Prise en charge des enfants souffrant du trouble déficitaire de l'attention : aspects physiopathologiques et thérapeutiques (traitement par le méthylphénidate et son possible mésusage)

THÈSE D'EXERCICE / UNIVERSITÉ DE RENNES 1

Thèse en vue du

DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Cécile Labbé

Prise en charge des

enfants souffrant du

trouble déficitaire de

l'attention : aspects

physiopathologiques et

thérapeutiques (Traitement

par le méthylphénidate et

son possible mésusage)

Thèse soutenue à Rennes le 10 Novembre 2016 devant le jury composé de : Corinne MARTIN-CHOULY

Maître de Conférence - Université Rennes 1 / Président de jury

Eric LE FERREC

Maître de Conférence - Université Rennes 1 / Directeur de thèse

Annie MARTIN

Docteur en Pharmacie au Relecq-Kerhuon (29) / Membre du jury

Jean-Claude GRULIER

THÈSE D'EXERCICE / UNIVERSITÉ DE RENNES 1

Thèse en vue du

DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Cécile Labbé

Prise en charge des

enfants souffrant du

trouble déficitaire de

l'attention : aspects

physiopathologiques et

thérapeutiques (Traitement

par le méthylphénidate et

son possible mésusage)

Thèse soutenue à Rennes le 10 Novembre 2016 devant le jury composé de : Corinne MARTIN-CHOULY

Maître de Conférence - Université Rennes 1 / Président de jury

Eric LE FERREC

Maître de Conférence - Université Rennes 1 / Directeur de thèse

Annie MARTIN

Docteur en Pharmacie au Relecq-Kerhuon (29) / Membre du jury

Jean-Claude GRULIER

LISTE DES ENSEIGNANTS-CHERCHEURS DE LA FACULTE DES

SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES DE RENNES

Professeurs

BOUSTIE Joël HDR BURGOT Gwenola HDR DONNIO Pierre Yves HDR FAILI Ahmad HDR FARDEL Olivier HDR GAMBAROTA Giulio HDR GOUGEON Anne HDR LAGENTE Vincent HDR LE CORRE Pascal HDR

LORANT (BOICHOT) Elisabeth HDR MOREL Isabelle HDR

SERGENT Odile HDR

SPARFEL-BERLIVET Lydie HDR TOMASI Sophie HDR

URIAC Philippe HDR

VAN DE WEGHE Pierre HDR VERNET Laurent HDR Professeurs Associés BUREAU Loïc DAVOUST Noëlle HDR Professeurs Emérites CILLARD Josiane HDR GUILLOUZO André HDR Maîtres de Conférences ABASQ-PAOFAI Marie-Laurence ANINAT Caroline HDR AUGAGNEUR Yoann BEGRICHE Karima BOUSARGHIN Latifa HDR BRANDHONNEUR Nolwenn BRUYERE Arnaud BUNETEL Laurence CHOLLET-KRUGLER Marylène COLLIN Xavier CORBEL Jean-Charles HDR DAVID Michèle HDR DELALANDE Olivier DELMAIL David DION Sarah DOLLO Gilles HDR GILOT David HDR GOUAULT Nicolas HDR HITTI Eric JEAN Mickaël LECUREUR Valérie HDR LE FERREC Eric LE PABIC Hélène

LEGOUIN-GARGADENNEC Béatrice LOHEZIC-LE DEVEHAT Françoise MARTIN-CHOULY Corinne HDR MINET Jacques HDR MOURET-PLEIBER Liza NOURY Fanny PINEL-MARIE Marie-Laure PODECHARD Normand POTIN Sophie HDR RENAULT Jacques HDR ROUILLON Astrid

Assistant Hospitalo-Universitaire (AHU)

GICQUEL Thomas

Attachés Temporaires d'Enseignement et de Recherche (ATER)

SMIDA Imen PASCREAU Gaëtan SAVARY Camille ALHARETH Khairallah

REMERCIEMENTS

A Monsieur Le Ferrec, pour vos conseils et pour m'avoir encouragée dans la rédaction de cette thèse ;

A Madame Martin-Chouly, pour avoir accepté d'être présidente de mon jury ;

A Madame Martin, pour avoir cru en moi dès le début et pour m'avoir permis de découvrir ce beau métier et d'en apprécier toutes les facettes. Merci également pour l'attention que vous avez porté à ma thèse et pour votre disponibilité ;

A Monsieur Grulier, pour avoir accepté d'être membre de mon jury et pour y avoir apporté votre expérience de praticien ;

A mes parents, pour m'avoir soutenue depuis le début et permis d'arriver jusqu'au bout de ces études ;

A mes soeurs, Isabelle et Delphine, pour votre aide dans la relecture de cette thèse. Et merci de me porter depuis toujours pour me pousser à donner le meilleur de moi-même ;

A mes amies de la fac, Cécile (merci pour ton aide précieuse dans la relecture de ce travail), Camille, Adeline, Claudine, Julie, et Emilie, ma fidèle acolyte, pour les bons moments passés avec vous sur les bancs de la fac. Merci pour toutes ces rigolades, ces moments de décompression et vos encouragements ;

A mes amies de toujours, Clarisse, Florie, Lucie et Constance, pour être toujours présentes pour moi.

TABLE DES MATIERES

Liste des enseignants-chercheurs de la faculté des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques

de Rennes...2

Remerciements...4

Liste des abréviations...10

Liste des illustrations...12

Introduction...13

1. Le trouble déficitaire de l’attention...14

1.1. Historique...14

1.1.1. Les premières références littéraires...14

1.1.2. La description des symptômes...15

1.1.3. L'évolution des idées...16

1.2. Définition...18

1.2.1. Les terminologies employées...18

1.2.2. L'épidémiologie...18 1.2.3. La description clinique...20 1.2.3.1. La triade de symptômes...20 1.2.3.1.1. Le déficit de l’attention...21 1.2.3.1.2. L’impulsivité...22 1.2.3.1.3. L’hyperactivité...22

