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généralistes de la région des Bouches-du-Rhône depuis
l’élargissement du nombre de vaccins au 1er janvier 2018
Wissam Fooz
To cite this version:
Wissam Fooz. Mise en pratique de la vaccination par les médecins généralistes de la région des Bouches-du-Rhône depuis l’élargissement du nombre de vaccins au 1er janvier 2018. Sciences du Vivant [q-bio]. 2019. �dumas-02384257�
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GLOSSAIRE
ARS : Agence Régionale de Santé
BCG : vaccin « Bilié de Calmette et Guérin » CA : Coqueluche Acellulaire
CSP : Code de la Santé Publique CV : Couverture Vaccinale
DREES : Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques DTP : Diphtérie-Tétanos-Poliomyélite
EPRUS : Établissement de Préparation et de Réponse aux Urgences Sanitaires HIB : Haemophilus Influenzae de type B
HPV : Human Papilloma Virus
HSCP : Haut Conseil de la Santé Publique IIMC : Infections invasives à méningocoque C
INPES : Institut National de Prévention et d’Éducation pour la Santé InVS : Institut National de Veille Sanitaire
MG : Médecin Généraliste
OMS : Organisation Mondiale de la Santé PACA : Provence-Alpes-Côte d’Azur ROR : Rougeole-Oreillons-Rubéole SEP : Sclérose en Plaque
SFMG : Société Française de Médecine Générale SPF : Santé Publique France
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REMERCIEMENTS
A mon président de thèse,
Monsieur le Professeur Jean-Christophe DUBUS
Vous me faites l’honneur d’être le président de mon jury de thèse. Soyez assuré de toute ma reconnaissance et de mon profond respect.
A Monsieur le Professeur Roland SAMBUC
Vous me faites l’honneur de participer au jury de ma thèse. Soyez assuré de mes remerciements et de ma profonde reconnaissance.
A Monsieur le Professeur Giorgi ROCH
Vous avez accepté de juger un de mes travaux et je vous en suis très reconnaissant. Veuillez trouver ici l’expression de mes sincères remerciements.
A Madame Maeva JEGO-SABLIER
Je vous remercie sincèrement d’avoir accepté de faire partie des membres du jury, veuillez trouver ici le témoignage de ma gratitude.
A mon directeur de thèse,
Monsieur Olivier BERNARD,
Je vous remercie de m’avoir guidé tout au long de l’écriture de ce travail. Vous m’avez soumis l’idée d’un travail sur la vaccination et vous avez accepté d’être le directeur de ma thèse avec tellement de facilité. Je vous remercie pour vos précieux
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Merci à mes chers parents de m’avoir soutenu dans cette aventure que sont les études de médecine. Sans votre soutien, votre aide et vos valeurs, atteindre mon rêve de devenir médecin n’aurait pas été possible. Vous pouvez être fiers de vos enfants !
Merci à mes frères Ammar, Wassim et Omar et ma sœur Nadine pour m’avoir supporté durant toutes ces années !
Merci à ma belle-famille pour leur soutien et leur présence tout le long de mon internat.
Merci à toute la famille MALLI et en particulier mes amis Rémy et Fadi avec qui nous avons grandi et évolué dans la même direction depuis notre enfance. Merci pour leurs conseils, leurs soutiens et tous les bons moments que nous avons passés et passerons encore ensemble dans les années à venir.
Merci à Sébastien, Hatem, Guillaume, Tarik, Idir, pour tous les instants de joie et de stress que l’on a passé ensemble depuis la P1.
Merci à toute l’équipe de SOS Médecins qui m’a fait évoluer depuis bientôt une année, me permettant d’être un meilleur praticien grâce à cette expérience hors du commun. Merci à mes relecteurs, merci d’avoir pris de votre temps pour vous pencher sur ce travail qui me tient tant à cœur.
Merci aux quatorze médecins ayant accepté d’être interviewés, chacun m’ayant énormément appris sur leur pratique, leur ressenti et leur expérience, et grâce à qui ce travail a pu être complet, en tout cas réalisé avec grand intérêt.
A tous les internes avec qui j’ai travaillé, et surtout ceux qui sont devenus amis par la suite ; merci pour les rires et merci pour le soutien.
Et pour finir, merci à mon épouse Melissa. Merci de me faciliter mon quotidien, de faire preuve de patience dans mes périodes de doutes et de stress, et ce depuis l’ECN, de me soutenir dans mes choix d’activités et d’évolution professionnelle, et merci pour ton soutien dans ce travail final, me permettant de devenir le médecin que j’ai toujours rêvé d’être.
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SOMMAIRE
GLOSSAIRE ... 2 REMERCIEMENTS ... 3 INTRODUCTION ... 21 1. Contexte ... 21 a. Définition de la vaccination ... 21 b. Histoire de la vaccination ... 222. État des lieux de la vaccination ... 23
a. Calendrier vaccinal en vigueur ... 23
b. Couverture vaccinale, densité médicale et risque épidémique ... 26
c. Adhésion à la vaccination ... 33
3. Pratique vaccinale et place du médecin généraliste ... 36
a. Prise en charge vaccinale : le rôle de l’infirmier ... 36
b. Prise en charge vaccinale : le rôle du médecin généraliste ... 38
c. La pratique vaccinale du médecin généraliste ... 39
4. Les causes et obstacles actuels à la vaccination ... 41
a. Profil des personnes refusant la vaccination ... 41
b. Réticences et politique contemporaine ... 42
c. Les médias et les sciences ... 43
d. Contre-indications aux vaccinations ... 47
e. Cadre légale de la vaccination en France ... 49
5. Objectifs ... 50
MATERIEL ET METHODE ... 52
1. Le choix du sujet et de la méthode ... 52
a. L’enquête qualitative ... 52
b. L’entretien individuel ... 53
2. Le guide d’entretien ... 54
3. Population et échantillon ... 54
4. Réalisation des entretiens ... 55
5. Transcription ... 56
6. Méthode d’analyse des résultats ... 56
RESULTATS ... 57
1. Présentation de la population interrogée ... 57
2. Lieu et période des entretiens ... 57
3. Saturation des données ... 58
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1. Position du médecin généraliste en matière de vaccination ... 59
2. Ressenti et difficultés rencontrées dans la décision de vaccination ... 60
3. Attitude des médecins face à la défiance vaccinale et les solutions qu’ils envisagent depuis la nouvelle réforme du 1er Janvier 2018 ... 62
4. Opinion concernant le rôle des autorités publiques et des médias ... 65
5. L’identité professionnelle du médecin à travers sa pratique personnelle ... 66
DISCUSSION ... 68 1. Forces ... 68 2. Limites ... 68 a. Biais de sélection ... 68 b. Biais de mesure ... 68 c. Biais d’interprétation ... 69
d. Biais lié à l’élaboration du guide d’entretien ... 69
CONCLUSION ... 70
ANNEXE I : Guide d’entretien ... 72
ANNEXE II : Résultats Entretiens ... 77
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INTRODUCTION
Actuellement, la vaccination fait partie intégrante de la politique de Santé publique en France. Elle a rendu possible l’éradication de la variole dans le monde en 1980, au moyen de campagnes dirigées par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS).
Au fil des années, un certain nombre de vaccins ont été développés à l’encontre de diverses pathologies. Toutefois, excepté pour la variole, la couverture vaccinale (CV) n’a jamais atteint un taux suffisant permettant d’éradiquer totalement d’autres maladies. Tous les ans, l’OMS a pour mission de déterminer les recommandations en termes de vaccination et c’est à partir de ces dernières qu’est réalisé le calendrier vaccinal en France.
