1 Université de Lille
Année Universitaire 2017/2018
Faculté des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques de Lille
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE
Soutenue publiquement le 25 Juin 2018 Par Sarah LERICHE
_____________________________
SCHIZOPHRENIE, PHYSIOPATHOLOGIE ET PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE _____________________________
Membres du jury :
Président : Monsieur le Professeur Michel LUYCKX
Professeur de Pharmacie Clinique, Université de Lille Praticien hospitalier, CH de Denain.
Assesseur(s) : Monsieur Karim BELARBI, Maitre de Conférences Professeur de Pharmacologie, Université de Lille. Membre(s) extérieur(s) : Madame Pasqualine CACHEUX
2 Université Lille 2 – Droit et Santé
Président : Professeur Xavier VANDENDRIESSCHE
Vice- présidents : Professeur Alain DUROCHER
Professeur Régis BORDET Professeur Eric KERCKHOVE Professeur Eric BOULANGER Professeur Frédéric LOBEZ Professeur Damien CUNY
Professeur Benoit DEPREZ
Professeur Murielle GARCIN Monsieur Pierre RAVAUX Monsieur Larbi AIT-HENNANI Monsieur Antoine HENRY Directeur Général des Services : Monsieur Pierre-Marie ROBERT
Faculté des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques
Doyen : Professeur Bertrand DECAUDIN
Vice-Doyen, 1er assesseur : Professeur Patricia MELNYCK
Assesseur en charge de la pédagogie Dr. Benjamin BERTIN
Assesseur en charge de la recherche Pr. Patricia MELNYK e ROGER Assesseur délégué à la scolarité Dr. Christophe BOCHU
Assesseur délégué en charge des
relations internationales Ph Pr. Philippe CHAVATTE Assesseur délégué en charge de la vie étudiante M. Thomas MORGENROTH Chef des services administratifs : Monsieur Cyrille PORTA
Liste des Professeurs des Universités - Praticiens Hospitaliers
Civ. NOM Prénom Laboratoire
Mme ALLORGE Delphine Toxicologie
M. BROUSSEAU Thierry Biochimie
Mme CAPRON Monique Immunologie
M. DECAUDIN Bertrand Pharmacie Galénique
M. DINE Thierry Pharmacie Clinique
Mme DUPONT-PRADO Annabelle Hématologie
Faculté des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques de Lille
3, rue du Professeur Laguesse - B.P. 83 - 59006 LILLE CEDEX 03.20.96.40.40 - : 03.20.96.43.64
3
M. DUTHILLEUL Patrick Hématologie
M. GRESSIER Bernard Pharmacologie
M. LUYCKX Michel Pharmacie Clinique
M. ODOU Pascal Pharmacie Galénique
M. DEPREUX Patrick Chimie Organique (ICPAL)
Liste des Professeurs des Universités
Civ. NOM Prénom Laboratoire
M. ALIOUAT El Moukhtar Parasitologie
Mme AZAROUAL Nathalie Physique
M. BERTHELOT Pascal Chimie Thérapeutique 1
M. CAZIN Jean-Louis Pharmacologie – Pharmacie Clinique
M. CHAVATTE Philippe Chimie Thérapeutique 2
M. COURTECUISSE Régis Sciences Végétales et Fongiques
M. CUNY Damien Sciences Végétales et Fongiques
Mme DELBAERE Stéphanie Physique
M. DEPREZ Benoît Chimie Générale
Mme DEPREZ Rebecca Chimie Générale
M. DUPONT Frédéric Sciences Végétales et Fongiques
M. DURIEZ Patrick Physiologie
M. GARÇON Guillaume Toxicologie
Mme GAYOT Anne Pharmacotechnie Industrielle
M. GOOSSENS Jean François Chimie Analytique
Mme GRAS Hélène Chimie Thérapeutique 3
M. HENNEBELLE Thierry Pharmacognosie
M. LEMDANI Mohamed Biomathématiques
Mme LESTAVEL Sophie Biologie Cellulaire
M. LUC Gerald Physiologie
Mme MELNYK Patricia Chimie Thérapeutique 2
Mme MUHR – TAILLEUX Anne Biochimie
Mme PAUMELLE-LESTRELIN Réjane Biologie Cellulaire
Mme PERROY – MAILLOLS Anne Catherine Droit et économie Pharmaceutique
Mme ROMOND Marie Bénédicte Bactériologie
Mme SAHPAZ Sevser Pharmacognosie
M. SERGHERAERT Eric Droit et économie Pharmaceutique
M. SIEPMANN Juergen Pharmacotechnie Industrielle
M. STAELS Bart Biologie Cellulaire
M TARTAR André Chimie Organique
M. VACCHER Claude Chimie Analytique
M. WILLAND Nicolas Chimie Organique
4 Liste des Maitres de Conférences - Praticiens Hospitaliers
Civ. NOM Prénom Laboratoire
Mme BALDUYCK Malika Biochimie
Mme GARAT Anne Toxicologie
Mme GOFFARD Anne Bactériologie
M. LANNOY Damien Pharmacie Galénique
Mme ODOU Marie Françoise Bactériologie
M. SIMON Nicolas Pharmacie Galénique
Liste des Maitres de Conférences
Civ. NOM Prénom Laboratoire
Mme AGOURIDAS Laurence Chimie Thérapeutique 2
Mme ALIOUAT Cécile Marie Parasitologie (90%)
M. ANTHERIEU Sébastien Toxicologie
Mme AUMERCIER Pierrette Biochimie
Mme BANTUBUNGI Kadiombo Biologie Cellulaire
Mme BARTHELEMY Christine Pharmacie Galénique
Mme BEHRA Josette Bactériologie
M BELARBI Karim Pharmacologie
M. BERTHET Jérôme Physique
M. BERTIN Benjamin Immunologie
M. BLANCHEMAIN Nicolas Pharmacotechnie Industrielle
M. BOCHU Christophe Physique
M. BORDAGE Simon Pharmacognosie
M. BRIAND Olivier Biochimie
Mme CACHERA Claude Biochimie
M. CARNOY Christophe Immunologie
Mme CARON Sandrine Biologie Cellulaire (80%)
Mme CHABÉ Magali Parasitologie (80%)
Mme CHARTON Julie Chimie Organique (80%)
M CHEVALIER Dany Toxicologie
M. COCHELARD Dominique Biomathématiques
Mme DANEL Cécile Chimie Analytique
Mme DEMANCHE Christine Parasitologie (80%)
Mme DEMARQUILLY Catherine Biomathématiques
Mme DUMONT Julie Biologie Cellulaire
M. FARCE Amaury Chimie Thérapeutique 2
Mme FLIPO Marion Chimie Organique
Mme FOULON Catherine Chimie Analytique
M. GELEZ Philippe Biomathématiques
Mme GENAY Stéphanie Pharmacologie Galénique
M. GERVOIS Philippe Biochimie
Mme GRAVE Béatrice Toxicologie
Mme GROSS Barbara Biochimie
Mme HAMOUDI Chérifa Mounira Pharmacotechnie Industrielle
Mme HANNOTHIAUX Marie-Hélène Toxicologie
5
M. HERMANN Emmanuel Immunologie
M. KAMBIA Kpakpaga Nicolas Pharmacologie
M. KARROUT Youness Pharmacotechnie Industrielle
Mme LALLOYER Fanny Biochimie
M. LEBEGUE Nicolas Chimie Thérapeutique 1
Mme LECOEUR Marie Chimie Analytique
Mme LEHMANN Hélène Droit et Economie Pharmaceutique
Mme LIPKA Emmanuelle Chimie Analytique
Mme MARTIN Françoise Physiologie
M. MOREAU Pierre Arthur Sciences végétales et fongiques
Mme MUSCHERT Susanne Pharmacotechnie Industrielle
Mme NEUT Christel Bactériologie
Mme NIKASINOVIC Lydia Toxicologie
Mme PINÇON Claire Biomathématiques
M. PIVA Frank Biochimie
Mme PLATEL Anne Toxicologie
M. RAVAUX Pierre Biomathématiques
Mme RIVIERE Céline Pharmacognosie
Mme ROGER Nadine Immunologie
M. ROUMY Vincent Pharmacognosie
Mme SEBTI Yasmine Biochimie
Mme SIEPMANN Florence Pharmacotechnie Industrielle
Mme SINGER Elisabeth Bactériologie
Mme STANDAERT Annie Parasitologie
M. TAGZIRT Madjid Hématologie
M. WILLEMAGNE Baptiste Chimie Organique
M. WELTI Stéphane Sciences Végétales et Fongiques
M. YOUS Saïd Chimie Thérapeutique 1
M. ZITOUNI Djamel Biomathématiques
M. FURMAN Christophe Pharmacobiochimie (ICPAL)
Mme GOOSSENS Laurence Chimie Organique (ICPAL)
Mme LELEU-CHAVAIN Natascha ICPAL
Professeurs Agrégés
Civ. NOM Prénom Laboratoire
Mme MAYES Martine Anglais
6 Professeurs Certifiés
Civ. NOM Prénom Laboratoire
M. HUGES Dominique Anglais
Mlle FAUQUANT Soline Anglais
M. OSTYN Gaël Anglais
Professeur Associé - mi-temps
Civ. NOM Prénom Laboratoire
M. DHANANI Alban Droit et Economie Pharmaceutique
Maîtres de Conférences ASSOCIES - mi-temps
Civ. NOM Prénom Laboratoire
Mme BERTOUX Elisabeth Pharmacie Clinique -
Biomathématiques
M. BRICOTEAU Didier Biomathématiques
M. CUCCHI Malgorzata Information Médicale
M. FRIMAT Bruno Pharmacie Clinique
M. GILLOT François Droit et économie Pharmaceutique
M. MASCAUT Daniel Pharmacie Clinique
M. ZANETTI Sébastien Biomathématiques
AHU
Civ. NOM Prénom Laboratoire
Mme DEKYNDT Bérengère Pharmacie Galénique
7 Faculté des Sciences Pharmaceutiques
et Biologiques de Lille
3, rue du Professeur Laguesse - B.P. 83 - 59006 LILLE CEDEX Tel. : 03.20.96.40.40 - Télécopie : 03.20.96.43.64
http://pharmacie.univ-lille2.fr
L’Université n’entend donner aucune approbation aux opinions
émises dans les thèses ; celles-ci sont propres à leurs auteurs.
