)
Depuis! la! publication! de! nos! travaux! en! janvier! 2016,! un! autre! groupe! d’auteurs,! Deppe!et#al.,!s’est!intéressé!à!l’implantation!de!ballons!intra4aortiques!avant!pontage! aorto4coronarien! (161).! Leurs! travaux! ont! été! publiés! en! mars! 2017.! Il! s’agit! également!d’une!revue!systématique!de!la!littérature!avec!méta4analyse,!ayant!comme! objectif! d’éclaircir! le! rôle! du! ballon! intra4aortique! dans! un! contexte! préopératoire.! Cette! dernière! a! été! effectuée! sur! 9! 212! patients! devant! subir! un! pontage! aorto4 coronarien!à!haut!risque!chirurgical!provenant!de!23!études!(7!à!répartition!aléatoire,! 16! à! caractère! rétrospectif).! La! répartition! des! patients! était! effectuée! au! sein! de! chaque! étude! entre! le! ballon! intra4aortique! avant! pontage! aorto4coronarien! (n! =! 4! 355)!et!le!groupe!contrôle!(n!!=!4!857).!Pour!être!incluse!au!sein!de!l’analyse,!l’étude! devait! comptabiliser! au! moins! l’un! des! événements! suivants!:! le! taux! de! mortalité! hospitalière!ou!à!30!jours,!le!taux!d’infarctus,!le!taux!d’insuffisances!rénales!aiguës,!le! taux!de!syndromes!de!bas!débit!cardiaque!ou!le!taux!d’accidents!cérébrovasculaires.! Les! auteurs! ont! observé! une! réduction! statistiquement! significative! du! taux! de! mortalité!avec!le!ballon!intra4aortique!au!sein!des!essais!randomisés!(RC!0,43;!CI!95%! 0,2540,73;! p! =! 0,0025).! En! analysant! les! résultats! des! 23! études! randomisées! et! rétrospectives,! les! auteurs! ont! observé! une! baisse! du! taux! d’infarctus! (RC! 0,58;! CI! 95%! 0,4340,78;! p! =! 0,004),! du! taux! d’insuffisances! rénales! aiguës! (RC! 0,62;! CI! 95%!
0,4740,83;! p! =! 0,0014)! et! du! taux! d’accidents! cérébrovasculaires! (RC! 0,67;! CI! 95%! 0,4740,97;!p!=!0,042)!avec!l’utilisation!du!ballon!intra4aortique!préopératoire.!!
!
Il! convient! de! s’intéresser! à! cette! méta4analyse! pour! plusieurs! raisons,! entre! autre! puisque! nos! études! diffèrent! à! plusieurs! niveaux.! Quelques! divergences! au! sein! des! critères!d’inclusion!de!notre!étude!et!de!la!leur!ont!engendré!une!discordance!en!ce! qui!a!trait!au!nombre!et!au!choix!des!études!incluses.!Effectivement,!ceux4ci!ont!inclus! 22!études!dans!leur!analyse,!alors!que!nous!en!avons!inclus!33.!Au4delà!du!nombre! d’études,! nos! travaux! contrastent! par! les! conclusions! que! nous! en! avons! tirés.! Globalement,!!Deppe!et#al.!affirment!que!le!ballon!intra4aortique!avant!pontage!aorto4 coronarien! est! sécuritaire! chez! une! population! à! haut! risque! chirurgical! et! qu’il! devrait! être! utilisé! dans! ces! circonstances.! Il! est! vrai! qu’en! regard! des! essais! randomisés! contrôlés,! les! chiffres! semblent! indiquer! une! telle! tendance.! Cependant,! nous!croyons!que!l’interprétation!de!ces!données!doit!être!réalisée!avec!prudence!et! qu’une! simple! application! de! ces! résultats! à! la! clinique! serait! une! erreur.! La! plus! grande!étude!randomisée!incluse!au!sein!de!la!méta4analyse!de!Deppe!et#al.!comptait! 502!patients!(243!cas!avec!ballon!intra4aortique,!259!contrôles)!et!représentait!33%! du! modèle! statistique! (133).! La! moyenne! du! nombre! de! patients! des! autres! essais! randomisés!était!de!79,!ce!qui!est!somme!toute!relativement!marginal.!Qui!plus!est,! cinq! de! ces! études! ont! été! menées! par! le! même! groupe! d’auteurs,! dont! deux! étant! supportées!financièrement!par!le!manufacturier!du!ballon!intra4aortique!(Datascope# Corp.)!(108,!111).!Par!ailleurs,!aucune!définition!consensuelle!de!ce!que!représente!un! haut!risque!chirurgical!n’existe!et!les!critères!pour!définir!de!tels!patients!variaient!de! façon!considérable!d’une!étude!à!l’autre.!Il!devient!donc!assez!complexe!de!cibler!en! clinique!la!véritable!population!à!haut!risque!chirurgical!pouvant!bénéficier!d’un!tel! traitement.!Cette!affirmation!est!tout!aussi!valable!pour!les!travaux!de!Deppe!et#al.!que! les!nôtres.!Enfin,!nous!croyons!que!le!contraste!entre!l’homogénéité!des!résultats!des! essais! randomisés! contrôlés! et! l’hétérogénéité! de! ceux! observés! via! l’analyse! des! études!rétrospectives!est!un!autre!indice!nous!forçant!à!faire!preuve!de!parcimonie!et! de! prudence! dans! l’application! des! constats! de! notre! méta4analyse.! Finalement,! à! la! lumière!de!l’analyse!qualitative!et!quantitative!de!toutes!les!évidences!disponibles!sur!