1.2.3.2. L'évolution des signes avec l’âge...22

1.2.3.2.1. La période préscolaire...23

1.2.3.2.2. La période scolaire...23

1.2.3.2.3. L'adolescence...24

1.2.3.2.3.1. Amélioration...24

1.2.3.2.3.2. Aggravation...24

1.2.3.2.3.3. L'hyperactivité à révélation tardive...25

1.2.3.2.4. L'âge adulte...26

1.2.3.2.4.1. L'évolution de la symptomatologie...26

1.2.3.2.4.3. Le TDAH chez la personne âgée...28

1.3. Les étiologies possibles de l’hyperactivité...28

1.3.1. L'atteinte neurologique...29

1.3.2. La génétique...29

1.3.3. Les troubles néonataux...31

1.3.4. Les causes biochimiques...32

1.3.4.1. L'insuffisance dopaminergique...32

1.3.4.2. La déficience en fer...33

1.3.5. Les causes environnementales ...33

1.3.5.1. Les facteurs parentaux...33

1.3.5.2. Le mode de vie – L'impact de l’alimentation...34

1.3.5.3. La toxicologie...35

1.3.5.3.1. Le plomb...35

1.3.5.3.2. Le tabac et l'alcool...36

1.3.5.3.3. Le bisphénol A...36

1.3.5.3.4. Les colorants alimentaires...37

1.3.5.3.5. Le paracétamol...37

2. La prise en charge du TDAH...38

2.1. Les objectifs de la prise en charge...38

2.2. La démarche diagnostique...38

2.2.1. L'examen psychologique...39

2.2.1.1. La première prise de contact avec un pédopsychiatre...39

2.2.1.1.1. L'entretien avec les parents ...39

2.2.1.1.2. L'entretien avec l’enfant...39

2.2.1.2. Les outils de classification diagnostique...40

2.2.1.2.1. Le DSM-V...40

2.2.1.2.2. La CIM-10...41

2.2.1.3. Les échelles d’évaluation comportementale...41

2.2.1.4. Le bilan neuropsychologique...42

2.2.1.4.1. Le calcul du quotient intellectuel...42

2.2.1.4.2. Les autres tests...43

2.2.2.1. L’examen psychomoteur...44

2.2.2.2. L’électroencéphalographie...44

2.2.3. Les cas particuliers de diagnostic...45

2.2.3.1. Le diagnostic à l’adolescence...45

2.2.3.2. Le diagnostic à l’âge adulte...45

2.2.3.3. Le diagnostic différentiel ...46

2.2.3.4. Les troubles comorbides...47

2.2.3.4.1. Les troubles oppositionnels avec provocation (TOP)...48

2.2.3.4.2. Les troubles des conduites...48

2.2.3.4.3. Les troubles émotionnels...49

2.3. Les prises en charge psychoéducatives ...49

2.3.1. L'approche psychothérapeutique...50

2.3.1.1. La psychothérapie cognitive...50

2.3.1.2. La psychothérapie comportementale...50

2.3.2. L'accompagnement familial ...51

2.3.2.1. Les Programmes d’Entraînement aux Habiletés Parentales (PEHP)....51

2.3.2.2. Les associations de familles de patients souffrant d’hyperactivité ...52

2.3.3. L'accompagnement scolaire et social...52

2.4. La prise en charge médicamenteuse ...53

2.4.1. Le méthylphénidate...54

2.4.1.1. Présentation – Mécanisme d’action ...54

2.4.1.2. La pharmacocinétique ...56

2.4.1.3. Les contre-indications...56

2.4.1.4. Les effets indésirables...56

2.4.1.5. Les interactions médicamenteuses...59

2.4.1.6. Les précautions d’emploi...60

2.4.2. Les modalités pratiques du traitement par le méthylphénidate ...61

2.4.2.1. Les modalités de prescription et de délivrance...61

2.4.2.2. Les différentes formes de méthylphénidate disponibles...62

2.4.2.2.1. Une spécialité à libération immédiate : Ritaline® 10mg ...62

2.4.2.2.2. Des spécialités à libération prolongée ...63

2.4.2.2.2.2. Concerta® LP...64

2.4.2.2.2.3. Quasym® LP...64

2.4.2.2.2.4. Medikinet® LM ...65

2.4.2.3. L'introduction du traitement...66

2.4.2.4. L'évaluation de l’efficacité et de la tolérance du traitement ...67

2.4.2.5. L'optimisation du traitement...67

2.4.3. Les autres perspectives thérapeutiques ...68

2.4.3.1. Modafinil (Modiodal®)...69 2.4.3.2. Guanfacine (Intuniv®)...70 2.4.3.3. Atomoxétine (Straterra®)...71 2.4.3.4. Lisdexamfétamine (Vyvanse®)...73 2.4.3.5. Mazindol (Diminex®)...74 2.4.3.6. La supplémentation en fer...75

2.4.4. La controverse autour du traitement médicamenteux...75

2.4.4.1. L'état des lieux de la consommation de méthylphénidate en France et dans le monde...76

2.4.4.2. Les abus et mésusages...79

2.4.4.3. Les conséquences psychosociales d'un traitement par méthylphénidate...80

2.4.4.3.1. L'appréhension des parents...81

2.4.4.3.2. Le mésusage en tant que produit « dopant »...81

2.5. Les thérapeutiques complémentaires...82

2.5.1. Les adaptations alimentaires...82

2.5.2. L'homéopathie...83

2.5.3. L'aromathérapie...84

2.5.4. L'hypnothérapie...86

2.5.5. Une thérapie particulière : le neurofeedback...86

3. Récapitulatif pratique destiné à la prise en charge officinale...86

3.1. Conseils par rapport à la prise en charge médicamenteuse...87

3.2. Traitements complémentaires...88

3.3. Quelques règles pour organiser au mieux la vie familiale...89

Conclusion...91

Le trouble déficitaire de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) : FIche pratique à destination de l'équipe officinale ...93

Annexes...97

Permis d'imprimer...114

LISTE DES ABREVIATIONS

AACAP : American Academy of Child and Adolescent Psychiatry AGPLC : Acides Gras Polyinsaturés à Longues Chaînes

AM : Assurance Maladie

AMM : Autorisation de Mise sur le Marché

ANSM : Agence Nationale de Sécurité du Médicament APA : American Psychiatric Association

ASMR : Amélioration du Service Médical Rendu ASRS : Adult Self-Report Scale

ATU : Autorisation Temporaire d’Utilisation AVK : Anti-Vitamine K

BNPV : Base Nationale de Pharmacovigilance CHMP : Comité des Médicaments à Usage Humain CIM : Classification Internationale des Maladies

CNSP : Commission Nationale des Stupéfiants et des Psychotropes CNV : Variations du Nombre de Copies

DAT1 : Dopamine Active Transporter 1 DDD : Defined Daily Dose

DHA : Acide Docohexaénoïque

DRD2 et D4 : Dopamine Receptor D2 et D4

DSM : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders EEG : Electroencéphalographie

EMA : European Medicines Agency EPA : Acide Eicosapentaénoïque FDA : Food and Drug Administration HAS : Haute Autorité de Santé HE : Huiles Essentielles HTA : Hypertension Artérielle

IMAO : Inhibiteur de la Mono-Amine Oxydase IMT : Indice de Mémoire de Travail

IVT : Indice de Vitesse de Transmission LM : Libération Modifiée

LP : Libération Prolongée

MTA : Multimodal Treatment for ADHD

NICE : National Institute for Health and Clinical Excellence OICS : Organe International de Contrôle des Stupéfiants OMS : Organisation Mondiale de la Santé

OSIAP : Ordonnances Suspectes, Indicateur d’Abus Possible PAI : Projet d'Accueil Individualisé

PEHP : Programme d'Entraînement aux Habiletés Parentales PGB : Petit Grain Bigaradier

PGR : Plan de Gestion des Risques

RCP : Résumé des Caractéristiques du Produit RCPG : Récepteur Couplé à une Protéine G SMR : Service Médical Rendu

SNC : Système Nerveux Central

SRHT : Syndrome de Résistance aux Hormones Thyroïdiennes TC : Troubles des Conduites

TCAF : Troubles Causés par l'Alcoolisation Foetale TCC : Thérapie Cognitivo-Comportementale

TDAH : Trouble Déficitaire de l’Attention avec Hyperactivité TOC : Trouble Obsessionnel Compulsif

TOP : Trouble Oppositionnel avec Provocation WISC : Wechsler Intelligence Scale for Children WURS : Wender Utah Rating Scale

LISTE DES ILLUSTRATIONS

Figure 1 : Tableau des étiologies génétiques et acquises du TDAH [28] ... 38 Figure 2 - Analogie de structure entre le méthylphénidate et l'amphétamine [75] ... 54 Figure 3 - Nombre d'effets indésirables rapportés à la Base nationale de pharmacovigilance

au 31 décembre 2012 depuis la commercialisation du méthylphénidate en France [77] ... 59

Figure 4 - Consommation de méthylphénidate calculée par pays de 2002 à 2011 [88]... 76 Figure 5 - Consommation de méthylphénidate exprimée en DDD pour 1000 habitants et par

Introduction

"Il est perpétuellement agité, il n'arrive pas à fixer à son attention. Et si mon enfant était hyperactif ?" De plus en plus abordée dans les médias et la presse, l'hyperactivité est parfois banalisée. Derrière ce qui peut apparaître comme un trait de caractère pour certains parents, se cache une véritable pathologie médicale : le Trouble Déficitaire de l'Attention avec ou sous Hyperactivité (TDAH).

Le TDAH est le trouble le plus fréquemment rencontré en psychopathologie de l'enfant. S'articulant autour d'une triade de symptômes (déficit de l'attention, impulsivité et hyperactivité), il occasionne une véritable souffrance chez l'enfant et retentit de façon significative sur son comportement scolaire, familial et social. Derrière cet acronyme, se cachent des enfants souvent stigmatisés du fait de leur manque d'estime d'eux-mêmes dû au sentiment de faute dont on les accable mais aussi, des parents catalogués comme ayant mal éduqué leur enfant. Plusieurs études, menées sur le long terme, ont d'ailleurs montré que les sujets TDAH abandonnent l'école plus facilement et accèdent moins aisément aux études supérieures que la population générale. Ce constat ne s'explique pas du fait d'un déficit cognitif mais d'un manque de prise en charge.

