Quel est le profil des patients qui profitent davantage du Centre de Rétablissement Intensif du CHUS?
Par
Pascal Lambert-Comeau Programme de sciences cliniques
Mémoire présenté à la Faculté de médecine et des sciences de la santé en vue de l’obtention du grade de maitre ès sciences (M. Sc.)
en sciences cliniques
Sherbrooke, Québec, Canada Mai 2018
Membres du jury d’évaluation
Nadine Larivière, Ph.D, erg., Directrice, Programme d’ergothérapie, École de réadaptation Pasquale Roberge, Ph.D, Évaluatrice interne, Département de Médecine de famille et
médecine d'urgence.
Brigitte Vachon, Ph.D, erg., Évaluatrice externe, Programme d’ergothérapie, École de Réadaptation, Faculté de médecine, Université de Montréal.
SOMMAIRE
Quel est le profil des patients qui profitent davantage du Centre de Rétablissement Intensif du CHUS?
Par
Pascal Lambert-Comeau Programmes de sciences cliniques
Mémoire présenté à la Faculté de médecine et des sciences de la santé en vue de l’obtention du diplôme de maitre ès sciences (M.Sc.) en sciences cliniques, Faculté de médecine et des
sciences de la santé, Université de Sherbrooke, Sherbrooke, Québec, Canada, J1H 5N4 Problématique. Les hôpitaux de jour psychiatriques constituent une alternative parmi les approches intensives à l'hospitalisation en santé mentale, avec des preuves raisonnables quant à leur utilité auprès de populations cliniques psychiatriques. Or, il y a paucité dans la littérature sur le profil des patients pouvant retirer des bénéfices optimaux de ce service. Objectifs. 1) Décrire l'évolution des patients traités aux deux hôpitaux de jour du CHUS pendant le suivi et six mois post intervention; 2) Examiner les caractéristiques des patients qui bénéficient le plus des deux hôpitaux de jour du CHUS; 3) Évaluer la satisfaction des patients traités à l'hôpital de jour du CHUS envers les services reçus. Méthodes. Un devis pré-expérimental de type pré/post test a été sélectionné. Des questionnaires validés évaluant des variables considérées comme d’intérêt clinique ont été administrés en trois temps, soit 1) au cours de la première semaine d'admission, 2) à la fin du programme et 3) six mois après la fin du programme. Résultats. Pour le volet psychotique, tant le recrutement que la rétention a été difficile, ne recueillant que quatre participants ayant complété le temps 1 un an après le début de l’étude. Ainsi, le recrutement a été cessé et les analyses pour ce volet n’ont pas pu être effectuées. Pour ce qui est du volet des troubles affectifs (n = 68) l’évolution au cours du programme (n = 42) montre une amélioration significative (p ≤ 0,001) et de taille d’effet modérée à élevée (0,57 à 0,94) pour l’ensemble des variables étudiées. Ces gains sont consolidés six mois suite à la fin du programme (n = 29), avec une amélioration significative se poursuivant pour la mesure de la réalisation de la participation sociale (p = 0,05). Aucune des variables cliniques à l’admission n’est corrélée significativement avec un changement dans la perception du rétablissement. Toutefois, les personnes célibataires ont vu leurs symptômes anxieux s’améliorer davantage que les personnes en union (p = 0,03). La satisfaction globale envers le programme était élevée et l’implication des familles était le domaine affichant le taux de satisfaction le plus bas. Discussion et conclusion. Un taux élevé de perte au suivi limite la généralisation des résultats. Les données suggèrent que l’hôpital de jour est bénéfique chez les personnes atteintes de troubles anxio-dépressifs et soutient leur rétablissement. L’implication des proches apparaît comme un point important à améliorer pour les patients et constitue une piste de recherche future.
SUMMARY
Clinical progress of clients with mood and anxiety disorders in a day hospital program: are there clients who benefit more?
By
Pascal Lambert-Comeau Clinical sciences Program
A thesis presented to the Faculty of Medicine and Health Sciences in partial fulfillment of the requirements of the degree ofMaster of Sciencein Clinical sciences, Faculty of Medicine and Health Sciences, Université de Sherbrooke, Sherbrooke, Québec, Canada,
J1H 5N4
Introduction. Psychiatric day hospitals have been part of the continuum of care in mental health for several decades, with reasonable support as an alternative to inpatient care for acute illnesses. Despite existing literature on the subject, it is still unclear, which patient characteristics influence who benefit the most from these services. Objectives. Objectives were 1) to describe the progress of patients admitted in a day hospital during the intervention and six months after; 2) to investigate patient characteristics who improved the most; 3) to evaluate patient satisfaction toward services. Methods. A pretests/posttest, preexperimental design was selected. Validated questionnaires representing variables of interest were passed at three times: 1) at admission, 2) at the end of the day hospital program and 3) six months afterwards. The dependant variable was the patient’s perception of recovery. Results. Enrollment and retention was a major issue for the psychotic program, leading to only 4 patients completing the first set of questionnaires. Thus, recruitment was discontinued and no analysis could have been extracted from data. For the affective program, findings (n = 42) showed a significant and positive change for all studied variables during the day hospital program ( p ≤ .001) with moderate to high effect size (0.57 to 0.94) and maintenance of gains at six months (n = 29), with a continued improvement regarding global realization of social participation (p = 0.05). There was no clinical variable at baseline that predicted significantly changes in recovery during the day hospital program. However, those who were single seemed to improve more with regards to anxiety symptoms (p = 0.03). Satisfaction toward services was high and family involvement was an aspect that could be improved. Discussion and conclusion. A high dropout rate affects generalization capacity. Data suggest that psychiatric day hospital is beneficial for people with mood and anxiety disorders. There seems to be an advantage for single social, pointing to social support as a significant therapeutic ingredient. Engaging the significant other is noted by participants as a domain to improve, leading to interesting perspectives on how to achieve such goals in the current program.