1. Contexte
a. Définition de la vaccination
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), la vaccination qui est inscrite à l’article L.5121-1 du Code de la Santé Publique (SP), correspond à une mesure prophylactique consistant en l’inoculation d’un vaccin afin d’immuniser une personne contre une maladie ayant souvent un caractère épidémique et contagieux. Les vaccins, qui stimulent le système immunitaire, permettent de protéger la personne d’une infection ou d’une maladie. Le procédé consiste à injecter dans le corps d’un individu un agent infectieux (virus ou bactérie) sous une forme inoffensive, conférant une immunité active, spécifique d’une maladie, ce qui rend l’organisme réfractaire à cette maladie. La vaccination permet à la fois d’assurer une protection individuelle et collective et se décline en deux catégories : les vaccins obligatoires (art. L.3111-2 et L.3111-3 du Code de la Santé Publique (CSP)) et les vaccins recommandés.
La vaccination est reconnue comme le moyen de prévention le plus efficace et le moins coûteux pour combattre et éliminer des maladies infectieuses potentiellement mortelles [1]. Elle permet ainsi de sauver des millions de vies dans le monde : l’OMS estime que 2 à 3 millions de décès par an sont ainsi écartés [2].
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b. Histoire de la vaccination
L’histoire et l’évolution de la vaccination constituent un enchainement de diverses découvertes capitales dans l’histoire de la Médecine [3].
En 1796, Edward Jenner, médecin Anglais, propose une vaccination systématique contre la variole. Son éradication en 1980 sera rendue possible grâce à l’amélioration et l’expansion de la vaccination antivariolique.
Un siècle plus tard, Louis Pasteur découvre l’origine des maladies infectieuses et, en parallèle, la possibilité de s’en protéger par l’injection de germes atténués. En 1885, il vaccine, pour la première fois, un enfant mordu par un chien atteint de rage. Il découvre alors, qu’il est possible d’acquérir l’immunité grâce à une substance vaccinale qui persiste après la mort de l’agent pathogène.
Dans les années qui suivent cette découverte, d’autres vaccins voient le jour.
En 1921, Albert Calmette et Camille Guérin mettent au point le vaccin contre la tuberculose (le BCG).
En 1923, Gaston Ramon crée le vaccin contre la diphtérie. Ensuite en 1926, il met au point le vaccin contre la coqueluche. En parallèle, Thorvald Madsen réalise le premier vaccin contre le tétanos. Puis dans les années 1930, l’américain Jonas Salk met au point le premier vaccin antigrippal.
C'est aussi à partir de cette période que les sels d’aluminium sont utilisés afin de stimuler la réaction immunitaire et accroître l'efficacité des vaccins [4].
Dans les années 1950-1960 les vaccins multivalents émergent, et en particulier le vaccin trivalent diphtérie-tétanos-poliomyélite (DTP) et le vaccin trivalent rougeole-oreillons-rubéole (ROR).
A partir de 1976, le virologue Philippe Maupas, entreprend la fabrication de vaccins à partir de sous-unités vaccinales (antigène polyosidique), mieux tolérés mais moins immunogènes, notamment chez l’enfant de moins 2 ans : le premier vaccin anti-hépatite B est créé. Dès 1980, pour contrebalancer cette baisse d’immunogénicité, des sous-unités vaccinales ont été couplées à des protéines porteuses pour former des vaccins conjugués plus efficaces. Ainsi, Pierre Thiollais fabrique par génie génétique le vaccin contre l’hépatite B.
Ces nouvelles technologies de génie génétique vont permettre d’élaborer de nouveaux vaccins et de perfectionner ceux déjà existants pour en limiter les effets secondaires et les rendre plus efficaces et moins coûteux.
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En 2006, les États-Unis et de l’Europe mettent à disposition le premier vaccin contre un virus responsable de la survenue d’un cancer. Il permet de prémunir des infections à Papillomavirus humains (HPV) responsables de cancers du col de l’utérus.
2. État des lieux de la vaccination
a. Calendrier vaccinal en vigueur
En France, le calendrier vaccinal est la résultante de l’ensemble des recommandations vaccinales énoncées et restituées publiquement par le ministère chargé de la santé, après avis du Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP). Il est révisé chaque année par le HSCP pour s’adapter aux nouvelles autorisations de mises sur le marché, à l’évolution de l’épidémiologie des maladies infectieuses et à l’application des recommandations internationales [5]. En 2013, des modifications importantes ont été réalisées dans le but de simplifier le calendrier vaccinal et améliorer son application par les professionnels de santé [6].
En 2016, l’Institut de Veille Sanitaire (InVS), l’Institut National de Prévention et d’Éducation pour la Santé (INPES) et l’Établissement de Préparation et de Réponse aux Urgences Sanitaires (EPRUS) s’unissent pour créer Santé Publique France (SPF), la nouvelle agence de santé au service des populations [7].
Depuis le 1er Janvier 2018, les recommandations générales chez l’enfant âgé de moins
de 2 ans ont évolué : le nombre de vaccinations obligatoires est passé de 8 à 11. Des vaccins qui étaient jusqu’à présent recommandés, sont alors devenus obligatoires, car la vaccination chez le nourrisson est le meilleur moyen de les protéger efficacement contre des maladies infectieuses graves, parfois même mortelles, et aussi de les prémunir de séquelles irréversibles qu’elles peuvent entrainer.
À ceux contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite ; en vigueur depuis de très nombreuses années ; viennent s'ajouter la vaccination contre la coqueluche, vaccination contre l’Haemophilus influenzae b, la vaccination contre l’hépatite B, la vaccination contre le pneumocoque, la vaccination contre le méningocoque C et la vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole.
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Toute inscription au sein d’une collectivité (crèche, école, ...), implique d’avoir réalisé ces vaccins. Bien entendu, il n'est pas nécessaire de procéder à 11 injections, car on trouve des vaccins trivalents (protégeant contre trois maladies) ou même hexavalents (contre six maladies). C’est le cas de la rougeole, les oreillons et la rubéole qui sont regroupés dans le vaccin ROR. Deux doses du vaccin trivalent ROR devraient être administrées à tous les jeunes enfants avant l’âge de 18 mois. De plus, l’administration de plusieurs vaccins de manière simultanée n’a aucun effet néfaste sur le système immunitaire ; d’ailleurs, les enfants sont exposés quotidiennement à plusieurs dizaines voire centaines de substances étrangères entrainant des réactions immunitaires, tel qu’un rhume ou mal de gorge par exemple.
Ces vaccins ont été rendus obligatoires en raison de la recrudescence de certaines maladies comme la rougeole et de la baisse inquiétante du niveau de couverture vaccinale en France.
Contrairement au DTP (diphtérie-tétanos-poliomyélite) ; pour la rougeole, il n'est pas nécessaire de procéder à des rappels après 18 mois.
Les recommandations concernant les rappels de DTP avec un vaccin combiné étant composé de la valence coqueluche acellulaire (Ca) et des composantes tétanique et diphtérique à concentration normale sont, d’une part, une première injection à l’âge de 6 ans (DTCaPolio), puis à 11-13 ans, avec un vaccin combiné contenant des doses réduites d’anatoxine diphtérique et d’antigènes coquelucheux (dTcaPolio). A l’âge adulte, les rappels sont préconisés aux âges fixes de 25 ans avec la valence coqueluche à dose réduite (ca), 45 ans et 65 ans, puis tous les 10 ans avec un vaccin combiné diphtérique à dose réduite d’anatoxine diphtérique et poliomyélitique (dTPolio).
D'autres vaccins restent seulement recommandés : tuberculose (BCG), varicelle, grippe, zona ou infections à papillomavirus humains (HPV).