C'est pourquoi, la prise en charge des personnes souffrant de TDAH doit être un enjeu de santé publique. En effet, avec une prévalence de 5% retrouvée chez les enfants scolarisés, il apparaît indispensable que le diagnostic et la prise en charge de cette pathologie soient optimisés afin d'améliorer la vie quotidienne des personnes qui en souffrent. Les études menées aujourd'hui s'attachent à évaluer les facteurs de risques ainsi que les événements déclencheurs de ce trouble. Ces analyses ont pour objet de limiter le risque de développement du TDAH au sein de la population générale. Si la prise en charge du TDAH peut être médicamenteuse, elle est également et nécessairement psychologique et pluridisciplinaire. Les professionnels de santé ne peuvent combattre le TDAH sans l'aide des parents et de l'entourage de l'enfant comme par exemple l'équipe éducative.

Cette thèse a pour but de dresser un bilan sur les différentes pistes étiologiques liées au TDAH ainsi que d'étayer les prises en charge possibles afin d'accompagner au mieux les jeunes patients et leurs parents. Notre étude s'attachera, en préambule, à définir ce qu'est le TDAH grâce à un rappel historique, une description clinique et une analyse des étiologies possibles rapportées à ce jour. Ensuite, nous aborderons la prise en charge de ce trouble sous un angle diagnostique puis thérapeutique. Enfin, sera proposé un récapitulatif pratique destiné aux parents et à la prise en charge officinale.

1.

Le trouble déficitaire de l’attention

1.1.

Historique

1.1.1.

Les premières références littéraires

Le trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) n’est pas un diagnostic de découverte récente, il est en effet décrit depuis plus de deux siècles.

La première référence scientifique d'un trouble se rapprochant du TDAH a été faite par Sir Alexander Crichton, un médecin écossais, en 1798. Il fut l'un des premiers auteurs à traiter du sujet de maladies mentales d'un point de vue physiologique et médical. Il consacra tout un chapitre au sujet de l'attention et de ses troubles. Il y décrit notamment l'inattention comme une "incapacité à être attentif avec un degré nécessaire de constance à n'importe quel objet", ce qui correspond au critère de diagnostic présent dans le DSM-IV que nous détaillerons plus tard. De plus, il y évoque le fait que ce trouble survient dans la petite enfance et qu'il persiste à l'âge adulte tout en s'amenuisant [1].

En 1844, une approche plus populaire est faite par le psychiatre allemand Heinrich Hoffmann via l’intermédiaire d’une bande dessinée nommée "Struwwelpeter" comprenant, entre autres, l’histoire de « Philippe-qui-gigote » chez lequel on retrouve des comportements d'inattention et d'hyperactivité. Ce recueil, qui dépeint l'attitude d'enfants considérés comme peu sages, a connu un grand succès dans les pays anglo-saxons et a fait l'objet de nombreuses rééditions. Il a également été repris par Freud dans son Introduction à la psychanalyse en 1916 afin d'illustrer le mode de formation des symptômes et le repérage des complexes infantiles [2].

Par la suite, à partir de la fin du 19ème siècle, l’hyperactivité a été reprise et décrite par de nombreux auteurs avec une description assez proche de celle qu'on peut en faire aujourd'hui.

1.1.2.

La description des symptômes

La description des symptômes est restée relativement constante au fil du temps. Cependant, selon ces premiers auteurs, ces symptômes sont le plus souvent étroitement liés à d'autres problèmes mentaux.

La première véritable description scientifique revient au neurologue français Désiré-Magloire Bourneville en 1897 quand il décrit l’instabilité chez l’enfant en des termes tels que « mobilité exubérante », « ils passent rapidement d’un jeu à l’autre », « indifférence aux observations, désobéissance, indiscipline », « penchants pour la destructivité ». Il est à noter que dans sa description, le Dr Bourneville ne distingue pas cette instabilité de la déficience intellectuelle, il la classe parmi les « imbécillités légères ». D'ailleurs, ces deux notions resteront longtemps, et encore parfois aujourd’hui, étroitement liées dans l'esprit des scientifiques mais également dans les croyances populaires [2].

En 1902, le pédiatre anglais George Still décrit précisément pour la première fois l’impulsivité, l’inattention et les troubles de l’apprentissage dans le Lancet, une célèbre revue médicale britannique via ses "Goulstonian Lectures" [3]. Cet article est considéré comme étant le point de départ scientifique de l'histoire du TDAH. Still axe majoritairement son propos sur un déficit du contrôle moral. D'après lui, celui ci dépend de 3 facteurs : une relation cognitive à l'environnement, une conscience morale et une volonté. Il ajoute que le déficit du contrôle moral devient problématique lorsque l'enfant n'arrive pas à adopter une attitude considérée comme socialement normale. Still décrit plusieurs symptômes comme une impulsivité par rapport à des objectifs immédiats, une satisfaction à importuner les autres, de la jalousie, une défiance de l'autorité, une malhonnêteté ainsi que des difficultés d'attention. De plus, chose importante, il évoque le fait que de tels symptômes peuvent être retrouvés chez des enfants d'intelligence normale. Il décrit également plus de garçons touchés que de filles, avec une proportion de 3 pour 1. Certaines observations de Still au début du siècle dernier peuvent donc être rapprochées de la description que l'on fait du TDAH aujourd'hui [1].

Plusieurs auteurs ont également décrit ces troubles d’instabilité mais en ciblant davantage le contexte scolaire. Ainsi, en 1905, deux médecins français - Georges Philippe et Jean Paul-Boncour -, s’intéressent à l’instabilité dans leur ouvrage Anomalies mentales des écoliers et la décrivent comme

une déconcertante dysharmonie et l’incapacité pour ces enfants à fixer leur attention du fait que leur esprit se tourne perpétuellement et malgré eux vers autre chose [2].

Plus tard, en 1932, deux pédiatres allemands, Kramer et Pollnow, publient leur travail concernant le syndrome hyperkinétique de l'enfant basé sur une agitation motrice diurne importante. Ce syndrome, auquel ils donneront leurs noms, regroupe de nombreux critères aujourd'hui attribués au TDAH comme par exemple une urgence à bouger, une distractibilité accrue aux stimuli alentours, un manque de concentration et une instabilité émotionnelle. Certains de leurs patients souffrant d'épilepsie, ils avaient donc envisagé une origine pathogénique lésionnelle de ce trouble [1].

1.1.3.

L'évolution des idées

Le concept d’hyperactivité n’a pas toujours été rattaché à la définition qu’on lui concède aujourd’hui.

En tout premier lieu, l’instabilité a longtemps été corrélée à une déficience intellectuelle avec Bourneville et sa description de 1897.

Cependant, dès 1901, le médecin belge Jean Demoor est le premier à faire la distinction entre des troubles de l’attention et une déficience intellectuelle. Il apparaît alors l’idée d’un concept d’instabilité constitutionnelle. En effet, Demoor donne le terme de « chorée mentale », un syndrome pouvant s’observer chez des enfants d’intelligence normale mais présentant des « variations excessives des émotions, un manque d’inhibition et d’attention, un besoin incessant de mouvements ».

On retrouve également cette notion de différenciation entre instabilité et déficience intellectuelle en 1914, lorsque Georges Heuyer, psychiatre français, indique que dans la majorité des cas, ces enfants deviennent des « arriérés scolaires » plus par manque d’attention que par défaut d’intelligence. Il évoque également les difficultés à se fixer dans une même profession pour les adultes souffrant de ce trouble du fait de leur labilité d'humeur et d'esprit. Il faudra néanmoins attendre 1923 et les travaux du psychiatre belge Vermeylen pour constater de façon tangible que les enfants instables ont des moins bons scores aux tests d’attention et de concentration mais une meilleure réussite aux tests concernant la mémoire, l’imagination, le raisonnement, l’habilité et la combinaison pratique.

La psychiatre française Jadwiga Abramson rejoint également ce principe en 1940 dans son livre L’enfant et l’adolescent instables. En effet, elle indique que leur niveau intellectuel général est équivalent à ceux des autres enfants mais que ce sont leur manque de persévérance et d’attention qui rendent compte de leurs échecs scolaires [2].

