HAL Id: dumas-01755786
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enseignement interprofessionnel d’étudiants infirmiers et
d’internes de médecine générale rennais basé sur la
simulation en santé
Antony Le Lan
To cite this version:
Antony Le Lan. Ressenti de l’influence sur le vécu professionnel d’un enseignement interprofessionnel d’étudiants infirmiers et d’internes de médecine générale rennais basé sur la simulation en santé. Sciences du Vivant [q-bio]. 2016. �dumas-01755786�
THÈSE D'EXERCICE / UNIVERSITÉ DE RENNES 1
sous le sceau de l’Université Bretagne Loire
Thèse en vue du
DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
présentée par
Antony LE LAN
Né le 13/11/1986 à Rennes
Ressenti de
l’influence sur le
vécu professionnel
d’un enseignement
interprofessionnel
d’étudiants
infirmiers et
d’internes de
médecine générale
rennais basé sur la
simulation en santé
Thèse soutenue à Rennes le 24 octobre 2016
devant le jury composé de :
Claude Ecoffey
Professeur-CHU Rennes- Président
Claire Haegalen
MCU-PH-CHU Rennes- Juge
Claudie Gautier
Coordinatrice générale des instituts de formation-CHU Rennes – Membre invité
Pierric Renaut
Docteur en médecine, enseignant associé au département de médecine générale de Rennes- Directeur de thèse
THÈSE D'EXERCICE / UNIVERSITÉ DE RENNES 1
sous le sceau de l’Université Bretagne Loire
Thèse en vue du
DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
présentée par
Antony LE LAN
Né le 13/11/1986 à Rennes
Ressenti de
l’influence sur le
vécu professionnel
d’un enseignement
interprofessionnel
d’étudiants
infirmiers et
d’internes de
médecine générale
rennais basé sur la
simulation en santé
Thèse soutenue à Rennes le 24 octobre 2016
devant le jury composé de :
Claude Ecoffey
Professeur-CHU Rennes- Président
Claire Haegalen
MCU-PH-CHU Rennes- Juge
Claudie Gautier
Coordinatrice générale des instituts de formation-CHU Rennes – Membre invité
Pierric Renaut
Docteur en médecine, enseignant associé au département de médecine générale de Rennes- Directeur de thèse
PROFESSEURS DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS NOM Prénom AFFECTATION
ANNE-GALIBERT Marie Dominique Biochimie et biologie moléculaire BELAUD-ROTUREAU Marc-Antoine Histologie; embryologie et cytogénétique
BELLISSANT Eric Pharmacologie fondamentale; pharmacologie clinique; addictologie
BELLOU Abdelouahab Thérapeutique; médecine d'urgence; addictologie
BELOEIL Hélène Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence
BENDAVID Claude Biochimie et biologie moléculaire
BENSALAH Karim Urologie
BEUCHEE Alain Pédiatrie
BONAN Isabelle Médecine physique et de réadaptation
BONNET Fabrice Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques; gynécologie médicale
BOUDJEMA Karim Chirurgie générale
BOUGET Jacques Thérapeutique; médecine d'urgence; addictologie
Biophysique et médecine nucléaire
BRASSIER Gilles Neurochirurgie
BOURGUET Patrick
BRETAGNE Jean-François Gastroentérologie; hépatologie; addictologie Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
CARRE François Physiologie
CATROS Véronique Biologie cellulaire
Rhumatologie
CORBINEAU Hervé Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
CUGGIA Marc Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication
DARNAULT Pierre Anatomie
Cardiologie
DAVID Véronique Biochimie et biologie moléculaire
Pédopsychiatrie; addictologie
DE CREVOISIER Renaud Cancérologie; radiothérapie
DECAUX Olivier Médecine interne; gériatrie et biologie du vieillissement; addictologie
DELAVAL Philippe Pneumologie; addictologie
DESRUES Benoît Pneumologie; addictologie
Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
DONAL Erwan Cardiologie
DRAPIER Dominique Psychiatrie d'adultes; addictologie
BRISSOT Pierre
Professeur des Universités en surnombre
CHALES Gérard
Professeur des Universités émérite
DAUBERT Jean-Claude
Professeur des Universités émérite
DAYAN Jacques
Professeur des Universités associé
DEUGNIER Yves
DUPUY Alain Dermato-vénéréologie
ECOFFEY Claude Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence
EDAN Gilles Neurologie
FERRE Jean Christophe Radiologie et imagerie Médecine
FEST Thierry Hématologie; transfusion
FLECHER Erwan Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
FREMOND Benjamin Chirurgie infantile
GANDEMER Virginie Pédiatrie
GANDON Yves Radiologie et imagerie Médecine
GANGNEUX Jean-Pierre Parasitologie et mycologie
GARIN Etienne Biophysique et médecine nucléaire
GAUVRIT Jean-Yves Radiologie et imagerie Médecine
GODEY Benoit Oto-rhino-laryngologie
GUGGENBUHL Pascal Rhumatologie
Parasitologie et mycologie
GUILLÉ François Urologie
GUYADER Dominique Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
HOUOT Roch Hématologie; transfusion
Médecine générale
Chirurgie orthopédique et traumatologique GUIGUEN Claude
Professeur des Universités émérite
HUGÉ Sandrine
Professeur des Universités associé HUSSON Jean-Louis
JEGO Patrick Médecine interne; gériatrie et biologie du vieillissement; addictologie
JEGOUX Franck Oto-rhino-laryngologie
JOUNEAU Stéphane Pneumologie; addictologie
KAYAL Samer Bactériologie-virologie; hygiène hospitalière
KERBRAT Pierre Cancérologie; radiothérapie
LAMY DE LA CHAPELLE Thierry Hématologie; transfusion
LAVIOLLE Bruno Pharmacologie fondamentale; pharmacologie clinique; addictologie
LAVOUE Vincent Gynécologie-obstétrique; gynécologie médicale
LE BRETON Hervé Cardiologie
LE GUEUT Maryannick Médecine légale et droit de la santé
LE TULZO Yves Réanimation; médecine d'urgence
LECLERCQ Christophe Cardiologie
LEGUERRIER Alain Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
LEJEUNE Florence Biophysique et médecine nucléaire
LEVEQUE Jean Gynécologie-obstétrique; gynécologie médicale
LIEVRE Astrid Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
MABO Philippe Cardiologie
MALLEDANT Yannick Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence
MICHELET Christian Maladies infectieuses; maladies tropicales
MOIRAND Romain Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
MORANDI Xavier Anatomie
MORTEMOUSQUE Bruno Ophtalmologie
MOSSER Jean Biochimie et biologie moléculaire
MOULINOUX Jacques Biologie cellulaire
MOURIAUX Frédéric Ophtalmologie
ODENT Sylvie Génétique