En ce qui concerne les enfants présentant un risque majeur de tuberculose, il est grandement recommandé de réaliser dès la naissance la vaccination par le BCG ; toutefois en 2007 il a été mis fin à l’obligation vaccinale en population générale.
D’un point de vue santé publique, il n’est pas conseillé de généraliser la vaccination anti-varicelle pour les enfants âgés de 12 mois ou plus.
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Concernant la vaccination contre l’HPV, celle-ci est préconisée pour l’ensemble des jeunes filles âgées de 11 à 14 ans. Il est également possible de procéder à un rattrapage pour les jeunes filles et jeunes femmes âgées entre 15 et 19 ans révolus.
A l’âge adulte, la vaccination antigrippale est recommandée annuellement à toute la population sans limites d’âge et la vaccination contre le zona est, quant à elle, préconisée chez les personnes âgées de 65 à 74 ans révolus, et consiste en une dose unique depuis 2016.
En ce qui concerne le vaccin anti-rotavirus, sa recommandation a cessé depuis 2015 [6].
Pour les professionnels de santé [8], les rappels de DTP sont obligatoires à 25, 45 et 65 ans et doivent inclure la valence coquelucheuse (vaccin dTcaPolio). La vaccination contre l’hépatite B est également obligatoire, tout comme la vaccination par le BCG avec une preuve de cicatrice vaccinale (Intra-Dermo Réaction positive). Les autres vaccins restent recommandés.
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En sommes, le recul inquiétant de la couverture vaccinale en France, considéré comme le pays au monde où les habitants ont le moins confiance en ce qui concerne la vaccination, a entrainé une révision de la politique vaccinale. En effet, pour protéger les individus les plus fragiles ne pouvant bénéficier de la vaccination et éradiquer les maladies citées précédemment, la couverture minimale doit être de 95%. Or en France, la CV oscille entre 61 et 91% selon les pathologies. De plus, les déplacements de plus en plus fréquents peuvent être synonymes de risques et entrainer la réintroduction de certaines maladies disparues en France mais encore existantes au sein d’autres pays.
b. Couverture vaccinale, densité médicale et risque épidémique
La vaccination est un enjeu de santé publique dans notre pays et particulièrement en région Provence-Alpes-Côte d’Azur (PACA) dont l’ouverture sur la Méditerranée et l'Europe en fait un lieu de brassage de populations et de cultures. Celle-ci est l’une des régions présentant les couvertures vaccinales les plus faibles chez les enfants. La vaccination des enfants âgés de 2 ans en 2017 reste insuffisante avec une disparité départementale importante [9,10].
La couverture vaccinale (CV) rougeole-oreillons-rubéole en PACA reste très en dessous de l’objectif de couverture vaccinale de 95% permettant l’élimination du virus de la rougeole. L’importante épidémie de rougeole survenue en France et en PACA
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en 2010-2011, ainsi que l’épidémie actuellement en cours depuis fin 2017, nous rappellent les effets d’une couverture vaccinale insuffisante.
En 2017, les Couvertures Vaccinales du « rappel diphtérie-tétanos-poliomyélite, coqueluche, Haemophilus Influenzae de type B (Hib) » chez les enfants âgés de 24 mois étaient presque toutes supérieures ou égales à 95% dans les Bouches-du-Rhône [10].
En 2017, la CV « hépatite B 3 doses » chez les enfants âgés de 24 mois était de 89.5% dans les Bouches-du-Rhône. La tendance est à l’augmentation des CV depuis 2013 dans l’ensemble des départements de la région PACA. Néanmoins, cela reste en dessous de la CV nationale de 90% [10].
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•
Impact de l’extension de l’obligation vaccinale : vaccin hexavalentIl a été observé globalement dans la région PACA que pour 98.0% des nourrissons nés entre le 1er janvier 2018 et le 31 mai 2018, leur première vaccination fut administrée par le biais de vaccins hexavalents incluant l’hépatite B, alors que pour ceux nés entre 1er janvier et le 31 mai 2017, le taux était de 89.3%. Cette augmentation a été particulièrement significative dans les départements dans lesquels la proportion de vaccination par le vaccin hexavalent était parmi les plus faibles pour la cohorte 2017. Ces résultats permettent de mettre en évidence le caractère bénéfique de la vaccination obligatoire afin d’améliorer la couverture vaccinale contre l’hépatite B [10].
En 2017, la CV « pneumocoque 3 doses » chez les enfants âgés de 24 mois était de 90.8% dans les Bouches-du-Rhône. La CV Départementale est stable sur les 3 dernières années. Cependant il est important de noter que l’objectif des 95% de couverture vaccinale n’est atteint dans aucun des départements de la région PACA.
• Impact de l’extension de l’obligation vaccinale : vaccin pneumocoque Il a été observé globalement dans la région PACA que la CV contre le pneumocoque (1 dose) était de 99.2% chez les nourrissons nés entre le 1er janvier 2018 et le 31 mai 2018 alors que celle-ci s’élevait à 97% pour ceux nés entre 1er janvier 2017 et le 31 mai 2017 : on observe alors une hausse de 2,1 points.
Cette hausse est à mettre en relation avec le caractère obligatoire de la vaccination contre le pneumocoque pour les nourrissons nés à compter du 1er janvier 2018 [10].
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En 2017, la CV « rougeole, oreillons, rubéole - 1 dose » chez les enfants âgés de 24 mois était de 79.2% dans le département des Bouches-du-Rhône contre 85% en 2016. La CV « 2 doses » était de 70.2% contre 74% en 2016 [9]. Ces valeurs en forte baisse sont largement insuffisantes pour prévenir tout risque épidémique.
En effet, il est important de rappeler que l’élimination de la rougeole n’est possible que si au minimum 95% des enfants sont immunisés. En l’absence de CV suffisante, le virus continue de circuler en France. D’ailleurs, en 2018, il a été observé un pic de rougeole en région PACA [10].
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En 2017, la vaccination contre le méningocoque C des nourrissons est constituée d’une première dose administrée à l’âge de 5 mois suivie d’une deuxième à l’âge de 12 mois. Devenue obligatoire en 2018, l’injection à 5 mois se veut transitoire afin d’atteindre une immunité́ de groupe suffisante chez les 1-24 ans, et ainsi créer une protection indirecte des nourrissons sans procéder à leur vaccination.
En 2018, les CV en région PACA contre les Infections invasives à méningocoque C (IIMC) atteignaient 74% à 2 ans, 73% chez les 2-4 ans, 67.6% chez les 5-9 ans, 34.8% chez les 10-14 ans (contre 31% en 2017) et 19% chez les 15-19 ans. Les résultats énoncés précédemment sont inférieures au niveau national pour toutes les classes d’âge et restent insuffisants pour garantir l’immunité collective indispensable à la préservation des plus jeunes [10].
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En PACA, le nombre de cas déclarés d’IIMC n’a pas diminué depuis l’introduction de la vaccination en 2010. Entre 2010 et 2017, 82 cas d’IIMC sont survenus en PACA dont 12 chez des enfants de moins d’un an, 30 chez des personnes âgées de 1 à 24 ans et 40 chez des 25 ans et plus. En 2017, 17 cas ont été déclarés en région PACA, constituant l’année avec le plus de cas signalés depuis 2006.
Les Bouches-du-Rhône est le département où le plus de cas d’IIMC ont été déclarés entre 2015 et 2017. Le nombre de cas a également augmenté sur cette même période dans le département. Toutefois nous observons une forte diminution en 2018 sur l’ensemble de la région PACA [10].
• Impact de l’extension de l’obligation vaccinale : vaccin méningocoque C Une comparaison de la CV correspondant à 1 dose de vaccin méningocoque C a été réalisée entre les nourrissons âgés de 7 mois nés en 2018 (1er janvier au 31 mai 2018 – soumis à l’obligation vaccinale) et ceux nés en 2017 (1er janvier au 31 mai 2017 – non soumis à l’obligation vaccinale).