8
Remerciements :
A Monsieur Michel LUYCKX, président du jury,
Pour m’avoir fait l’honneur de diriger ma thèse et de présider ce jury. Pour vos précieux conseils, votre disponibilité, votre écoute, mais aussi pour votre infinie patience lors de ce travail.
Veuillez trouver ici le témoignage de mon profond respect ainsi que l’expression de mes sincères remerciements.
A Monsieur Karim BELARBI,
Je tenais à vous remercier sincèrement d’avoir accepté de faire partie du jury de ma thèse ainsi que du privilège que vous m’accordez en y siégeant ce soir. Votre gentillesse et votre sympathie à mon égard m’ont été précieuses.
A Madame Pasqualine CACHEUX,
Je vous remercie d’être présente à mes côtés ce jour et d’avoir accepté de juger ce travail. Je vous remercie également de m’avoir donné ma chance au sein de votre entreprise, d’avoir cru en moi et de m’avoir accordé votre confiance.
A l’équipe de la pharmacie CACHEUX,
Merci d’avoir été présents dès mon tout premier stage. Travailler à vos côtés est une réelle source d’épanouissement. Veuillez trouver dans ces lignes l’expression de ma profonde reconnaissance.
A Madame Edith HENNEVIN et son équipe,
Je vous remercie sincèrement pour votre implication durant les six mois passés à vos côtés, l’excellente formation reçue au sein de votre officine m’a été et me sera toujours extrêmement précieuse.
9 A mes parents,
Pour m’avoir donné le gout du travail et de la rigueur dès le plus jeune âge, pour avoir soutenu mes choix quels qu’ils soient, pour la patience dont vous avez fait preuve durant ces longues années d’études, pour votre confiance en moi, et parce que sans vous je ne serai pas ici aujourd’hui, merci, merci, merci !
A William,
Merci pour ta présence et ton écoute que je sollicite si souvent. Merci pour cette complicité incroyable qui existe entre nous.
A Barbara,
Parce que ta joie de vivre et ta bonne humeur sont une véritable source d’inspiration et parce qu’à quinze ans tu es déjà une virtuose de la mise en page, merci !
A John, pour ton soutien durant toutes ces années, pour ta présence, ton indulgence et pour les heures que tu as consacré à ces lignes, merci. Il y aura toujours un peu de toi dans mes années « Pharma ». Je te souhaite le meilleur pour l’avenir.
A Amandine, Pierre-Antoine, Pierre- Antoine et Valentine,
Parce que vous avez toujours répondu présent dans les bons moments comme dans les moins bons, parce que vous êtes des amis formidables, merci ! Quelle joie de vous avoir à mes côtés ! Un grand merci à toi, Valentine, pour les nombreuses heures passées à relire cette thèse, nous allons maintenant pourvoir les passer à nous amuser !
A vous tous, assis dans cet amphithéâtre ce soir, merci de votre présence à mes côtés.
Aux patients, qui, je l’espère, me rendent chaque jour meilleure dans la pratique de notre métier.
10 Liste des abréviations
ADN : Acide DésoxyriboNucléique
AMM : Autorisation de Mise sur le Marché AMPc : Adénosine MonoPhosphate cyclique AP : Antipsychotique
APA : Antipsychotique Atypique
APG : Antipsychotique de Première Génération ASG : Antipsychotique de Seconde Génération BPRS : Brief Psychiatric Rating Scale
CGI : Clinical Global Impression
CIM : Classification Internationale des maladies CPK : Créatine PhosphoKinase
DOPAC : Acide DihydrOxyPhenylACétique
DSM : Manuel Diagnostique et Statistique des troubles mentaux ECT : ElectroConvulsivoThérapie
GABA : Acide ϒ-AminoButyrique HIAA : Acide 5-HydroxyIndoleAcétique HVA : Acide HomoVanillique
IMC : Indice de Masse Corporelle
IRM : Imagerie par Résonance Magnétique LP : Libération Prolongée
LSD : Acide Lysergique Diéthylamide
MCMI II : Million Clinical Multiaxial Inventory II
MMPI : Minnesota Multiphasic Personnality Inventory NL : Neuroleptique
NLC : Neuroleptiques Conventionnels NMDA : Acide N-Méthyl-D-Aspartique OMS : Organisation Mondiale de la Santé PANSS : Positive and Negative Syndrome Scale PTI : Perceptual Thinking Index
SMR : Service Médical Rendu TAT : Thematic Apperception Test
TCC : Thérapie Cognitivo-Comportementale 5-HTA : 5-HydroxyTriptAmine
11
Table des matières
Introduction ... 14
I - Physiopathologie de la schizophrénie. ... 15
1 - Définition et histoire de la pathologie. ... 15
A - Définition de la maladie selon l’OMS. ... 15
B - De la « dementia praecox » au concept actuel de schizophrénie. ... 15
2 - Epidémiologie et coût pour la société. ... 17
A - Epidémiologie à l’échelle mondiale et nationale. ... 17
B - Dépenses de santé liées à la maladie. ... 19
3 - Classification et diagnostic. ... 22
A - Classification des pathologies psychiatriques et ouvrages de référence. ... 22
B - Tests de diagnostic et questionnaires. ... 24
C - Diagnostics différentiels. ... 26
4 - Les différentes formes cliniques de la maladie. ... 29
A - Selon la symptomatologie : ... 29
B - Selon le mode de début : ... 31
C - Selon l’âge de début : ... 31
5 - Symptomatologie de la pathologie ... 32
A - Les symptômes positifs. ... 33
B - Les symptômes négatifs ... 34
C - Les symptômes de désorganisation : ... 35
D - Les prodromes. ... 36
E - Les autres symptômes. ... 37
6 - Les étiologies probables. ... 37
A - Les hypothèses génétiques. ... 38
B - Hypothèses biologiques. ... 39
C - Ces hypothèses environnementales. ... 40
D - Les hypothèses neurobiologiques et anatomiques. ... 42
7 - Pathologies et comorbidités associées. ... 47
II – Les neuroleptiques de première génération, première approche de la prise en charge pharmacologique de la schizophrénie. ... 49
1 – Des premiers essais thérapeutiques à la découverte de la chlorpromazine. ... 49
A – Les méthodes dites « de choc ». ... 49
B - Activité neuroleptique de la 4560RP. ... 50
C - Chronologie de l’introduction des neuroleptiques. ... 51
2 – Bases pharmacologiques du mécanisme d’action des neuroleptiques classiques. ... 52
A - Rappels anatomiques. ... 52
B - Rappels concernant la neurotransmission. ... 52
C - La dopamine comme point de départ. ... 53
D - Activation et inhibition des récepteurs dopaminergiques. ... 56
3 - Classification des neuroleptiques : ... 57
A - Définition des neuroleptiques selon Delay et Deniker, pertinence à l’heure actuelle. ... 57
B - Classification selon Lambert et Revol. ... 57
C - Classification selon Delay et Deniker. ... 58
12
E - Classification de Deniker et Ginestet. ... 59
4 - Présentation des neuroleptiques classiques. ... 60
A - Les phénothiazines. ... 60
B - Les butyrophénones. ... 65
C - Les benzamides ... 69
D - Les thioxanthènes. ... 70
E – Dibenzoxazepines. ... 72
5 - Effets indésirables des neuroleptiques classiques. ... 74
A - Bases pharmacologiques des effets indésirables ... 74
B -Détail des principaux effets indésirables des neuroleptiques conventionnels ... 77
C - Réponse thérapeutique apportée aux effets indésirables des neuroleptiques conventionnels. ... 81
6 - Réponse et tolérance aux neuroleptiques conventionnels. ... 82
A - Echelle d’évaluation de l’efficacité d’un traitement antipsychotique. ... 82
B - Efficacité des neuroleptiques conventionnels. ... 83