OGER Emmanuel Pharmacologie fondamentale; pharmacologie clinique; addictologie
PERDRIGER Aleth Rhumatologie
PLADYS Patrick Pédiatrie
POULAIN Patrice Gynécologie-obstétrique; gynécologie médicale
RAVEL Célia Histologie; embryologie et cytogénétique
RIFFAUD Laurent Neurochirurgie
RIOUX-LECLERCQ Nathalie Anatomie et cytologie pathologiques ROBERT-GANGNEUX Florence Parasitologie et mycologie
SAINT-JALMES Hervé Biophysique et médecine nucléaire
SEGUIN Philippe Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence
SIPROUDHIS Laurent Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
SOMME Dominique Médecine interne; gériatrie et biologie du vieillisement; addictologie
SULPICE Laurent Chirurgie générale
TARTE Karin Immunologie
TATTEVIN Pierre Maladies infectieuses; maladies tropicales
THIBAULT Ronan Nutrition
THIBAULT Vincent Bactériologie-virologie; hygiène hospitalière
THOMAZEAU Hervé Chirurgie orthopédique et traumatologique
TORDJMAN Sylvie Pédopsychiatrie; addictologie
Médecine et santé au travail
VERHOYE Jean-Philippe Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
VERIN Marc Neurologie
VIEL Jean-François Epidémiologie, économie de la santé et prévention
VIGNEAU Cécile Néphrologie
VIOLAS Philippe Chirurgie infantile
WATIER Eric Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique; brûlologie
WODEY Eric Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence
VERGER Christian
MAÎTRES DE CONFÉRENCE DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS
NOM Prénom AFFECTATION AME-THOMAS Patricia AMIOT Laurence BARDOU-JACQUET Edouard BEGUE Jean-Marc BOUSSEMART Lise CABILLIC Florian CAUBET Alain DAMERON Olivier DE TAYRAC Marie DEGEILH Brigitte DUBOURG Christèle DUGAY Frédéric EDELINE Julien GALLAND Françoise GARLANTEZEC Ronan GUILLET Benoit Immunologie Hématologie; transfusion
Gastroentérologie; hépatologie; addictologie Physiologie
Dermato-vénéréologie Biologie cellulaire
Médecine et santé au travail Informatique
Biochimie et biologie moléculaire Parasitologie et mycologie Biochimie et biologie moléculaire Histologie; embryologie et cytogénétique Cancérologie; radiothérapie
Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques; gynécologie médicale Epidémiologie, économie de la santé et prévention
HAEGELEN Claire JAILLARD Sylvie LAVENU Audrey LE GALL François LE RUMEUR Elisabeth MAHÉ Guillaume MARTINS Raphaël MASSART Catherine MATHIEU-SANQUER Romain MENARD Cédric MENER Eric MILON Joëlle MOREAU Caroline MOUSSOUNI Fouzia MYHIE Didier PANGAULT Céline RENAUT Pierric RIOU Françoise ROBERT Gabriel Anatomie
Histologie; embryologie et cytogénétique
Sciences physico-chimiques et technologies pharmaceutiques
Anatomie et cytologie pathologiques
Physiologie
Chirurgie vasculaire; médecine vasculaire
Cardiologie
Biochimie et biologie moléculaire
Urologie
Immunologie
Médecine générale
Anatomie
Biochimie et biologie moléculaire
Informatique
Médecine générale
Hématologie; transfusion
Médecine générale
Epidémiologie, économie de la santé et prévention
ROPARS Mickaël SAULEAU Paul TADIÉ Jean-Marc TATTEVIN-FABLET Françoise TURLIN Bruno VERDIER Marie-Clémence VINCENT Pascal Anatomie Physiologie
Réamination; médecine d'urgence
Médecine générale
Anatomie et cytologie pathologiques
Pharmacologie fondamentale; pharmacologie clinique; addictologie
REMERCIEMENTS
À Monsieur le Professeur Ecoffey,Pour l’honneur que vous me faites d’avoir accepté de présider ce jury et de juger ce travail, veuillez recevoir l’expression de ma plus sincère reconnaissance.
À Madame le Docteur Haegalen,
Je vous remercie d’avoir accepté de juger mon travail. Soyez assurée de mon profond respect et de ma sincère reconnaissance.
À Madame Claudie Gautier,
Je vous remercie d'avoir accepté de faire partie de ce jury, lui conférant ainsi sa dimension interprofessionnelle. Soyez assurée de ma profonde gratitude.
À Monsieur le Docteur Pierric Renaut,
Tu m'as fait l'honneur d'accepter de diriger mon travail, je t'en suis infiniment reconnaissant.
Je te remercie pour ta disponibilité, ta sympathie et tes précieux conseils ainsi que pour ce que tu apportes d'innovant à la formation des internes de médecine générale.
À tous les praticiens qui m'ont formé ou avec qui j'ai pu échanger autour de cette belle profession, notamment le Dr Prual, le Dr Besnier-Jebli, le Dr Lozach, le Dr Paistel, le Dr Morin, les Drs Thual Jean et Nicolas.
À Emmanuel Allory, pour son travail précis et pertinent de relecture de mon travail, ainsi qu' à Alice Béroud.
À Hélène Boudet et Pascale Mancheron, cadres formatrices à l'IFSI pour leur enthousiasme et leur aide précieuse dans la réalisation de ce travail, ainsi qu' à l'ensemble des personnes travaillant au CApSim notamment Laurence Daucé et Antoine Scipion.
À tous les participants aux focus groupes pour leur curiosité et la sincérité de leurs propos. Je ne peux les citer ici, leur ayant garanti l'anonymat lors de la présentation de mon travail.
Aux deux dictaphones numériques de marque OLYMPUS qui n'ont pas flanché durant l'enregistrement des focus groupes.
Sur un plan plus personnel, je dédie cette thèse :
À mon père, le premier Dr Le Lan qui je pense aurait été fier d'assister à cette soutenance.
À ma femme Violaine, pour son amour, son soutien sans faille et son sens de l'orientation, qui a l'honneur de me supporter au quotidien depuis bientôt dix ans, je t'aime.
À mes deux 'poissous' Elwann et Tristan, qui m'ont offert la distraction de changer leurs couches entre deux sessions de travail de thèse.
À ma sœur Barbara, qui sait ce que le mot thèse signifie (Well, you know, thank you for everything!).
À mon frère Romuald qui avait raison de me motiver pour passer le permis, ainsi qu'a toute sa famille.
À ma mère Christiane, qui a toujours fait en sorte que nous puissions étudier dans des conditions optimales.
À mes amis depuis la fameuse 'M2' : Maxence 'Gunther', Thomas 'Tunisiano', Charlène 'Cachou' et Camille 'KK'.
À ma belle-famille, Dominique et Lydie, Brieuc et Maïna ainsi que leur bigorneau.
À l'ensemble de la troupe d'improvisation de la CIBLE, dont la saison 2016/2017 s'annonce riche en couleurs.
À toutes les personnes qui sont dans mon répertoire de téléphone portable ou dans mes contacts facebook (comme ça on gagne du temps).