Ces résultats ont permis de mettre en évidence le bénéfice lié au caractère obligatoire de la vaccination contre le méningocoque C en région PACA. En effet, il a été observé un gain de 35,0 points entre 2017 et 2018 [10].
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Quelle que soit la cohorte de naissance, la CV contre l’Human Papilloma Virus (HPV) dans le département des Bouches-du-Rhône reste faible. La CV contre les HPV « schéma complet à 2 doses » à 16 ans a progressé entre 2016 et 2018 dans l’ensemble des départements de la région PACA et reste faible par rapport aux résultats nationaux. Les objectifs de couverture vaccinale de 95% sont loin d’être atteints [10].
Depuis 2010, la CV de la grippe saisonnière recule [11]. On a remarqué l’année dernière en région PACA, que seulement 43.8% des personnes exposées à des risques de complications se sont faites vacciner contre la grippe. Ce pourcentage est en dessous de la moyenne nationale (46%) [12].
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Pour l’année 2015, on dénombre, dans le département des Bouches-du-Rhône, 2472 Médecins Généralistes (MG) exerçant une activité mixte, libérale et salariée ; soit une évolution à la baisse de -5.5% des effectifs, correspondant à une perte de 144 médecins généralistes [13].
La diminution des effectifs de médecins généralistes a engendré une baisse de la densité médicale, passant de 131 à 123 médecins généralistes pour 100 000 habitants, soit une évolution à la baisse de -7.3%.
Dans le département des Bouches-du-Rhône, l’âge moyen des médecins généralistes est de 52 ans avec 56% d’hommes et 44% de femmes [14].
Les médecins potentiellement sortants, âgés de 60 ans et plus, représentent 26% des effectifs tandis que la tranche d’âge des moins de 40 ans représente 13% de l’ensemble des actifs réguliers.
Parmi les 2472 médecins en activité régulière dans le département des Bouches-du-Rhône, 62.8% exercent en secteur libéral exclusif, 30.8% sont salariés et 6.3% possèdent une activité mixte.
c. Adhésion à la vaccination
Le « Baromètre santé 2017 » réalisé par l’INPES [15] a permis d’observer en France une faible hausse de l’adhésion à la vaccination en comparaison à 2016 : 77.7% des adultes âgés de 18 à 75 ans interrogées affirment avoir un avis favorable concernant la vaccination (75.1% l’année précédente).
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Cette adhésion, se rapproche des résultats observés en 2014, montre des fluctuations régionales assez marquées : les personnes demeurant dans le sud de la France se prononcent plus défavorables que les autres [16].
Dans les Bouches-du-Rhône, cette valeur est la plus faible du territoire national, avec seulement 71.3% de personnes favorables à la vaccination.
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Cette baisse d’adhésion à la vaccination dans la population générale est due notamment au fait que cette dernière est davantage préoccupée par des questions de sécurité sanitaire (adjuvants tels que les sels d’aluminium, maladies neurologiques et auto-immunes liées aux vaccins) [17,18] que par les risques d'infection ou de transmission des maladies [19]. Les peurs et les croyances liées à la vaccination (telles que la crainte des effets indésirables), les informations erronées délivrées par les médias ou sur internet, le fait de ne pas trouver de nécessité à la vaccination contre une maladie peu fréquente, ou encore, le manque de confiance dans les médecins, sont des freins majeurs à la vaccination. D’ailleurs, en février 2017 le Conseil d’État a rejeté l’argument de la dangerosité de l’aluminium.
Après la fin des années 1990, différents sujets à vocation polémique sont apparus : le vaccin contre l’hépatite B serait responsable de maladies neurodégénératives, le ROR aurait un rôle dans l’autisme, la mauvaise conduite de la campagne de vaccination contre la grippe A (H1N1) et la relation qui existerait entre le vaccin anti-HPV et des maladies auto-immunes (telles que la maladie de Guillain-Barré) ; sans oublier les dernières controverses concernant les adjuvants [20]. Cette inquiétude et cette crainte généralisée sont à l’origine d’une couverture vaccinale insuffisante pouvant entrainer de lourdes répercussions telle que la résurgence de la rougeole en France. En 2014, une étude menée par le Dr Annette Langer-Gould a pourtant mis en évidence un lien
36
de causalité entre vaccin et Sclérose en plaque (SEP) : les vaccins accélèrent l’apparition des symptômes d’une maladie de démyélinisation préexistante – telle que la SEP.
Les maladies à couverture vaccinale ayant pour la plupart disparues, la population française se sent désormais moins à risque. De fait les patients ne comprennent plus l’avantage de la vaccination pour une maladie qui ne demeure désormais plus dans leur conscience. La vaccination est ainsi victime de son succès [21]. En effet, les patients minimisent les risques d’infections et comprennent de moins en moins l’intérêt de la vaccination ; cela se reflète dans les taux de couverture vaccinale en pleine stagnation voire diminution [22].
Selon le guide des vaccinations réalisé par l’INPES en 2012, le MG reste la personne de référence en matière de vaccination pour le patient. En effet, c’est auprès de son médecin généraliste que le patient s’adresse le plus souvent pour discuter de ses doutes et réticences à adhérer aux vaccins.
3. Pratique vaccinale et place du médecin généraliste
a. Prise en charge vaccinale : le rôle de l’infirmier
Début 2016, le Ministère de la Santé, souhaitant rénover la politique vaccinale sur le territoire national, demanda la mise en place d’un débat national : il chargea un comité d’orientation de superviser une concertation citoyenne. La publication qui en découla en novembre 2016, préconise le renforcement de la formation en ce qui concerne la vaccination ainsi que les CV de la grippe, coqueluche et varicelle de l’ensemble des professionnels de santé, notamment les infirmiers, et autorise ces derniers à réaliser des actes de vaccination [23].
En région PACA, les infirmiers libéraux représentent la catégorie des professionnels de santé de premier recours les plus nombreux : en 2015 on ne dénombrait pas moins de 12 000 infirmiers libéraux pour 6.300 médecins généralistes [24]. Au quotidien, la vaccination fait partie intégrante de leur activité : en effet, sur prescription médicale, ils sont autorisés à pratiquer des injections de vaccins. Par ailleurs, les infirmiers entretiennent une relation régulière et de proximité avec leurs patients, et de ce fait,
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sont souvent amenés à avoir des échanges avec eux sur divers sujets médicaux tels que les vaccins. Leur présence en nombre sur le territoire ainsi que la diversité de leurs activités dans des milieux très différents sont des leviers majeurs qui permettraient d’atteindre l’objectif de couverture vaccinale.
Une enquête récemment menée sur la période 2017-2018 a permise d’étudier les pratiques et perceptions vis-à-vis des vaccins chez les infirmiers en région sud PACA. Cette étude avait pour but de comprendre l’attitude des infirmiers salariés et libéraux vis-à-vis de la vaccination avec un focus sur le vaccin contre la grippe saisonnière, ainsi que leurs avis relatifs au transfert de l’acte de vaccination aux infirmiers [10]. Concernant la majorité des vaccins - excepté le BCG - les résultats de CV concernant les infirmiers interrogés sont en-dessous des objectifs de santé publique. Pour la grippe, les infirmiers libéraux ont une CV légèrement supérieure à celle des infirmiers hospitaliers. D’ailleurs, de multiples études internationales ont montré les faibles taux de vaccination chez les personnels de santé hospitaliers (Bish, 2011). Nous pouvons mettre en relation ce taux avec le fait que les professionnels indépendants cherchent à préserver leur capacité́ de travail durant les périodes d’épidémies grippales.