Keywords : Mental health, day hospital, partial hospitalization, recovery, program evaluation
TABLE DES MATIÈRES
CHAPITRE 1 : INTRODUCTION ... 1
CHAPITRE 2 : RECENSION DES ÉCRITS ... 4
2.1 Hôpitaux de jour psychiatriques ... 4
2.1.1 Historique ... 4
2.2 Description des hôpitaux de jour... 6
2.2.1 Définitions ... 6
2.2.2 Types d’hôpitaux de jour et position dans le continuum de soins ... 7
2.2.3 Les hôpitaux de jour psychiatriques au Québec ... 8
2.2.4 Le Centre de rétablissement intensif du CIUSSS Estrie-CHU Hôtel-Dieu ... 9
2.3 Évaluation des interventions dans les hôpitaux de jour psychiatriques ... 11
2.3.1 Gravité des symptômes ... 12
2.3.2 Fonctionnement social ... 13
2.3.3 Fardeau pour les familles ... 13
2.3.4 Qualité de vie ... 14
2.3.5 Estime de soi ... 14
2.3.6 Satisfaction envers les services reçus ... 14
2.3.7 Évaluation économique ... 15
2.4 Impact des hôpitaux de jour selon le profil de patients ... 16
2.5 Rétablissement et hôpitaux de jour ... 17
2.6 L’offre de services en soins aigus ... 18
2.6.1 Gestion de cas et suivi intensif dans la communauté ... 19
2.6.2 Interventions de crise ... 21
2.7 Approche proposée ... 23
CHAPITRE 3 : MÉTHODES ... 24
3.1 Recherche évaluative ... 24
3.2 Déterminants de la réponse clinique ... 25
3.3 Outils de mesure ... 27
3.4 Devis ... 34
3.5 Participants ... 35
3.7 Recrutement ... 37
3.8 Procédure de cueillette de données ... 37
3.9 Analyses des données... 38
3.10 Diffusion des résultats ... 39
3.11 Considérations éthiques ... 39 CHAPITRE 4 : RÉSULTATS ... 41 4.1 Avant-propos ... 41 4.2 Article 1 ... 42 CHAPITRE 5 : DISCUSSION ... 75 CHAPITRE 6 : CONCLUSION ... 83
LISTE DES RÉFÉRENCES ... 85
ANNEXE A. Formulaire de consentement, volet troubles psychotiques ... 94
ANNEXE B. Formulaire de consentement, volet troubles affectifs ... 101
ANNEXE C. Grille sociodémographique ... 108
ANNEXE D. Échelle des symptômes positifs et négatifs ... 111
ANNEXE E. Mesure des habitudes de vie ... 113
ANNEXE F. Échelle d’insight de Birchwood ... 115
ANNEXE G. Échelle d’évaluation du rétablissement ... 116
ANNEXE H. Verona Service Satisfaction Scale – version européenne... 119
ANNEXE I. Inventaire de dépression de Beck ... 125
ANNEXE J : Questionnaire d’évaluation personnelle ... 129
ANNEXE K : Échelle d’évaluation du TOC de Yale-Brown ... 131
(Autorisation de reproduction obtenue des auteurs) ... 132
ANNEXE L : Five Facet Mindfulness Questionnaire, adaptation française ... 133
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 Variables Issues cliniques selon les deux volets ... 26
Tableau 2 Questionnaires utilisés dans les deux volets cliniques ... 27
Tableau 3 Outils utilisés uniquement pour le volet affectif ... 30
Tableau 4 Outils utilisés uniquement pour le volet psychotique ... 34
Tableau 5 Critères d'admissibilité, volet troubles affectifs ... 35
Tableau 6 Critères d'admissibilité, volet troubles psychotiques ... 36
Tableaux de l’article 1 Table 1 Characteristics of the sample (n = 68) ... 51
Table 2 Clinical progress during day hospital ... 53
Table 3 Clinical progress six months after discharge of day hospital ... 54
Table 4 Correlation between variables at T1 and changes in recovery between T1 and T2 ... 55
Table 5 Changes between T1 and T2 depending on marital status ... 56
LISTE DES ABRÉVIATIONS
AAOR Service d’accueil, analyse, orientation et référence ACT Assertive community treatment
AHQ Association des Hôpitaux du Québec BDI Beck Depression Scale
BIS Birchwood Insight Scale BPRS Brief psychiatric rating scale CRI Centre de Rétablissement Intensif
CHUS Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke CSSS Centre de santé et de services sociaux
DSM-5 Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders EDEN European Day Hospital Evaluation
FFMQ Five Facet Mindfulness Questionnaire
GRIS Groupe de recherche interdisciplinaire en santé ICM Intensive care management
LIFE-H Assessment of Life Habits Questionnaire LSAS Liebowitz Social Anxiety Scale
MHAVIE Mesure des Habitudes de Vie
MSSS Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec OMS Organisation mondiale de la santé
PANSS Positive and Negative Symptoms Scale PASM Plan d’action en santé mentale
RAS Recovery Assessment Scale
SBAS Social Behaviour Assessment Schedule SBNI Soutien de base non-intensif
SIM Suivi intensif dans le milieu SIV Suivi d’intensité variable STAI State-trait Anxiety Inventory TAS-20 Toronto Alexithymia Scale
VSSS-EU Verona Services Satisfaction Scale, European Version Y-BOCS Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale
REMERCIEMENTS
À Evelyne et les garçons, pour donner du sens à mes projets; Aux collègues pour leur soutien et leur compréhension.
CHAPITRE 1 : INTRODUCTION
On définit la santé mentale comme « un état de bien-être qui permet à chacun de réaliser son potentiel, de faire face aux difficultés normales de la vie, de travailler avec succès et de manière productive et d'être en mesure d'apporter une contribution à la communauté » (Organisation Mondiale de la Santé, 2013, p. 42). Santé Canada, dans son plus récent rapport sur l’état des lieux en matière de santé mentale daté de 2015, caractérise les maladies mentales par « des altérations de la pensée, de l’humeur ou du comportement associées à une importante détresse et à un dysfonctionnement marqué. Elles découlent d’interactions complexes de facteurs, biologiques, psychosociaux, économiques et génétiques. Les maladies mentales peuvent toucher les personnes de tout âge, mais elles apparaissent souvent à l’adolescence ou au début de l’âge adulte » (Agence de santé publique du Canada et Direction générale de la promotion de la santé et de la prévention des maladies chroniques, 2015).
Les troubles mentaux et les conditions neurologiques connexes et d'abus de substance, fréquemment co-morbides, représentaient 13% de la charge mondiale de morbidité en 2004 (OMS, 2013). La dépression à elle seule en représente 4,3% et compte parmi les plus importantes causes de maladie à travers le monde, se situant au premier rang pour les années vécues avec invalidité et au quatrième rang pour le nombre d'année sans invalidité perdues. Au Canada, on estime qu'environ 20 % de la population souffrira d’une maladie mentale au cours de sa vie et qu’une personne sur sept utilisera des services dans la prochaine année pour sa santé mentale. Les conséquences sociales sont profondes, attendu que les troubles mentaux représentent au Canada près du quart des années de vie perdues et sont la principale cause d’invalidité au Canada.
Parmi les indices de sévérité, le plan d’action en santé mentale définissait, dans sa version 2005-2010 (et absente de sa dernière édition) que « les troubles mentaux sont qualifiés de graves lorsqu’ils sont associés à un niveau d’incapacité qui interfère de façon significative dans les relations interpersonnelles, les compétences sociales de base et la capacité
fonctionnelle dans la production d’un travail. Une incapacité (suivie, prolongée ou durable) dans au moins l’un de ces trois domaines majeurs de la vie constitue un indice pour reconnaître ce que nous entendons par troubles mentaux graves. » (Delorme, 2005)
Le fardeau économique associé est considérable, où les coûts en 2008 étaient estimés à 8 milliards de dollars au Canada pour les coûts directs et entre 11 et 50 milliards de dollars pour les coûts indirects (Agence de santé publique du Canada et Direction générale de la promotion de la santé et de la prévention des maladies chroniques, 2015).
Lorsque survient une décompensation aiguë et grave d'une maladie mentale, par exemple l’émergence de dangerosité de la personne envers elle-même ou pour autrui, l'hospitalisation est une avenue fréquemment employée à l'intérieur du continuum de soins. Selon l’enquête québécoise sur l’expérience de soin, 4,9 % de toutes les admissions dans les hôpitaux généraux étaient attribuables à des problèmes ou troubles de santé mentale (Institut de la statistique du Québec, 2013). Il s'agit d'une stratégie onéreuse pour les soins de santé alors qu'il existe des alternatives, tels que les programmes d'intervention de crise, les soutiens intensifs dans la communauté (modelés sur le Assertive Community Treatment, ACT) et les hôpitaux de jour psychiatriques, tel que le centre de rétablissement intensif (CRI) au CIUSSS Estrie-CHUS Hôtel-Dieu, le site où se déroule cette étude.