TABLE DES MATIERES
Introduction
1. Concepts généraux de la simulation a) Définition
b) Déroulement d'une séance c) Intérêts pédagogiques 2. Contexte et justification du sujet
Matériel et méthodes
1. Caractéristiques de la formation 2. Sélection des animateurs
3. Sélection des participants 4. Organisation des focus groupes a) Animateurs
b) Étudiants c) Logistique 5. Méthode d'analyse
Résultats
I. Ressenti des EIDE
1. Désacralisation et humanisation du médecin a) Opinions antérieures à la simulation
b) Un changement des représentations professionnelles suite à la simulation
2. Le passage du recours à la collaboration a) D'une relation d'aide...
b) ...à une relation d'entraide
3. Une affirmation de son identité professionnelle
a) Un impact sur la confiance et la communication
b) Un sentiment de reconnaissance et un apprentissage des compétences de chacun
II. Ressenti des IMG 1. Aspect négatifs
a) Un manque sur le plan médical b) Un enseignement désequilibré c) Un rôle de composition
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23 23 23 24 24 24 25 25 25 26 27 27 27 27 272. Aspects positifs
a) Des échanges constructifs ou instructifs lors de la simulation b) Un retour sur sa pratique lors du débriefing
c) Une prise de confiance et une professionnalisation à long terme
Discussion
1. Limites de l'étude a) Biais de puissance b) Biais de recrutement c) Biais d'induction d) Biais de confusion e) Biais d'analyse2. Synthèse des apprentissages réalisés
Conclusion et perspectives
Bibliographie
Liste des abréviations
Annexes
Annexe 1 : Scénario de simulation S1 Douleur thoracique atypique Annexe 2 : Scénario de simulation S2 Trouble de vigilance à domicile Annexe 3 : Guide d'entretien des focus groupes
28 28 28 29
30
30 30 30 30 30 31 3133
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37
38
38 44 49"Ce que l'on apprend le plus solidement et ce que l'on retient le mieux,
c'est ce que l'on apprend en quelque sorte par soi-même"
INTRODUCTION
La formation en santé par la simulation, qu’elle soit humaine (patient standardisé, jeux de rôles), synthétique (simulateurs procéduraux ou patients) ou électronique (environnement 3D, jeux sérieux, réalité virtuelle, réalité augmentée) est actuellement en plein développement (1). En effet, des recommandations de bonne pratique (2), (3) et de nombreux programmes de formation ont été récemment élaborés en France, ces derniers prenant le pas des pays d’Amérique du nord considérés comme pionniers en la matière (4).
1) Concepts généraux de la simulation a) Définition
La simulation est définie comme étant la « reproduction d'une situation constituant un modèle simplifié mais juste d'une réalité » (5)
La simulation a recours à des modèles dynamiques, c'est-à-dire des modèles qui « incluent des variables de modification, de mouvement, de développement, d'évaluation dans le temps ». (6)
L’apprentissage par la simulation permet à l'étudiant de se familiariser avec des situations complexes telles qu'il en rencontrera dans l'exercice de sa profession, de développer des savoirs sans risques et d’apprendre à prévoir les implications et les conséquences de ses décisions.
Concernant la simulation en santé, la définition suivante a été retenue dans le récent rapport de l’HAS: « Le terme simulation en santé correspond à l’utilisation d’un matériel (comme un mannequin ou un simulateur procédural), de la réalité virtuelle ou d’un patient standardisé pour reproduire des situations ou des environnements de soin, dans le but d’enseigner des procédures diagnostiques et thérapeutiques et de répéter des processus, des concepts médicaux ou des prises de décision par un professionnel de santé ou une équipe de professionnels » (4).
Au-delà de ce développement de connaissances des procédures, elle permet aussi le développement global des compétences dites non techniques comme l’observation, la collaboration (communication, leadership, entraide), la relation au patient ou la gestion des émotions.
b) Déroulement d’une séance
En dehors de la nécessaire et longue phase de conception (préparation du scénario et du simulateur : son, vidéo, acteurs, mannequins…), les différentes phases de la simulation sont les suivantes :
-Briefing : familiarisation de l’étudiant avec le matériel et l’environnement, présentation du scénario, exposition du contrat pédagogique : droit à l’erreur, non jugement, confidentialité, participation active.
-Passage sur le simulateur (simulation où l’acteur joue son propre rôle de soignant « comme dans la vraie vie », observée par le groupe via des caméras ou une glace sans teint.)
-Débriefing : recueil du ressenti, analyse en groupe de la situation vécue et synthèse des acquisitions. (Réflexivité sur sa pratique)
c) Intérêts pédagogiques
La simulation permet notamment de sécuriser les expériences d’apprentissage : principe du « jamais la première fois sur le patient », d’intérêt éthique. Elle peut également permettre d’exposer les étudiants à des situations peu accessibles dans la réalité, du fait de leur rareté ou de leur coût.
Surtout, elle permet d’augmenter la probabilité de transfert de nouveaux apprentissages lors du débriefing lorsqu’elle est utilisée selon les règles de la pédagogie sociocognitiviste (7) et ce, à plusieurs niveaux :
-lors de la simulation, où l’apprentissage s’effectue par l’action. On observe la création d’une dynamique de groupe et la nécessité d’une collaboration autour du problème à résoudre.
L’apprenant crée du sens puisqu’il est immergé dans une situation qu’il a vécue ou qu’il pourrait vivre en tant que futur professionnel de santé.
-lors du débriefing : possibilité de réflexions sur le travail d’équipe entre les étudiants (acteurs et observateurs) et l’enseignant sur le principe du non jugement. L’objectif est le développement d’une prise de recul par rapport à ses propres connaissances (métacognition), De plus, l’intégration de nouvelles connaissances grâce au conflit sociocognitif généré par les échanges sur la situation vécue, en articulation avec les savoirs théoriques antérieurs, permet de leur donner du sens.
C’est une illustration du concept d’enseignement contextualisé authentique développé par Frenay et Bédard (8) ; elle répond aux exigences de cette pédagogie à savoir :
- l’authenticité du contexte, via des situations complètes, complexes, réalistes, multidimensionnelles et pluridisciplinaires.
- le compagnonnage cognitif (« learning by doing ») visant à aider l’étudiant à acquérir une série de stratégies cognitives et métacognitives via une démarche d’observation et de mise en pratique guidée et encadrée.
Une revue de la littérature a permis de définir les pratiques permettant à la simulation de faciliter les apprentissages, à savoir : débriefing systématique, objectifs définis préalablement, pratique répétée, niveaux de difficultés croissants, situations variées et reproductibles, intégration dans le curriculum, fidélité de la simulation, travail en équipe, formation commune des formateurs. (4,7)
2) Contexte et justification du sujet
Les applications concrètes au niveau de la formation en médecine générale dans ce domaine sont multiples. On peut citer notamment l’apprentissage de la relation médecin-patient, l’annonce d’une mauvaise nouvelle (9), ou encore l’acquisition des compétences dans le domaine de la collaboration interprofessionnelle (10).
Au niveau du département de médecine générale de la faculté de Rennes, des formations utilisant la simulation en santé se développent pour les étudiants de 3è cycle. Il existe une adhésion et une satisfaction importantes des étudiants aux séances proposées (11). Cette tendance se vérifie également dans plusieurs travaux de différentes universités. (12), (13).
Cependant, ces études préliminaires n'ont pas permis d'explorer le ressenti des étudiants sur l’impact en milieu professionnel d’une participation à une telle formation, concernant notamment l’organisation du travail en équipe (communication, leadership...). C’est l’objet de cette étude.
Ce travail a été réalisé à partir des sessions du 2 au 13 mars 2015, basées sur des situations cliniques simulées amenant une collaboration entre élèves infirmiers et internes de médecine générale.
L’objectif est de chercher à évaluer le ressenti de l’influence sur les pratiques professionnelles de ces deux groupes d’étudiants six mois après l’enseignement reçu. Nous chercherons donc à savoir si les deux groupes d’étudiants ont perçu une modification de leurs pratiques concernant le travail interprofessionnel en équipe.
Pour explorer les conséquences de ces formations, nous avons choisi de réaliser une étude qualitative basée sur des focus groupes d’étudiants infirmiers et d’internes en médecine générale.
L'objectif secondaire des entretiens réalisés sera de recueillir le ressenti des étudiants concernant la formation vécue en recueillant les points positifs et les points qui seraient à améliorer selon eux. Ceci permettant éventuellement d’affiner le contenu de la formation.