Néanmoins, il est important de signaler que cette confusion entre instabilité et déficience intellectuelle subsiste encore aujourd’hui. En effet, il n’est pas rare de constater que de nombreux enfants hyperactifs en échec scolaire sont étiquetés comme déficients intellectuels et par conséquent mal orientés scolairement par manque de bilan neuropsychologique adapté à leur trouble.

Parallèlement, l’instabilité fut analysée via ses troubles du contrôle moral et donc de la difficulté d’insertion sociale. Ainsi, en 1914, Georges Heuyer constata une évolution fréquente vers la délinquance des enfants instables. Quelques années après, dans les années 40-50, les pédopsychiatres Abramson et Beley feront question d’une corrélation entre instabilité et perversion [2].

Enfin, notons que deux écoles s'opposent dans la conception que les scientifiques se font de l'hyperactivité.

D'un coté, il y a le modèle français dans lequel l'instabilité est davantage rapprochée à un trouble affectif et social et où l'environnement représente un facteur primordial. Ici, le rôle de la psychothérapie est donc central.

De l'autre coté, le modèle anglo-saxon se base sur une théorie de perturbation lésionnelle au niveau du cortex frontal. Dès 1902, Still se lance dans une hypothèse d’explication cérébrale de l’hyperactivité après avoir constaté des lésions cérébrales et des traumatismes crâniens chez de nombreux enfants instables. L'hypothèse neurologique et la prise en charge médicamenteuse prennent alors tout leur sens dans le modèle anglo-saxon [4].

Ces deux manières de penser et d'appréhender le TDAH se ressentent notamment dans les habitudes de prise en charge. Ainsi, il est retrouvé une forte utilisation de moyens médicamenteux dans les pays anglo-saxons (près de 4 millions de jeunes américains traités par Ritaline®) alors qu'en France l'approche reste majoritairement psychoéducative en première intention.

Précisons qu'il n'est actuellement plus d'usage de préférer un modèle plutôt qu'un autre en délaissant totalement le second. En effet, l'hyperactivité est un phénomène complexe relevant sans aucun doute de plusieurs mécanismes constitutionnels et environnementaux.

Il est à noter qu'il subsiste encore aujourd'hui des interrogations quand à ce trouble et les idées n'ont sans doute pas fini d'évoluer. La publication de plusieurs éditions des questionnaires DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, outils de classification diagnostique) dénotant la perpétuelle évolution des idées et l'omniprésence d'un contexte multisyndromique le démontre.

1.2.

Définition

1.2.1.

Les terminologies employées

La dénomination de ce trouble a évolué au cours des années. Autrefois appelé instabilité ou encore syndrome hyperkinétique, nous parlons aujourd'hui de "Trouble déficitaire de l'attention avec ou sans hyperactivité" (TDAH). Ce terme nécessite d'être analysé de plus près.

Tout d'abord, l'usage du mot "trouble" renvoie à une perturbation ou à un dysfonctionnement sans pour autant évoquer une maladie. Le terme "déficitaire de l'attention" place l'inattention comme un pilier central. Enfin, l'hyperactivité apparaît comme non constante, même si, plus spectaculaire, elle reste le signe majoritairement rapporté à ce trouble dans la conscience collective. Le préfixe grec "hyper" connote ici quelque chose d'excessif ou qui dépasse une limite [5].

Nous décrirons ultérieurement les différents symptômes du TDAH dans la partie "1.2.3.1. La triade de symptômes".

1.2.2.

L'épidémiologie

La dernière enquête épidémiologique sur la prévalence du TDAH en France remonte à 2010. Elle a été réalisée par le docteur Michel Lecendreux, psychiatre et pédopsychiatre à l’Hôpital Robert Debré à Paris, spécialiste dans la psychopathologie et médecine du sommeil de l’enfant et de l’adolescent et responsable du comité scientifique de l’association « HyperSupers TDAH France ». Pour réaliser cette étude, il a collaboré avec Stephen Faraone (professeur de psychiatrie, neurosciences et physiologie au SUNY Upstate Medical University à New York et spécialiste dans les troubles psychiatriques pédiatriques) et Eric Konofal (médecin spécialiste des troubles du sommeil et

des troubles du comportement au Centre Pédiatrique des Pathologies du Sommeil à l’Hôpital Robert Debré à Paris et également membre du comité scientifique de « HyperSupers TDAH France »).

Le but de cette étude était d’évaluer si la prévalence du TDAH en France s’accordait avec celle retrouvée dans le monde entier. D’après des précédentes études, la prévalence du TDAH dans le monde est à peu près similaire dans les différents pays, entre 5 et 9%. Il est à noter, qu’une telle étude n’avait jamais été effectuée en France jusqu’à ce jour.

Cette étude a été réalisée par entretiens téléphoniques après sélection de 1012 familles ayant un enfant entre 6 et 12 ans. L’entretien téléphonique était établi sur les critères de diagnostic du DSM-IV-TR et a porté sur des sujets tels que le mode de vie de la famille, les performances scolaires, les symptômes du TDAH, les éventuels troubles des conduites et troubles oppositionnels ainsi que sur les autres caractéristiques du TDAH. Les résultats ont montré une prévalence comprise entre 3,5 et 5,6% des enfants scolarisés en France avec une prise en charge médicamenteuse très limitée car celle-ci ne concernait environ que 10% des enfants souffrant de TDAH [6].

Il a été montré une plus forte proportion de garçons atteints même s’il est à noter que les filles peuvent également souffrir de TDAH. Ceci pourrait être dû à un biais dans le diagnostic. En effet, comme nous le verrons ultérieurement quand nous décrirons la triade de symptômes du TDAH, les garçons ont tendance à présenter une forme majoritairement hyperactive alors que les filles souffriraient davantage d'un problème inattentionnel. De là, découlerait alors un diagnostic plus facilité chez les garçons du fait de l'expression plus marquée des signes [7].

Les enfants atteints de TDAH semblent être plus touchés par des troubles de conduite et d’opposition que les autres enfants. Ils sont, par ailleurs, plus sujets à des difficultés scolaires (redoublements de classes) et possèdent des diplômes supérieurs moins élevés.

Il ressort également de cette étude que le TDAH est généralement associé à une histoire familiale de ce trouble. Nous approfondirons davantage ce point lorsque nous aborderons les étiologies possibles du TDAH dans le point suivant 1.3.

Cette étude portant sur le TDAH en France conclut donc à une prévalence équivalente au reste du monde ([3,5-5,6%] pour la France et [5-9%] à travers le monde)[8].

Reste à se poser la question de l'évolution de cette prévalence. Une étude publiée dans The

Journal of clinical psychiatry en décembre 2015 par Sean Cleary, professeur adjoint d'épidémiologie

et de biostatistique à l'Institut de santé publique de l'Université George Washington, et Kevin Collins, chercheur au "Mathematical Policy Research" à Washington, a montré une forte augmentation du nombre de patients diagnostiqués "TDAH" aux USA entre 2003 et 2011 dont une forte proportion chez les filles [9].

Il est intéressant de se demander si plus de cas sont recensés aujourd'hui du fait des nouvelles caractéristiques de nos sociétés occidentalisées ou alors si le TDAH n'est pas simplement devenu un diagnostic à la mode.

Le travail de Marie-Christine Brault dans sa thèse en vue du diplôme de Docteur en Philosophie intitulée Accroissement de la prévalence du TDA/H, de la consommation de

psychostimulants et des symptômes dépressifs : l’importance du contexte social évaluée à partir des effets d’âge, de période et de cohorte, suggère que le contexte social a une importance dans

l'accroissement des prévalences de certains troubles de santé mentale. Elle évoque notamment "des changements dans les normes sociales, dans les normes d'âge, ainsi que des innovations médicales, pharmacologiques, technologiques"[10].

Néanmoins, Cleary estime qu'il n'est actuellement pas possible de répondre à cette question et que des études complémentaires seront nécessaires dans les prochaines années.

1.2.3.

La description clinique

1.2.3.1.

La triade de symptômes

Le tableau clinique du TDAH se manifeste par 3 types de symptômes, associés ou non, et dont l'intensité peut être plus ou moins importante : le déficit de l'attention, l'impulsivité et l'hyperactivité. Ces symptômes sont considérés comme devenant "pathologiques" lorsqu'ils perdurent dans le temps et ont un effet délétère sur l'enfant et son environnement.