C - Grossesse et neuroleptiques. ... 84
D - Utilisation des neuroleptiques à doses élevées. ... 85
E - Intérêt des formes retard. ... 86
III- Les antipsychotiques atypiques ... 88
1 - La Clozapine, chef de file des antipsychotiques atypiques ... 88
A - Histoire de la molécule ... 88
B - Structure de la molécule : ... 89
C - Particularité du mécanisme d’action de la Clozapine : LEPONEX® ... 89
D - Pharmacocinétique de la Clozapine : ... 90
E - Efficacité de la Clozapine par Serdar et al ... 91
F - Formes disponibles et conditions de prescription ... 92
2 - Bases pharmacologiques du mécanisme d’action des antipsychotiques atypiques. ... 93
A - La sérotonine : structure, métabolisme et fonctions biologiques... 93
B - Récepteurs et voies sérotoninergiques. ... 94
C - Récepteurs sérotoninergiques et activité antipsychotique. ... 96
3 - Les différents antipsychotiques atypiques ... 99
A - La famille des tricycliques ... 99
B - La famille des benzisoxazoles ... 101
C – La famille des benzamides substitués ... 103
4 - L’Aripiprazole, vers un antipsychotique de troisième génération ? ... 104
A - Principe des agonistes partiels. ... 104
B - Mode d’action de l’Aripiprazole. ... 105
C - Efficacité de la molécule et choix du dosage ... 106
5 - Effets indésirables des antipsychotiques atypiques ... 107
A - Les troubles métaboliques. ... 107
B - Les troubles cardiaques ... 108
C – Récapitulatif des effets indésirables des antipsychotiques atypiques et fréquence de survenue. ... 110
6 – Tolérance et efficacité comparée des neuroleptiques classiques versus antipsychotiques atypiques. ... 111
A – Etude CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness) ... 111
B – Etudes complémentaires... 113
7 – Recommandations thérapeutiques ... 114
A – Mise en place d’un traitement antipsychotique ... 114
13
C – Concernant le suivi clinique et biologique ... 116
Conclusion ... 117
Bibliographie ... 118
Références des figures ... 123
14
Introduction
La schizophrénie est une pathologie psychiatrique qui tire son nom du grec et qui signifie littéralement « séparation de l’esprit ».
C’est une pathologie chronique qui affecte 1% de la population mondiale. Elle débute généralement chez le jeune adulte et parfois même dès l’adolescence. Elle impacte autant les hommes que les femmes mais le début est souvent plus précoce chez ces premiers. De formes variables et d’étiologies peu connues, la maladie impacte considérablement la qualité de vie des patients et met à mal leur intégration à la société. On associe généralement à tort schizophrénie et violence, ce qui engendre souvent l’exclusion des malades du monde du travail, du cercle familial…
La prise en charge pharmacologique de la schizophrénie a débuté dans les années 1950 avec l’apparition des premiers traitements antipsychotiques. Les neuroleptiques de première génération ciblaient principalement transmission dopaminergique qui est sur-exprimée dans la maladie. L’apparition du LARGACTIL® puis des membres de sa famille pharmacologique ont permis de sortir les patients des établissements psychiatriques et de leur offrir une perspective d’avenir.
Bien qu’ayant révolutionné la prise en charge symptomatique de la maladie, ces molécules ont rapidement montré leurs limites. En effet, elles sont à l’origine de nombreux effets indésirables qui influent grandement sur la qualité de vie du patient et qui sont un frein à l’observance du traitement.
Dans les années 1990, après s’être penché sur l’intérêt de la clozapine dans la prise en charge des formes résistantes de la schizophrénie, un nouvel arsenal thérapeutique a vu le jour : les antipsychotiques atypiques. Ils présentent un double intérêt, non seulement ils agissent sur la voie sérotoninergique en plus d’agir sur la voie dopaminergique ce qui leur permet d’avoir une action sur les symptômes positifs et sur les symptômes négatifs mais en plus leur profil leur permet de s’affranchir de certains effets indésirables lourds. Ils ont donc rapidement remplacé les neuroleptiques de première génération dans la pratique. Cependant, à force d’utilisation, de nouveaux effets indésirables sont apparus, ne rendant pas l’utilisation des antipsychotiques de seconde génération plus sûre que l’utilisation des antipsychotiques de première génération. Le gain de poids des patients notamment, traités avec certains médicaments est si important que de nouveau l’observance des traitements est mise à mal.
Pour essayer d’améliorer l’observance des patients il existe aujourd’hui de plus en plus de molécules disponibles sous forme « retard », disponibles en ville, facilitant ainsi la prise en charge du patient.
15
I - Physiopathologie de la schizophrénie.
1 - Définition et histoire de la pathologie.
A - Définition de la maladie selon l’OMS.
Etymologiquement, le terme « schizophrénie » vient du grec Schizo « séparé » et Phrên « esprit ».
L’OMS définit la schizophrénie comme un trouble mental qui affecte plus de 21 millions de personnes dans le monde. Cette pathologie se caractérise par des distorsions de la pensée, des perceptions, des émotions, du langage, du sentiment de soi et du comportement. Le ressenti comporte souvent le fait d’entendre des voix et d’avoir des hallucinations. Elle est associée à un lourd handicap et peut affecter les résultats scolaires et professionnels.
Le risque de mourir prématurément est 2 à 2,5 fois plus élevé pour les sujets atteints de schizophrénie que dans l’ensemble de la population. Ce phénomène peut être expliqué par le tabagisme, les addictions, le risque de suicide…
La stigmatisation, les discriminations et les violations des droits fondamentaux des personnes atteintes de cette pathologie sont courantes.
Le traitement de la schizophrénie passe par une approche pharmacologique et un suivi psycho-social. L’accompagnement dans la vie quotidienne, l’assistance pour le logement et les emplois protégés sont des stratégies efficaces de prise en charge des schizophrènes (1). B - De la « dementia praecox » au concept actuel de schizophrénie.
Le terme « schizophrénie » a été employé pour la première fois il y a près de 110 ans, le 24 avril 1908 par un psychiatre suisse Eugen Bleuler (1857-1939), lors d’une conférence de psychiatrie à Berlin.
Il s’appuie alors sur les travaux d’Emil Kraepelin (1856-1926), psychiatre allemand, considéré comme le père de la psychiatrie moderne. Emil Kreapelin avait décrit une nouvelle forme de démence : la démence précoce (Dementia Praecox) en opposition aux démences liées à l’âge, décrites à la même époque par un certain Alois Alzheimer (2).
En 1896 parait le traité de psychiatrie 5ème Edition par E. Kreapelin, on y trouve le détail des
trois principales formes de démence précoce.
- La forme hébéphrénique : Elle est caractérisée par une absence apparente de l’activité délirante, un émoussement affectif et émotionnel ainsi qu’une altération des capacités cognitives de l’individu, voire dans certains cas de mutisme.