MATERIEL ET METHODES
Cette étude qualitative a été réalisée à partir de quatre entretiens collectifs ou focus groupes (14,15), la condition de participation étant d'avoir réalisé la session de formation par la simulation en santé interprofessionnelle du mois de mars 2015. Le choix s’est porté sur des groupes de discussions afin de confronter les différents vécus des étudiants et d’augmenter la richesse des informations obtenues, notamment sur des consensus ou des avis divergents.
Ainsi, deux focus groupes (FG) d’élèves infirmiers diplômés d'état (EIDE) et deux focus groupes d’internes en médecine générale (IMG) ont été réalisés entre le 16 septembre et le 10 novembre 2015. Cette répartition des FG par filière a été décidée afin d’élaborer une réflexion sur les compétences de chaque groupe d’étudiants à collaborer avec l’autre groupe et ainsi aller plus loin que le simple retour d’expérience, qui aurait pu s’apparenter un « débriefing du débriefing ». L’autre avantage est la limitation des biais d’influence entre les deux catégories d’étudiants.
1) Caractéristiques de la formation
Les séances se sont déroulées du 2 au 13 mars 2015, d’une durée d’une demi-journée pour chaque groupe d’étudiants, soit 20 demi-journées au total.
Les groupes étaient composés de 6 à 8 EIDE et d' 1 à 2 IMG. Au cours de chaque demi-journée, 2 scénarios ont été joués mettant en scène 2 EIDE et 1 IMG (cf annexes 1 et 2) : Douleur thoracique atypique en EHPAD que nous appellerons simulation 1 (S1) et trouble de vigilance à domicile, que nous appellerons simulation 2 (S2).
2) Sélection des animateurs
Les intervenants dans l’animation des focus groupes ont été sollicités du fait de leur expérience dans la formation des étudiants en simulation.
Dans un souci d’interprofessionnalité et pour éviter une retenue face à leurs formateurs, les focus groupes d’IMG ont été animés par deux cadres formatrices à l’IFSI et les focus groups d’EIDE par un enseignant maître de conférence associé au département de médecine générale.
3) Sélection des participants
À la fin de chaque séance de simulation, une information écrite a été distribuée aux participants afin de présenter le projet et de recueillir leur accord concernant la participation à ce travail de recherche. Les coordonnées de 109 EIDE et de 21 IMG ont ainsi pu être collectées.
« doodle », aux différentes dates proposées pour la tenue des focus groupes. Un premier envoi a été effectué en juillet 2015, suivi d’un rappel en septembre 2015. Le nombre peu élevé d’IMG inscrits à cette formation (21 pour 40 places disponibles) explique le faible effectif concernant la participation aux focus groupes (10 sur 21).Le recrutement de volontaires EIDE a permis de recruter un nombre équivalent de participants .
Les EIDE qui ont participé à la simulation dans le cadre de leur formation étaient tous en 2è année (4è semestre). Par conséquent, ils étaient en dernière année de formation (5è semestre) lors de la réalisation des focus groupes.
Les IMG qui ont participé à la simulation étaient en majorité en 3è et 5è semestre. Ils étaient donc pour la plupart en 4è et 6è semestre lors de la réalisation des focus groupes lors du semestre suivant.
Les étudiants ciblés étaient donc en fin de cursus dans la plupart des cas. Un des critères de sélection des volontaires participant à un focus groupe a été la diversité des profils (sélection d’un échantillonnage raisonné à variation maximale) à savoir :
-étudiant ayant participé à des séances de simulation différentes.
-internes de médecine générale à des stades de formation différents : 3è semestre, 5è semestre voire formation terminée pour l’un d’entre eux.
-étudiants infirmiers ayant été acteurs ou observateurs des simulations.
Ces critères ont pu être respectés, en sachant que l’ensemble des volontaires pour participer à ces focus groupes a finalement été retenu.
4) Organisation des focus groupes. a) Animateurs
Dans un premier temps, une rencontre a été effectuée avec chaque animateur pour explication du projet de thèse, présentation du contrat de communication introduisant la séance et du guide d’entretien servant de support à l’entretien (cf annexe 3). Des discussions ont eu lieu autour du concept de focus groupe (14,15) et sur la mise en place d’un débriefing après les focus groupes afin de réaliser des réajustements sur le guide d’entretien si nécessaire. Il a été aussi discuté de la façon de faire circuler équitablement la parole, et de valider autant que possible les idées des étudiants en les reformulant, l’objectif étant d’avoir une rétroaction immédiate. b) Etudiants
Il a été effectué une validation de la date des focus groupes par envoi de mail dès lors que 5 étudiants s’étaient inscrits sur une même date, suivi d’un envoi d’un mail de rappel et de validation de sa présence par l’étudiant la semaine précédant le focus groupe.
- Tableau 1 : Effectifs des focus groupes des internes en médecine générale
Focus group du 16/09/15 Focus group du 20/10/15
I1 (F) Sem. 4 S1 I5 (F) Sem.4 S2 I2 (F) Sem. 6 S1 et S2 I6 (F) Sem.6 S1 I3 (F) Sem. 4 S2 I7 (M) Sem.6* S1 et S2 I4 (F) Sem. 6 S2 I8 (M) Sem.4 S1 et S2 I9 (F) Sem. 6 S1 et S2 I10 (F) Sem.6 S1 et S2 I : Interne, M ou F : Sexe masculin ou féminin, Sem : Semestre d’étude (Sem. 6*: internat terminé), S1 ou S2 : scénario sur lequel l’étudiant a été acteur
-Tableau 2 : Effectifs des focus groupes des élèves infirmiers
Focus group de 28/09/15 Focus group du 10/11/15
E1 (F) Sem. 5 S1 E6 (F) Sem.5 S2
E2 (M) Sem. 5 O E7 (M) Sem.5 O
E3 (F) Sem.5 O E8 (M) Sem.5 S1
E4 (F) Sem.5 S2 E5 (M) Sem.5* S2
E : Élève Infirmier, M ou F : Sexe masculin ou féminin, Sem. : Semestre d’étude (Sem. 5* : ancien brancardier), S1 ou S2 : scénario sur lequel l’étudiant a été acteur, O : Observateur
c) Logistique
Dans un souci de facilité d’accès pour les participants, les focus groupes ont eu lieu dans les bâtiments de l’IFSI (Institut de formation en soins infirmiers), à l’endroit où avaient eu lieu les séances de simulation interprofessionnelle.
Les entretiens se sont déroulés sur une durée variable de 53 à 81 minutes et ont été soumis à un triple enregistrement audio (2 dictaphones et 1 enregistreur numérique sur ordinateur). Il a été décidé de ne pas réaliser d’enregistrement vidéo afin d’éviter une trop grande inhibition de la part des participants.
La disposition de la salle a été reproduite de façon identique pour les quatre réunions à savoir une disposition des fauteuils des participants et de l’animateur en cercle, et un observateur extérieur au cercle chargé de l’enregistrement et de la prise de notes.
Les étudiants volontaires étaient accueillis avec boissons et collation afin de les remercier de leur participation et de créer une ambiance plus détendue pour trancher avec le caractère institutionnel du lieu de la réunion.
5) Méthode d’analyse
La totalité des entretiens a été retranscrite en verbatim sur logiciel word, fidèle à l’enregistrement, mot à mot et sous couvert d’anonymat.
