Pour! mieux! illustrer! ce! concept,! il! convient! de! s’intéresser! au! mathématicien! et! astronome! du! XVIIIe! siècle! Pierre1Simon! Laplace! et! à! ses! travaux! sur! la! tension! de!
surface.!La!loi!de!Laplace!stipule!que!pour!une!sphère!ou!un!cylindre!ayant!une!paroi! très!mince,!la!tension!pariétale!(wall&tension)!est!proportionnelle!à!la!pression!et!au! rayon!via!l’équation!suivante!(7)!:!
!! ∝ !!×!!!
Où!!!!!=!Tension!murale!;! !!!!!!!!!!=!Pression!;! !!!!!!!!!!=!
Rayon.! ! ! ! !Par! une! modification! de! cette! équation,! on! peut! obtenir! la! tension! ventriculaire! gauche! (wall& stress),! qui! lorsque! calculée! durant! la! phase! d’éjection,! représente! la! postcharge!:!
!
!"∝
!
!"!×!!
!"2!×!ℎ
!"!
Où!!!!!"!=!Tension!ventriculaire!gauche!durant!la!phase!d’éjection!;! !!!!!!!!!!"!=!Pression!intraventriculaire!gauche!durant!la!phase!d’éjection!;! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"!=!
Rayon!de!la!cavité!ventriculaire!gauche!durant!la!phase! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!d’éjection!;! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!ℎ!"!=!Épaisseur!de!la!paroi!ventriculaire!gauche!durant!la!phase! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!d’éjection.! !Ainsi,! une! augmentation! de! la! pression! intraventriculaire! ou! du! rayon! de! la! cavité! ventriculaire! augmentera! proportionnellement! le! travail! que! doit! accomplir! le! cœur! afin!d’éjecter!le!sang!en!périphérie.!De!façon!analogue,!un!élargissement!de!la!paroi! ventriculaire! se! traduira! par! une! diminution! de! la! charge! opposée! au! myocarde.! En! l’absence! de! pathologie! valvulaire! ou! structurelle,! la! postcharge! s’apparente! largement!à!la!pression!intraventriculaire!gauche!au!sein!de!la!phase!d’éjection!(!!"!).! Cette! même! pression! est! considérée! comme! un! bon! reflet! de! la! pression! artérielle! systolique! systémique.! Cette! dernière! est! d’ailleurs! couramment! utilisée! en! clinique! afin!d’obtenir!une!approximation!de!la!postcharge.!
!
La! contractilité& myocardique! représente! le! dernier! déterminant! intrinsèque! de! la! performance! cardiaque.! Par! définition,! la! contractilité,! ou! l’inotropisme! cardiaque,! représente! la! somme! des! facteurs! influençant! la! force! de! contraction! inhérente! au! myocarde,!excluant!la!précharge!et!la!postcharge.!Elle!peut!cependant!être!influencée! par!ces!autres!déterminants!:!une!augmentation!de!la!précharge!ou!une!diminution!de! la! postcharge! augmenteront! tous! deux! l’inotropisme! cardiaque,! et! vice1versa.! Par! ailleurs,!une!augmentation!de!la!fréquence!cardiaque!aura!également!un!effet!positif!
sur! la! contractilité,! tout! comme! certains! médicaments! utilisés! en! cardiologie! dits! «!inotropes!».! !
I.2&&Maladie&coronarienne&athérosclérotique&et&approches&&
&&&&&&&&&thérapeutiques&
&
Dans!des!conditions!physiologiques,!les!artères!coronaires,!vectrices!de!sang!oxygéné! au! cœur,! nourrissent! le! myocarde! de! façon! incessante! jusqu’à! ce! qu’une! affection! pathologique,! comme! la! maladie! athérosclérotique,! intervienne! à! un! degré! variable.! L’athérosclérose! coronarienne! résulte! de! la! combinaison! de! deux! processus! pathologiques!intimement!liés!:!l’athéromatose!et!la!sclérose.!Le!premier!se!définit!par! un! épaississement! de! la! paroi! interne! de! l’artère! par! des! plaques! d’athérome! secondaire! à! un! débalancement! lipidique! et! une! accumulation! de! corps! gras.! Le! second! survient! suite! à! une! inflammation! vasculaire! chronique! amenant! un! remodelage!structurel!durcissant!le!vaisseau!en!lui!faisant!perdre!son!élasticité.!!
D’un!point!de!vue!épidémiologique,!la!maladie!coronarienne!athérosclérotique!est!la! première! cause! de! mortalité! à! travers! le! monde,! ayant! emporté! approximativement! 8,76!millions!de!vies!en!2015!(10).!Aux!États1Unis,!on!estimait!entre!2009!et!2012!que! 15,5! millions! de! personnes! de! plus! de! 20! ans! en! souffraient,! alors! que! 660! 000! hommes!et!femmes!recevront!chaque!année!un!nouveau!diagnostic!de!cette!maladie! (11).!Toujours!dans!ce!pays,!un!décès!sur!sept!est!en!lien!direct!avec!cette!pathologie.! Il! semble! toutefois! que! l’incidence! de! la! maladie! coronarienne! soit! en! constante! diminution!depuis!1995,!témoignant!d’une!prise!de!conscience!collective!en!ce!qui!a! trait! au! contrôle! des! différents! facteurs! de! risque! de! développement! de! la! maladie! cardiovasculaire,! soient! principalement! l’usage! du! tabac,! l’inactivité! physique,! l’obésité!et!les!mauvaises!habitudes!alimentaires!(10).!