Ces programmes s’inscrivent dans le champ de la santé mentale en communauté, définie comme « les principes et pratiques pour promouvoir la santé mentale pour une population locale en 1) comblant les besoins populationnels par des moyens accessibles et acceptables; 2) en bâtissant sur les buts et les forces des personnes vivant avec la maladie mentale; 3) en promouvant un réseau de soutien, de services et de ressources de capacité adéquate et 4) mettant l’emphase sur les services ayant des données probantes et basées sur le rétablissement » (Drake et coll., 2010). La littérature sur le sujet compte parmi ses objectifs de bien positionner les différents types de soins aigus selon les besoins des individus. Si l’opinion dominante confère aux hôpitaux de jour psychiatriques un rôle dans l’offre de service en santé mentale, en contexte d’allocation de ressources limitées, sa place est remise en question de manière cyclique par les décideurs et il n’est toujours pas clair à qui
devrait être proposés ces programmes afin de parvenir à une utilisation efficiente de ces ressources.
Par ailleurs, au cours de ma résidence en psychiatrie, j’ai eu l’opportunité d’effectuer un stage comme résident senior au CRI et j’ai été sensibilisé à leur volonté de développer une approche réflexive sur les soins et leur impact sur les patients admis, que ce soit par rapport à leur évolution ou encore leur satisfaction quant aux services reçus. De fil en aiguille s’est structuré ce projet démarrant d’une volonté évaluative à laquelle s’est greffée une composante de recherche clinique novatrice pour mieux comprendre le profil des personnes avec des troubles dépressifs ou anxieux qui bénéficient d’un suivi en hôpital de jour.
Ce mémoire est construit de façon typique, où à la suite de cette introduction s’ensuivent la recension des écrits, la présentation de la problématique et des objectifs, la méthodologie, les résultats qui comprenne la présentation de l’article soumis comme premier auteur pour enchaîner ensuite avec la discussion, les conclusions et la bibliographie.
CHAPITRE 2 : RECENSION DES ÉCRITS
Cette recension couvre d’abord la description des hôpitaux de jour psychiatriques, pour ensuite y brosser le tableau de l’offre des services en soins aigus et d’y positionner les hôpitaux de jour. La section suivante dissèque les différents domaines retrouvés dans la littérature traitant des hôpitaux de jour et du rétablissement. La thèse de doctorat de ma directrice de recherche (Larivière, 2010) a servi de point de départ d’où a été entamée la recherche bibliographique. Les banques de données Pubmed, CINAHL et Psychinfo ont été consultées à partir de mai 2013 afin d’actualiser l’état de la recherche sur le domaine. La période couverte débutait de janvier 2011 jusqu’à mai 2013 avec comme termes de recherche « Psychiatry », les troncatures de « Partial Hospitalization » et « Day hospital ». Étaient exclus les articles écrits dans une autre langue que l’anglais et le français, traitant d’hôpitaux de jour ne s’adressant pas à une clientèle générale adulte ainsi que portant sur des cliniques surspécialisées s’adressant une problématique spécifique (notamment les troubles de la personnalité et les troubles alimentaires). Des treize articles révisés, la revue systématique de Marshall et coll. (2011) résumait éloquemment la position de la littérature à ce moment, à laquelle s’ajoutait l’étude de Priebe et coll. (2011). À trois reprises, des mises à jour ont été répétées entre 2015 et septembre 2017, permettant de découvrir les articles de Zeeck et coll. (2013 et 2016). Ont aussi été sollicités les documents de référence du Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, de même que le moteur de recherche du Service des bibliothèques et des archives de l’Université de Sherbrooke, « l’outil de découverte », et des livres de référence en psychiatrie.
2.1 Hôpitaux de jour psychiatriques 2.1.1 Historique
Le premier hôpital de jour psychiatrique nord-américain a été fondé à Montréal en 1946 par le Dr Donald Ewen Cameron dans l’optique d’offrir des soins aux patients leur permettant de retourner auprès des leurs et reprendre le cours de leur vie le soir venu. De l’avis même du Dr Cameron, c’était le contexte de l’après-guerre où le monde occidental était témoin de changements sociaux majeurs, avec des besoins de services diagnostiques et cliniques
dépassant largement les capacités d’accueil des hôpitaux traditionnels. L’émergence d’approches psychosociales, telles que les thérapies occupationnelles, l’enrichissement de la compréhension de la dynamique de groupe et les percées dans les traitements « ambulatoires », initiées par les thérapies choc, électroconvulsive et insulinique, puis par les agents biologiques ont instauré un climat favorable à cette véritable révolution en psychiatrie (Cameron, 1967). On établit fréquemment l’Union Soviétique comme le véritable état pionnier en la matière, citant une description datant de 1937 où le Dr. Dzagharov ouvrait un hôpital psychiatrique sans lit, faute de moyens. (Cameron, 1967; Marshall et coll., 2011; Neffinger, 1981). Les États-Unis ont emboité le pas avec l’ouverture des cliniques de l’université Yale et Menninger à la fin des années 1940 et un jalon majeur dans leur intégration a été la mise en place en 1963 par le président Kennedy d’une loi incluant les hôpitaux de jour parmi les services fédéraux obligatoires en santé mentale (Sadock et coll., 2009).
Les décennies subséquentes ont été témoins de l’émergence du champ de la psychiatrie communautaire, favorisant l’accroissement des hôpitaux de jour parallèlement à l’avènement de la désinstitutionalisation. Qualifiée par certains de « phénomène de mode » plutôt qu’appuyée sur les données probantes (Creed et coll., 1989), cette croissance désorganisée a plafonné devant la compétition avec les suivis intensifs extra-hospitaliers et le développement de services communautaires. Elle a aussi favorisé certaines dérives, telle que l’admission de patients pour des durées indéfinies. L’explosion des coûts des soins hospitaliers a réactualisé les hôpitaux de jour comme alternative aux unités de soins (Marshall et coll., 2011). Au Québec, on considère que la Politique de santé mentale de 1989, inspirée du comité présidé par le Dr Gaston Harnois deux ans plus tôt, a véritablement légitimé les hôpitaux de jour dans les orientations ministérielles (Ministère de la santé et des services sociaux, 1989).
2.2 Description des hôpitaux de jour 2.2.1 Définitions
Les hôpitaux de jour ont longtemps été considérés comme la résultante des services ne pouvant être considérés comme relevant de l’hospitalisation ou des cliniques externes, tellement leur hétérogénéité rendait leur définition complexe (Neffinger, 1981). La première description officielle réalisée par le groupe de travail sur les hôpitaux de jour de l’Association Psychiatrique Américaine décrivait les hôpitaux de jour comme un programme ambulatoire incluant les modalités diagnostiques, médicales, psychiatriques, psychosociales et prévocationnelles établit pour des patients présentant un trouble mental grave requérant un traitement intensive, exhaustif et multidisciplinaire ne pouvant être accompli autrement dans un milieu externe (Casarino et coll., 1982). D’autres auteurs, comme ceux du Partial Hospitalization Handbook publié en 1982, ont également circonscrit dans leur définition la fréquence et la durée, soit des services offerts entre trois et douze heures par jour pendant au moins deux jours par semaine pour une durée d’au moins trois semaines (Schene, 2010).
Le Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec (MSSS) définissait pour sa part les hôpitaux de jour psychiatriques comme un « service qui offre à l’externe un programme regroupant des activités d’évaluation, de diagnostic, de traitement et de suivi, principalement pour des personnes aux prises avec des problèmes de santé mentale graves et persistants. Il s’adresse aussi à des personnes en état de crise psychique entraînant une désorganisation majeure par rapport à leur niveau de fonctionnement antérieur, ou à des personnes qui risquent de traverser une telle crise. Dans un environnement où ce service n’existe pas, l’intensité des problèmes et de l’état de crise vécu entraîne l’hospitalisation des personnes » (Boisvert et Lacomte, 2005).