La méthode d’analyse par théorisation ancrée selon Glaser et Strauss et adaptée par Paillé a été utilisée pour réaliser ce travail (16,17) ; les thèmes communs et les plus pertinents ont été développés dans la partie résultats après une analyse longitudinale de chaque focus group, puis transversale, pour rendre compte de la cohérence thématique inter-entretien.
RESULTATS
I. Ressenti des EIDEOn remarque un consensus concernant les apports pédagogiques de la simulation. La richesse du débriefing a été soulignée sur le plan de la réflexion sur sa pratique et l'amélioration de celle-ci : « on apprend de nos erreurs », « on se rend
compte des ses insuffisances en simulation » (E2).
Sur le plan de la simulation, l'apport d'un interne a donné le sentiment aux étudiants d' « aller plus loin dans le scénario, en mettant en œuvre plus de choses »
(E1), avec des interactions plus authentiques (situations de prescriptions orales,
orientations diagnostiques inattendues...) que lors des simulations non interprofessionnelles réalisées auparavant dans lesquelles la simulation s'arrêtait à l'arrivée du médecin. L'interprofessionnalité a donc permis d'accentuer le réalisme de la simulation.
Les étudiants ne retrouvent pas d'inconvénients à cette technique, si ce n'est la présence de caméras et des micros qui sont rapidement oubliés une fois la simulation démarrée .
Concernant la modification de leurs pratiques, les EIDE ont tout d'abord insisté sur le fait que cette rencontre a modifié la représentation et les relations qu'ils pouvaient avoir avec des médecins, et en particulier des internes : « je constate
qu'après cette expérience mon rapport avec les internes était différent» (E7). Les
EIDE ont en effet évoqué des situations lors de leurs différents stages (psychiatrie, chirurgie...) où ils ont eu l'impression d'un échange privilégié avec un interne (exemple d'une élève en duo en visite avec un interne).
1) Désacralisation et humanisation du médecin a) Opinions antérieures à la simulation
D'une part, certains étudiants évoquent une forme d'admiration et d'intimidation vis à vis du corps médical : « être en visite avec le grand médecin »,
« avant, pour moi, parler à l'interne, c'était 'waouh' » (E3), « c'est compliqué d'aller vers lui » (E1), « cette position du P.H. (praticien hospitalier) inatteignable »(E7).
Le médecin est décrit comme une « personne sûre d'elle...qui peut gérer la
situation. » (E1). C'est « quelqu'un qui sait, qui fait figure d'autorité hiérarchique,... qu'on peut même avoir tendance à déifier »(E7).
D'autre part, ils regrettent parfois l'attitude de ces derniers : « dans les
services, ce n'est pas rare qu'il y en ait qui nous prennent de haut, nous imposent des choses, nous parlent à peine...ou envoient tout le monde 'bouler' » (E1) ainsi que
leur manque de disponibilité : « je n'ai jamais eu l'occasion de débriefer d'une
situation avec un médecin » (E5).
Les EIDE font le souhait d'échanges plus fréquents avec le corps médical dans leur vie professionnelle, pour effacer cette impression de « se retrouver dans la
même pièce par la force des soins » ! (E7).
On observe donc des représentations préalables soit négatives, soit basées sur le rapport d'autorité.
b) Un changement des représentations professionnelles suite à la simulation Certains étudiants avouent avoir modifié l'image négative qu'ils avaient du corps médical : « ça casse des a priori qu'on peut avoir » (E6), allant même jusqu'à évoquer le terme de « réconciliation » (E7).
L'ensemble des EIDE se réjouit que cette rencontre ait permis de rendre les internes plus abordables. L'impression générale de l'effondrement d'un concept est unanime : « on a tout de suite vu que c'était des gens comme nous » (E6).
Les étudiants infirmiers se sont donc rendu compte à cette occasion qu'il était possible que le médecin ou l'interne soit faillible, qu'il lui arrive d'avoir des doutes voire d'être débordé par la situation, constatation à l'origine d'un soulagement pour le moins paradoxal : « les internes étaient relativement aussi 'paumés' que nous, ce qui
était rassurant » (E7).
Cette idée de démystification est d'ailleurs ce qui a été évoqué en premier par les EIDE comme ce qui les a le plus marqués concernant cette formation.
L'organisation d'une rencontre pour une fois dans un cadre universitaire et non hospitalier a également permis un rapprochement de statut, à savoir celui d'étudiant :
«j'ai vraiment réalisé qu'ils étaient étudiants comme moi » (E8), « on se rend compte que c'est un étudiant l'interne, comme nous » (E3).
Ceci a amené les EIDE à relativiser le rôle d'un interne, trop souvent critiqué dans les services hospitaliers selon eux, à être « beaucoup plus empathique » (E6) et
« tolérant, car l'interne est aussi en train de se rôder comme futur professionnel »(E8).
Ces notions d'identification ont également permis de développer un sentiment rassurant d'égalité face à la situation d'urgence proposée : « on s'est rendu compte
qu'on avait tous les mêmes réactions face au stress » (E8).
De plus, avoir introduit dans la formation cette proximité a également permis de mettre en avant une possible source d'erreurs du fait d'un « excès de confiance » par rapport à l'interne (E8 et E1) et de réfléchir sur les moyens de l'éviter en pratique réelle. Par exemple, une erreur concernant l'absence de vérification de la voie d'administration d'un médicament est citée, ayant permis le questionnement de leur responsabilité.
2) Le passage du recours à la collaboration a) D'une relation d'aide...
Dans un premier temps, l'arrivée de l'interne est perçue comme rassurante :
« on éprouve un soulagement à l'arrivée du médecin » (E8).
pas pensé » (E5), de « balayer d'autres pistes », d'avoir une « béquille supplémentaire » (E2) ainsi qu'une « vue plus globale de la situation » (E4), du fait
de son champ de compétences, comme par exemple avoir pensé à réaliser une glycémie dans la situation de troubles de la vigilance.
La collaboration permet aussi une prise de recul, afin de se ménager des temps d'observation dans l'action et d'agir par la suite de façon plus efficace, en évitant notamment les erreurs de fixation : « le fait de travailler ensemble permet de
se dire à un moment donné de la situation 'je me pose, je prends du recul, je vois ce qu'on est en train de faire, je vois ce qui est en train de se passer' et de ne pas être tout le temps le nez dans le guidon, dans ce qu'on fait...ça m'a servi même dans la vie de tous les jours.» (E1).
b)...à une relation d'entraide.
Lors de la discussion, les élèves infirmiers ont aussi mis en avant le fait qu'ils pouvaient être également une personne ressource pour le médecin : « il peut avoir
besoin de nous pour élargir ses connaissances par rapport au patient » (E2), « on peut éventuellement aider le médecin » (E1).
Il est mis en avant par exemple leur rôle d'aidant quant un nouvel interne arrive dans un service.
Les étudiants étaient ravis et même parfois étonnés de la qualité du dialogue qui s'est instaurée : « il prenait en compte nos propositions et ne refusait pas tout ce
qu'on disait » (E3), « j'ai apprécié l'humilité de l'interne qui nous a vraiment questionnées » (E8), « j'ai trouvé intéressant qu'il nous questionne » (E6).
Ainsi l'idée d'une réflexion partagée plutôt qu'imposée d'autorité par le médecin concernant le diagnostic a pu aboutir, permettant une meilleure efficacité, en passant d' une addition à une co-construction dans la prise en charge.