Cette triade de symptômes permet de déterminer 3 formes de TDAH : une forme dans laquelle l'inattention est prédominante (47%), une forme avec impulsivité et hyperactivité prédominantes (36%) et enfin une forme mixte alliant les 3 types de symptômes (17%)[6]. Notons que la présentation du trouble peut évoluer en fonction des périodes de la vie, passant bien souvent d'une hyperactivité majoritaire à une inattention prédominante.

1.2.3.1.1. Le déficit de l’attention

L'attention est une fonction complexe à la base de toute activité. Elle a été décrite comme "une prise de possession par l'esprit, sous une forme claire et vive, d'un objet ou d'une suite de pensées parmi plusieurs qui semblent possibles" par le philosophe et psychologue américain William James [11]. Ceci implique donc un choix et une sélection des informations pertinentes par l'esprit.

On distingue majoritairement 3 formes d'attention. Tout d'abord, l'attention sélective permettant de se concentrer sur quelque chose en faisant abstraction des éléments perturbateurs, comme par exemple le bruit alentour. Ensuite, il y a l'attention soutenue qui permet de maintenir dans le temps une vigilance efficace. Enfin, il y a l'attention divisée correspondant aux capacités à répartir les ressources attentionnelles sur plusieurs tâches simultanées [5].

Parallèlement aux différentes formes d'attention, on retrouve les fonctions exécutives indispensables à l'adaptation aux différentes situations. Parmi celles-ci, la fonction de flexibilité cognitive permet par exemple un déroulement harmonieux de la fonction mentale. Une autre fonction importante est celle d'inhibition. Elle permet le contrôle et la séparation des informations pertinentes ou non. Elle se décline également en inhibition motrice permettant de canaliser des comportements moteurs automatiques. Enfin, la fonction de planification est également primordiale dans le processus de réalisation d'un objectif [5].

Le déficit de l'attention peut se manifester sous deux formes principales : l'excès de distraction et l'excès d'absorption. L'excès de distraction correspond aux enfants se laissant envahir par tout ce qui peut se passer autour d'eux. Cela peut aussi se traduire par le fait que l'enfant interrompe souvent et sans lien équivoque les conversations autour de lui. C'est alors d'un manque de constance dont souffre l'enfant. Quant à l'excès d'absorption, il représente les enfants constamment dans leurs pensées ou leurs jeux et dont on a du mal à retenir leur concentration. Ici, c'est un manque de flexibilité qui est mis en cause [2].

L'enfant souffrant de TDAH manifeste aussi bien l'une et l'autre des deux formes. Il apparaît alors tête en l'air, distrait, commençant tout et ne finissant rien, éprouvant des difficultés à organiser ses activités... Cet aspect inattentionnel du TDAH est majoritairement présent au premier plan chez les filles. Cependant, ces symptômes passent souvent inaperçus et le diagnostic est alors plus complexe et plus tardivement posé [12].

1.2.3.1.2. L’impulsivité

L'impulsivité peut être motrice ou cognitive. Elle se caractérise par une intolérance à l'attente, une absence d'autocontrôle se manifestant quand l'enfant coupe la parole, n'attend pas son tour, répond aux questions avant d'avoir eu l'énoncé complet, etc. Ce comportement impulsif peut être source d'accidents et perçu comme de l'agressivité ou de l'insolence par l'entourage et ainsi conduire au rejet de l'enfant.

1.2.3.1.3. L’hyperactivité

Le terme d'hyperactivité peut paraître complexe et se rapporte ici à deux notions. D'une part, l'hyperactivité au sens propre correspondant au seul symptôme d'activité intense. Et d'autre part, l'hyperactivité dans son sens global en tant que syndrome et réunissant la triade de symptômes.

En tant que symptôme propre, elle se caractérise par une agitation incessante, une incapacité à rester en place et un besoin de toucher à tout. Cette hyperactivité est majoritairement retrouvée chez les garçons. Par exemple, une étude réalisée en 1996 par Teicher et al. a montré que les enfants souffrant de TDAH passent 66% de temps en moins à être immobiles, remuent 3,4 fois plus la tête et couvrent une zone de jeu 3,8 fois plus grande que les enfants ne souffrant pas de ce trouble [13].

1.2.3.2.

L'évolution des signes avec l’âge

Comme nous venons de l'évoquer, le TDAH regroupe 3 types de symptômes. Leurs manifestations respectives ont tendance à se moduler avec l'âge du patient.

Dans les critères diagnostiques du TDAH selon la dernière version du DSM-V, les symptômes doivent apparaître avant l'âge de 12 ans [14]. L'enfant caractérisé "TDAH", se distinguant de ses camarades turbulents ou distraits par le caractère permanent et délétère de ses symptômes.

1.2.3.2.1. La période préscolaire

Dès la grossesse, parfois, des témoignages ont rapporté des manifestations du TDAH à type d'hypermobilité foetale. Puis à la naissance, les nourrissons peuvent apparaître comme plus agités, se tortillant davantage ou bien inconsolables [2].

Des symptômes peuvent aussi se manifester dès la petite enfance comme des pleurs plus fréquents ou encore un sommeil perturbé et des crises de colère. L'entrée en collectivité peut également mettre en relief les prémices d'un TDAH lorsque l'enfant éprouve des difficultés à interagir avec ses pairs. Un retard dans le développement du langage est aussi fréquemment décrit [15].

1.2.3.2.2. La période scolaire

De nombreuses études recensent de plus grandes difficultés scolaires chez les enfants présentant un TDAH.

Des interruptions des études secondaires 2 à 3 fois plus fréquentes chez les enfants présentant un TDAH sont retrouvées. Selon une étude réalisée à New York en 1993, seulement 5% des élèves considérés comme hyperactifs terminent des études supérieures longues contre 21% du groupe témoin, les 2 groupes étant identiques en terme de comorbidité, d'origine sociale et de quotient intellectuel.

Les enfants hyperactifs présentent également 4 fois plus de troubles d'apprentissage comme la dyslexie (difficulté d'apprentissage de la lecture et d'acquisition de son automatisme [16]) ou la dyscalculie (difficulté d'apprentissage du calcul liée à une difficulté d'utilisation du système symbolique [17])[2]. Ces difficultés sont principalement dues au déficit attentionnel restreignant le processus d'acquisition du savoir.

Enfin, outre les difficultés scolaires, ces enfants présentent fréquemment des problèmes de repli sur soi, d'agressivité et de dépression. Ils vivent le TDAH comme une souffrance car ils sont dans l'incapacité de réagir différemment et sont bien souvent accusés d'en être fautifs par les personnes qui les côtoient. Une étude réalisée en 2003 par le professeur en psychologie Barbara Maughan a

montré que les enfants présentant des difficultés d'apprentissage de la lecture avaient trois fois plus de risques de développer un syndrome dépressif dans les premières années du primaire [18].

1.2.3.2.3. L'adolescence

A l'adolescence, la répartition des manifestations symptomatiques du TDAH évolue.

Ainsi, l'hyperactivité tend à diminuer pour se transformer davantage en une nervosité intérieure. Elle peut aussi être intégrée à la personnalité de l'adolescent qui sera alors perçu comme quelqu'un de sportif ou encore de très enjoué.

L'inattention quant à elle grandit, notamment du fait de la complexité du travail scolaire désormais demandé, et l'impulsivité perdure [19].

Trois types d'évolution du TDAH à l'adolescence peuvent être décrites : une franche amélioration des symptômes, une aggravation avec des troubles associés et enfin il existe des révélations tardives de TDAH. Notons cependant qu'il est difficile de prédire l'évolution exacte des enfants hyperactifs à l'adolescence tant cette période représente une charnière importante et imprévisible de la vie avec des trajectoires très diverses.

1.2.3.2.3.1. Amélioration

Quand ils grandissent, certains adolescents parviennent à se délivrer des symptômes du TDAH et apprennent à les surmonter. Cela pourrait être dû à un entourage socio-familial favorable ou encore à de réels volonté et plaisir envers le monde qui les entoure, favorisant ainsi l'apprentissage et la connaissance [2].