le! sujet,! notre! véritable! conclusion! subsiste! en! une! incapacité! d’encourager! une! utilisation! systématique! du! ballon! intra4aortique! avant! pontage! aorto4coronarien! aussi!répandue!qu’elle!l’est!actuellement.!Une!controverse!persiste!visiblement,!deux! groupes! d’auteurs! venant! de! publier! deux! méta4analyses! sur! le! même! sujet,! toutes! deux! avec! une! conclusion! différente.! Faute! d’une! littérature! contradictoire,! nous! ne! pouvons! assurer! avec! confiance! la! sécurité! d’une! telle! utilisation! du! ballon! intra4 aortique.!! )
C.3))Projections)futures)et)propos)conclusifs)
! Avec!une!diminution!considérable!du!nombre!de!pontages!aorto4coronariens!au!cours! des!dernières!années!et!une!augmentation!complémentaire!du!nombre!d’angioplastie! percutanée,! il! convient! de! se! questionner! sur! la! place! qu’occupera! le! ballon! intra4 aortique! avant! pontage! aorto4coronarien! dans! un! avenir! rapproché.! Une! étude! recensant! l’utilisation! du! ballon! intra4aortique! chez! 16! 909! patients! entre! 1996! et! 2000! indiquait! qu’un! contexte! préopératoire! de! pontage! aorto4coronarien! représentait!13%!de!l’utilisation!totale!du!dispositif!(113).!Bien!que!le!nombre!relatif! de!ballons!implantés!dans!de!telles!circonstances!puisse!demeurer!stable,!il!demeure! raisonnable!d’avancer!qu’une!diminution!du!nombre!absolu!d’installation!de!ballons! intra4aortiques!avant!pontage!soit!à!prévoir!au!cours!des!prochaines!années.! ! Toutefois,!quelques!essais!randomisés!contrôlés!s’intéressant!au!ballon!intra4aortique! dans! divers! contextes! sont! présentement! en! cours.! Parmi! ceux4ci,! certains! auteurs! étudient!l’influence!du!ballon!intra4aortique!dans!un!contexte!d’ischémie!persistante! suivant! un! infarctus! du! myocarde! extensif,! malgré! une! intervention! coronarienne! percutanée! réussie.! Les! auteurs! croient! pouvoir! déceler! un! effet! bénéfique! de! l’installation! du! ballon! intra4aortique! dans! cette! condition.! Par! ailleurs,! une! étude! rejoignant!directement!le!sujet!de!ce!mémoire!est!actuellement!en!développement.!En! effet,! une! équipe! allemande! se! penche! actuellement! sur! l’impact! du! ballon! intra4 aortique! prophylactique! avant! pontage,! avec! une! date! de! publication! prévue! pour!février!2018.!La!dernière!étude!du!genre!étant!parue!en!2013,!il!sera!fort!intéressant! d’en!suivre!les!conclusions!(112).!!
!
En! somme,! les! travaux! à! l’origine! de! ce! mémoire! nous! ont! permis! de! constater! une! polémique!entourant!l’utilisation!du!ballon!intra4aortique,!plus!précisément!dans!un! contexte! préopératoire! de! pontage! aorto4coronarien.! Bien! qu’il! demeure! l’outil! mécanique! d’assistance! hémodynamique! le! plus! utilisé,! le! ballon! intra4aortique! comporte!des!risques!non!négligeables!qui!doivent!être!pris!en!considération.!Notre! étude! a! permis! de! mettre! la! lumière! sur! une! littérature! hétérogène! et! parfois! contradictoire,! soulevant! plusieurs! hypothèses! et! pistes! de! travail! futures.! Notre! analyse! remet! donc! en! doute! la! pratique! contemporaine! et! mandate! la! continuelle! investigation!de!ce!champ!d’expertise.! ! ! ! ! ! !