La notion de complémentarité a été souvent citée de même que celle provoquée par la dynamique de l'interaction infirmier/médecin « on n'est plus dans
l'attente mais dans la construction d'une marche à suivre avec l'interne » (E7).
L'exercice de la simulation a permis d'accentuer la notion de collaboration alors que jusqu'alors, on avait plutôt la notion de simplement 'faire appel' au médecin. Cela constitue une modification des pratiques et des rapports vis à vis de la profession médicale.
3) Une affirmation de son identité professionnelle a) Un impact sur la confiance et la communication
La liberté imposée par la technique de simulation a également permis aux EIDE de gagner en assurance : « on ose plus facilement faire les choses, prendre
des décisions, ou se laisser penser des choses » (E5). Les situations auparavant
vécues comme un dialogue unilatéral du médecin vers l'infirmier sont désormais abordées comme un échange.
Par exemple, une situation de soins palliatifs vécue en stage avant la séance de simulation où l'élève était fréquemment questionné par une interne sur son ressenti par rapport à la douleur d'un patient : « c'était elle qui était venue nous demander, et
maintenant je pense que je pourrais lui en parler si elle ne venait pas, que le patient était souffrant et qu'il y avait quelque chose à changer (E7) ».
Cela a aussi aidé certains à faire plus confiance aux autres de façon générale, dans la collaboration avec des personnes inconnues, infirmiers ou médecins.
Selon plusieurs étudiants, la séance leur a permis d'être plus à l'aise concernant la communication avec un médecin ou un interne sur les terrains de stage, en osant beaucoup plus facilement aller les questionner sur les prises en charge des patients (E1,E3,E6,E7,E8).
Cette « relation à l'autre plus facile et plus efficace » (E3) a aussi été considérée comme apportant « une réponse plus spontanée à la demande des
patients » (E6) rendant in fine les soins plus efficients. On a donc l'idée d'une
amélioration de la qualité des soins en collaboration interprofessionnelle.
b) Un sentiment de reconnaissance et un apprentissage des compétences de chacun
Les étudiants évoquent également une « forme de gratification de leur rôle »
(E2), ils « ont eu le sentiment d'être valorisé » (E8) et de ne pas être simplement « l’exécutant des médecins » (E1).
Ils ont mis en avant l'importance d'être reconnu aux yeux du médecin, afin de gommer la « hiérarchie péjorative » (E1).
Un étudiant relate notamment la satisfaction qu'il a eue en évoquant un diagnostic qui s'est avéré être juste.
On constate une clarification du domaine de compétences de chaque profession : « ça affirme la place de chacun et ça conforte aussi chacun dans son
rôle » (E4).
D'un point de vue personnel, cela a amené les étudiants à se questionner sur leur rôle et ses limites afin « de ne pas rester seul devant une situation qui pourrait
les mettre en difficulté » (E4) et « de ne pas avoir de scrupules à 'déranger' l'interne ou le médecin » (E2), tout en « sachant filtrer ce qu'on peut aller demander » (E7) et
en sélectionnant « les bonnes informations à retransmettre » (E1).
Les EIDE ont aussi apprécié que les internes aient partagé avec eux leur raisonnement clinique et ont ainsi pu se rendre compte de l'importance que pouvait avoir leurs propres transmissions (ou leur absence!).
Ils ont également émis l'hypothèse d'une réciprocité de cet apprentissage concernant les internes sur leur façon de travailler : « ça permet à l'interne de se rendre compte
II. Ressenti des internes en médecine générale 1) Aspects négatifs
a) Un manque sur le plan médical
Les internes ont à l'unanimité exprimé le regret que l'aspect médical de la prise en charge n'ait pas pu être discuté lors du débriefing : « ça aurait été bien
d'avoir un débriefing du côté médical et de ne pas rester que sur la communication car l'objectif reste de savoir s'en sortir et d'avoir une prise en charge ». (I2).
Ils avaient bien conscience que la formation était plus tournée vers l'aspect communication, mais le fait de ne pas avoir pu exprimer leurs difficultés sur le plan du diagnostic ou de la prise en charge a été à l'origine de frustrations pour certains.
Ainsi, certains auraient souhaité un débriefing avec un retour plus important concernant les erreurs commises du côté médical (gestion de l'urgence) comme du côté infirmier (transmission des constantes), grâce notamment à l'utilisation de la vidéo lors du débriefing : « il serait intéressant de se revoir en situation, ça
permettrait d'avoir un peu de recul sur soi-même, sur la manière dont on se positionne face au patient ou autres soignants... » (I3).
b) Un enseignement déséquilibré
Un sentiment général sur l'enseignement plus adapté aux élèves infirmiers a été repris plusieurs fois lors de la discussion.
Sur la forme tout d'abord, où un ou deux internes faisaient face à huit EIDE : « on se
sentait un peu seule au milieu de tous ces élèves infirmiers » (I3). Un sentiment
prolongé par le fait d'aller attendre « seule au bout du couloir » (I1,I2) avant d'intervenir pour la simulation.
Concernant le débriefing, cela a pu également transparaître : « on s'orientait
plus du côté infirmier que du côté médical, même dans la communication » (I4),
accentuant une inégalité voire un sentiment de malaise « je me suis sentie plutôt
invitée à la simulation que participant intégrante...c'était 'leur' troisième séance » (I1).
c) Un rôle de composition
Les internes ont aussi été déstabilisés d'avoir été présentés en tant que médecin plutôt qu'interne, ce qui selon eux n'était pas en accord avec le principe de la simulation d'endosser son propre rôle : « j'avais l'impression d'arriver comme le
médecin (I8)...on était présentés comme ça (I9) ».
Cela a contribué à créer une retenue chez des EIDE « inhibés, très impressionnés et
accrochés à nos paroles » (I1).
Les internes ont pris conscience de l'image qu'ils véhiculent : « elles
attendaient beaucoup trop de moi...j'avais l'impression d'être un peu le messie...d'être mise sur une espèce de piédestal » (I8), «j'étais la référente, j'ai trouvé cette position assez difficile » (I4). Cette représentation professionnelle de
« tout-sachant » a été ressentie aussi bien dans la simulation que lors du débriefing. Ce sentiment a contribué au manque de réalisme de la situation simulée « ça ne
faisait pas assez vrai par rapport aux autres passages que j'avais faits à l'EHPAD » (I2), car les internes sont habitués à travailler avec des infirmières ayant plus
d'expérience, avec lesquelles ils peuvent discuter à l 'écart, dans une salle de soins (et où ils peuvent également appeler le SAMU au calme) qui était absente du scénario : « je savais très bien qu'en ouvrant la porte c'était le couloir de l'IFSI, car la
situation commençait dans le couloir » (I1).
2) Aspects positifs
a) Des échanges constructifs ou instructifs lors de la simulation
Certains participants ont loué « le plaisir d'avoir vu qu'on pouvait bosser
ensemble » (I1) et le « partage de compétences » (I5), en étant « confronté à expliquer ma prescription » (I8).
Une participante se rappelle d'« une bonne communication avec les deux étudiantes
qui avaient pris des initiatives...je ne me suis pas sentie la seule à devoir travailler » (I3). Un travail d'apprentissage des codes de la communication interprofessionnelle a
pu être réalisé.
Ils ont pu également exprimer ce qu'ils attendaient des infirmiers, qu'ils soient « force
de proposition » (I10), ne devant pas hésiter à « remettre en cause un diagnostic » (I6) si besoin.