!
La! symptomatologie! clinique! de! la! maladie! coronarienne! est! vaste.! D’un! côté! du! spectre,! l’angine! de! poitrine! (lat.! angor& pectoris)! se! présente! initialement! et! typiquement! par! une! douleur! rétrosternale! constrictive,! survenant! à! l’effort! et!
soulagée! au! repos.! C’est! ce! que! l’on! appelle! l’angine! typique.! Celle1ci! peut! être! atypique!lorsqu’elle!ne!répond!pas!aux!trois!critères!énumérés.!Vient!ensuite!l’angine! instable,! se! définissant! soit! par! l’apparition! d’angine! de& novo! et! sévère,! soit! par! de! l’angine! dont! les! symptômes! sont! en! aggravation! constante! (dite! crescendo)! ou! soit! par! de! l’angine! survenant! au! repos.! À! l’autre! bout! du! spectre,! l’infarctus! aigu! du! myocarde! demeure! la! présentation! la! plus! redoutée! et! la! plus! fatale! de! la! maladie! coronarienne! athérosclérotique.! Il! survient! suite! à! la! rupture! ou! l’érosion! d’une! plaque! d’athérosclérose! instable,! avec! formation! d’un! thrombus! par! activation! de! l’hémostase!primaire!et!secondaire!conséquemment!à!l’exposition!de!la!matrice!sous1 endothéliale! et! du! matériel! inflammatoire! contenu! dans! la! plaque! du! vaisseau! coronarien.! On! distingue! deux! classes! d’infarctus,! 1)! le! NSTEMI! (Non=ST=elevation&
myocardial&infarction)!et!2)!le!STEMI!(ST=elevation&myocardial&infarction),!différenciés!
par! la! présence! ou! non! de! l’élévation! du! segment! ST! à! l’électrocardiogramme.! Le! NSTEMI! survient! dans! un! contexte! d’ischémie! et! de! nécrose! sous1endocardique.! Il! peut! survenir! suite! à! une! rupture! de! plaque! d’athérosclérose! tel! que! décrit! précédemment!ou!dans!un!contexte!de!déséquilibre!entre!l’apport!et!la!demande!en! oxygène!du!cœur.!Enfin,!le!STEMI!est!quant!à!lui!associé!à!une!ischémie!myocardique! dite! transmurale.! Il! s’agit! donc! d’une! région! du! cœur! ayant! le! potentiel! de! complètement! nécroser! à! la! suite! d’un! manque! d’oxygène,! et! ce! dans! toute! son! épaisseur,! de! l’endocarde! à! l’épicarde.! C’est! l’une! des! manifestations! de! la! maladie! coronarienne!associée!au!plus!haut!taux!de!mortalité!(10).!
!
Dans!de!rares!cas,!l’infarctus!se!présentera!sous!une!forme!encore!plus!sévère!appelée! choc! cardiogénique.! Celui1ci! se! définit! comme! une! condition! clinique! où! l’incapacité! du! cœur! à! pomper! adéquatement! et! suffisamment! de! sang! en! périphérie! résulte! en! une!hypoperfusion!tissulaire!avec!dysfonction!d’organes.!Bien!que!la!majorité!de!ces! cas! survienne! conséquemment! à! un! infarctus! de! type! STEMI,! on! rapporte! approximativement! 2,5%! des! cas! chez! des! patients! souffrant! d’un! NSTEMI! (12,! 13).! Les!plus!récentes!évidences!suggèrent!un!taux!de!mortalité!à!court1terme!lié!au!choc! cardiogénique!compliquant!un!infarctus!du!myocarde!se!situant!entre!42!et!48%!(14).! !
Enfin,!plusieurs!moyens!thérapeutiques!coexistent!dans!le!but!de!prévenir!et!soigner! la!maladie!coronarienne!athérosclérotique.!L’approche!pharmacologique,!de!pair!avec! de!bonnes!habitudes!de!vie,!constituent!la!première!ligne!de!traitement.!Ce!sont!les! plus!importants!piliers!de!la!prévention!de!la!maladie.!! ! ! ! ! ! ! ! ! ! & & Figure&I.6&Évolution&de&la&maladie&coronarienne&athérosclérotique& La!maladie!coronarienne!athérosclérotique!est!une!combinaison!d’athéromatose!et!de! sclérose.! La! progression! de! l’inflammation! et! du! débalancement! lipidique! amène! un! rétrécissement!de!la!lumière!coronarienne,!causant!un!déséquilibre!entre!la!demande! myocardique! en! oxygène! et! la! capacité! du! vaisseau! à! répondre! à! cette! demande.! La! symptomatologie!de!la!maladie!coronarienne!découle!directement!de!ce!déséquilibre.! Figure!adaptée!de!(15)! ! ! ! ! ! ! ! !
&
I.2.1&&Intervention&coronarienne&percutanée&
!