- La forme catatonique : l’individu alterne des phases de stupeur durant lesquelles il semble figé, rigide, et des phases d’excitation avec des babillages, des écholalies, un discours incohérent…
- La forme paranoïde : Elle est plus tardive, souvent accompagnée d’idées délirantes, d’hallucinations… Cette forme évolue rapidement vers une détérioration sévère de l’état général du patient.
Selon Emil Kraepelin c’est l’évolution de la pathologie qui est le critère unificateur fondamental des démences précoces. Le diagnostic différentiel des troubles bipolaires
16 (appelés à cette époque « folie maniaco-dépressive ») et de la démence précoce se fait donc grâce à l’évolution, si elle est de bon pronostic pour la première elle est systématiquement mauvaise pour la seconde.
Au début du XXème siècle Eugen Bleuler est directeur de l’hôpital Burghoelzli dans lequel il a fait admettre sa sœur Paulina, atteinte d’une maladie mentale invalidante. Il participe alors quotidiennement à la vie des patients et c’est ainsi qu’il obtient une immense connaissance clinique des phénomènes de démence. Pour lui, l’aspect psychologique de la pathologie est plus important que l’aspect neurologique ou que son évolution. Ses observations cliniques lui permettent d’arriver à différentes conclusions : tout d’abord les troubles liés à la démence ne représentent pas une maladie unique mais un groupe de maladies, de plus la pathologie n’est pas systématiquement incurable et son évolution est variable d’un individu à l’autre, enfin la démence précoce ne survient pas nécessairement chez des sujets jeunes. Il ouvre la porte à la conception des psychanalystes tels que Freud, Janet et Jung et admet que la compréhension de la maladie passe aussi par l’étude des processus psychologiques inconscients.
En 1911 il publie un traité de psychiatrie « Dementia praecox oder die gruppe der schizophrenien » (« La démence précoce ou groupe des schizophrénies »). Il reformule le terme « démence précoce » en « groupe des schizophrénies » et rompt ainsi partiellement avec les conceptions antérieures de la maladie.
Son travail d’observation au chevet des malades lui permet d’aboutir à une description des symptômes de la pathologie, qu’il divise en deux groupes :
- Les symptômes fondamentaux, que l’on retrouve chez l’ensemble des malades comme la désorganisation.
- Les symptômes accessoires, présents ou non, et non indispensables au diagnostic de la maladie.
La contribution d’Eugen Bleuler à la maladie est considérable tant sur le plan descriptif qu’en terme d’humanisation de la pathologie.
En 1950, Kurt Schneider psychiatre allemand, publie un ouvrage intitulé « psychopathologie clinique » dans lequel il tente d’ordonner d’une nouvelle manière les symptômes de la schizophrénie. Il considère tout d’abord les symptômes de premier rang « qualitativement anormaux », et insiste sur le fait qu’ils ne constituent pas des troubles fondamentaux comme ceux décrits par Eugen Bleuler.
Ces symptômes de premier rang sont :
- L’énonciation de la pensée.
- Les hallucinations auditives durant lesquelles des voix conversent entre elles.
- Les hallucinations auditives durant lesquelles des voix commentent le comportement de l’individu.
- Les sensations corporelles imposées. - L’imposition de la pensée.
- La divulgation de la pensée. - La perception délirante.
- Les sentiments contrôlés ou imposés. - Les impulsions contrôlées ou imposées. - La volonté contrôlée ou imposée.
Selon Schneider, si ces symptômes ne sont pas expliqués par une maladie physique sous-jacente ils permettent de poser avec certitude le diagnostic de schizophrénie.
Les symptômes de second rang ou « quantitativement anormaux » représentent l’intensification de phénomènes qui sont à l’origine normaux.
17 Le travail de Kurt Schneider a eu une influence considérable sur la façon de diagnostiquer la maladie, et ce pendant de très nombreuses années, son travail ayant même servi de base à la rédaction du DSM III en 1980.
Depuis, l’activité de recherche concernant la maladie ne faiblit pas, ce sont plus de 115 000 articles consacrés à la pathologie qui sont répertoriés sur le moteur de recherche scientifique PubMed, et plus de 25 000 pour ces cinq dernières années.
2 - Epidémiologie et coût pour la société.
A - Epidémiologie à l’échelle mondiale et nationale.
La prévalence de la schizophrénie est de l'ordre de 0.6 à 1% de la population mondiale, 600 000 personnes en sont atteintes en France (3). A titre de comparaison il y a aujourd'hui 100 000 patients atteints de sclérose en plaques dans notre pays (4).
Fig 1. Prévalence relative de la schizophrénie dans le monde (I).
Son incidence est estimée à 20 nouveaux cas par an pour 100 000 personnes et ce depuis 1965 soit plus de 9 000 nouveaux cas par an en France (5).
Longtemps la fréquence de cette pathologie a été considérée comme invariable selon les lieux et les populations. Il semblerait cependant qu'elle soit liée à des facteurs spatiaux. Ainsi, le risque de développer ce trouble est sensiblement plus élevé parmi les populations urbaines ou parmi les populations de migrants. Comme pour toute pathologie mentale, la variabilité en matière de distribution géographique mondiale pourrait être expliquée par des méthodes diagnostiques différentes et par une approche sociale différente de la maladie. L'incidence de la maladie est identique chez les hommes et chez les femmes, on évalue le sex-ratio à 1. La différence concerne l’âge de survenue du premier accès psychotique, qui est légèrement plus tardif chez les femmes (6)(7).
18 Fig 2. Incidence de la schizophrénie dans un groupe de 100 000 personnes, au Danemark, en fonction de l’âge et
19 B - Dépenses de santé liées à la maladie.
En France on estime à 14% la prévalence des maladies mentales au sein de la population. Ces pathologies engendrent une part importante de la dépense de santé. En 2009, 950 324 personnes bénéficiaient du statut « affection longue durée » à cause d’un trouble psychiatrique sévère. Cette même année 10% des charges globales de santé étaient imputées à la psychiatrie (8).
Fig 3. Dépenses comparées par pathologie, en Allemagne, Australie, Canada, France et Pays-Bas. IRDES JUIN 2009 (III).
Selon l’OMS, la schizophrénie est la huitième cause de handicap chez les 15-44ans. L’apparition précoce des symptômes, l’évolution vers la chronicité, les hospitalisations fréquentes, l’attention constante portée aux patients lors des séjours hospitaliers, la difficulté pour les malades de garder leur emploi… sont autant d’éléments qui sont à l’origine de son coût élevé pour le système de santé. La schizophrénie représente à elle seule 1.1% de la dépense nationale de santé dans notre pays.
Cette pathologie est le cinquième motif de recours en psychiatrie en établissement de santé, mais le premier en termes d’activité pour les établissements, avec un quart des journées d'hospitalisation attribuables à ces patients.
Ce sont les soins hospitaliers qui représentent le principal poste de dépense, mais ces chiffres diffèrent beaucoup selon les pays, ce qui démontre une grande variabilité dans la prise en charge et le traitement des patients. Les arrêts maladie, le chômage, et les invalidités représentent aussi une part importante du budget alloué à la pathologie. Si la perte de productivité a pu être estimée, le fardeau attribué à la perte de qualité de vie n’a quant à lui pas pu être évalué dans les études (9)(10).
20 Diagnostics principaux pris en charge en psychiatrie en établissements de santé en 2011
Diagnostics Patients suivis Journées
d'hospitalisation
Dépression 18 % 15 %
Troubles névrotiques 18 % 7 %
Facteurs environnementaux influant sur l'état
de santé 10 % 2 %
Troubles liés à l'addiction 10 % 9 %
Troubles schizophréniques 9 % 24 %
Troubles de la personnalité 7 % 6 %
Autres troubles schizophréniques 6 % 11 %
Troubles bipolaires 5 % 7 %
Troubles du comportement apparaissant à
l'enfance 4 % 2 %
Troubles mentaux organiques 3 % 3 %
Troubles somatiques 3 % 1 %
Retard mental 2 % 4 %
Syndromes comportementaux 2 % 1 %
Troubles de l'humeur 1 % 1 %
Troubles du développement psychologique 1 % 3 %
21 Coût de la schizophrénie pour le système sanitaire.
Fig 4. Échelles numériques à ratio des coûts pour le système sanitaire par type de biens et services et secteurs de prise en charge (en % du coût total pour le système sanitaire). Ces échelles permettent de visualiser les variations de coûts en pourcentage du coût total pour le système sanitaire. Elles sont calculées par rapport au
pays ayant le coût le moins important, base 1. Par exemple, le coût des soins hospitaliers est près de cinq fois plus élevé en Belgique qu’aux États-Unis et celui des consultations médicales est 3,7 fois plus élevé au
22
3 - Classification et diagnostic.