2.2.2 Types d’hôpitaux de jour et position dans le continuum de soins
Les hôpitaux de jour ont été classés selon la clientèle accueillie et la philosophie des soins offerts (Schene, 2010). On y retrouve différents programmes selon l’âge de la clientèle, dans les subdivisions historiques que sont la pédopsychiatrie, la psychiatrie adulte et la gérontopsychiatrie. Les entités diagnostiques distinguent souvent le type de patients admis, accueillant notamment les personnes atteintes de troubles dépressifs et anxieux, de troubles psychotiques, de troubles alimentaires, de dépendance aux substances ou de troubles de la personnalité. Diverses orientations de soin peuvent définir les hôpitaux de jour (Schene, 2010). Ils peuvent être intensifs, pour des patients atteints de troubles aigus et s’inscrivant comme alternative à l’hospitalisation. Ils peuvent aussi se présenter sous une perspective de réadaptation, en promouvant l’entraînement aux habiletés sociales ou vocationnelles et s’échelonner sur une période de quelques mois à un an. Ils peuvent enfin avoir un rôle de maintien d’une clientèle atteinte de troubles grave et persistants, dont la chronicisation plombe les perspectives d’amélioration et où les objectifs s’articulent autour du maintien des acquis. L’hôpital de jour peut donc s’avérer tant une alternative à l’hospitalisation qu’une façon de réduire la durée d’hospitalisation. Elle peut aussi être une transition entre l’unité de soin aigu et l’extérieur. Enfin, elle peut être une extension plus soutenue de services externes pour une clientèle lourdement affectée.
Ce faisant, elle comporte plusieurs avantages par rapport aux unités de soins traditionnelles. Elle permet de maintenir ou encore de reprendre les rôles sociaux de la personne, que ce soit en tant que conjoint, de parent ou de proche. Elle offre la possibilité de vaquer à ses responsabilités ou exercer un rôle occupationnel parallèle. Elle donne l’opportunité d’actualiser et de généraliser des compétences et des outils acquis dans sa vie personnelle et ses relations interpersonnelles. Elle nécessite une structure et une organisation plus importante que l’unité de soin, ce qui peut constituer une cible thérapeutique tout en luttant contre la régression (Schene, 2010). Par contre, il arrive que l’intensité de la maladie nécessite au contraire un niveau de soutien plus élevé, amenant comme corollaire des désavantages des hôpitaux de jour par rapport à l’hospitalisation. En
effet, les soins ne sont pas prodigués sur 24 heures et la gestion du comportement et de la dangerosité s’avère fréquemment la principale raison poussant les cliniciens à recourir à l’hospitalisation. De même, il est généralement exclut d’y admettre un patient sous garde en établissement ou en admission involontaire. Parfois, il arrive que le retrait temporaire d’un milieu toxique soit thérapeutique. Enfin, le voyagement peut constituer un réel défi pour certains.
2.2.3 Les hôpitaux de jour psychiatriques au Québec
La dernière recension transversale des hôpitaux de jour psychiatriques québécois remonte à 2000 pour le compte de l’Association des Hôpitaux du Québec (Serero et coll., 2000). Il y avait à l’époque 28 hôpitaux de jour sur les 65 établissements sondés, soit treize de plus que quatre ans auparavant et dont neuf programmes étaient à l’état incubateur.
Le diagnostic principal des personnes admises était les troubles affectifs majeurs dans 43,5% des cas estimés, qui comprenait aussi les états psychotiques aigus ou chroniques, les troubles de la personnalité, les états anxieux, les troubles adaptatifs et les problèmes liés à la médication. Les équipes, multidisciplinaires, étaient composées en majorité d’infirmières, de psychiatres, d’ergothérapeutes, de travailleurs sociaux et de psychologues, et dans une beaucoup plus faible mesure des éducateurs spécialisés, pharmaciens, omnipraticiens, diététistes et éducateurs physiques. Les ingrédients thérapeutiques comprenaient à la fois le volet médical, psychosocial et de réadaptation. Les approches comprenaient la pharmacothérapie, la psychoéducation et la psychothérapie, comprenant notamment les courants cognitif, systémique, comportemental et humaniste.
À cette époque, aucune recherche évaluative n’avait encore été réalisée au Québec. Les auteurs (Serero et coll., 2000) espéraient qu’une telle culture se développe pour vérifier l’efficacité des interventions sur l’évolution clinique, sociale et la satisfaction, apprécier l’efficience des hôpitaux de jour comme alternatives à l’hospitalisation et mieux préciser les résistances et les difficultés d’implantation.
2.2.4 Le Centre de rétablissement intensif du CIUSSS Estrie-CHU Hôtel-Dieu
Le modèle d'hôpital de jour offert par le centre de rétablissement intensif (CRI) a deux volets: l’un pour les personnes présentant des troubles d'ordre affectifs et l’autre destiné aux personnes atteintes de troubles psychotiques, à l'instar de plusieurs autres hôpitaux de jour en milieu tertiaire au Québec. Dans les deux volets, le mandat clinique est une prise en charge intensive et brève de groupe centrée sur le rétablissement, pour des personnes présentant des troubles mentaux aigus dont le profil ne peut être mieux géré à l'intérieur d'un suivi externe ou par la première ligne. Les références sont effectuées par des médecins psychiatres. Ceci, dans l'optique d'offrir une alternative à une hospitalisation au sein d'unités psychiatriques ou encore d'offrir des soins multimodaux intensifs afin d'aider au rétablissement, que ce soit par une diminution des symptômes cliniques, une amélioration des compétences personnelles ou encore une meilleure participation sociale. Les deux volets ont pour cadre thérapeutique une durée de huit semaines, laquelle peut être modifiée selon les besoins individuels.
Pour le volet des troubles d'ordre affectif, le traitement intégratif inclut la médication et deux programmes distincts de thérapie de groupe, comprenant un maximum de dix patients à la fois pour chacun d’eux. Ces groupes sont ouverts, c’est-à-dire qu’un patient peut s’y greffer dès qu’une place est disponible. Le premier combine les approches psychoéducatives et psychothérapeutiques sur un mode cognitif-comportemental s'échelonnant sur trois jours dans une semaine type, alors que le second se voit doté de deux groupes-objectifs au début et à la fin de la semaine, ainsi qu'une psychothérapie alliant psychodynamique et pleine conscience. Les capacités de mentalisation, les forces de l'ego et les facteurs de résilience relevés lors de l'évaluation initiale permettent l'allocation dans ce second groupe. La distribution se fait à la discrétion de l’équipe clinique après l’évaluation initiale, avec le souci d’allier les interventions les plus susceptibles d’aider au rétablissement mais peut être la résultante d’autres facteurs, par exemple la durée sur la liste d’attente. Un médium d'expression en psychomotricité est également présent dans les deux groupes. Au besoin, des rencontres individuelles peuvent être insérées à l'intérieur du programme pour optimiser le cheminement fait en groupe. L'équipe interdisciplinaire est
composée d'un psychiatre, d'un psychologue, d'un travailleur social, d'un psychoéducateur, d'un technicien en loisirs et de deux infirmières. Les patients admissibles doivent présenter une symptomatologie grave sur les sphères affectives ou anxieuses ou encore dans la dimension de la personnalité. Sont exclus les troubles de la personnalité du groupe A (schizoïde, paranoïde, schizotypique) ainsi que le trouble de la personnalité antisociale, l'incapacité physique ou mentale de participer aux activités (c.à.d. garde en établissement, risque significatif de passage à l'acte auto-agressif ou hétéro-agressif, absence de motivation), les troubles cérébro-organiques (c.à.d. traumatisme crânien grave avec séquelles neuropsychiatriques sévères, infections du système nerveux central, anoxie cérébrale, conditions démentielles), l'alcoolisme ou la toxicomanie active, la déficience intellectuelle ou la barrière linguistique (c.à.d. ne pas pouvoir s'exprimer ou interagir en français). Dans une année-type, ce programme accueille environ 150 personnes par année.