L’intervention& coronarienne& percutanée! (ICP),! aussi! appelée! angioplastie! coronarienne,! représente! l’étape! subséquente! au! sein! de! l’éventail! thérapeutique! associé!à!la!maladie!coronarienne.!Elle!est!réalisée!au!laboratoire!d’hémodynamie!par! un! cardiologue! spécialisé.! Sommairement,! elle! consiste! en! la! dilatation! d’une! artère! coronaire!via!l’introduction!d’un!cathéter!à!travers!l’artère!radiale!ou!fémorale,!puis! d’un! fil! guide! (guidewire)! monté! d’un! ballonnet! ou! d’un! tuteur! (stent)! métallique,! médicamenté!ou!biodégradable.!L’angioplastie!permet!ainsi!de!maintenir!une!lumière! intravasculaire! adéquate! à! long! terme! par! une! redistribution! de! la! plaque! athérosclérotique! au! sein! du! vaisseau,! tout! en! demeurant! une! intervention! minimalement!invasive.!!
!
Lorsque! tous! ces! traitements! ont! échoué! ou! que! la! maladie! coronarienne! est! trop! sévère,!la!chirurgie!cardiaque!de!reperfusion!devient!la!meilleure!alternative.!! !
I.2.2&&Pontage&aorto:coronarien&
&
I.2.2.1&&Perspectives&historiques&
&
Jusqu’à!la!moitié!des!années!1960,!seulement!deux!interventions!de!reperfusion!par! chirurgie!cardiaque!étaient!offertes.!La!première,!développée!à!Montréal!par!Arthur! Vineberg,! un! chirurgien! cardiaque! québécois,! consistait! en! l’implantation! de! l’artère! mammaire! interne! directement! au! sein! du! ventricule! via! un! tunnel! créé! à! cet! effet! dans!la!portion!superficielle!du!myocarde!(16).!Bien!que!des!études!angiographiques! avaient! démontré! une! augmentation! de! la! perfusion! myocardique,! plusieurs! mois! devaient!s’écouler!avant!d’observer!de!tels!résultats!afin!qu’une!nouvelle!circulation! collatérale! se! forme! en! périphérie! de! l’artère! implantée.! Les! patients! souffrant! d’angine! chronique! s’en! voyaient! améliorés,! toutefois! peu! de! bénéfices! étaient! constatés!chez!les!patients!en!infarctus!aigu!ou!souffrant!d’une!maladie!coronarienne!sévère,! le! temps! nécessaire! à! la! formation! de! vaisseaux! collatéraux! étant! trop! important.!!
!
La! seconde! intervention! jusqu’alors! utilisée! pour! pallier! à! cet! inconvénient! fut! l’endartériectomie! coronarienne! avec! fermeture! par! plaque! péricardique! (17).! Une! incision!était!réalisée!au!sein!de!l’artère!coronarienne!sur!la!totalité!de!la!longueur!de! l’occlusion!pour!ensuite!y!réaliser!une!endartériectomie,!c’est1à1dire!une!excision!de!la! plaque! athéromateuse.! L’artère! était! alors! refermée! avec! une! portion! de! péricarde,! enveloppe! naturelle! du! cœur.! Cette! intervention! offrait! donc! une! reperfusion! immédiate,! ce! que! la! «!procédure! de! Vineberg!»! n’était! pas! en! mesure! d’accomplir.! L’intervention!souffrait!toutefois!de!plusieurs!limitations!;!elle!ne!s’appliquait!qu’aux! patients!présentant!une!plaque!sténotique!localisée,!proximale!et!possédant!un!bon!lit! vasculaire! d’aval.! D’autre! part,! la! mortalité! peropératoire! chez! les! patients! avec! occlusion! du! tronc! commun! était! importante.! Enfin,! le! risque! de! thrombose! locale! augmentait!de!façon!proportionnelle!à!la!longueur!de!la!plaque!et!de!la!reconstruction! artérielle!(17,!18).!!
!
Conscient! des! limitations! auxquelles! se! butaient! ces! deux! procédures,! le! chirurgien! cardiaque!d’origine!argentine!Rene!Favaloro!décrivit!en!1967!ce!qui!est!aujourd’hui! considéré!comme!les!premiers!balbutiements!du!pontage!aorto1coronarien!moderne! en! réalisant! une! autogreffe! de! veine! saphène! (19).! D’abord! en! suturant! la! veine! en! amont!et!en!aval!de!la!lésion!athérosclérotique!sur!une!même!artère!coronaire,!puis! peu! de! temps! après! en! fixant! la! partie! en! amont! directement! au! sein! de! l’aorte.! Le! pontage& aorto:coronarien! (PAC)! était! alors! né.! L’année! suivante,! Charles! Bailey,! Teruo! Hirose! et! George! Green! devenaient! les! premiers! à! utiliser! l’artère! mammaire! interne!en!remplacement!de!la!veine!saphène!pour!réaliser!leurs!opérations!(20,!21).! Aujourd’hui,!le!pontage!aorto1coronarien!demeure!l’une!des!opérations!majeures!les! plus!couramment!conduites!aux!États1Unis,!cumulant!approximativement!400!000!cas! par!année!(22).!
I.2.2.2&&Procédure&chirurgicale&
!