On dénombre huit infirmiers sur dix favorables à la vaccination de manière générale. Les infirmiers libéraux se déclarant plus favorables que les salariés : 35% contre 28%. Toutefois, de nombreux infirmiers émettent des doutes en matière de vaccination. En effet, en région PACA, il a été observé que :
- 21% des infirmiers ont déjà refusé un vaccin pour eux-mêmes le considérant dangereux ou inutile,
- 8% des infirmiers ont retardé leur administration
- 24% des infirmiers ont admis s’être vaccinés malgré leurs interrogations quant à la balance bénéfices/risques
En résumé, près d’un infirmier sur deux interrogés font preuve d’une hésitation vaccinale, celle-ci étant plus rare chez les libéraux (47% contre 35%).
Pour conclure, cette enquête a permis de mettre en évidence des incertitudes dans les perceptions qu’ont les infirmiers de la région PACA concernant certains vaccins. Une formation initiale et continue efficace ainsi que des interventions personnalisées sont nécessaires afin de palier à cette hésitation vaccinale importante [10].
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b. Prise en charge vaccinale : le rôle du médecin généraliste
Début Mars 2015, la loi autorisant les pharmaciens à administrer certains vaccins, a été supprimée par les députés du projet de loi de modernisation du système de santé. Les conditions à la bonne exécution de l’acte de vaccination étaient considérées comme non appropriées. Or depuis Octobre 2017, et la parution de l’Arrêté du 25/09/2018 - loi n° 2016-1827 [25], l’Agence Régionale de Santé (ARS) autorise, dans 4 régions expérimentatrices, les pharmaciens et infirmiers à vacciner contre la grippe saisonnière les personnes majeures ciblées par les recommandations vaccinales. Toutefois, en France, le Médecin Généraliste (MG) est considéré comme le « pivot » des pratiques de prévention, il se voit confier l’acte de vaccination de manière quasi exclusive. En tant qu’acteur de la promotion de la santé et pilier de la médecine de premier recours, le MG est à ce jour le seul habilité à prescrire les vaccins avec certains autres spécialistes du milieu des professionnels de santé, tels que les pédiatres et gynécologues [26]. Le MG tient donc une place privilégiée pour informer le patient sur la nature de la vaccination, ses avantages, ses inconvénients, mais en particulier sur les conséquences liées à un possible refus.
Les recommandations du MG ont un impact important sur la prise de décision du patient. Selon les résultats du Baromètre santé 2010, la population paraît se reposer davantage sur son médecin traitant en ce qui concerne la mise à jour des vaccins : il est à l’origine de l’initiative de la dernière vaccination dans 42.2% des cas alors que la personne elle-même ne l’est que dans 24.2% des cas [27]. Cette tendance a doublé en 5 ans puisqu’il n’y avait que 21.4% des médecins en 2005 à l’origine de cette décision. Afin d’illustrer les résultats de l’acceptation de la vaccination par les parents, le Baromètre santé 2010 révèle que 55.9% acceptent le vaccin contre le ROR si un MG le lui propose, et 41.1% en ce qui concerne le vaccin contre l’hépatite B. D’ailleurs, ce rôle paraît s’accentuer en période de crise. Lors de la grippe A (H1N1) les MG n’ont pas été inclus dans la campagne de vaccination de masse en France, et selon certains auteurs, cette exclusion a contribué au manque d’adhésion de la population à ce vaccin [28].
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La place du médecin généraliste au sein de l’organisation du système de santé français et la relation de proximité qu’il entretient avec les patients, font de lui un acteur
prépondérant pour améliorer la couverture vaccinale de la population. Le MG est le
pivot de la prévention primaire en la matière, mais également l’intermédiaire entre la stratégie nationale de la vaccination et le patient. Il paraît donc essentiel de comprendre ses convictions et ses pratiques concernant la vaccination.
c. La pratique vaccinale du médecin généraliste
Les professionnels de santé principalement engagés dans le sujet de la vaccination, sont les médecins généralistes. En France, 90% des vaccinations ont lieu dans le secteur privé, majoritairement par les médecins traitants [29]. Les médecins généralistes représentent donc la pierre angulaire de la vaccination en France face à l’hésitation vaccinale grandissante de la population. En effet, leurs recommandations influent fortement sur la décision de leurs patients concernant le choix de se faire vacciner ou de faire vacciner leurs enfants [30,31].
Cependant une étude, menée par la Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques (DREES) en mars 2015, met en évidence des réticences de certains médecins généralistes à vacciner, qui préfèrent se fier à leur propre jugement. Cette tendance reste faible [29]. Or il est constaté que lorsqu’un MG émet une réserve sur la vaccination, celui-ci est alors moins enclin à la recommander auprès de ses patients [32].
L’étude transversale réalisée en 2014 en France auprès de 1580 MG de ville a pour objectif d’étudier leurs rapports concernant les différents vaccins et les populations cibles et de déterminer la prévalence de l’hésitation vaccinale chez les MG. Entre 16 et 43% des MG ne préconisent jamais ou seulement parfois certains vaccins aux populations cibles. La confiance des MG dans les autorités de santé a un impact majeur en ce qui concerne leur avis sur l’utilité et les risques liés à la vaccination. 18% des MG n’exprime aucune hésitation vaccinale, 68% une légère hésitation, 11% une hésitation moyenne et 3% une hésitation importante, voire une opposition aux vaccins. Ce constat est témoin que les nombreuses polémiques qui ont eu lieu en France, ont
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favorisé l’expansion de l’hésitation vaccinale chez les MG et que la confiance accordée aux autorités de santé est un facteur déterminant.
Les recommandations effectuées par les MG diffèrent selon le vaccin concerné : les médecins vaccinent continuellement contre les valences DTPC mais en ce qui concerne le vaccin contre l’HPV, seuls 45% le conseillent aux jeunes filles de 11 à 14 ans et 50% seulement proposent le vaccin contre le méningocoque C aux nourrissons. Des doutes concernant des risques d’effets secondaires importants de certains vaccins (par exemple l’hépatite B), subsistent chez certains MG, même si ces doutes sont contestés avec des résultats d’études épidémiologiques et de pharmacovigilance. De ce fait, certains médecins font face à des doutes et il peut leur arriver d’hésiter à recommander des vaccins obligatoires dont la balance bénéfices/risques n’est pourtant plus à prouver (par exemple le vaccin contre le méningocoque C et la rougeole).
Cette hésitation à vacciner pourrait être un facteur renforçant la réticence des patients et contribuer, ainsi, à l’insuffisance des couvertures vaccinales.
D’ailleurs au niveau européen, la France ne fait pas toujours figure de bon élève. Par exemple, elle présente la CV la plus faible de l’Union Européenne (UE) en ce qui concerne l’hépatite B, alors que certains pays tels que la Finlande possèdent une CV très satisfaisante sans que la vaccination présente pour autant un caractère obligatoire. Pour tenter de pallier ce constat négatif, des actions sanitaires ainsi que des initiatives privées [33] ont été mises en place dans le but d’améliorer la CV : semaines de vaccination, calendrier vaccinal simplifié, carnet de vaccination électronique, site institutionnel …
Au regard de ces résultats, la question sur l’enseignement de la vaccination des MG émerge naturellement. En France, une étude nationale sur la manière dont les étudiants en 6e année de médecine perçoivent la formation en matière de vaccination durant leur formation initiale a mis en évidence que 33% ne pensent pas être suffisamment préparés en ce qui concerne leur pratique future [34] : 64% en matière de communication, 42% sur les compétences pratiques, 41% au sujet des sources d’information et de la politique vaccinale, 31% sur ce qui est relatif aux maladies à prévention vaccinale et 21% concernant les aspects immunologiques [35]. Afin de
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soutenir ces futurs MG face aux réticences de leurs patients, des moyens tels que le renforcement de la formation initiale et continue devraient être renforcés de manière considérable.