Pour le volet des troubles psychotiques, le traitement de stabilisation inclut la médication et un groupe psychothérapeutique comprenant jusqu'à huit patients, qui sont offerts sur cinq demi-journées par semaine selon un horaire préétabli, pour une durée de huit semaines. L'équipe interdisciplinaire est composée d'un psychiatre, d'un psychologue, d'un travailleur social, d'un éducateur spécialisé, d'un musicothérapeute, d'un intervenant en loisirs et de deux infirmières travaillant à temps partiel. Des rencontres-objectifs sont fixées en début et en fin de chaque semaine, de même qu'un atelier d'activité physique, de créativité, de musicothérapie, de gestion de l'anxiété et de psychoéducation sur le modèle préconisé par l'hôpital Robert-Giffard de Québec. Les patients présentant des symptômes psychotiques (induits par une substance, psychose brève, trouble schizophréniforme, schizophrénie, trouble délirant, trouble schizo-affectif) sont admissibles au programme, à l'exclusion d'une déficience intellectuelle modérée ou grave, d'un trouble de la personnalité antisociale ou d'une barrière linguistique. Ce programme accueille environ une clientèle de 60 personnes par année.
2.3 Évaluation des interventions dans les hôpitaux de jour psychiatriques
La plus récente revue systématique a été réalisée par la collaboration Cochrane et publiée en 2011, soulignant des preuves « raisonnables » fondées sur des données de robustesse modérée en faveur d'une prise en charge pour les patients atteints de troubles psychiatriques par les hôpitaux de jour afin de réduire les soins intra-hospitaliers (Marshall et coll., 2011). Se basant sur 10 études randomisées, son objectif principal était d’évaluer l’impact d’une admission en hôpital de jour plutôt que sur une unité hospitalière traditionnelle. Ses objectifs secondaires étaient de préciser la « faisabilité » des hôpitaux de jour, à savoir la proportion des patients habituellement hospitalisés pouvant être redirigés en hôpital de jour, la durée des épisodes de soins, les issues cliniques et sociales et les coûts associés.
Évidemment, lorsqu’on se penche sur les limites des études retenues, de par la nature des interventions étudiées, les études n’avaient pas la possibilité d’être construites à l’aveugle. La randomisation n’était pas appliquée de la même façon dans toutes les études : certaines l’appliquaient après la décision qu’un patient était admissible à l’hôpital de jour alors que d’autres réattribuaient le patient après coup si son état n’était pas jugé compatible avec l’hôpital de jour. Des données incomplètes, incluant l’attrition, n’étaient pas clairement analysées dans 5 des 10 études. Aucune étude comportant des données individuelles ne présentait un taux de rétention à l’étude inférieur à 80%. Les auteurs notaient des différences entre le contexte entourant les hôpitaux de jour selon l’année de l’étude, évoquant un biais d’évolution dans l’intervention au fil des décennies.
Quoiqu’il en soit, elle occupe une place prépondérante dans la présente recension et ses résultats sont présentés de concert avec la méta-analyse, plus ancienne, de Horvitz-Lennon et coll. (2001). Cette dernière, qui ne s’est pas limitée aux études randomisées, reconnaît également que l’hétérogénéité des programmes, l’allocation des patients, l’ancienneté de la publication et les biais les résultats rapportés les empêchaient de bien répondre à toutes
leurs questions de recherche. Elle concluait que l’hôpital de jour n’était pas inférieur à l’hospitalisation et présentait certains avantages, comme la satisfaction face aux services. Parmi les issues d’efficacité étudiées, la littérature analysait pour la vaste majorité la gravité des symptômes ainsi, le fonctionnement social et les évaluations économiques. Des équipes se sont aussi penchées sur le fardeau sur les familles, la qualité de vie, l’estime de soi et la satisfaction envers les services reçus.
2.3.1 Gravité des symptômes
En ce qui concerne l'état mental sur le plan de la gravité des symptômes, Horvitz-Lennon et coll. (2001) avait alors recensé 18 études dont la majorité ne relevait pas de différence significative entre l’hôpital de jour et l’hospitalisation. Marshall et coll. (2011) rapportaient une psychopathologie moins prononcée pour les patients en hôpital de jour à l’admission. La distribution est décalée à la faveur des patients en hôpital de jour lors de l’évaluation de l’état mental à différents temps. Ils n’observent pas de différence entre la gravité des symptômes des études ayant utilisé le questionnaire Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) et les contrôles hospitalisés à la fin du suivi. Kallert et coll. (2007), en se basant sur la base de données de l’étude European Day Hospital Evaluation (EDEN), réunissant 1117 patients d’hôpitaux de jour de cinq pays européens, ne notaient pas de différence significative entre les patients orientés en hôpital de jour par rapport à la symptomatologie. De la même étude, Priebe et coll. (2006) rapportaient une plus grande amélioration en traitement hospitalier pour les patients ayant un degré de psychopathologie plus élevé. Zeeck et coll. (2016), dans une recherche naturalistique regroupant 500 patients dans huit hôpitaux allemands, rapportaient une évolution moins favorable chez les patients ayant plusieurs comorbidités aux axes I et II en comparaison avec les patients n’ayant reçu qu’un seul diagnostic, et ce, autant en hôpital de jour qu’en unité hospitalière.
Larivière et coll. (2011), à partir de leur devis quasi-expérimental de 40 patients en hôpital de jour et 13 personnes hospitalisées (troubles psychotiques et troubles de l’humeur ou anxieux), observent plutôt une plus grande amélioration des symptômes des personnes suivies en hôpital de jour par rapport aux participants hospitalisés. Ces gains se maintenaient 6 mois après la fin de l’épisode.
2.3.2 Fonctionnement social
Le fonctionnement social « renvoie aux interactions et aux interinfluences entre les moyens et les aspirations d’une personne à assurer son bien-être, à réaliser ses activités de la vie quotidienne et ses rôles sociaux pour satisfaire ses besoins avec les attentes, les ressources, les opportunités et les obstacles de son environnement » (Boily et coll., 2011). Horvitz-Lennon et coll. (2001) recensaient 16 articles ayant étudié cette variable, et une évolution comparable autant pour les patients hospitalisés que ceux en hôpital de jour était rapportée. Certaines études divergeaient, par exemple Creed et coll. (1990, 1997) notaient une différence significative du fonctionnement à la faveur des patients hospitalisés à trois mois, qui se perdait à un an après le congé de par une réadmission plus fréquente de ces patients. Kallert et coll. (2007), à partir de l’étude EDEN, ont rapporté un meilleur fonctionnement social au congé ainsi qu’à 3 et 12 mois après le programme, évoquant l’avantage de ne pas être déraciné de son environnement et de ses rôles sociaux préexistants durant un épisode aigu. Cette étude est la principale citée par la revue de Marshall et coll. (2011). Ils rapportent aussi un avantage chez les femmes et les personnes plus âgées. Larivière et coll. (2011) ont observé une plus grande amélioration de la participation sociale chez les personnes suivies à l’hôpital de jour lorsque comparées aux patients hospitalisés. Les gains perduraient lorsque réévalués à 6 mois pour la clientèle en hôpital de jour tandis que ces variables demeuraient stable pour les patients hospitalisés à tous les temps de mesure.