La! complexité! technique! du! pontage! aorto1coronarien! en! fait! une! intervention! considérée!à!haut!risque!chirurgical,!nécessitant!à!la!fois!une!connaissance!extensive! de!la!physiologie!cardiovasculaire!et!une!dextérité!exemplaire.!Plusieurs!étapes!sont! nécessaires!à!sa!réalisation,!toutes!demandant!une!attention!particulière!à!laquelle!il! convient!de!s’intéresser.!
!
Avant! de! débuter! la! procédure,! une! angiographie! coronarienne! (coronarographie)! doit!être!réalisée!au!laboratoire!d’hémodynamie!afin!de!visualiser!radiologiquement! l’anatomie! du! patient,! déterminer! la! localisation! de! la! maladie! coronarienne! et! quantifier!le!degré!de!sténose!au!sein!des!artères.!À!la!lumière!de!tous!ces!facteurs,! l’admissibilité!du!patient!à!un!pontage!sera!évaluée!(voir!section!I.2.2.3).!Le!chirurgien! pourra! avoir! accès! aux! images! radiologiques! et! s’y! référer! tout! au! long! de! l’intervention.!!
!
L’opération! débute! typiquement! par! une! division! médiane! du! sternum! appelée! «!sternotomie!».! Cette! incision! permet! une! exposition! optimale! du! médiastin,! permettant! au! chirurgien! de! travailler! à! son! aise.! C’est! par! ce! mécanisme! que! l’on! qualifie!communément!cette!intervention!de!«!chirurgie!à!cœur!ouvert!».!Par!ailleurs,! aucun! muscle! n’est! lésé,! le! sternum! étant! réparé! et! fixé! par! broches! à! la! fin! de! la! procédure.!Les!complications!majeures!engendrées!par!cette!portion!de!la!chirurgie,! comme! une! infection! de! plaie! sternale,! sont! relativement! rares,! survenant! dans! approximativement!0,4%!des!cas!(23).!
!
Afin! de! permettre! une! précision! technique! accrue,! le! cœur! est! typiquement! arrêté.! Pour! ce! faire,! la! portion! ascendante! de! l’aorte! est! occluse,! puis! une! solution! cardioplégique! refroidie! et! riche! en! potassium! est! perfusée! au! sein! du! cœur.! Ce! dernier! est! alors! connecté! à! un! appareil! de! circulation! extra1corporelle! (CEC)! qui! permettra! au! sang! d’outrepasser! le! cœur.! L’appareil! joue! ainsi! le! double! rôle! de! la!
circulation! pulmonaire! et! systémique! en! oxygénant! artificiellement! le! sang! tout! en! procurant! une! pression! de! perfusion! en! périphérie,! et! ce,! tout! au! long! de! l’arrêt! cardiaque! volontaire! s’étendant! en! moyenne! sur! 1! heure.! La! circulation! extra1 corporelle! n’est! toutefois! pas! sans! risque!:! elle! induit! une! réponse! inflammatoire! systémique! avec! activation! plaquettaire.! De! plus,! le! clampage! aortique! nécessaire! à! l’obtention!d’un!arrêt!cardiaque!augmente!les!risques!d’accident!vasculaire!cérébral!et! d’embolisation!systémique!(24).!!
!
Conscients! de! ces! inconvénients,! plusieurs! chirurgiens! cardiaques! ont! longtemps! performé! ce! que! l’on! appelle! des! off=pump& coronary& artery& bypass& graft,! c’est1à1dire! des! pontages! aorto1coronariens! sans! CEC! ou! à! «!cœur! battant!».! ! Cette! pratique! prit! son! essor! à! la! fin! des! années! 1990! et! représenterait! actuellement! aux! États1Unis! environ!17%!des!pontages!aorto1coronariens!isolés!(25,!26).!Elle!nécessite!cependant! une! expertise! supplémentaire,! le! niveau! de! difficulté! de! la! procédure! étant! considérablement!majoré!par!l’obligation!de!procéder!sur!un!organe!en!mouvement.! Bien!que!le!choix!de!la!technique!revienne!ultimement!au!chirurgien,!l’utilisation!de! cette! dernière! chez! certains! patients! sélectionnés! a! démontré! des! résultats! encourageants.! Par! exemple,! les! patients! chez! qui! l’aorte! accuse! une! maladie! athéromateuse!extensive!ou!de!nombreuses!calcifications!pourraient!bénéficier!d’une! absence! de! manipulation! aortique! telle! un! clampage.! Enfin,! l’inconvénient! majeur! potentiel! de! cette! technique! réside! dans! la! difficulté! de! réaliser! des! anastomoses! distales! sur! un! cœur! battant,! le! tout! pouvant! résulter! en! une! revascularisation! incomplète! ou! un! greffon! avec! perméabilité! ou! étanchéité! sous1optimale! (27).! Par! ailleurs,!un!essai!randomisé!comparant!les!deux!techniques!de!pontage!(avec!et!sans! CEC)! sur! la! mortalité! à! 5! ans! a! récemment! paru! dans! le! New& England& Journal& of&
Medecine& (28).! Les! auteurs! de! l’étude! ont! observé! une! augmentation! du! risque! de!
décès!à!5!ans!avec!la!technique!sans!CEC!(15,8!vs.!11,9%!;!p=0,02),!remettant!en!doute! l’utilité!de!cette!approche.!
!