Ils voulaient faire passer le message qu'ils pouvaient être « aussi en difficulté qu'eux
voire plus, qu'ils n'avaient pas 'la science infuse'» (I3).
À l'inverse, d'autres internes ont eu des problèmes sur le plan de la communication, notamment sous l'effet du stress induit par la situation d'urgence :
« j'ai mal communiqué parce que normalement communiquer c'est écouter, parler et être entendu » (I1), « j'ai le souvenir que ça a été le chaos ...je n'ai rien entendu... je ne sais pas ce qu'ils ont fait» (I4), « comme j'étais en difficulté, je n'étais pas ouvert au travail en équipe » (I10), « tout le monde continuait à parler alors que j'étais au téléphone » (I2).
Les étudiants ont eu le sentiment d'avoir appris sur la façon d'améliorer leur communication à l'avenir, afin d'être « le plus efficace et le plus fluide possible » (I3).
b) Un retour sur sa pratique lors du débriefing
L'exercice du débriefing a permis aux internes d'avoir un regard extérieur et une réflexion sur leur propre pratique sur plusieurs aspects, la communication et le leadership notamment : « on se rend compte de la manière dont on peut dire les
choses...qui peuvent être mal perçues » (I3).
Ils ont déploré que cela n'ait été que peu ou pas le cas lors de leur cursus universitaire antérieur concernant un des aspects primordial de leur métier :
« personne n'a jamais pris l'habitude de nous critiquer sur notre manière de faire...c'est rare qu'on ait des retours sur la manière dont on pratique la médecine » (I3), « je ne me suis pas souvenu dans mes études qu'on m'ait appris à me poser, à prendre une décision, à me mettre en avant » (I9).
Certains auraient même souhaité avoir plus de critiques lors du débriefing, positives ou négatives, car le temps pouvait manquer pour approfondir certains aspects
individuels « on a vu des choses que je savais que je ne faisais pas » (I2).
Des apprentissages et une modification concrète semblent avoir eu lieu dans certains cas de figure :« en EHPAD, j'interroge plus les infirmiers et les
aide-soignants qu'avant, sur les jours précédant le problème aigu, sur leur sentiment par rapport à la situation » (I10), concernant la prise de recul, le sang-froid et la méthode
en situation d'urgence, « la nécessité de se mettre à distance de la pièce, de la
scène et/ou de faire appel à quelqu'un d'extérieur si besoin » (I8), « de faire les choses dans l'ordre pour que ça se passe le mieux possible » (I2).
c) Une prise de confiance et une professionnalisation à long terme
Les situations de simulation vécues ont également permis à certains internes de s'affirmer, de gagner en confiance et en assurance, « d'incarner un peu plus le
statut de médecin » (I8), forts de cette expérience.
Ils ont pu prendre conscience de la nécessité d'avoir une capacité de leadership dans certaines situations : « les infirmiers quand ils nous appellent, ont
besoin de passer la main et qu'on leur dise quoi faire...il faut que quelqu'un prenne les décisions et c'est à toi » (I4).
La séance de simulation a d'ailleurs parfois été un révélateur de ces habiletés : « il
faut bien répartir les tâches, que chacun ait un rôle et c'est au médecin de le donner...je me suis rendue compte que j'avais cette capacité de gestion, de coordination, qui était supérieure à celle que je pensais » (I7).
Les internes ont aussi pu grâce à la simulation se projeter vers leur activité future, notamment de la nécessité de formation sur certains gestes techniques et
« de ce qu'engendre une prescription pour l'infirmier en termes de matériel, de temps et de complexité » (I8) ou encore de solliciter de façon plus régulière une aide
extérieure comme l'appel à la régulation du SAMU pour l'aide à la prise de décision en situation urgente.
Dans cette optique professionnalisante, la simulation a été jugée conforme aux attentes : « c'était exactement les situations que je pouvais rencontrer dans mon
stage » (I2), certains retrouvant « une appréhension qu'on a toujours en situation réelle aussi » (I3), d'autres n'ayant jamais été seuls en visite étaient satisfaits d'avoir
pu se projeter et être mieux armés au moment où ils auront à gérer une situation semblable.
En effet, de nombreuses pistes ont été évoquées pour développer l'apprentissage par la simulation : annonce d'une maladie grave, éducation thérapeutique, information aux malades, agitation aiguë à domicile...
On observe une volonté unanime de la part des internes de développer ce type de formations régulièrement (au moins une fois par semestre) et de les faire débuter plus tôt dans la formation (durant l'externat) avec des objectifs adaptés au niveau de formation.
DISCUSSION
1) Limites de l'étude a) Biais de puissance
La taille trop réduite de l'échantillon ne permet pas une généralisation des résultats à l'ensemble des étudiants formés. Néanmoins cet échantillon, bien que non représentatif (ce qui est par définition le cas en recherche qualitative), a permis l'expression d'étudiants aux profils variés (âge, expériences antérieures) ayant contribué à la richesse des débats.
b) Biais de recrutement
Le recrutement des étudiants basé sur le volontariat, associé au fait que les étudiants ont manqué de disponibilité (IMG en stage en hôpitaux situés hors de Rennes, recrutement de 10 EIDE sur 109 sondés, dont 8 finalement présents) n'a pas permis de réaliser plus de focus groupes.
Cela aurait pu être opportun pour s'assurer du phénomène de saturation des données, même si les grands axes développés ont été retrouvés dans chaque focus groupe.
De plus, les effectifs de chaque focus groupe n'ont pas pu être constants, également pour des raisons de disponibilité des étudiants.
c) Biais d'induction
La réalisation de cette étude par un interne en médecine générale a possiblement rendu plus difficile l'expression des élèves infirmiers. On peut imaginer qu'ils aient cherché à donner les réponses que l'enquêteur ou le modérateur souhaitaient entendre (on ne retrouve notamment pas de critiques négatives de la formation de leur part.)
Nous avons cherché à minimiser ce biais par une animation réalisée par un formateur de l'autre branche (cadre de l'IFSI pour les IMG et enseignant associé au DMG pour les EIDE) et par des interventions de l'enquêteur réduites au minimum, uniquement lorsqu'une idée n'était pas audible ou manquait de clarté.
À l'inverse, une réalisation d'une étude par un IMG sur une partie de ses collègues a pu contribuerà un recrutement facilité.
d) Biais de confusion
La réalisation des focus groupes à plus de six mois de la formation a parfois posé un problème de mémorisation de la part des étudiants, notamment pour détailler certaines discussions ayant eu lieu ce jour là.
e) Biais d'analyse
Pour des raisons logistiques, les phases de recueil de données, de retranscription des entretiens et d'analyse des données ont été faites par une seule personne. Une analyse parallèle par un autre chercheur aurait renforcé la validité des résultats obtenus.
L'analyse subjective de ces données qualitatives a donc été réalisée par un enquêteur novice dont l'objectif était de se rapprocher des travaux issus des sciences sociologiques.
Concernant le guide d'entretien des focus groupes, il a été décidé de ne pas le tester préalablement sur un groupe test étant donné le nombre restreint de volontaires. Néanmoins, des corrections ont été établies en accord avec les modérateurs à la fin de chaque focus groupe afin d'en améliorer le suivant. Celles-ci ont portées sur des points secondaires qui n'avaient pas eu le temps d'être abordés lors du premier entretien (question 3.a du guide d'entretien supprimée) ou sur le développement de la question de recherche principale (question 4) dans l'hypothèse où les interviewés n'auraient pas eu de réponse à donner (ce qui n'a finalement pas été le cas).