2.3.3 Fardeau pour les familles
Le fardeau sur les familles est décrit comme les difficultés et défis expérimentés par une famille des suites de la maladie de l’un des siens. Elle comprend une dimension objective, telle que les soins prodigués à la personne et l’impact sur l’équilibre familial, qu’il soit social, financier ou interpersonnel, ainsi qu’une dimension subjective associée au vécu du prestataire de soins à la personne malade (Sales, 2003). Seule l'équipe de Creed a inclus dans la méthodologie de ses publications une mesure du sentiment de fardeau des familles, domaine présent dans le Social Behaviour Assessment Schedule (SBAS). Si ses études antérieures présentaient des résultats négatifs à l’admission ou à 3 mois, l’une rapportait
une amélioration à la faveur des patients en hôpital de jour à 1 an (Creed et coll., 1997).
2.3.4 Qualité de vie
Sledge et coll. (1996), avec le Quality of Life Interview – Modified, et Priebe et coll. (2006) et Kallert et coll. (2007), utilisant le Manchester Short Assessment of Quality of Life (MANSA), concluent tous à l’absence de différence entre les patients évoluant à l’hôpital de jour et ceux hospitalisés, avec une cinétique montrant une amélioration durant l’épisode de soin qui se consolide jusqu’à un an post congé dans un degré similaire entre les deux groupes.
2.3.5 Estime de soi
Larivière et coll. (2011), mesurant l’estime de soi avec l’échelle Rosenberg self-esteem scale ont observé que l'estime de soi des personnes traitées en hôpital de jour s'améliorait davantage que les personnes hospitalisées pendant le suivi, et que ces gains se poursuivaient six mois après le congé alors que, pour les patients hospitalisés, les scores demeurent stables aux trois temps.
2.3.6 Satisfaction envers les services reçus
La majorité des auteurs ont relevé une satisfaction globale supérieure pour l’expérience d’hôpital de jour par rapport à l’hospitalisation (Horvitz-Lennon et coll., 2001; Larivière et coll., 2011; Marshall et coll., 2011; Priebe et coll., 2006). Les publications de Sledge et coll. (1996) et Kallert et coll. (2007) évoquent des voix discordantes, n’ayant quant à eu pas relevé de différence. Marshall et coll. (2011) citent l’étude de Dick et coll. (1985) où l’analyse a contrario des personnes insatisfaites pesait en faveur des hôpitaux de jour.
Ces études se basaient sur une évaluation quantitative de la satisfaction par le biais de questionnaires, laissant planer des nuances pouvant être mieux cernées par le recours à des
devis qualitatifs ou mixtes. L’analyse qualitative de Larivière et coll. (2009) rapportait une expérience positive de l’hôpital de jour par rapport : 1) aux habiletés et à l’empathie des professionnels; 2) à l’amélioration de l’hygiène de vie; 3) à la cohésion du groupe et 4) à la pertinence des interventions et des thèmes abordés. Les composantes négatives étaient : 1) le sentiment de groupes trop larges, nuisant aux opportunités de prise de parole ou de respect du temps imparti; 2) le caractère ouvert de ce programme où le roulement amenait des enjeux liés à la confiance nécessaire pour se dévoiler au groupe, à l’attachement et au détachement; 3) la durée jugée trop courte de ce programme sur 10 à 12 semaines et les 4) difficultés des professionnels à respecter l’horaire préétabli. La même auteure a approfondi l’évolution de ces patients par un devis qualitatif six mois après la fin du programme (Larivière et Boyer, 2011). La transition a été vécue difficilement par plusieurs d’entre eux, subissant la perte du soutien social offert durant le séjour dans l’attente de l’arrimage avec la suite du continuum de soins.
2.3.7 Évaluation économique
Larivière et coll. (2011) ont démontré pour leur part une réduction des coûts liés à la consommation de services sociosanitaires après six mois de 38% pour leur hôpital de jour psychiatrique par rapport à 7% pour les patients hospitalisés. Priebe et coll. (2006) ont quant à eux observé des coûts plus importants associés à leur hôpital de jour en comparaison aux patients hospitalisés. Sledge et coll. (1996), n'ont pas démontré de différence entre les deux groupes en ce qui concerne l’usage de centre de crise mais les personnes hospitalisées consommaient davantage les services de santé mentale externes que les personnes suivies en hôpital de jour. Aucune différence n’a été trouvée par Dick et coll. (1985) entre les patients en hôpital de jour et les patients hospitalisés sur la base du nombre de visites à l’urgence.
La collaboration Cochrane, dans ses prévisions conservatrices, estime à environ 4,8% les économies réalisées par les hôpitaux de jour psychiatriques en considérant stable le nombre de lits hospitaliers. Ce pour ce faire, ils ont multiplié la différence de coût moyen entre un programme d’hôpital de jour (20,9%) et la proportion de patients pour lequel pourrait être épargnée une hospitalisation (23,2%) (Marshall et coll., 2011). Les auteurs ajoutent que
ces économies peuvent être moindres si l’on doit considérer les coûts d’aménagement de nouvelles unités. Par contre, plusieurs de ces programmes ont vu le jour en allouant les ressources matérielles et humaines obtenues des suites de la fermeture d’unités hospitalières (Russell et coll., 1996). Des économies donc modestes, pouvant raisonnablement s’accroître en optimisant l’efficience des programmes d’hôpitaux de jour.
2.4 Impact des hôpitaux de jour selon le profil de patients
Un des thèmes importants n'ayant pas fait l'objet d'un approfondissement satisfaisant et qui demeure encore à ce jour à clarifier, est celui du profil des personnes qui bénéficient le plus les services d'hôpitaux de jour psychiatriques. L’hétérogénéité des clientèles et des programmes offerts de même que certaines limitations dans les devis des études (par exemple, les critères d’exclusion) contribuent à cette confusion (Horvitz-Lennon et coll., 2001). Pourtant, dans un contexte d’allocation des ressources limitées et ainsi d’un environnement compétitif entre les différentes approches présentes dans l’offre de services extra-hospitaliers, il importe tant pour les cliniciens que pour les décideurs de mieux préciser l’efficacité de chaque orientation pour en optimiser leur efficience.
Creed et coll. (1990) et Sledge et coll. (1996) ont rapporté l’absence de différence significative entre les clientèles suivies en hôpital de jour et hospitalisées pour les patients présentant des symptômes psychotiques, affectifs ou névrotiques. Glick et coll. (1986) ont obtenu des résultats similaires alors que la comparaison s'effectuait entre un hôpital de jour psychiatrique et un programme externe. Lorsqu'ils se sont plus spécifiquement attardés sur une clientèle présentant des troubles de l'humeur, Howes et coll. (1997) ont observé une amélioration de la symptomatologie chez les patients avec un trouble dépressif ou anxieux alors que les patients atteints de maladie affective bipolaire demeuraient stables. Larivière et coll. (2010) ont comparé l’évolution de clientèles homogènes, qu’elles présentent un troubles affectifs ou anxieux, un trouble psychotique ou encore de la personnalité du groupe B. Les résultats montrent une amélioration pour chacune avec une taille d’effet supérieure pour les participants ayant un trouble de l’humeur ou anxieux.