Une!fois!le!cœur!placé!sous!CEC,!la!suture!des!différents!«!ponts!»!peut!être!entamée.! Les! greffons! les! plus! souvent! utilisés! sont! l’artère! mammaire! ou! thoracique! interne!
gauche!ainsi!que!la!veine!grande!saphène!que!l’on!retrouve!aux!membres!inférieurs.! Bien! que! d’autres! greffons! artériels! provenant! de! l’artère! mammaire! interne! droite,! l’artère! radiale! et! l’artère! gastroépiploïque! aient! été! étudiés! par! le! passé! et! aient! démontré! dans! la! plupart! des! cas! rapportés! une! meilleure! perméabilité! que! les! greffons!veineux,!leur!utilisation!demeure!généralement!limitée!en!Amérique!du!Nord! (29132).!Les!pontages!sur!l’artère!interventriculaire!antérieure!réalisée!avec!l’artère! mammaire!interne!gauche!sont!reconnus!comme!étant!indicateurs!de!bonne!qualité,! avec!une!meilleure!perméabilité!à!long!terme!et!un!indice!de!morbidité!moins!élevé! que! les! pontages! veineux! (23,! 33,! 34).! Notons! que! les! artères! intercostales! subviennent!à!elles!seules!à!la!perfusion!thoracique!interne!lorsque!cette!dernière!est! utilisée.!Les!greffons!issus!des!grandes!saphènes!sont!pour!leur!part!obtenus!via!une! incision!longitudinale!au!niveau!de!la!cuisse!et!du!mollet.!! ! Une!fois!le!greffon!prélevé!et!le!site!d’anastomose!identifié,!une!incision!est!réalisée! distalement!à!la!sténose!au!sein!de!l’artère!coronaire!sténotique!ou!occluse.!Le!greffon! y! est! alors! suturé! de! façon! termino1latérale! (end=to=side).! Cette! étape! représente! le! plus! grand! défi! technique! de! la! chirurgie.! L’anastomose! proximale! des! greffons! veineux! est! quant! à! elle! réalisée! au! moyen! d’une! aortotomie! à! l’aorte! ascendante! couplée! d’une! suture! termino1latérale.! Le! flot! naturel! du! vaisseau! étant! préservé! lorsque!l’artère!mammaire!interne!gauche!est!utilisée,!sa!greffe!ne!nécessite!donc!pas! d’anastomose!proximale.!
!
La! procédure! requiert! au! total! entre! trois! et! quatre! heures.! En! postopératoire,! le! patient!séjournera!à!l’unité!de!soins!intensifs,!puis!une!fois!son!état!jugé!stable,!sera! transféré! dans! une! unité! de! soins! usuels.! Si! aucune! complication! ne! survient,! il! y! restera!pour!environ!5!à!7!jours.!La!récupération!pourra!cependant!prendre!jusqu’à!6! à!12!semaines!avant!d’être!jugée!complète.! ! ! ! !
! ! ! ! ! ! ! ! ! !
&&&&&&&&&&&&&&
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! & Figure&I.7&Pontage&aorto:coronarien& (A)!Représentation!d’une!exposition!chirurgicale!du!cœur!par!sternotomie!et!incision! du!péricarde!telle!que!réalisée!lors!d’un!pontage!aorto1coronarien.!! (B)!L’artère!mammaire!interne!gauche!est!typiquement!utilisée!en!cas!de!sténose!de! l’artère! interventriculaire! antérieure,! alors! que! les! veines! saphènes! sont! anastomosées!à!l’aorte!en!amont!et!aux!autres!artères!du!réseau!coronarien!en!aval.! (A)!adapté!de!(35)!!(B)!adapté!de!(36)!
A
I.2.2.3&Évaluation&préopératoire&et&indications&du&pontage&aorto:&
&&&&&&&&&&&&&&&coronarien&
! Pour!plusieurs!raisons,!tous!ne!peuvent!bénéficier!d’un!traitement!médical!ou!d’une! intervention!coronarienne!percutanée.!Chez!ceux1ci,!le!pontage!sera!un!meilleur!choix! dans!le!but!d’offrir!un!soulagement!symptomatique!de!l’angine!et!un!prolongement!de! la!qualité!et!de!la!durée!de!vie.!Cependant,!ce!choix!doit!être!judicieux!;!la!sélection!des! patients! pouvant! bénéficier! d’une! telle! procédure! est! primordiale! et! doit! être! effectuée! de! façon! rigoureuse! à! la! lumière! d’une! évaluation! systématique! des! paramètres!pouvant!influencer!l’issue!de!la!chirurgie.!!
!De!façon!générale,!les!principaux!facteurs!à!considérer!dans!l’optique!d’une!chirurgie! de! revascularisation! coronarienne! sont! l’étendue! et! la! stabilité! de! la! maladie! coronarienne,! la! présence! ou! non! d’une! dysfonction! systolique! ventriculaire! gauche! sévère! et! la! présence! de! comorbidités! telles! que! le! diabète,! la! maladie! vasculaire! périphérique!ou!une!atteinte!cérébrovasculaire!(22).!!
!