1.2.3.2.3.2. Aggravation

D'autres adolescents, cependant, peuvent prendre un chemin différent qui devient alors semé d'embûches et de complications avec des penchants vers la délinquance, des troubles de conduites ainsi qu'une possible dépression. Ce risque existe chez tout adolescent mais prend plus

d'ampleur chez les individus présentant un caractère impulsif, comme c'est le cas chez les patients souffrant de TDAH. En effet, l'impulsivité représente un des fondements du trouble oppositionnel avec provocation (TOP) et du trouble des conduites (TC).

Se forme alors un cercle vicieux quand l'impulsivité engendre des actions socialement inadaptées et irréfléchies que l'entourage condamne alors sévèrement, figeant d'autant plus l'adolescent dans une situation de rejet et d'harcèlement associée à une mauvaise estime de lui-même due à de nombreux échecs tant scolaires que sociaux.

Ces adolescents ont également plus de mal à maîtriser leurs émotions et peuvent paraître déprimés ou présenter des accès de colère. Cela peut affecter l'équilibre familial et créer des conflits, une moindre efficacité au travail pour les parents ainsi que de possibles déboires avec la justice si l'adolescent sombre dans la délinquance.

Enfin, le TDAH a été corrélé à un risque d'abus d'alcool et de substances psychoactives. Une étude a notamment démontré que 25 à 33% des adolescents présentant une consommation abusive de produits illicites, étaient diagnostiqués TDAH. En revanche, une étude de 2003 a conclu que la prise en charge pharmacologique de ce trouble chez l'enfant ramenait le risque de consommation de substances illicites à l'adolescence au niveau de celui de la population générale [14].

1.2.3.2.3.3. L'hyperactivité à révélation tardive

Comme nous l'avons évoqué auparavant, l'hyperactivité est un syndrome se développant majoritairement lors de la petite enfance. Cependant, elle peut parfois restée silencieuse, camouflée par différents artifices (par exemple, une inattention ponctuée par de brèves périodes d'écoute permettant de maintenir un niveau scolaire suffisant), et se révéler à l'adolescence lors de la communément appelée "crise d'adolescence".

Lors de cette période, le volume scolaire et le niveau attendu augmentent. L'enfant perçoit alors davantage les stimulations de son entourage comme du harcèlement. A ce stade, les symptômes enfouis comme l'inattention et l'impulsivité éclatent au grand jour. Plus difficile à diagnostiquer, cette forme de TDAH peut être décelée par une anamnèse subtile et attentive des différents comportements et souvenirs depuis la plus jeune enfance [2][19].

Cette catégorie d'adolescents est considérée comme étant la plus à risque de développer des troubles anxieux et dépressifs. En effet, ils ont jusqu'à ce stade été jugés comme irrespectueux, stupides ou encore paresseux sans que leur trouble ne soit connu. Ils peuvent alors développer des risques suicidaires et des risques de dépendance à différentes substances.

1.2.3.2.4. L'âge adulte

On pourrait penser que ce trouble reste spécifique aux enfants et aux adolescents. Or, il faut noter que deux tiers des enfants souffrant de TDAH expriment encore des symptômes à l'âge adulte [12].

Une référence historique en a d'ailleurs été faite en 1915 par Emil Kraepelin, psychiatre allemand considéré comme le fondateur de la psychiatrie moderne, à l'origine notamment de la description des troubles bipolaires et de la schizophrénie. Dans la huitième édition de son traité de psychiatrie, il y évoque des adultes instables incapables de fournir un travail dans la durée et dans le fond [20].

Actuellement, une seule étude a été menée en France sur la prévalence du TDAH à l'âge adulte et conclut à un pourcentage de 2,99% de la population adulte. Cette étude montre également qu'il n'y a pas d'effet d'âge significatif car la prévalence est sensiblement la même que les sujets soient des adultes jeunes ou plus âgés [21].

1.2.3.2.4.1. L'évolution de la symptomatologie

Le TDAH de l'adulte possède de nombreuses spécificités avec la présence de symptômes conservés de l'enfance ainsi que de nouvelles manifestations. Les symptômes évoluent bien souvent vers une forme majoritairement inattentionnelle, ce qui engendre un impact sur l'épidémiologie du trouble. Par exemple si l'on prend en compte le symptôme "hyperactivité", la prévalence conservée de l'enfant à l'adulte chute à 10%. En revanche, si on se base sur le déficit d'attention, cette même prévalence passe alors à 70% chez l'adulte [2].

Dans les symptômes persistants de l'enfance à l'âge adulte, on retrouve l'inattention de façon prépondérante. Ce symptôme peut être vécu par l'entourage comme un désintérêt affectif ou de la désinvolture. De plus, il a des conséquences sur la vie quotidienne avec par exemple des oublis

fréquents de rendez-vous. Certains adultes parviennent à s'y adapter en aménageant leurs environnements et leurs modes de vie avec (usage important de post-it ou de listes par exemple).

L'agitation est également retrouvée chez les adultes souffrant de TDAH. Contrairement à l'agitation de l'enfant, elle se manifeste ici de manière fugace avec par exemple des changements de position fréquents, une intolérance à tout ce qui se prolonge. Les adultes TDAH sont alors perçus comme des personnes ne sachant pas se détendre ou se poser.

Enfin, l'impulsivité, dans une moindre mesure, est conservée. Elle reste principalement cantonnée au domaine verbal avec une précipitation dans les propos et une dispersion des pensées. Ce symptôme peut être vécu de l'extérieur comme agressif ou intrusif ce qui peut être source de conflits familiaux ou professionnels.

Dans les symptômes spécifiques de l'âge adulte, la procrastination occupe une place importante. Le fait de remettre tout au lendemain évoque bien la difficulté de ces adultes à gérer leur quotidien. En effet, tant pendant l'enfance que l'adolescence, le patient TDAH peut s'appuyer sur un entourage présent et plutôt compréhensif. En revanche, à l'âge adulte, le patient se retrouve confronté à ses responsabilités et a du mal à gérer cette nouvelle autonomie. De là, découlent des sentiments d'inquiétude et de culpabilité renforçant d'autant plus ce renfermement et ces difficultés à agir.

1.2.3.2.4.2. Les difficultés au quotidien

Les adultes hyperactifs s'infligent, avant de l'imposer aux autres, une agitation et une conflictualité interne permanente. Ils sont confrontés à des tourments personnels et à des émotions disproportionnées comme un problème d'estime de soi, un sentiment d'insécurité ou encore une peur de l'échec.

De plus, l'hyperactivité semble être un facteur pouvant déclencher une personnalité dite "anti-sociale". Sa prévalence serait de 20% chez les hyperactifs contre seulement 3% dans la population générale [2].

Enfin, comme nous l'avons déjà évoqué, l'hyperactivité peut être couplée à des troubles des conduites et alors favoriser une dépendance aux substances tels que l'alcool, le tabac ou encore les drogues. Il a également été retrouvé un plus faible niveau socio-éducatif chez ces adultes.

1.2.3.2.4.3. Le TDAH chez la personne âgée

De récentes études se sont penchées sur la question du TDAH chez la personne âgée. Tout comme chez l'adulte, c'est la forme inattentionnelle qui prédomine, tout en étant souvent associée à des troubles dépressifs ou anxieux. De plus, il est retrouvé une solitude plus importante ainsi qu'impact négatif sur la vie et notamment sur les finances [22].

D'après une étude réalisée en Suède au moyen d'une échelle rétrospective, il a été retrouvé une prévalence de 3,3% de TDAH dans la population de personnes âgées de 65 à 80 ans [23].

Concernant les traitements, les thérapies comportementales ainsi que le neurofeedback (cf. page 86) restent les prises en charge à recommander. En effet, bien qu'une étude menée chez des personnes âgées ait montré une amélioration de l'attention chez les patients traités par méthylphénidate, médicament de référence dans le traitement du TDAH, son usage doit être limité du fait de la fragilité du terrain cardiaque des personnes âgées [24].

Toutefois, se pose aujourd'hui la question du diagnostic différentiel entre TDAH et troubles cognitifs liés à l'âge mais également le lien possible entre ces deux troubles.

1.3.