Priebe et coll. (2011), à partir de l’étude EDEN, ont pu dégager certaines caractéristiques de patients pouvant mieux bénéficier de l'hôpital de jour en comparaison à l'hospitalisation, notamment le sexe féminin, le degré de scolarité et le faible niveau de psychopathologie. La réponse initiale subjective (subjective initial response), définie comme la perception par le patient de la pertinence et de l’effet d’un traitement est également corrélée à une évolution favorable jusqu'à un an après l'intervention (Priebe et coll., 2011). Howes et coll. (1997), Larivière et coll. (2006) et Zeeck et coll. (2016) n’ont pas trouvé de différence significative pour les issues cliniques selon le sexe. Marshall et coll. (2001) ont plutôt démontré une différence pour les variables du sexe et de l'âge sur le fonctionnement social à la faveur des femmes et des personnes plus âgées.
2.5 Rétablissement et hôpitaux de jour
Un modèle de philosophie de soins désormais incontournable mais n’ayant pas été examiné de façon systématique en contexte d'hôpital de jour psychiatrique est celui du rétablissement. Les instances politiques, tant fédérales dans le rapport Kirby (Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie, 2006) que le plus récent Plan d’action en santé mentale (Bélanger et coll., 2016) québécois mettent de l’avant des lignes directives s’appuyant sur le rétablissement.
Ce paradigme, d'origine américaine, a émergé dans les années 1980 dans la foulée de la désinstitutionalisation où l’implication décroissante des institutions, dont le rôle était désormais de diminuer les symptômes, a contribué à l’organisation de groupes de soutien communautaires et d’utilisateurs de services, notamment les alcooliques anonymes et le mouvement des survivants de la psychiatrie (Anthony, 1993). La publication par les utilisateurs de services de leurs expériences (Deegan, 1988) et l’implication de pionniers tels que Larry Davidson et William Anthony ont permis de façonner la conception du rétablissement telle qu’on la connaît aujourd’hui.
On peut diviser le rétablissement en deux concepts, soit le rétablissement clinique et le rétablissement personnel (Slade et Davidson, 2010). Le premier implique une rémission
des symptômes, un statut académique ou professionnel, une indépendance face aux prestataires de soins durant l’épisode et un réseau social pour une période prolongée, souvent établie à deux ans. Cette vision a souffert de critiques, notamment par rapport à la « normalité », appelant à la vision personnelle du rétablissement.
La définition la plus citée elle celle d’Anthony, où le rétablissement est « un processus profondément personnel et unique de modifier ses attitudes, valeurs, sentiments, buts, habiletés et/ou rôles. C’est une façon de vivre une vie satisfaisante, pleine d’espoir et contributoire à l’intérieur des limitations de la maladie. Le rétablissement implique le développement d’un nouveau sens dans la vie de la personne alors qu’elle évolue au-delà des effets dévastateurs de la maladie mentale » (Anthony, 1993). Plus près de nous, Provencher le définit « comme une expérience globale de santé qui repose sur la présence conjointe d’une expérience de restauration dans un contexte de maladie et d’une expérience d’optimisation du potentiel de la personne dans un contexte de santé » (Provencher, 2007, page 6). Elle propose quatre dimensions expérientielles majeures : la redéfinition du soi, la relation à l’espace temporel, le pouvoir d’agir et les relations avec les autres. Cette perspective s'efforce à tenir compte des préoccupations des patients par rapport aux structures et aux processus organisationnels, avec au premier chef la dignité et la réappropriation d'un pouvoir (empowerment) dans la trajectoire de soins (Provencher, 2002).
2.6 L’offre de services en soins aigus
Cette section a pour but de renseigner le lecteur sur ce qui existe au Québec et ailleurs en Occident quant aux approches de soins dans la communauté et d’intervention de crise, qui coexistent avec les hôpitaux de jour comme alternatives à l’hospitalisation. De manière générale, ces soins sont souvent plus flexibles et ciblés sur la personne que l’hôpital de jour, mais d’une intensité moindre. Elles sont souvent moins menaçantes pour la personne qu’une approche de groupe, limitant néanmoins l’aspect thérapeutique que peut apporter les pairs.
2.6.1 Gestion de cas et suivi intensif dans la communauté
En santé mentale, la gestion de cas a pour objectif d’accompagner la personne dans l’évaluation de ses besoins, l’élaboration de même que la mise en action d’un plan d’intervention pour aider la personne à parvenir à atteindre ses buts (Ministère de la santé et des services sociaux, 2002). Ces approches ont également vu le jour au lendemain de la désinstitutionalisation, où la population atteinte de troubles mentaux graves devait composer avec de nouveaux défis : logement, alimentation, accès aux soins de santé, enjeux occupationnels. Les difficultés pour celles-ci d’y naviguer efficacement, ont mis en évidence la nécessité de pouvoir leur assigner un professionnel pour les aider à coordonner le tout. Des initiatives avant-gardistes ont vu le jour dans les années 1970, telles qu’au Wisconsin par le Training in Community Living ayant évolué vers le traitement intensif dans la communauté (Assertive Community Treatment, ACT) (Killaspy et Rosen, 2010). Ces programmes ont été conçus selon l’intensité des services prodigués, le type de clientèle (par exemple, médico-légal, gériatrique ou premier épisode psychotique) ou la philosophie du modèle, basé sur l’individu ou le système social par exemple.
Au Québec, le plan d’action en santé mentale s’inspire toujours des lignes directrices pour l’implantation de mesures de soutien dans la communauté en santé mentale, où apparaissent les trois types d’approches actuellement en place : le soutien de base non intensif (SBNI), le soutien d’intensité variable et de coordination (SIV) et le soutien par équipe, intensif et intégré (SIM) (Ministère de la santé et des services sociaux, 2002). Le SBNI s’adresse à des personnes présentant un degré de dysfonctionnement léger à modéré, où l’intensité de l’hôpital de jour n’est habituellement pas pertinente. Il s’agit d’offrir l’évaluation et la réponse à des besoins ponctuels ainsi que d’assurer la coordination des services. On estime que de 500 à 600 personnes par 100 000 habitants peuvent être desservie par ces services.
Le SIV répond à une clientèle présentant un trouble mental grave, avec des périodes d’instabilité. On y ajoute une composante de traitement, inspiré du modèle de Boston (Anthony et coll., 2000). Il se déroule dans le milieu de vie de la personne, ce qui peut être
tantôt facilitateur, ne nécessitant pas pour la personne de se déplacer, tantôt intimidant de voir un intervenant entrer dans son quotidien. L’intensité est moindre, avec des rencontres ne devant pas être plus fréquentes que deux fois dans une semaine type. La durée est plus longue, de quelques mois à un peu plus d’un an, permettant un rythme plus lent à l’évolution. Cette configuration présente le risque de dépendance à l’intervenant. Celui-ci est le plus souvent unique, ne permettant pas la même interdisciplinarité qu’en hôpital de jour. On estime de que 250 à 500 personnes par 100 000 habitants peuvent bénéficier de ces services (Ministère de la santé et des services sociaux, 2002).