Afin! d’évaluer! la! complexité! et! l’étendue! de! la! maladie! coronarienne! et! donc! de! déterminer! la! procédure! appropriée! à! chaque! patient,! l’étude! SYNTAX& (SYNergy&
between&percutaneous&coronary&intervention&with&TAXus&and&cardiac&surgery)!élaborée!
par! Serruys! et&al.! parue! en! 2009! dans! The&New&England&Journal&of&Medecine&(37).! Il! s’agit!d’une!étude!de!supériorité,!multicentrique!et!à!répartition!aléatoire!sur!1!800! patients!provenant!de!85!hôpitaux!dans!17!pays.!La!répartition!était!effectuée!dans!un! ratio!1!:1!entre!l’intervention!coronarienne!percutanée!(n!=!903)!et!le!pontage!aorto1 coronarien!(n!=!897).!Les!auteurs!de!l’étude!voulaient!reproduire!le!plus!fidèlement! possible! la! prise! de! décision! faite! en! milieu! hospitalier! via! la! concertation! mutuelle! d’hémodynamiciens! et! de! chirurgiens! cardiaques,! et! non! la! simple! application! de! différents! critères! d’inclusion! et! d’exclusion! théoriques.! Des! répercussions! de! cette! méthodologie!émana!un!système!de!pointage!portant!le!nom!de!l’étude.!Ce!faisant,!les! patients!peuvent!désormais!être!classifiés!à!partir!d’un!système!de!pointage!en!trois!
degrés! de! complexité! de! maladie! coronarienne,! soit! faible! (score! SYNTAX! ≤! 22),! intermédiaire!(score!compris!entre!23!et!32)!ou!haute!complexité!(score!≥!33).!!
!
Un! infarctus! de! type! STEMI! dont! les! conséquences! structurelles! ou! valvulaires! sont! importantes! ou! dont! l’angioplastie! est! anatomiquement! impossible! constitue! une! indication! directe! de! pontage! aorto1coronarien.! Aussi! les! patients! souffrant! d’une! maladie! étendue! de! type! «!trois! vaisseaux!»,! c’est1à1dire! d’une! atteinte! des! trois! artères!coronariennes! principales,!d’une!maladie!de!type!deux!vaisseaux!impliquant! l’artère!interventriculaire!antérieure!avec!critères!de!complexité!intermédiaires!pour! une!angioplastie!ou!d’une!maladie!affectant!le!tronc!commun!avec!critères!de!haute! complexité! pour! une! angioplastie! bénéficieront! pour! la! plupart! d’un! pontage! aorto1 coronarien! comparativement! à! un! traitement! médical! ou! une! intervention! coronarienne! percutanée.! La! présence! de! diabète! ou! d’une! fonction! systolique! abaissée!avec!fraction!d’éjection!ventriculaire!gauche!en!deçà!de!45%!sont!également! associés! avec! une! augmentation! de! la! survie! chez! les! patients! subissant! un! pontage! aorto1coronarien!(38,!39).!!! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Tableau&I.1&&Indications&du&pontage&aorto:coronarien&
Principales! indications! du! pontage! aorto1coronarien! ayant! démontré! une! augmentation! de! la! survie! comparativement! au! traitement! médical! (avec! ou! sans! intervention! coronarienne! percutanée),! ainsi! que! les! facteurs! prédictifs! d’une! augmentation!de!la!survie!lors!de!cette!chirurgie.! Tiré!de!(22)! !
&
I.2.3&&Mise&en&perspective&du&pontage&aorto:coronarien&avec&
&&&&&&&&&&&&d’autres&modalités&thérapeutiques&
! Bien!que!le!nombre!de!chirurgies!de!revascularisation!coronarienne!ait!pratiquement! diminué! de! 30%! au! cours! de! la! dernière! décennie! au! profit! de! l’intervention! coronarienne! percutanée,! son! utilisation! comporte! de! nombreux! avantages! chez! certains! patients! judicieusement! sélectionnés! (40142).! Toutefois,! plusieurs! inconvénients! demeurent,! remettant! son! application! en! continuelle! perspective.! Il! devient! donc! impératif! de! s’y! intéresser! et! de! le! comparer! aux! autres! modalités!thérapeutiques! telles! que! le! traitement! médical! et! l’intervention! coronarienne! percutanée,! clarifiant! du! coup! la! place! véritable! qu’occupe! le! pontage! aorto1 coronarien! au! sein! de! la! pratique! médicale! contemporaine.! À! noter! que! les! sous1 sections!qui!suivent!sont!majoritairement!composées!d’une!revue!de!littérature.! !
I.2.3.1&&Traitement&médical&
!