A - Classification des pathologies psychiatriques et ouvrages de référence. i - Le CIM 10.
La classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes plus connue sous le nom de CIM 10 est une classification médicale codifiée de l'ensemble des maladies. Elle est publiée par l'Organisation Mondiale de la Santé, sa 10ème version a été adoptée par l'assemblée mondiale de la santé en 1990. La sortie de la 11ème version est programmée pour le mois de mai 2018 (11).
Cette classification se présente sous forme d'une table analytique de 22 chapitres divisés en sous-catégories.
Cet outil médical permet l'analyse, l'interprétation et la comparaison des données concernant la morbi-mortalité des différentes pathologies connues. C'est aussi une aide indispensable au diagnostic des pathologies et troubles mentaux. Le chapitre V code F00-99 leur est consacré.
La description de la schizophrénie, des troubles schizotypiques et des troubles délirants est présentée en 2ème section, sur les entrées F20 - F29.
Si l’on s’intéresse maintenant au code F20, consacré à la schizophrénie, on constate qu'il est lui-même subdivisé en 9 sections décrivant chacune un type de schizophrénie :
F 20.0 : Schizophrénie paranoïde. F 20.1 : Schizophrénie hébéphrénique. F 20.2 : Schizophrénie catatonique. F 20.3 : Schizophrénie indifférenciée. F 20.4 : Dépression post-schizophrénique. F 20.5 : Schizophrénie résiduelle. F 20.6 : Schizophrénie simple.
F 20.8 : Autres formes de schizophrénie. F 20.9 : Schizophrénie sans précision.
Le diagnostic de la schizophrénie se fonde sur des symptômes qui ne sont pas considérés comme pathognomoniques mais qui apparaissent de façon caractéristique au cours de la maladie.
Dans le CIM 10, on trouve une liste descriptive de ces symptômes. Ils sont classés dans différents groupes, de A à H. Pour établir le diagnostic de la schizophrénie, il faut constater la présence d’au moins un symptôme du groupe A ou B ou C ou D ou constater la présence d’au moins deux symptômes des groupes E, F, G, H et cela sur une période d'un mois minimum.
Si de tels symptômes sont observés mais sur une durée inférieure à 1 mois, on parle alors de trouble psychotique aigu d'allure schizophrénique.
23 Fig 5. Critères diagnostiques de la schizophrénie selon la 10ème version de la classification internationale des
maladies (V).
ii - le DSM V.
Le manuel Diagnostique et Statistique des troubles Mentaux (DSM) est un ouvrage qui décrit et classe les troubles mentaux. Il est publié par l’APA (American Psychiatric Association). Sa première édition date de 1952 soit 3 ans après l'inclusion par l’OMS des maladies mentales dans le CIM 6 (12).
Sa 5ème et dernière édition en date (le DSM-5) a été publiée en mai 2013 aux États-Unis et en juin 2015 en France. Sa sortie n’a cependant pas fait l'unanimité auprès des professionnels (13).
Cette 5ème version marque une rupture avec les précédentes notamment en ce qui concerne le chapitre consacré à la schizophrénie (14).
Les différentes formes cliniques y ont été abandonnées par manque de reproductibilité et en vue de faciliter l'évaluation clinique de la maladie ainsi que sa prise en charge thérapeutique.
24 Les critères diagnostiques de la schizophrénie selon le DSM-5 se répartissent en six classes : Critère A : Deux symptômes parmi les 5 suivants doivent être présents sur une période d'un mois pour pouvoir poser le diagnostic de schizophrénie et l’un d’eux doit appartenir à l’item 1 - 2 ou 3.
1) Idées délirantes. 2) Hallucinations.
3) Discours désorganisé.
4) Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique.
5) Symptômes négatifs : réduction de l'expression émotionnelle, aboulie.
Critère B : Dysfonctionnement social et dysfonctionnement des activités. Pendant une partie significative du temps, depuis la survenue de la perturbation. Un ou plusieurs domaines majeurs du fonctionnement comme le travail, les relations interpersonnelles, les soins personnels, sont inférieurs au niveau atteint avant la survenue de la perturbation.
Critère C : Des signes permanents persistent pendant au moins 6 mois. Durant cette période de 6 mois, on retrouve au moins un symptôme qui répond au critère A et il est possible d'observer des périodes de symptômes prodromiques ou résiduels. Pendant ces périodes prodromiques ou résiduelles, les signes de la perturbation peuvent se manifester uniquement par des symptômes négatifs ou par au moins deux des symptômes du critère A, présents sous forme atténuée.
Critère D : Exclusion d'un trouble psycho-affectif et d'un trouble de l'humeur. Soit parce qu’aucun épisode dépressif majeur maniaque ou mixte n’a été présent simultanément au symptôme de la phase active. Soit parce que si des épisodes thymiques ont été présents pendant les symptômes de la phase active, leur durée totale a été brève.
Critère E : Exclusion d’une affection médicale générale et exclusion d'une affection due à une substance.
Critère F : En cas d'antécédent d’un trouble du spectre autistique ou d'un trouble de la communication débutant dans l'enfance, le diagnostic additionnel de schizophrénie n’est fait que si les idées délirantes ou hallucinations sont prononcées et sont présentes avec les autres symptômes requis pour le diagnostic pendant au moins 1 mois (12).
B - Tests de diagnostic et questionnaires.
Les tests projectifs sont couramment utilisés afin d'étudier la personnalité des patients. Ce sont des outils très variés qui font souvent appel au dessin, à l'image ainsi qu'à l'autobiographie. Ils permettent au clinicien qui les pratique et les interprète de comprendre le fonctionnement et la structure psychologique du patient. En psychiatrie, les tests les plus utilisés sont le test de Rorschach et le T.A.T (Thematic Apperception Test), ils répondent à des objectifs différents, ce qui les rend complémentaires.
i - Le test de Rorschach.
Créé en 1921 par le psychiatre suisse Hermann Rorschach. Ce test est basé sur l'interprétation d'une planche de tâches d'encre. H. Rorschach part du postulat suivant : les maladies mentales influent de manière spécifique sur la façon dont les patients perçoivent et interprètent les formes ambiguës. Aujourd'hui, il a été démontré que le test apporte une contribution au diagnostic de la pathologie et qu’il permet une description des particularités
25 du fonctionnement psychologique du patient. Lors de l'entretien, le patient se voit présenter 10 tâches d'encre symétriques les unes à la suite des autres, dans un ordre déterminé :
- 1 planche monochrome, noire.
- 2 planches bicolores, noires et rouges. - 4 planches monochromes, noires. - 3 planches polychromes.
Le sujet est ensuite libre de dire ce qu'il voit dans les tâches. L'ensemble des réponses constitue le protocole qui sera analysé par le clinicien.
La sensibilité du Rorschach est supérieure à celle d'autres outils tels que le MCMI-II (Million Clinical Multiaxial Inventory II) ou le MMPI (Minnesota Multiphasic Personnality Inventory) en ce qui concerne la sphère des troubles psychotiques.
Le diagnostic de schizophrénie ne pose de difficulté qu’à ses marges, c'est-à-dire pour : - Les formes psychotiques aiguës avec bouffée délirante.
- Les états limites voire les dépressions atypiques.
L'utilisation du test de Rorschach n’est jamais indiquée durant une phase aiguë.
En dehors de ces limites, les réponses du patient laissent apparaître l'activité délirante de son psychisme ainsi que la rupture avec la réalité et éventuellement la dangerosité du patient. Le Rorschach en système intégré comporte une échelle d'intensité des troubles de la pensée et du contact avec la réalité : le PTI (Perceptual Thinking Index). Cet indice permet d'évaluer la gravité et la nature des troubles psychiques du patient (15).
26 ii - le T.A.T.