Les étiologies possibles de l’hyperactivité

Analysons maintenant les étiologies possibles du TDAH. Aujourd'hui, il n'existe pas de lien avéré entre certains facteurs et l'apparition de ce trouble. Comme l'évoque le Docteur Olivier Revol, neuropsychiatre à l'hôpital neurobiologique de Lyon, l'hyperactivité résulte de la rencontre d'un terrain neurobiologique prédisposant et d'un environnement propice.

L'épigénétique, science mêlant la génétique à l'environnement, met en lumière le fait que certains gènes peuvent être modifiés par des évènements environnementaux particuliers. Ces gènes modifiés peuvent alors se transmettre de génération en génération.

Une meilleure connaissance des étiologies du TDAH pourrait donc retarder son risque d'apparition et d'évolution en évinçant un facteur environnemental par exemple (domaine le plus à même d'être modifié contrairement à la génétique).

1.3.1.

L'atteinte neurologique

Les zones du cerveau impliquées dans le TDAH seraient essentiellement les régions frontales et préfrontales ainsi que les ganglions de la base, le locus coeruleus et l'aire tegmentale ventrale [14]. Le lobe frontal est impliquédans les fonctions de motricité, de jugement et de contrôle des réactions émotionnelles. Les ganglions de la base permettent la réalisation d'un mouvement volontaire harmonieux. Le locus coeruleus contient des neurones noradrénergiques jouant un rôle important dans l'activation de l'attention. Enfin, l'aire tegmentale ventrale contient des neurones dopaminergiques et est impliquée dans la motivation et les processus cognitifs [25].

Il a notamment été démontré une zone frontale plus petite et moins active chez les enfants souffrant de TDAH. Or nous savons que les lobes frontaux sont impliqués dans les phénomènes d'attention, d'inhibition et d'organisation [5].

Des études ont montré que les patients TDAH n'ayant jamais été sous traitement avaient un volume moindre de matière blanche au niveau des lobes frontaux, pariétaux et temporaux. A l'inverse, les patients ayant reçu un traitement médicamenteux sur du long terme ne présentaient pas de différence significative de matière blanche par rapport au groupe témoin [26]. Différentes études ont montré des dysfonctionnements de coordination entre les zones préfrontales et fronto-striatales chez les individus TDAH, affectant ainsi les mécanismes rapides et précis de l'attention et de l'inhibition de réponses motrices ou mentales. Enfin, l'imagerie fonctionnelle a mis en évidence une dysfonction du système de la récompense mettant en jeu le réseau fronto-cortical chez les enfants et les adultes souffrant de TDAH [14].

1.3.2.

La génétique

Les facteurs génétiques compteraient pour environ 80% de l'étiologie du TDAH. Plusieurs études basées sur l'observation de familles et de jumeaux dans un environnement égal montrent une héritabilité aux alentours de 75%, ce qui place le TDAH comme le trouble psychopathologique le plus héritable [27]. Les membres au premier degré de la famille d'un patient TDAH, c'est-à-dire les parents, les frères et soeurs ou encore les enfants, ont 5 à 6 fois plus de risque de développer également ce trouble par rapport à la population générale. De plus, les études réalisées sur des patients adoptés traduisent le rôle prépondérant aussi bien de la génétique que de l'environnement dans la genèse de l'hyperactivité [28].

En 2010, la célèbre revue britannique The Lancet a publié une étude analysant les génomes des enfants TDAH. De cet article ressort des différences au niveau des séquences génétiques et notamment des délétions et des duplications de portions de génome, appelées Variations du Nombre de Copies (CNV), plus fréquentes chez les enfants diagnostiqués TDAH. Les auteurs de cette étude concluent que le TDAH ne serait donc pas une construction purement sociale [29].

Bien que largement relayés, ces résultats ont été nuancés par le neurobiologiste et directeur de recherche du CNRS de Bordeaux François Gonon, ainsi que par le Professeur David Cohen, du service de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent à la Pitié-Salpêtrière de Paris. Ils évoquent notamment le fait que les enfants TDAH ayant également un retard mental, aient été pris en compte dans les résultats de cette étude. Pourtant, la définition stricto sensu du TDAH exclut bien la déficience intellectuelle. En outre, plus de la moitié des CNV observés chez les enfants TDAH correspondent déjà à des locus impliqués également dans l'autisme et la schizophrénie. Enfin, ils finissent en concluant que les premiers résultats d'une nouvelle méthode d'étude sont souvent spectaculairement significatifs par rapport aux études suivantes qui viennent à les nuancer, mais qui sont alors moins relayées dans les médias [30].

Parallèlement, dès le début des années 90, les études de génétique moléculaire se sont penchées sur les gènes DRD2 et DRD4 (Dopamine Receptor D2 et D4) codant les récepteurs post-synaptiques de la dopamine ainsi que sur le gène du transporteur de la dopamine dans la fente synaptique, le DAT1 (Dopamine Active Transporter 1). De nombreux scientifiques et auteurs, comme Faraone que nous avons déjà évoqué, ont ainsi remarqué une association statistiquement significative entre l'expression du polymorphisme de ces gènes et le TDAH. Des conclusions plus précises encore ont été faites par I.D. Waldman et al. en 1998, lorsqu'ils ont mis en évidence une association plus forte entre le gène DAT1 et le sous-type hyperactivité-impulsivité du TDAH plutôt qu'avec le sous-type inattentif [31]. Notons par ailleurs que pour ces auteurs, et notamment Faraone, la présence de ces gènes ne signe pas obligatoirement un TDAH. En effet, il estime que seuls 46% des garçons et 32% des filles porteurs de ces gènes spécifiques développeront un TDAH [32].

Plus récemment, les chercheurs ont mis en avant un nouveau gène impliqué dans le TDAH : le LPHN3, codant pour la protéine latrophiline-3, dont le récepteur est couplé à une protéine G (RCPG). Un dysfonctionnement de ce gène serait corrélé à une diminution des neurones dopaminergiques et ainsi à une augmentation de l'impulsivité et de l'hyperactivité [33]. Il serait également associé à un stress maternel pendant la grossesse [34].

1.3.3.

Les troubles néonataux

Dès 1908, Tredgold, un médecin anglais, a évoqué l'idée que des atteintes cérébrales précoces comme un accouchement difficile ou une anoxie périnatale pouvaient être à l'origine de troubles du comportement et des apprentissages. Cette hypothèse a été confirmée un peu plus tard suite à l'épidémie d'encéphalite entre 1917 et 1928. Les enfants ayant survécu à cette épidémie ont présenté des troubles tels qu'une instabilité émotionnelle, des difficultés d'apprentissage, un mauvais contrôle moteur... Ces observations peuvent être rapprochées des symptômes relatifs au TDAH [1].

De même, une hypertension ou un stress maternels pendant la grossesse expose le futur enfant à des risques de développer des symptômes tels que le TDAH, des troubles émotionnels et cognitifs, de l'anxiété ou encore des retards de langage [35].

Bon nombre d'infections néonatales ainsi que le mois de naissance pourraient également jouer un rôle dans le développement du TDAH. En effet, les naissances hivernales, où les nourrissons sont plus exposés aux infections virales, pourraient constituer une prédisposition chez 10% des enfants TDAH présentant des difficultés d'apprentissage. Les infections virales, comme la varicelle ou la rubéole, lors de la grossesse, à la naissance ou dans les premiers mois de vie ainsi que les convulsions fébriles (souvent associée à la grippe A en Asie par exemple) sont également un facteur de risque de développer un syndrome hyperactif [28].

Certains chercheurs évoquent également l'existence d'une corrélation possible entre un épisode d'otite moyenne et la manifestation d'un TDAH à type d'inattention et de troubles des apprentissages quelques temps plus tard [28].

Enfin, un groupe de chercheurs danois a étudié le rôle de la prématurité dans le TDAH. Il a été montré que plus d'un tiers des prématurés avec un poids de naissance inférieur à 1,5kg présentaient un TDAH entre l'âge de 5 et 7 ans. Ceci peut s'expliquer par le fait que les structures cérébrales et notamment le striatum sont plus vulnérables à l'ischémie et à la libération de glutamate chez les prématurés ce qui entraîne alors une déficience de la transmission dopaminergique et donc un risque de développement d'un TDAH [28].