La! comparaison! de! l’efficacité! du! traitement! médical! et! de! la! revascularisation! par! pontages! aorto1coronariens! a! fait! l’objet! d’une! méta1analyse! menée! par! Yusuf! et&al.! parue!en!1994!dans!The&Lancet&(43).!Il!s’agit!d’une!étude!effectuée!sur!2!649!patients! avec! maladie! coronarienne! stable! provenant! de! sept! études! à! répartition! aléatoire.! Cette! dernière! était! effectuée! au! sein! de! chaque! étude! dans! un! ratio! 1!:1! entre! le! traitement! médical! (n! =! 1! 325)! et! le! pontage! aorto1coronarien! (n! =! 1! 324).! L’événement!d’intérêt!primaire!était!le!taux!de!mortalité!à!cinq,!sept!et!dix!ans!pour! lequel! les! auteurs! ont! observé! une! réduction! statistiquement! significative! avec! le! pontage!aorto1coronarien!à!cinq!ans!(10,2!vs.!15,8%!;!p!<!0,0001),!sept!ans!(15,8!vs.! 21,7%!;!p&<!0,001)!et!dix!ans!(26,4!vs.!30,5%!;!p!=!0,03).!Ce!bénéfice!était!d’autant!plus! grand! chez! les! patients! considérés! à! haut! risque! chirurgical,! notamment! ceux! ayant! une!dysfonction!ventriculaire!gauche!ou!une!maladie!jugée!extensive.!Il!faut!toutefois! noter!que!la!plupart!des!patients!étaient!peu!âgés!(7%!avaient!plus!de!60!ans)!et!que! le!traitement!médical!de!l’époque!n’était!pas!celui!d’aujourd’hui,!notamment!en!regard! de! l’utilisation! des! antiplaquettaires! et! des! hypolipidémiants.! Peu! d’études! d’envergure!ont!toutefois!évalué!ces!deux!traitements!dans!les!mêmes!conditions!au! cours!des!20!dernières!années,!rendant!l’application!de!ces!résultats!dans!la!pratique! actuelle!laborieuse.!!
!
Plus!récemment,!l’étude!BARI&2D!(Bypass&Angioplasty&Revascularization&Investigation&
2& Diabetes)! menée! par! Frye! et& al.! parue! en! 2009! dans! The& New& England& Journal& of& Medicine& (39).! Il! s’agit! d’une! étude! de! supériorité,! multicentrique! et! à! répartition!
provenant! de! 49! hôpitaux.! La! répartition! était! effectuée! dans! un! ratio! 1!:1! entre! la! revascularisation! (n! =! 1! 176)! et! le! traitement! médical! optimal! (n! =! 1! 192).! L’événement! d’intérêt! primaire! était! le! taux! de! survie! à! cinq! ans! pour! lequel! les! auteurs! n’ont! observé! aucune! différence! entre! les! deux! groupes.! L’événement! d’intérêt!secondaire!principal!était!composé!de!l’absence!de!la!survenue!d’un!décès,! d’un!infarctus!ou!d’un!accident!cérébrovasculaire!(major&cardiovascular&events)!pour! lequel!les!auteurs!ont!cette!fois!observé!une!différence!statistiquement!significative!en! faveur! du! pontage! aorto1coronarien! (77,5! vs.! 69%!;! p! =! 0,01).! Une! mise! à! jour! des! lignes! directrices! américaines! encadrant! le! pontage! aorto1coronarien! en! 2011! a! d’ailleurs! été! influencée! par! cette! étude,! encadrant! la! pratique! du! pontage! chez! des! patients!atteints!de!maladie!coronarienne!étendue!et!de!diabète,!particulièrement!si! l’artère!thoracique!interne!est!l’un!des!greffons!utilisé!(classe!IIa,!niveau!d’évidence!B)! (42).!! ! L’étude!STICH&(Surgical&Treatment&for&Ischemic&Heart&Failure)!menée!par!Velazquez!et& al.!parue!en!2011!dans!The&New&England&Journal&of&Medicine&(44),!est!la!plus!récente!
étude! comparant! le! traitement! chirurgical! et! médical! de! la! maladie! coronarienne.! Il! s’agit!d’une!étude!de!supériorité,!multicentrique!et!à!répartition!aléatoire!sur!1!212! patients! avec! cardiomyopathie! ischémique! avec! fraction! d’éjection! ventriculaire! gauche! abaissée! ≤! 35%! provenant! de! 99! hôpitaux! répartis! dans! 22! pays.! La! répartition! était! effectuée! dans! un! ratio! 1!:1! entre! le! pontage! aorto1coronarien! (n! =! 610)!et!le!traitement!médical!optimal!(n!=!602).!L’événement!d’intérêt!primaire!était! le! taux! de! mortalité! globale! pour! lequel! les! auteurs! n’ont! pas! observé! de! différence! significative! à! cinq! ans.! On! observait! toutefois! pour! cette! même! période! une! diminution! significative! du! nombre! de! décès! (28! vs.! 33%!;! p! =! 0,05)! et! d’hospitalisations!(58!vs.!68%!;!p!<!0,001)!reliés!aux!causes!cardiovasculaires.!À!dix! ans! de! suivi,! une! réduction! significative! du! taux! de! mortalité! globale! était! observée! (58,9!vs.!66,1%!;!p!=!0,02)!(45).!
!
I.2.3.2&&Intervention&coronarienne&percutanée&
!
Premièrement,! une! méta1analyse! menée! par! Hlatky! et& al.! parue! en! 2009! dans! The&
Lancet& (46).! Il! s’agit! d’une! étude! effectuée! sur! 7! 812! patients! avec! maladie!
coronarienne!extensive!provenant!de!10!études!à!répartition!aléatoire.!Cette!dernière! était! effectuée! au! sein! de! chaque! étude! dans! un! ratio! 1!:1! entre! le! pontage! aorto1 coronarien! (n! =! 3! 889)! et! l’intervention! coronarienne! percutanée! (n! =! 3! 923).! L’événement! d’intérêt! primaire! était! le! taux! de! mortalité! globale! pour! lequel! les! auteurs! n’ont! observé! aucune! différence.! Par! ailleurs,! les! patients! ayant! subi! un! pontage!étaient!davantage!portés!à!souffrir!d’un!accident!cérébrovasculaire,!alors!que! ceux! ayant! reçu! une! intervention! coronarienne! percutanée! devaient! plus! fréquemment!subir!une!deuxième!procédure!de!revascularisation.!!