Le T.A.T ou Thematic Apperception Test est un test projectif mis au point en 1935 par Morgan et Murray. Il est constitué de 31 planches (dessins, images) qui mettent en scène des personnages. Ces planches sont présentées au patient et celui-ci est invité à raconter une histoire. Il n'y a pas de bonne ou mauvaise réponse, l'objectif étant que le patient s’identifie à l’un des personnages mis en scène et transpose dans son récit les relations qu'il entretient avec les personnes qui l'entourent.
Le clinicien est alors amené à faire une double analyse du récit :
- La forme du récit : le patient présente-t-il un discours labile ou inhibé ? La réponse à cette question permet d'étudier les mécanismes de défense mis en place par le patient (obsessionnel / hystérique / phobique / narcissique / psychotique).
- Le contenu du récit : comment l'image est-elle traitée et comment le patient répond-il à la problématique donnée par l'image ? L'ensemble du récit permet au clinicien une étude approfondie de la personnalité du patient.
Fig 7. Exemple de planche du T.A.T (VII). iii - MMPI 2.
Le MMPI ou Minnesota Multiphasic Personality Inventory est un test de personnalité mis au point aux États-Unis en 1980 et adopté depuis 1996 en France. Il se compose de 567 questions auxquelles le patient doit répondre par « Vrai », « Faux », « Je ne sais pas ». L'objectif de ce test pour le clinicien est une étude approfondie de la personnalité du patient.
C - Diagnostics différentiels.
Devant un patient présentant des troubles d'allure psychotique, il est important de se pencher avec rigueur sur le diagnostic différentiel afin d'écarter toute pathologie organique ou non qui pourrait être responsable de ces troubles.
Une étude a ainsi montré que sur un échantillon de 658 patients ayant consulté en psychiatrie pour des troubles d'allure psychotique, 9,1 % présentaient en réalité une affection médicale responsable de leur état. Un mauvais diagnostic et la mise en place d'un
27 traitement à visée antipsychotique sont alors responsables d’une réelle perte de chance pour ces patients d'autant plus que certaines de ces pathologies entraînent une contre-indication formelle à l'utilisation des neuroleptiques (16).
i - Les pathologies endocriniennes.
- Hypothyroïdie : Si ce trouble métabolique est classiquement associé à la dépression ou à un ralentissement cognitif, chez 5 % des patients non traités, on observe différents phénomènes psychotiques tels que des hallucinations et de la désorganisation...
- Hyperthyroïdie : Elle se manifeste par de l'irritabilité, de l'agitation voire des obnubilations. - Maladie de Cushing : L’hypercortisolisme est dû à un excès de sécrétion du cortisol par les
glandes surrénaliennes. La maladie peut s'accompagner d'un trouble anxieux généralisé et dans de rares cas, lorsque le taux d’ACTH est particulièrement élevé, on peut observer des phénomènes pseudo-schizophréniques.
- Maladie d’Addison : Il s’agit d’une insuffisance surrénalienne pouvant évoluer vers un
syndrome dépressif avec dans quelques rares cas, des états euphoriques ou délirants de type paranoïde.
ii - Les pathologies métaboliques.
- Maladie de Wilson : Maladie d'origine génétique, elle est responsable d'une surcharge cuivrique dont le siège est cérébral et hépatique. Cette pathologie est responsable de troubles psychiatriques pouvant amener par erreur à un diagnostic de schizophrénie tels que des troubles du comportement (alimentaire, sexuel…), des troubles cognitifs et des troubles de l'humeur.
- Les avitaminoses carentielles ou toxiques. - La porphyrie aiguë intermittente.
- Les hyperammoniémies comme les pathologies du cycle de l'urée, l'encéphalopathie hépatique, la maladie de la cobalamine C.
- Les maladies de surcharge lysosomales comme la maladie Tay-Sachs ou la leucodystrophie.
iii - Les pathologies infectieuses :
- La syphilis : Si la pathologie n’est ni dépistée ni traitée, elle évolue vers une forme appelée neurosyphilis parfois plus de 10 ans après la primo-infection. Cette forme entraîne alors chez le patient une altération cognitive pouvant aller jusqu'au syndrome démentiel.
En 1935 (époque à laquelle la pathologie était plus répandue), sur une cohorte de 4000 personnes répondant au diagnostic de syphilis, 19% présentaient un syndrome schizophrénique.
- La maladie de Lyme : Elle peut présenter des atteintes neurologiques très polymorphes et il est important de faire une recherche sérologique dans les zones de forte endémie afin d'écarter ce tableau.
- Le VIH : Au stade terminal de la maladie, lorsque le patient souffre d'infections opportunistes et notamment d'encéphalite, il n'est pas rare d’observer un syndrome délirant associé à des hallucinations auditives et visuelles.
- La neurocysticercose : Lorsque les larves du Taenia Solium migrent jusqu’au cerveau et forment des cysticerques, on peut observer chez le patient des hallucinations ou des crises d’épilepsie.
28 - Le neuro-paludisme : Un traitement par Méfloquine et de fortes poussées de fièvre
peuvent-être à l'origine de symptômes pseudo-psychotiques. - Méningoencéphalite herpétique.
iv - Les pathologies neurologiques.
- Méningiome ou gliome : une localisation temporale ou calleuse peut-être associée à un tableau psychotique (hallucinations auditives et/ou visuelles).
- Lésions pédonculaires : Elles peuvent-être la cause de flashs visuels hallucinatoires. - Epilepsie : Des symptômes psychotiques sont retrouvés chez 7 à 10 % des patients
épileptiques. L'épilepsie partielle du lobe temporal peut-être la cause de symptômes positifs intenses associés à une absence de symptômes négatifs, ce qui permet au praticien d'exclure le diagnostic de schizophrénie.
- La maladie de Parkinson : Des phénomènes d’hallucinations visuelles ont été fréquemment rapportés, cependant le traitement de ces troubles est délicat, les neuroleptiques pouvant aggraver les symptômes parkinsoniens.
- La maladie d’Alzheimer : Lors des formes sévères ou à un stade avancé de la maladie les hallucinations visuelles ne sont pas rares et sont fréquemment associées à un délire persécutoire.
- La maladie de Creutzfeldt-Jakob. - La démence à corps de Lewy. - La chorée de Huntington. v - Les intoxications : (17)
- Pharmaco-psychose induite par la cocaïne : Chez les consommateurs de cocaïne, plus particulièrement sous forme de crack, et dans le cadre d'une exposition intense et prolongée, on peut observer des psychoses chroniques revêtant l'aspect de la schizophrénie (hallucination, délire de persécution).
- Pharmaco-psychose induite par les amphétamines : Leur usage, en intraveineuse peut amener le sujet à des manifestations psychiatriques chroniques ressemblant fortement aux manifestations présentées chez les patients schizophrènes.
- Intoxication aiguë au Thallium : Elle se traduit au niveau psychiatrique par des délires, hallucinations, agitation avec théâtralisme… Ce tableau pouvant faire penser à tort à un cas de schizophrénie. Le seul antidote à cette intoxication est le bleu de Prusse colloïdal associé à une diurèse forcée.
- Intoxication par Datura, Jusquiame et belladone : Elles peuvent-être à l'origine de troubles faisant penser un premier épisode psychotique avec des phénomènes d'agitation, des hallucinations visuelles et auditives, ou encore des délires de persécution.
vi - Les autres pathologies psychiatriques :
- Les troubles de l’humeur : la présence de symptômes négatifs, positifs ou de désorganisation ne doit pas entraîner automatiquement un diagnostic de schizophrénie. En effet, si des symptômes thymiques sont présents sur une période conséquente de la durée du trouble alors il est possible d’envisager un trouble schizo-affectif. De même si, lorsque le syndrome dépressif ou maniaque disparaît, les
29 symptômes positifs, négatifs et de désorganisation disparaissent, alors c'est le diagnostic d'un épisode thymique qui doit être posé.
- Les troubles délirants persistants : présence uniquement de symptômes positifs sans hallucinations.
- Les troubles envahissants du développement.
S'il n'existe aucun examen de type imagerie, biologie… permettant d'affirmer avec certitude le diagnostic de schizophrénie, il est cependant recommandé de pratiquer ces examens en face d'un patient continuant à présenter les symptômes de la maladie après 4 semaines sous traitement antipsychotique.
4 - Les différentes formes cliniques de la maladie.