En somme, les études se portent très souvent sur l’attitude des patients vis-à-vis de la vaccination et sur l’efficacité des messages institutionnels visant à promouvoir la vaccination. Pour autant, il s’avère primordial d’apprécier l’autonomie décisionnelle du MG en matière de vaccination qui semble prise en étau entre les politiques publiques, la communauté scientifique, et la volonté propre du patient. Est-il acteur-décideur ou relais des politiques publiques en matière de vaccination ?
4. Les causes et obstacles actuels à la vaccination
a. Profil des personnes refusant la vaccination
Le profil des personnes qui s’opposent à la vaccination est difficile à définir, notamment du fait que, trop catégoriser, conduit à une certaine stigmatisation des populations montrant une réticence vis à vis de la vaccination.
Il ne faut pas oublier que la vaccination est souvent perçue comme un acte individuel alors qu'il s'agit d'un acte collectif.
De nos jours, le citoyen se veut acteur et décisionnaire de ses choix ; ainsi la compréhension et l’interprétation de l’obligation vaccinale se trouvent parfois biaisées car celles-ci sont vécues telle une intrusion dans la sphère privée [36].
L’opposition à la vaccination rassemble des situations hétérogènes et correspond à un processus de décision influencé par des paramètres contextuels et individuels qui conduiraient à des catégories de comportement très différents.
Claire-Anne Siegrist, pédiatre de formation, Professeure suisse de Vaccinologie à la Faculté De Médecine de l'Université de Genève (première chaire de Vaccinologie en Europe) propose une classification des personnes selon leur comportement vis à vis de la vaccination :
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- les opposants, peu nombreux mais sont perçus comme les plus radicaux et les plus décidés à lutter contre les vaccins,
- les hésitants, catégorie qui ne cesse de croître et qui est méfiante en ce qui concerne les instances sanitaires et les informations qui lui sont fournies,
- les peu concernés, démarche non active vis à vis de la vaccination et sont pour la plupart indifférent à la maladie, mais ils suivent souvent les instructions,
- les demandeurs, sont complètement favorables à la vaccination et suivent les instructions [37].
Dernièrement, une équipe de chercheurs a soumis une classification analogue, dont l’objectif est de découvrir le raisonnement permettant de s'adresser à ces différents groupes [38] :
- les indifférents : ne se souciant pas des maladies infectieuses, ne percevant pas de danger, ils ne se sentent pas concernés par la vaccination ; le meilleur moyen de communiquer avec eux est probablement un meilleur dialogue avec les médecins, - les attentistes : leur comportement face à la vaccination reste positif mais leur déplacement chez le médecin étant réduit, il faut surmonter ces freins structurels et leur faciliter l'accès à la vaccination par les instances sanitaires,
- les méfiants : cette catégorie est la plus problématique, elle est constituée des activistes les plus réticents à la vaccination. Leur posture est due à des informations erronées sur la vaccination générant une vision faussée ; pour pallier ce problème, la communication doit être concise afin d’invalider les mythes autour de l'acte vaccinal. - les calculateurs : pouvant être désignés comme « hésitants », ils évaluent le bénéfice/risque et s’informent au maximum ; en règle générale ce comportement conduit à un refus de la vaccination si les renseignements obtenus sont divergents, mais il s’agit d’une catégorie faisant preuve de raison ; il faut donc communiquer avec eux et cette discussion est à établir par les médecins.
b. Réticences et politique contemporaine
Souvent le refus de la vaccination est assimilé à une résistance à l’État. Cependant, à l’heure actuelle on ne peut s’empêcher de trouver une connexion entre les réticences
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envers les vaccins et le rejet du progrès scientifique ainsi que son découlement social : le refus de la modernité.
Notre époque est perçue comme anxiogène or la peur a toujours été considérée chez l'homme comme un moteur de sa survie.
Plus la peur croît et plus il nous est complexe de songer à l’avenir de façon sereine, rendant notre rapport à la modernité difficile.
L’inquiétude est accentuée par un environnement rempli de doutes et notamment par l'écosystème sociétal ; de la crise économique aux catastrophes naturelles, tout est vecteur de peur pour la population ; cela étant propice aux théories du complot. Toutefois, la peur de certaines maladies, cause de dévastations dans un passé proche, disparait dans la mémoire collective, démontrant ainsi que le vaccin est réellement victime de ses propres succès !
Les crises économiques que nous subissons de manière régulière, accompagnées d’un ensemble de peurs qu'elles propagent (chômage, burn out...), tendent à augmenter de manière générale la crise de confiance dans l'avenir et de ce fait l’adhésion à des courants de pensée alternatifs, qui ont la spécificité de s'enrichir les uns les autres.
c. Les médias et les sciences
Il fut un temps où le médecin dit « de famille » était le seul référent en ce qui concerne les conseils sur la vaccination, mais cette époque est révolue. Le manque de confiance dans les autorités ne cesse de croître du fait que les individus sont en quête constante de renseignements avec la volonté d’être acteur et décideur de leurs choix, en particulier dans le domaine de la santé, et ne veulent plus jouer le simple rôle de spectateur des politiques sanitaires gouvernementales.
L’essor de l'information au niveau mondial via les médias et réseaux sociaux, rend, toute information sur la vaccination ou problème médical publique et est relayée dès le lendemain, et ce à un niveau international, pouvant entrainer des conséquences imprévisibles.
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Depuis plusieurs années, on constate une crainte grandissante des citoyens français à l’encontre des pouvoirs publics, du monde politique et également de toute autorité qui en émane.
Toutefois, il est paradoxal d’observer que les individus se tournent davantage vers l'État, en matière de gestion, prévision, faisant de lui le « grand régisseur » de nos vies quotidiennes.
Les crises politiques, économiques, sanitaires, technologiques… publiées en continu par les médias, ont augmenté les peurs des individus, créant un environnement propice à la critique du monde moderne, des sciences et de la technologie, ce que l'on constate régulièrement dans les jugements vis à vis du monde scientifique et médical. Depuis son apparition, la vaccination est le seul moyen ayant permis d'épargner des millions de vies. Toutefois, de nos jours, tout cela est remis en cause par notre perte de confiance en l'avenir et notre sur-exigence de perfection médicale.
Internet, outil de savoir extraordinaire, peut toutefois devenir le moyen de partage de données le plus nuisible dans le domaine de l’information scientifique.
Ce phénomène fut étudié dernièrement par le sociologue Gérald Bronner qu'il désigne de « démagogie cognitive » [39].
L'un des obstacles auquel nous faisons face en matière d’anti-vaccination est le fait que le « croire » passe souvent avant le « savoir », cultivant ainsi un important trouble propagé via les réseaux sociaux.
Il est évident que, de nos jours, l’immédiateté liée à l’informatique constitue une réelle difficulté dans la communication scientifique, à laquelle se rajoute l'idée permanente du principe de précaution.
D’après l’étude de l'Ipsos de 2012 concernant les journaux « Le Monde » et « La
Recherche » sur le thème « Science et société » ; il est mis en évidence, de manière
flagrante, que les scientifiques rencontrent de plus en plus de difficulté pour convaincre sur le bien-fondé de leurs études.
Il est donc important de se demander quel est le rôle exact qu’entretiennent internet et les réseaux sociaux vis à vis du développement de l’hésitation vaccinale.
En 1996 on remarque que 0.5% des foyers français disposaient d'une connexion internet. Fin 2011 le chiffre était supérieur à 74%, mettant en évidence le besoin de « connectivité » de notre société.