1.3.4.

Les causes biochimiques

1.3.4.1.

L'insuffisance dopaminergique

L'insuffisance dopaminergique est l'une des plus anciennes étiologies du TDAH et argumente notamment le fait que les dérivés amphétaminiques tels que le méthylphénidate améliorent les symptômes du TDAH.

La dopamine est impliquée dans le contrôle des mouvements du corps, dans le maintien de l'attention et de la concentration, dans la modération des réactions d'impulsivité. Elle a également un rôle important dans la motivation, l'apprentissage et la mémorisation [5].

Comme nous l'avons évoqué précédemment, les gènes codant pour les récepteurs à la dopamine (DRD) ainsi que le gène transporteur de la dopamine (DAT) possèdent un polymorphisme important chez les enfants présentant un TDAH. Cependant, cette hypothèse dopaminergique admet quelques limites. En effet, le TDAH se différencie de la maladie de Parkinson, qui est elle-même due à un déficit en dopamine, de part ses symptômes et ses traitements. La Lévo-Dopa habituellement utilisée dans le traitement de la maladie de Parkinson n'a aucun effet sur la triade du TDAH. De même, les psychostimulants utilisés dans le traitement du TDAH n'ont aucun effet bénéfique sur les symptômes parkinsoniens tels que l'akinésie, l'hypertonie musculaire et les tremblements de repos [25].

D'après certaines études, les effets positifs des psychostimulants seraient davantage dus à leur action inhibitrice de la recapture de la noradrénaline plutôt que de la dopamine. La noradrénaline permet de conserver un état d’alerte et de vigilance indispensable pour réagir à la nouveauté, à l’imprévu, au stress et à l’effort. De plus, la dopamine étant le précurseur de la noradrénaline, notons que le taux de dopamine extracellulaire est contrôlé par l'activation du transporteur de la noradrénaline [5].

1.3.4.2.

La déficience en fer

Comme nous venons de l'évoquer, les différents symptômes du TDAH pourraient être liés à un dysfonctionnement dopaminergique. Or, il a été montré que le fer est un co-facteur de la tyrosine hydroxylase permettant la synthèse de la dopamine et de la noradrénaline [36].

Le taux plasmatique de ferritine, protéine permettant le stockage du fer, est plus bas chez les patients souffrant de TDAH. Une étude française montre par exemple des taux inférieurs à la normale (< 30ng/ml) chez 84% des sujets TDAH contre 18% des contrôles [37].

Enfin, des études chez l'animal ont montré qu'une déficience en fer entraîne une diminution du nombre de récepteurs à la dopamine ainsi que de leur activité [38]. Le fer aurait également un rôle prépondérant dans l'architecture du sommeil. Une faible concentration de fer cérébral a été corrélée à des mouvements involontaires périodiques pendant la phase de sommeil, ce qui par conséquent mène à des altérations des fonctions cérébrales [39].

1.3.5.

Les causes environnementales

Le développement du TDAH est lié à la combinaison de plusieurs facteurs dans laquelle l'environnement socio familial ainsi que le mode de vie prennent une place à part entière.

1.3.5.1.

Les facteurs parentaux

Sans surprise, un enfant évoluant dans un contexte familial perturbé présente plus de risques de développer des troubles de comportement et de conduite. Plusieurs études ont mis en évidence un lien entre des critères appelés "indicateurs d'adversité" tels que des discordes maritales importantes, une classe sociale basse, une famille nombreuse, une criminalité paternelle, des troubles mentaux maternels, des problèmes d'addiction des parents, un placement en foyer, et le risque de développer un TDAH et des comorbidités psychiatriques, cognitives ou encore psychosociales [14].

Gardons cependant en tête que dans certaines situations, le contexte familial n'est pas une cause du TDAH mais en devient une conséquence tant la gestion d'un enfant hyperactif au quotidien peut être difficile pour la famille et son harmonie.

Notons enfin que, le TDAH semblant être soumis à une héritabilité non négligeable, ceci pourrait donc biaiser l'influence réelle du contexte socio familial sur l'apparition du TDAH.

1.3.5.2.

Le mode de vie – L'impact de l’alimentation

Le terme environnement est un terme général incluant le mode de vie et l'alimentation. Il est admis que la qualité de cette dernière a une influence marquée sur notre santé. Cette constatation a bien entendu conduit à suspecter son implication dans le développement du TDAH.

Une déficience en zinc serait notamment retrouvée chez certains enfants souffrant de TDAH et particulièrement pour la forme inattentionnelle. Une étude de l'université de Téhéran en Iran a en effet montré qu'une supplémentation en zinc lors d'un traitement par méthylphénidate améliorerait les résultats du traitement médicamenteux. Cependant, ce pays est suspecté d'avoir une déficience endémique en zinc. C'est pourquoi, de plus amples études sont à mener pour appuyer ces résultats [28].

Un autre point important de l'alimentation est la consommation d'acides gras oméga 3, issus notamment des poissons gras. Leur consommation est désormais bien connue pour réduire le risque de maladies cardio-vasculaires mais également pour favoriser la fluidité des membranes cellulaires [40]. Dans le cadre du TDAH, plusieurs études ont montré une amélioration du score du TDAH selon l'échelle de Conners (échelle d'évaluation comportementale) lors de supplémentations en acides gras oméga 3 (acide eicosapentaénoïque EPA et acide docohexaénoïque DHA) et en oméga 6 (acide linoléique) allant de 3 à 6 mois. Ainsi, des améliorations ont pu être observées sur les scores de lecture et de comportement [41].

Enfin, la fonction thyroïdienne pourrait jouer un rôle dans le TDAH. Une étude italienne a mis en relief une déficience en iode chez les mères d'enfants souffrant de TDAH. Il a été montré que les mères présentaient une hypothyroxinémie lors du premier trimestre de grossesse. Ces taux bas de thyroxine (hormone thyroïdienne T4) dans le sang sont dus à une déficience en iode et engendrent

une réduction importante du taux de tri-iodothyronine (hormone thyroïdienne T3) cellulaire disponible pour le développement cérébral du foetus [42].

De plus, le TDAH a été mis en corrélation avec le syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes (SRHT). Cette maladie est causée par une mutation du récepteur thyroïdien β et induit une diminution de réponse des tissus aux hormones thyroïdiennes. Une étude de l'université de Chicago a montré que la prévalence d'anomalies thyroïdiennes est plus élevée chez la population TDAH que dans la population normale (5,4% contre <1%). De même, la prévalence de TDAH dans la population souffrant de SRHT a été retrouvée à 46% [43]. Certains spécialistes recommandent donc aujourd'hui d'analyser la fonction thyroïdienne des enfants présentant un TDAH

1.3.5.3.

La toxicologie

L'exposition de l'enfant pendant la grossesse, mais aussi pendant la petite enfance, à certaines substances contribuerait au développement d'un TDAH.

1.3.5.3.1. Le plomb

L'une des substances les plus étudiées pour son implication dans le TDAH est le plomb. Différentes études ont mis en évidence une corrélation entre le taux sanguin de plomb et le développement de TDAH, même dans les pays avec des taux faibles d'exposition au plomb comme les USA ou l'Europe de l'ouest [28].Joel Nigg, chercheur en psychologie à l'université de l'Oregon, a ainsi montré un lien entre le plomb et le sous-type mixte du TDAH, aucun lien significatif n'étant retrouvé pour le sous-type inattentif. Nigg évoque le fait que le plomb perturberait le circuit dopaminergique neuronal en se liant à des récepteurs du striatum et du cortex frontal ainsi qu'en perturbant la formation des synapses. Diverses études prouvent qu'il n'existe plus de niveau "sécuritaire" pour l'exposition au plomb, des symptômes étant retrouvés avec des taux jugés comme faibles (< 10 µg/dl). Les auteurs estiment donc nécessaire de limiter au maximum l'exposition des jeunes enfants au plomb, substances pouvant être retrouvées dans les jouets, les cosmétiques, les produits de nettoyage, ou encore dans les vieilles maisons (peintures, canalisations)[44].

Cette sensibilité au plomb pourrait être due à une mutation génétique, c'est ce que révèle une étude menée également par le professeur Nigg en janvier 2016. Cette étude montre une