Lors de sa parution, le DSM-5 a surpris nombre de cliniciens, en effet, le chapitre traitant de la schizophrénie s'est vu délesté de la partie consacrée aux différents sous-types de la pathologie. Si cette nouvelle approche a suscité un début de polémique dans le milieu des pathologies psychiatriques, elle n’a cependant pas modifié en profondeur les habitudes des cliniciens, car si ces sous-types ont disparu de la dernière version du DSM, ils sont toujours décrits non seulement dans le CIM-10 mais aussi dans le référentiel de psychiatrie et d'addictologie du collège national des universitaires en psychiatrie (13) (14).
A - Selon la symptomatologie : i - La schizophrénie catatonique.
Cette forme est marquée par la présence de perturbations psychomotrices importantes pouvant aller d'un extrême à l’autre (18) :
- Hyperkinésie ou stupeur.
- Obéissance automatique ou négativisme.
Ces postures peuvent-être maintenues pendant une période plus ou moins longue. Dans cette forme, la survenue d'épisodes d'agitation violente n'est pas rare.
Les manifestations catatoniques peuvent s’accompagner d'un état oniroïde (c’est-à-dire un état délirant qui s'apparente à un rêve) comportant des expériences hallucinatoires intensément vécues.
ii - La schizophrénie désorganisée ou hébéphrénique.
Cette forme est marquée par la prédominance du syndrome de désorganisation avec une évolution précoce vers une forme où le syndrome négatif prédominera.
Le patient présente une perturbation des affects, ses idées délirantes ainsi que ses hallucinations sont floues et fragmentées.
Son comportement est irresponsable et imprévisible. Il présente une pensée désorganisée et un discours incohérent. Cette forme entraîne fréquemment un isolement social. Son pronostic est médiocre voire mauvais en raison d'une évolution rapide vers un émoussement des affects et une perte de volonté. Ce diagnostic est plutôt réservé aux adolescents et aux jeunes adultes.
30 iii - La schizophrénie paranoïde.
Cette forme est marquée par la prédominance du syndrome positif. Le patient présente des idées délirantes relativement stables ainsi qu'un délire de persécution souvent accompagné d'une hallucination auditive. Dans certains cas, cette forme peut s’accompagner d'une perturbation des perceptions.
Ici, la perturbation des affects, de la volonté et du langage est absente ou discrète (contrairement à la forme hébéphrénique) de même que les symptômes catatoniques doivent être absents.
iv - La schizophrénie indifférenciée.
Ici le patient répond aux critères généraux de la schizophrénie mais la forme dont il souffre ne répond à aucune des formes cliniques précédemment décrites ou, la forme dont il souffre répond à plusieurs de ces formes sans pour autant que l’une se détache plus que les autres. On parle alors de schizophrénie indifférenciée.
v - La schizophrénie résiduelle.
Cette forme concerne surtout les patients dont la maladie a évolué vers une forme de chronicité. Les symptômes négatifs sont durables mais pas nécessairement irréversibles. On observera alors chez le patient un ralentissement psychomoteur, une hypoactivité ainsi qu'un émoussement affectif.
Sa passivité, son manque d'initiative, la pauvreté de son discours et son manque de communication verbale peuvent alors être à l'origine d'un isolement et d’un repli social. Le patient est aussi peu soucieux de sa personne. On parle aussi d'état résiduel schizophrénique.
vi - La dépression post schizophrénique.
Le patient présente un épisode dépressif majeur et si les symptômes positifs ou négatifs sont encore présents, ils ne dominent cependant plus le tableau clinique. Ce type d'état dépressif s'accompagne d'un risque accru de suicide. Il ne faut laisser ni le symptôme dépressif ni les symptômes schizophréniques de côté lors de la prise en charge thérapeutique.
vii - La schizophrénie simple.
Dans cette forme, le patient ne présente pas de symptômes de type psychotique mais on retrouve dans son comportement des caractéristiques négatives. Le début de cette forme est généralement insidieux, on observe chez le patient des bizarreries du comportement, une impossibilité de répondre aux exigences de la société et une diminution de ses performances.
viii - Les autres formes.
Elles ont été décrites à plusieurs reprises mais ne sont répertoriées dans aucune classification internationale.
- Schizophrénie héboïdophrénique : marquée par des conduites antisociales et de l’impulsivité. - Schizophrénie pseudo névrotique : marquée par la présence de ruminations anxieuses.
31
- Schizophrénie cénesthopathique : Le patient présente des perceptions de sensations anormales et parfois douloureuses.
B - Selon le mode de début :
Si la symptomatologie permet une classification des différentes formes de pathologie, le mode de début ainsi que l'âge de début peuvent être à l’origine d’une autre classification des différents types de schizophrénie.
- La schizophrénie aiguë :
Dans 50 %, des cas la schizophrénie commence par un épisode psychotique aigu. Souvent, quelques jours avant cet épisode on observe des signes psychiques peu spécifiques, tels que de la fatigue, un sentiment de malaise, des difficultés de concentration, des angoisses, de l'anxiété, des idées suicidaires, un sentiment de personnalisation… Cela peut être provoqué par des événements stressants comme des examens, la découverte d'un problème de santé, un deuil, une rupture sentimentale, une agression, une forte consommation de cannabis. Dans cette forme, ce sont les syndromes positifs et de désorganisation qui prédominent, souvent le syndrome négatif n'arrive que plus tardivement. Le premier épisode peut se manifester sous la forme de troubles de l’humeur : avec des hallucinations, des bizarreries ou encore des stéréotypies, ou sous forme de troubles du comportement avec des gestes agressifs envers les autres ou soi-même, une fugue...
- La schizophrénie à début insidieux :
Dans la moitié des cas, la maladie peut évoluer très lentement, durant des mois voire des années. Les manifestations qui la précèdent sont très discrètes et peu spécifiques c'est pourquoi elle passe souvent inaperçue ou alors elle fait l'objet d'un mauvais diagnostic. Le diagnostic de la schizophrénie est souvent posé tardivement dans ce cas, retardant aussi l'accès aux soins pour le patient et entrainant donc une perte de chance.
Dans cette forme on observe souvent un retrait social progressif (travail, loisirs, amis…) il est peut-être accompagné d’altérations cognitives entraînant alors un fléchissement de l'activité scolaire ou professionnelle. L'intérêt de certains sujets peut alors se porter sur des thèmes mystiques ou ésotériques.
C - Selon l’âge de début (18) :
- La schizophrénie à début classique : le premier épisode survient entre 18 et 25 ans, cela représente la majorité des cas.
- La schizophrénie à début précoce : le trouble se développe entre 15 et 18 ans
- La schizophrénie à début très précoce : elle survient entre 13 et 15 ans et parfois même dans de très rares cas avant l'âge de 13 ans.
Si ces deux dernières formes sont rares, on note cependant une nette augmentation de leur incidence. On y constate une surreprésentation masculine (sex-ratio de 2/1). (19)
Le tableau clinique chez l'adolescent se rapproche sensiblement de celui décrit chez l'adulte. Le diagnostic est compliqué et souvent retardé car il est difficile de différencier une schizophrénie précoce d'un trouble bipolaire à cet âge.
De manière générale, le clinicien s'appuie sur les antécédents familiaux du patient afin de guider son diagnostic. L'évolution de cette forme est souvent peu favorable et s’accompagne d’un ralentissement du développement, d’une altération des fonctions cognitives et d’une
32 faible adaptation psychosociale de l'adolescent. De plus, le risque de suicide semble plus élevé chez les populations adolescentes que dans la population adulte. Il est estimé entre 5 et 15 %.
Enfin la consommation de cannabis est un facteur de mauvais pronostic car elle est associée à une augmentation significative du taux de rechute.
Fig 8. Signes et symptômes pré-morbides retrouvés chez les enfants et les adolescents ayant développé une schizophrénie par comparaison aux enfants et aux adolescents ayant développé une psychose affective ou un
trouble bipolaire (VIII).
- A contrario, depuis la conférence consensus de 1999 on parle de schizophrénie tardive (« late onset schizophrenia ») pour une symptomatologie apparaissant après 40 ans et de schizophrénie très tardive (“very late schizophrenia”) pour des symptômes apparaissant après 60 ans. Ces deux formes sont plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes (sex-ratio de 7/1). Le syndrome hallucinatoire y est très marqué mais on retrouve peu de symptômes de désorganisation dans cette forme (20).