!
Au1delà!d’élaborer!un!système!de!pointage!permettant!de!quantifier!la!complexité!de! la!maladie!coronarienne,!l’étude!SYNTAX,!dont!il!a!été!question!à!la!section!I.2.2.3,!a! permis! de! clarifier! la! place! respective! du! pontage! et! de! l’intervention! coronarienne! percutanée! chez! des! patients! souffrant! d’une! maladie! coronarienne! des! trois! vaisseaux! ou! du! tronc! commun.! L’événement! d’intérêt! primaire! était! composé! de! la! survenue! d’un! décès,! d’un! infarctus,! d’un! accident! cérébrovasculaire! ou! d’une! répétition! d’intervention! de! revascularisation! (major& adverse& cardiac& and&
cerebrovascular& events,! MACCE),! pour! lequel! les! auteurs! ont! observé! une! réduction!
statistiquement! significative! avec! le! pontage! aorto1coronarien! (12,4! vs.! 17,8%!;! p! =! 0,002)!(37).!
!
L’étude! FREEDOM! (Future& Revascularization& Evaluation& in& Patients& with& Diabetes&
Mellitus&:&Optimal&Management&of&Multivessel&Disease)!menée!par!Farkouh!et&al.!parue!
en! 2012! dans! The& New& England& Journal& of& Medecine& (47).! Il! s’agit! d’une! étude! de! supériorité,! multicentrique! et! à! répartition! aléatoire! sur! 1! 900! patients! diabétiques! souffrant! d’une! maladie! coronarienne! étendue! à! plusieurs! vaisseaux! provenant! de! 120! hôpitaux.! La! répartition! était! effectuée! dans! un! ratio! 1!:1! entre! l’intervention!
coronarienne! percutanée! (n! =! 953)! et! le! pontage! aorto1coronarien! (n! =! 947).! L’événement! d’intérêt! primaire! était! composé! de! la! survenue! d’un! décès,! d’un! infarctus! ou! d’un! accident! cérébrovasculaire! (MACCE! ;! major& adverse& cardiac& and&
cerebrovascular& event),! pour! lequel! les! auteurs! ont! observé! une! réduction!
statistiquement! significative! avec! le! pontage! aorto1coronarien! (18,7! vs.! 26,6%!;! p! =! 0,005).! Ce! bénéfice! fut! toutefois! observé! au! détriment! d’une! augmentation! du! taux! d’accident! cérébrovasculaire! chez! les! patients! ayant! été! opérés! (5,2! vs.! 2,4%!;! p! =! 0,03).!
!
Dans!le!même!ordre!d’idées,!l’étude!BEST!(Trial&of&everolimus=eluting&stents&or&bypass&
surgery& for& coronary& disease)! menée! par! Park! et& al.! parue! en! 2015! dans! The& New& England&Journal&of&Medicine!(48).!Il!s’agit!d’une!étude!de!supériorité,!multicentrique!
et! à! répartition! aléatoire! sur! 880! patients! souffrant! d’une! maladie! coronarienne! étendue!à!plusieurs!vaisseaux!provenant!de!27!hôpitaux.!La!répartition!était!effectuée! dans! un! ratio! 1!:1! entre! l’intervention! coronarienne! percutanée! avec! tuteur! de! 2e!
génération!(n!=!438)!et!le!pontage!aorto1coronarien!(n!=!442).!L’événement!d’intérêt! primaire!était!composé!de!la!survenue!d’un!décès,!d’un!infarctus!ou!d’une!répétition! d’intervention! sur! une! artère! ayant! déjà! été! revascularisée! (target=vessel&
revascularization),!pour!lequel!les!auteurs!ont!observé!une!réduction!statistiquement!
significative!avec!le!pontage!aorto1coronarien!(10,6!vs.!15,3%!;!p!=!0,04).! !
L’étude! EXCEL! (Everolimus=eluting& stents& or& bypass& surgery& for& left& main& coronary&
artery&disease)!menée!par!Stone!et&al.!parue!en!2016!dans!The&New&England&Journal&of& Medicine&(49).!Il!s’agit!d’une!étude!de!non1infériorité,!multicentrique!et!à!répartition!
aléatoire!sur!1!905!patients!avec!atteinte!du!tronc!commun!et!maladie!coronarienne! de!degré!de!complexité!faible!ou!intermédiaire!(pointage!SYNTAX!≤!32)!provenant!de! 126! hôpitaux! dans! 17! pays.! La! répartition! était! effectuée! dans! un! ratio! 1!:1! entre! l’intervention! coronarienne! percutanée! avec! tuteur! de! 2e! génération! (n! =! 948)! et! le!
pontage!aorto1coronarien!(n!=!957).!L’élément!d’intérêt!primaire!était!composé!de!la! survenue! à! trois! ans! d’un! décès,! d’un! infarctus! ou! d’un! accident! cérébrovasculaire,! pour!lequel!les!auteurs!ont!observé!une!non1infériorité!de!l’intervention!coronarienne!