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Il est assez complexe de s'y retrouver lorsque l’on effectue des recherches sur internet tant la quantité d'informations que l'on y trouve est gigantesque. Et d’ailleurs, comme le font observer de nombreux sociologues, cette quantité est nettement supérieure aux limites de capacité du cerveau humain à enregistrer ces informations.
Le domaine de la santé n'a pas échappé à ce phénomène ; d’ailleurs, en 2006, une étude a permis d’observer que 16% des internautes ont recherché des informations sur les vaccins [40].
Mais comme évoqué précédemment, l'information est désormais globalisée, mêlant des sites institutionnels à d'autres totalement indépendants : la parole de l'expertise se trouve de cette manière complètement affaiblie, perdant de sa valeur.
De plus, l'information étant répandue à l’international et Internet autorisant un anonymat total, la parole est de ce fait libérée et tout le monde peut s’exprimer sur les vaccinations, sans risque pénal.
On observe que la grande partie des parents qui s’oppose à la vaccination en ce qui concerne leurs enfants prend la décision après avoir consulté internet [40].
Nos émotions dirigent notre perception et de ce fait influencent nos choix. La sociologie cognitive est un élément nous aidant à comprendre ce qui conduit certaines personnes vers le chemin du refus de la vaccination suite à leur affirmation en ce qui concerne leur réserve envers les vaccins via internet.
On met en évidence une évolution de leur opinion, devenue plus tranchée, alors qu’à l’origine, cette dernière se trouvait dans la sphère de la neutralité.
L’angle émotif est un vecteur majeur dans l’argumentaire des partisans de l'anti-vaccination. Force est de constater que le dialogue est difficile à entreprendre lorsque votre interlocuteur se trouve être une mère ou un père heurté par les photos d'un enfant atteint d’autisme, dénonçant les vaccins et faisant preuve d’empathie.
Il paraît évident que les parents sont principalement sensibles aux témoignages des autres parents sur les réseaux sociaux et se créent leur propre opinion sur la vaccination via ce canal de communication [41].
La communication officielle s’orientant sur des raisonnements scientifiques qui ne sont pas de prime abord accessibles au grand public, est souvent dénuée d’émotion, alors que, comme évoqué précédemment, les témoignages ont un effet plus direct.
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Gérald Bronner, sociologue français, décrit ces phénomènes sociologiques tel un « marché cognitif » ; la libération démocratique, politique et technologique conduit à une diffusion de masse de l'information sur internet ; chaque individu ayant la possibilité d’y faire son « marché intellectuel ».
Cette stratégie repose sur l’indécision dont fait preuve les individus. Ce profil de personne est le plus propice à se laisser influencer par le marché cognitif qu'il va côtoyer. En effet, ne s’étant pas forger une opinion tranchée sur le sujet, ces individus sont donc plus sensibles à la manière dont le marché cognitif va rendre davantage disponible tel ou tel type d’argument.
L’instinct de survie conduit la majeure partie de nos réflexes ancestraux et nous entraine dans une certaine obsession pour le danger ; de ce fait tout concept s’appuyant sur la peur devient un témoin important de nos choix décisionnels et marque fortement notre esprit.
La rationalité n'est pas la qualité première de l'esprit humain et se retrouve diminuée par les capacités cognitives de l'individu : elle est ainsi limitée dans le temps et l'espace, mais également par son inscription culturelle ou ses erreurs de raisonnement.
Or internet a permis de développer un marché cognitif immense. De ce fait, dans un contexte de concurrence, la personne opte en règle générale pour la proposition qui interagira majoritairement sur son cognitif et qui correspondra à celle la plus aisée à accepter, id est celle qui s’accordera à son univers mental. C'est de cette manière qu’émerge le cadre de « croyance » qui se propage par adhésion, au détriment de la réflexion intellectuelle.
Les croyants offrent généralement des solutions qui suivent les aspirations naturelles de l'esprit produisant un effet cognitif très avantageux au regard de l'effet mental impliqué (Bronner 2005).
Internet facilite donc beaucoup plus les phénomènes de croyances au détriment de la connaissance avec une disposition à rechercher les éléments qui nous correspondent le plus [42].
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Se diriger vers ce que nous essayons de considérer représente le chemin le plus aisé et le moins coûteux en termes de choix intellectuels pour notre cerveau : il s’agit d’une sorte d'avarice mentale (Bronner 2013).
D'un point de vue cognitif, internet renforce un défaut que l’on rencontre souvent quand il s’agit de rechercher une information : rechercher et retenir uniquement les informations en accord avec nos propres convictions. On parle de phénomène de renforcement de la croyance [43].
De plus, plusieurs études ont permis de mettre en évidence la grande difficulté d'abandonner l'adhésion à une croyance [44], quel que soit le niveau d'études ou le niveau social de l’individu. L’univers du web crée l'illusion d'un monde plat constitué de différents acteurs dont l'histoire personnelle tend à disparaitre et qui paraissent tous égaux.
Dans un second temps, on tend à observer que cette disparition originelle de l'individualité laisse place à une surreprésentation des minorités actives en dépit de la majorité qui adhère de manière silencieuse. Les croyants sont davantage actifs que les autres sur internet pour soutenir leurs opinions ; c’est le cas des opposants à la vaccination.
Nous observons ce profil de croyants très actifs sur les blogs, forums et sites internet s’opposant à la vaccination, car ils font preuve d’un réel dévouement et passent une grande partie de leur temps à ce qu'ils pensent être la défense d'une juste cause. Les sites et liens se multiplient sans cesse et constituent le seul argument qu’utilisent de manière abondante les personnes opposées à la vaccination : on se retrouve, de ce fait, face à l’apparition d'un tunnel argumentaire et non pas dans la démonstration scientifique.
d. Contre-indications aux vaccinations
Il existe des contre-indications à la vaccination qui reste de l’ordre de l’exceptionnel. Celles-ci sont publiées et actualisées au sein des textes dits d’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM), tels que :
- le répertoire des spécialités pharmaceutiques se trouvant sur le site de l’ANSM - la base de données publique des médicaments.
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En outre, la réévaluation des recommandations vaccinales est réalisée de manière régulière et est mise à disposition dans le calendrier vaccinal par le ministère chargé de la santé après avis de la Haute Autorité de santé. Les médecins se doivent de consulter ce calendrier avant d’effectuer toute vaccination. En effet, celui-ci est la référence unique en matière de vaccination.
Le médecin est habilité à réaliser un certificat de contre-indication d’ordre médical si une pathologie héréditaire ou l’état de santé du patient ne lui permet pas de procéder à la vaccination de ce dernier.
Il est important de mentionner que ce certificat ne peut viser qu’une vaccination donnée. En effet, il ne peut cibler l’ensemble des vaccinations de manière globale, qu’il s’agisse de vaccinations à caractère obligatoire ou recommandé.
Le médecin se tient pour responsable de cette décision et doit être en mesure de justifier cette non-vaccination. Une contre-expertise médicale peut avoir lieu.
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e. Cadre légale de la vaccination en France
En France, la vaccination est encadrée par une législation spécifique régie par l’article 49 de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 : « les vaccinations suivantes sont obligatoires, sauf contre-indication médicale reconnue, dans des conditions d’âge déterminées par décret en Conseil d’État, pris après avis de la Haute Autorité de santé: 1 – Antidiphtérique
2 – Antitétanique 3 – Antipoliomyélitique 4 - Contre la coqueluche
5 - Contre les infections invasives à Haemophilus influenzae de type b 6 - Contre le virus de l’hépatite B
7 - Contre les infections invasives à pneumocoque 8 - Contre le méningocoque de sérogroupe C 9 - Contre la rougeole
10 - Contre les oreillons 11 - Contre la rubéole ».