5 - Symptomatologie de la pathologie
Le diagnostic de la schizophrénie repose sur l'association de trois grands types de symptômes :
- Les symptômes positifs appelés ainsi du fait de leur caractère saillant par rapport à un comportement normal et/ou un discours normal.
- Les symptômes négatifs qui se manifestent par une diminution des fonctions cognitives
- Les symptômes de désorganisation qui se caractérisent par l'incapacité à construire un comportement ou un discours adapté.
33 A - Les symptômes positifs.
Ils n’ont que peu évolué depuis la description des symptômes de premier rang établie par Kurt Schneider.
Même s’ils représentent l'expression la plus manifeste de la maladie, ils ne peuvent à eux seuls en constituer le diagnostic, en effet ces caractéristiques peuvent être observées dans d'autres pathologies (21).
i - Les hallucinations.
Une hallucination peut être définie comme une perception sensorielle sans présence d’un stimulus détectable.
Dans la schizophrénie, 75 % des patients présentent des hallucinations, notamment en phase aiguë (22).
- Les hallucinations auditives : elles sont présentes chez 50 % des patients. Elles peuvent se présenter sous forme de son ou de mélodie (phénomène rare) ou sous forme de voix (phénomène fréquent). Le patient entend nettement cette voix, il est capable de la localiser, et peut converser avec elle. Ces hallucinations sont courtes et ont souvent une connotation négative (la voix tient des propos blessants, injurieux, elle émet un jugement de valeur sur le patient…).
Le patient qui tient à garder ce phénomène secret met alors en place des moyens de protection afin d'échapper à cette voix (en se bouchant les oreilles, en écoutant de la musique…)
- Les hallucinations visuelles : elles sont un peu moins fréquentes, et touchent environ 30 % des patients, on peut les diviser en deux groupes :
o Les hallucinations visuelles élémentaires : elles se présentent sous forme de tâches, flashs, lumières, ombres, formes géométriques.
o Les hallucinations visuelles complexes : elles sont beaucoup plus traumatisantes pour le patient car elles mettent en scène des personnages, des objets… souvent de façon angoissante (une âme qui sort d'un corps, des démons sortant du sol…)
- Les hallucinations tactiles : elles concernent la sensibilité cutanée et sont plus rares que les hallucinations auditives et visuelles. Elles sont de 2 sortes :
o Les hallucinations tactiles élémentaires : le phénomène est bref et reste flou, le patient ressent un coup de vent, une sensation de brûlure, de piqûre, des fourmillements…
o Les hallucinations tactiles élaborées : Le patient croit toucher des objets ou, a la sensation d'avoir le corps recouvert par des insectes... Ce sont des expériences extrêmement traumatisantes pour le malade.
- Les hallucinations gustatives : le goût des aliments est modifié, il est généralement perçu comme désagréable.
- Les hallucinations olfactives : le ressenti par le patient est souvent incommodant, nauséabond ou suave. Elles ne sont pas nécessairement attribuées à un objet précis et dans certains cas le patient lui-même a l'impression d'être à l'origine de cette odeur.
- Les hallucinations cénesthésiques : elles intéressent la sensibilité générale et interne du patient. Il peut présenter des sensations douloureuses ou avoir l'impression que son corps
34 subit une transformation (évidement, éclatement, possession animale ou diabolique). Dans certains cas, ces hallucinations ont une localisation précise notamment au niveau des zones génitales.
ii - les idées délirantes
Elles correspondent à des altérations de la pensée qui entraînent une modification du contact avec la réalité (23). Elle concerne 90 % des patients atteints de schizophrénie. Le patient est convaincu par son raisonnement, toute contestation est inutile. Les idées délirantes peuvent-être classées par thème. Le thème c'est le sujet principal sur lequel porte l'idée délirante :
- Le délire de persécution : le sujet a peur d'être attaqué, espionné, harcelé ou d'être la victime d'une conspiration. “ je sais que vous mettez des médicaments dans mon pain pour que je me taise et que je ne révèle pas au monde le soulèvement populaire communiste qui est en train de se préparer”.
- Le délire de grandeur ou mégalomanie : le sujet exagère son pouvoir, son savoir “Vous voulez me faire une prise de sang pour le revendre mais je suis votre directeur et votre roi et je refuse”.
- Le délire mystique : Les idées délirantes ont ici un lien étroit avec la religion “ je sais que je suis le fils préféré de Dieu et qu'il m'a confié un rôle spécial sur terre”.
- Le délire somatique : c'est une idée délirante dans laquelle le thème central touche au fonctionnement du corps. “Je sens mauvais parce que mes intestins sont tombés. En plus avec la ventilation j'ai attrapé des boutons qui en fait sont des caméras microscopiques qui enregistrent tout”.
- Le délire de référence : dans cette idée le sujet pense que certains objets, certains messages, ont une signification particulière pour lui et lui seul. “ le présentateur du journal télévisé s'adresse spécifiquement à moi lorsqu'il parle du crash de l'avion qui a eu lieu hier”
Ces idées délirantes se construisent grâce à différents mécanismes, il en existe 4 : - Le mécanisme interprétatif
- Le mécanisme hallucinatoire - Le mécanisme intuitif
- Le mécanisme imaginatif
Chez le patient schizophrène, l’idée délirante est souvent peu systématisée, c'est-à-dire qu'elle est floue et sans logique contrairement au patient présentant un trouble délirant persistant. L'adhésion du patient à ces idées est variable mais peut être élevée voire totale, sa conviction est alors inébranlable et inaccessible aux critiques.
B - Les symptômes négatifs
C’est un ensemble de symptômes qui vont avoir pour conséquence un appauvrissement de la vie psychique. On les observe chez la majeure partie des patients schizophrènes. Ces symptômes sont particulièrement handicapants et impactent considérablement la vie sociale des malades (21) (24).
35 i - L’émoussement affectif.
Les affects du patient sont émoussés, il est sans réaction aux événements extérieurs. Cette absence d'émotion se traduit aussi bien au niveau physique que psychique. Le visage du patient est inexpressif en toute circonstance, sa voix est sans intonation, son regard est fixe et ses sourires se font de plus en plus rares. C’est un phénomène très fréquent et très évocateur de la maladie. Le patient donne à son interlocuteur une impression de froideur, de détachement et d’indifférence. La gestuelle est aussi impactée par ce phénomène, le corps du patient est figé et les gestes se font rares.
ii - L’alogie.
C’est un appauvrissement du discours, le patient éprouve des difficultés à converser, ses réponses sont brèves et laconiques. Il lui arrive d'interrompre ses phrases avant qu'elles ne soient terminées ce qui donne l'impression d'un discours incohérent.
iii - L’apragmatisme.
Cela se définit comme l’incapacité à entreprendre des actions ou à prendre des initiatives. Le patient n'a plus la force d'entreprendre quoi que ce soit, il peut passer ses journées entières au lit à ne rien faire jusqu'à en oublier de manger ou à négliger son hygiène.
iv - L’aboulie.
C’est une incapacité à mettre en œuvre ou maintenir une action. Le malade ne possède plus aucune motivation. La dimension négative de la maladie entraînant un fort retrait social, souvent mal perçu par l'entourage. Le patient entre alors dans un cercle auto-entretenu dont il est difficile pour lui de se sortir. C’est dans ces phases négatives qu'il faut être extrêmement vigilant car le risque de suicide est très élevé.
C - Les symptômes de désorganisation :
La désorganisation c'est la perte de l'unité psychique entre les idées, l'affectivité et les attitudes. Elle a des conséquences au niveau cognitif, affectif et comportemental.
i - La désorganisation cognitive.
Elle se traduit par une altération du cours de la pensée entraînant des répercussions directes sur le discours, celui-ci paraît alors obscur et sans idée directrice. Les propos sont décousus et la pensée impénétrable. Les barrages et les fading (abaissement de l’intensité de la voix) peuvent-être l'expression de cette désorganisation.
Le système logique du patient peut être impacté, entraînant alors de l'ambivalence, un rationalisme morbide ou encore une interprétation inadéquate des propos au premier degré. Ce dernier est facilement détectable par le clinicien qui demande au patient la signification de proverbes connus. La désorganisation cognitive peut aussi générer des troubles du langage avec une modification du débit verbal, un bégaiement intermittent ou l'utilisation d'un vocabulaire inadapté. Dans certains cas rares mais graves, le patient utilise alors un néo-langage totalement incompréhensible.