Il aurait été intéressant de réaliser des entretiens filmés afin de pouvoir analyser l'ensemble des attitudes non verbales. Mais l'analyse d'un tel support requiert des compétences spécifiques en psychosociologie que l'enquêteur ne possède pas. Par conséquent, il a été décidé d'en rester à une analyse audio, ce qui avait pour avantage de diminuer l'inhibition induite par des caméras.
2) Synthèse des apprentissages réalisés
Cette étude a permis aux deux groupes d'étudiants d'accéder à de nouvelles notions dans le domaine de la collaboration interprofessionnelle. L'analyse réalisée permet de démontrer que les apprentissages des EIDE et des IMG présentent de nombreux points communs malgré leurs niveaux de formation et d'expériences antérieures de simulation différentes.
On peut néanmoins regretter que la prise de conscience de l'interprofessionnalité et la reconnaissance de l'autre professionnel n'ait amené que trop peu d'exemples concrets de modification des pratiques à la suite de la formation, en tout cas relatés lors des focus groupes.
Cette formation a représenté une technique novatrice pour la totalité des IMG y ayant pris part (pas d'expérience préalable ou uniquement des simulations procédurales sur mannequin). Celle-ci modifie les habitudes de formation des étudiants en médecine et semble plus adaptée à la pratique réelle, ainsi que celles des formateurs qui devront avoir recours à de nouveaux référentiels d'apprentissage interprofessionnel par compétences, pour pouvoir notamment réaliser un débriefing avec des étudiants issus de l'autre profession (18).
On peut par exemple citer le programme de l'université de Liège (Belgique) où les notions de maîtrise de compétences relationnelles et de capacité de prise de décision sont mises en avant. (19), ou les facultés canadiennes qui ont beaucoup développé ces formations (Institut de leadership des médecins, prix de leadership
pour les étudiants en médecine...) (20), (21), (22).
Dans ce cadre, l'enseignement par la simulation pourrait être un des moyens de développer ces compétences non techniques jusque ici non enseignées, (23), (24) (25): « je ne me suis pas souvenu dans mes études de médecine qu'on m'ait appris
particulièrement à me poser, à prendre une décision, à me mettre en avant. » (I9), « je me suis rendue compte que j'avais cette capacité de gestion, de coordination qui était supérieure à celle que je pensais » (I7).
Cette expérience a aussi permis de faire évoluer les représentations des IMG et des EIDE vis à vis de l'autre groupe d'étudiants. Le fait de prendre un temps de formation ensemble en dehors des lieux de stage a permis de mieux connaître les compétences et les limites de chacun. Par exemple, lorsque certains IMG ont fait part de leurs doutes aux EIDE durant la simulation, cela a paradoxalement rassuré ces derniers, créant ainsi une relation plus équilibrée basée sur une confiance mutuelle.
Au delà des objectifs propres de formation par la simulation, des étudiants de ces deux filières ont eu tout simplement l'occasion de s'asseoir autour d'une table pour se parler et parler de leurs pratiques, ce qui reste encore du domaine de l'inédit. L'interprofessionnalité de cet enseignement a permis à chaque profession de former l'autre et de l'interroger sur ses habitudes d'apprentissage.
Le fait de partager ses domaines de compétences a permis à chaque groupe d'étudiants de renforcer sa propre identité professionnelle et a amené une réflexion sur leur statut de futur professionnel de santé : « ce qui est bien, c'est de nous faire
nous rencontrer en simulation avant, parce qu'après, dans la vraie vie, on travaille ensemble. »(E2) .
Les étudiants ont émis certaines réserves quant à l'importance des apprentissages réalisés du fait du nombre trop restreint de séances : «Une fois en
trois ans d'étude, c'est quand même très peu. Je pense que pour vraiment se rendre compte des effets de ces choses là, il faudrait soit en rediscuter comme on le fait là à chaque fois, soit plus souvent le vivre. » (E1), « je trouve que ça manque dans notre formation...c'est aberrant qu'on en ait pas plus que ça » (I7).
Il leur a également été difficile de statuer sur les enseignements tirés de la simulation en balance avec les progrès réalisés sur les terrains de stage durant six mois : « est-ce que c'est cette demi-journée qui a cassé cette image, ou est-ce notre
ancienneté d'étudiant qui fait qu'on est plus à l'aise, je ne saurais pas dire. » (E6).
Néanmoins, cela semble complémentaire : «entre deux, il y a quand même eu un
semestre aux urgences, donc ça a probablement encore plus renforcé cette idée qui avait germé avec la simulation » (I8). Les étudiants mettent ainsi en évidence l'intérêt
d'intégrer cette séquence d'apprentissage au curriculum.
Suite aux focus groupes et aux remarques des IMG, des ajustements ont également été réalisés dans la forme de l'enseignement qui inclut désormais 3 internes (2 participants et 1 observateur) afin de gommer ce sentiment d'enseignement destiné uniquement aux élèves infirmiers. Cela a été réalisé pour la session de mars 2016 avec des retours positifs des IMG.
CONCLUSION ET PERSPECTIVES
Au total, le recueil et l'analyse du ressenti des étudiants infirmiers et des internes en médecine générale a permis d'observer que ces étudiants avaient développé la collaboration interprofessionnelle comme une véritable compétence grâce à la simulation, réalisant ainsi un apprentissage professionnalisant complémentaire des enseignements déjà existants.
Les étudiants ayant participé à cette séance de simulation ont vécu une expérience marquante qui a modifié leurs attitudes ou leurs opinions sur les plans individuel et collectif.
L'analyse des conséquences d'une telle formation encourage à la pérenniser et à la développer en introduisant d'autres objectifs (éducation thérapeutique, annonce d'une mauvaise nouvelle...) et en multipliant les rencontres avec des étudiants d'autres filières (aide-soignants, ambulanciers, sages-femmes...) comme l'ont souhaité les internes et élèves infirmiers interrogés.
Afin de confirmer les impressions positives retenues lors de ces focus groupes et de pouvoir conclure à l'intérêt de la généralisation d'un tel enseignement à tous les étudiants, il pourrait être intéressant de réaliser auprès d'étudiants français une étude quantitative à partir du RIPLS (Readiness For Interprofessional Learning Scale) (26) dont une version française a récemment été validée (27).
Une revue de la littérature anglophone retrouve de nombreuses échelles de mesure d'amélioration des pratiques interprofessionnelles, comme l'IEPS (Interprofessionnal Education Perception Scale, (28) notamment utilisée dans une étude belge pour démontrer l'amélioration des représentations des étudiants vis à vis de la collaboration interprofessionnelle à la suite d'une formation. (29)
À plus long terme, une étude sur l'amélioration de l'aptitude à collaborer chez les praticiens ayant été formés en interprofessionnalité durant leurs études à Rennes est également envisageable : « le fait d'apprendre ensemble et de partager dès la
formation ne peut qu'encourager la pratique professionnelle en collaboration (E7) ».
En effet, d'après les méta-analyses de Zwarenstein,(30), (31), (32), il n'y a pas à ce jour d'étude de méthodologie suffisamment fiable concernant un impact de ces formations dans la pratique future des étudiants formés à la simulation devenus praticiens.
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