Les enfants nés à partir du 1er janvier 2018, devront suivre les vaccinations obligatoires selon le nouveau calendrier vaccinal publié par le ministère de la Santé, afin de pouvoir entrer ou rester en collectivité [45].
• Prise en charge des vaccins par l’assurance maladie :
La prise en charge des vaccins suit le droit commun : 65% pris en charge par l’assurance maladie et 35% par les organismes complémentaires. Toutefois, il est important de préciser que la prise en charge du vaccin ROR est faite à 100%.
• Risque légal pour un professionnel de santé s’opposant à la vaccination
d’un enfant :
La loi a pour but de protéger la population de manière individuelle et surtout collective en ce qui concerne les maladies infectieuses à prévention vaccinale.
Le professionnel de santé est tenu responsable de proposer les vaccinations obligatoires (hors contre-indications) et d’expliquer les conséquences engendrées par un refus de vaccination. De ce fait, le non-respect à l’égard de ses responsabilités, engendre des sanctions disciplinaires sur la base des articles R. 4127-2, R. 4127-12,
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R. 4127-43 et R. 4127-49 du Code de la santé publique. D’autre part, la réalisation d’un certificat médical contrefait, relève de l’ordre du délit et est sanctionné pénalement par une peine pouvant aller jusqu’à trois ans d’emprisonnement accompagné d’une amende de 45 000 euros (article 441-1 du Code pénal) ainsi qu’une radiation de l’Ordre des Médecins [46].
• Risque légal pour les titulaires de l’autorité parentale s’opposant à la
vaccination d’un enfant :
Le risque encouru par les parents est que leur enfant ne soit pas autorisé à entrer ou rester en collectivité. La sanction spécifique au non-respect de l’obligation de faire vacciner son enfant a été supprimée. L'article L3116-4, qui prévoyait six mois d'emprisonnement et de 3 750 euros d'amende pour refus de vaccinations obligatoires est abrogé par la loi n°2017-1836 du 30 décembre 2017 - art. 49 [47]. Cependant, subsiste encore l’infraction générale du Code pénal concernant la mise en péril des intérêts de l’enfant. Par exemple, si leur progéniture décide de se retourner contre eux, les parents d'enfants en situation de handicap imputée à l'absence d'un vaccin encourent en effet deux ans d’emprisonnement et 30.000 euros d’amende, selon l’article 227-17 du Code pénal. L’infraction prévue par le présent article est assimilée à un abandon de famille pour l’application du 3ème de l’article 373 du Code
civil [48].
5. Objectifs
Si la vaccination s’est développée en donnant lieu à la mise en place de vaccins obligatoires et recommandés, la CV n’en demeure pas moins inégale et insuffisante [11].
L’inégalité et l’insuffisance de CV en France, et en particulier dans le département des Bouches-du-Rhône, permettent de révéler la présence de réticences au sein de la population mais également chez les professionnels de santé. La fonction du MG dans la prise de décision du patient lors d’un projet thérapeutique tel que la vaccination est décisive [26]. Toutefois, malgré des avis favorables, les pratiques vaccinales des MG ne sont pas optimales pour garantir une CV satisfaisante.
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L’objectif principal de ce travail est d’explorer la mise en pratique de la vaccination par les MG en 2018 au sein du département des Bouches-du-Rhône ainsi que d’identifier leurs différents freins et déterminants face à la vaccination. À la suite de l’évolution législative depuis le 1er Janvier 2018 concernant le nombre de vaccins obligatoires
chez le nourrisson, il semble donc essentiel de comprendre le comportement des MG face à la vaccination des patients, d’identifier les obstacles et les déterminants éventuels motivant leurs pratiques, et d’évaluer leur engagement dans cette démarche de vaccination, afin de découvrir dans quelle mesure ils peuvent améliorer la couverture vaccinale de la population dans les Bouches-du-Rhône. L’objectif secondaire de ce travail est d’appréhender la posture du médecin face à un refus de vaccination et les moyens mis en œuvre pour convaincre un patient de se faire vacciner.
Observer et analyser l’attitude des médecins généralistes en matière de vaccination, permettra d’anticiper les difficultés rencontrées lors de la mise sur le marché de nouveaux vaccins, de prédire l’engagement des MG, d’augmenter l’adhésion à la vaccination des MG, et indirectement des patients, et in fine, d’accroître la couverture vaccinale de la population.
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MATERIEL ET METHODE
1. Le choix du sujet et de la méthode
a. L’enquête qualitative
Initialement utilisées dans les sciences sociales et humaines, les études qualitatives sont également choisies en médecine lorsque les facteurs observés sont subjectifs. Celles-ci permettent d’explorer le ressenti, les émotions, ou encore la représentation qu’un individu se fait d’une situation, et plus particulièrement lorsque les facteurs analysés ne sont pas quantifiables ou modélisables mathématiquement [49].
Dans le contexte de notre travail, une étude qualitative semble la plus indiquée. En effet, l’objectif de cette étude est d’identifier les différents freins et déterminants des MG face à la vaccination des patients, leur attitude face à un refus ; et également mettre en évidence d’éventuelles différences d’opinion. Nous explorons ici les sentiments des MG, leurs représentations de la vaccination, leurs comportements face à leur choix de vacciner ou non leurs patients et leurs expériences personnelles de la vaccination
Il existe diverses méthodes de recherche qualitative, dont la sélection dépend de la question de recherche. Les méthodes employées fréquemment dans le cadre de la santé sont divisées en trois catégories [50] :
La phénoménologie a pour objectif de « comprendre le sens ou la signification d’un phénomène à partir de l’expérience de ceux qui le vivent », en consultant les
personnes sur l’expérience que l’on désire explorer et essayer d’en deviner l’essence.
L’ethnographie a pour but de discerner « certains éléments culturels d’un groupe (conceptions, représentations, croyances) à partir du point de vue des membres faisant partie de ce groupe, de l’observation de leur fonctionnement ». Elle installe le
processus, que l’on souhaite étudier, dans son environnement à la fois social et culturel, immergeant l’investigateur dans le quotidien des sujets qu’il étudie.
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La théorisation ancrée ou théorie fondée (en anglais : grounded theory) s’applique à « produire une théorie, non pas à partir de catégories conceptuelles puisées dans la littérature, mais à partir de données recueillies auprès de personnes ayant une expérience significative permettant la description approfondie du phénomène à l’étude ».
C’est cette dernière catégorie que nous avons choisi d’utiliser car il s’agit d’une méthode inductive permettant de générer des catégories, visant à l’élaboration de typologies voire l’émergence d’une théorie s’appuyant sur les données rassemblées sous forme de verbatims. Il s’agit d’une problématique à étudier et non pas d’une hypothèse existante au préalable.
b. L’entretien individuel
Il existe plusieurs méthodes de recueil de données afin de réaliser une étude qualitative. Selon celles qui sont le plus employées, nous pouvons énoncer les méthodes de consensus (groupe nominal et méthode Delphi) et les entretiens (individuel ou en groupe).
Les entretiens peuvent être :
- Structurés : les questions restent fixes
- Semi-directifs : les questions sont ouvertes définissant les points à explorer, à l’aide
d’un guide d’entretien, tout en pouvant étudier une idée plus en détail.
- En profondeur : les questions sont non structurées, ce type d’entretien ne permet
d’étudier qu’un ou deux thèmes mais en profondeur, et demandent à l’interviewer une grande habitude.
Le choix d’une méthode par entretiens, qu’ils soient en groupe ou individuels, impose de construire un guide d’entretien. L’échantillon est raisonné, choisi de façon à obtenir des avis aussi variés que possible.