Le SIM correspond à l’approche la plus intensive, soit pour les personnes ayant un trouble mental grave en situation de précarité et où l’accès aux services en santé mentale est difficile. Cette marginalité peut provenir d’un déficit d’autocritique de leur condition ou encore de « doubles diagnostics », par exemple la toxicomanie. Ce modèle demande la coordination d’une équipe multimodale incluant des médecins. L’accessibilité est optimisée par des visites chez la personne pouvant aller jusqu’à plusieurs fois par jour dans des horaires prolongés en-dehors des heures ouvrables et la fin de semaine, de même qu’une équipe de crise disponible en tout temps. Ceci permet notamment de s’assurer de l’observance médicamenteuse. Elle est actuellement déployée de telle sorte que l’épisode de soins s’échelonne fréquemment sur plusieurs années. On estime que 100 personnes par 100 000 habitants nécessitent cette intensité de service, avec un rapport similaire aux hôpitaux de jour, soit d’un intervenant pour huit à quinze usagers. Le nombre de patient traité est ainsi largement moindre quand dans les hôpitaux de jour. Si cette approche offre une intensité similaire, sa flexibilité ne favorise pas autant la mobilisation et n’offre pas de communauté thérapeutique.
La plus récente revue systématique sur le sujet provient de la collaboration Cochrane (Dieterich et coll., 2017). Les auteurs, d’origine britannique, utilisent désormais le terme Intensive case management (ICM), plus souvent évoqué dans la littérature européenne que l’ACT. Ainsi, on y rapporte, s’appuyant sur des données de qualité faible à modérée, une diminution des journées d’hospitalisation et de l’attrition dans les soins où l’ICM est comparé aux soins de base. Les critères permettant d’accoler au programme la notion
d’ICM étaient assez restrictifs, ne considérant pas, par exemple, un programme ACT avec une charge de plus de 20 patients comme en faisant partie et les englobant parmi les autres approches (assertive outreach, gestion de cas). Ainsi, lorsqu’ils ont comparé l’ICM avec les autres approches « non-ICM », les auteurs n’ont pas décelé une différence significative sur les issues d’hospitalisation. L’impact sur le fonctionnement social n’était pas non plus assez robuste pour en tirer des conclusions claires, que ce soit comparé aux approches standards ou à la gestion de cas non-ICM. Les auteurs ne relèvent pas de différence sur les issues négatives, par exemple le suicide. On y rapporte enfin que plus le programme était fidèle à l’esprit de l’ACT, meilleures étaient les issues.
Au Québec, Latimer avait évalué dans sa revue systématique les aspects cliniques et économiques, soulignant les avantages sur les issues cliniques et la satisfaction des patients admis à l’ACT (Latimer, 1999). L’ACT permettait une diminution des hospitalisations à un an d’environ 58% en comparaison avec les autres modèles de gestion de cas et 78% en l’absence de telles interventions. Pour y avoir un gain économique, l’ACT devait avoir épargné au moins 50 jours d’hospitalisation pour briser l’équilibre à l’avantage du suivi intensif.
2.6.2 Interventions de crise
Ce modèle d’intervention est conçu sur le paradigme qu’une crise n’est pas la résultante d’une manifestation d’une maladie mentale mais plutôt d’une réponse pathologique lorsque l’individu est confronté à un stress éminemment déstabilisant, amenant ses défis mais aussi ses opportunités de croissance si la gestion en est adaptée (Thornicroft, 2011). Le cadre de référence ministériel définit l’intervention de crise comme « une intervention immédiate, brève et directive qui se module selon le type de crise, les caractéristiques de la personne et celles de son entourage. Elle vise à stabiliser l’état de la personne ou de son environnement humain en lien avec la situation de crise. » (Ministère de la santé et des services sociaux, 2013)
Au Québec, l’intervention de crise est assurée par les Centres de santé et de services sociaux (CSSS) où un intervenant est accessible 24 heures par jour, 7 jours par semaine, par téléphone ou directement dans le milieu. Les demandes peuvent provenir directement de la personne, de ses proches ou de n’importe quel intervenant par téléphone via la ligne Info-Social ou encore en personne par le truchement du service d’accueil, analyse, orientation et référence (AAOR) du CSSS.
Cette approche vise donc à résoudre la crise par le recours à des services de soutien appropriés pour la personne afin d’éviter la détérioration de l’état mental, protéger la personne et son environnement et éviter les consultations à l’urgence. Parmi ces ressources figurent l’hébergement de crise dans la communauté pour les personnes n’arrivant pas à subvenir à leurs besoins dans leur milieu de vie usuel de façon aiguë, en raison par exemple de dysfonctionnements liés à la maladie, d’une situation d’itinérance ou encore d’un environnement menaçant leur intégrité. Les études se penchant sur ces ressources montrent essentiellement des devenirs cliniques similaires à l’hospitalisation avec un degré de satisfaction plus élevé pour les patients admissibles. De plus, jusqu’à deux tiers des patients pourraient transiter par ces ressources plutôt qu’être hospitalisés. Les évaluations économiques pèsent également en faveur de ces ressources. La notion de dangerosité était toutefois exclue des études traitant du sujet, nuançant l’interprétation des données (Thornicroft, 2011).
Un modèle qui n’est pas implanté au Québec mais qui présente des données probantes d’efficacité chez les personnes présentant un trouble mental grave est l’équipe d’intervention de crise à domicile. Multidisciplinaire, elle offre un service d’une intensité semblable au suivi intensif dans la communauté pour une durée d’au maximum six semaines. Une revue systématique sur le sujet montre un léger avantage comparativement à l’hospitalisation pour résoudre la crise et une diminution du recours à l’hospitalisation. Les issues cliniques, la satisfaction et le fardeau des familles sont supérieurs aux soins usuels (Murphy et coll., 2015; Noyce, 2016).
2.7 Approche proposée
En résumé, l’hôpital de jour se présente comme une option disponible parmi une panoplie de services en soins aigus pour des participants en mesure de vivre dans leur milieu de vie et nécessitant une approche de soins intensifs pouvant bénéficier d’une approche de thérapie de groupe. À l’heure actuelle, les psychiatres tendent à référer vers les hôpitaux de jour en situation de crise, alors que les approches de suivi dans la communauté cherchent à favoriser la réadaptation de problématiques subaiguës. Le plan d’action en santé mentale québécois actuel donne quant à lui la part belle aux soins dans la communauté, demeurant muet quant à la place des hôpitaux de jour. Pour paraphraser Marshall et coll. (2011), il n’est toujours pas clair où l’hôpital de jour se situe en regard aux autres types de soins et comment l’intégrer de façon efficiente dans les modèles de psychiatrie communautaire, ce à quoi ce projet propose de répondre en partie.
Les objectifs de cette recherche évaluative sont de:
1. Décrire l'évolution de l’état de santé des patients traités dans les deux volets de l'hôpital de jour du CHUS entre le début et la fin du programme, ainsi que six mois post intervention.
2. Explorer les caractéristiques des patients dans les deux volets pour lesquels l’état de santé s’est le plus amélioré durant l'hôpital de jour du CHUS.
3. Évaluer la satisfaction des patients traités dans les deux volets de l'hôpital de jour du CHUS envers les services reçus.
CHAPITRE 3 : MÉTHODES
3.1 Recherche évaluative
L’approche utilisée dans le cadre de ce projet de recherche s’inspire de la recherche évaluative, où l’évaluation s’avère un construit suffisamment complexe pour avoir des définitions différentes selon les courants épistémologiques des auteurs. Reprenant les travaux du groupe de recherche interdisciplinaire en santé (GRIS) sur la recherche évaluative, on peut nommer Michael Scriven pour qui « l’évaluation, c’est le processus de détermination de la valeur des choses » (Brousselle, 2011). Carol Weiss écrit, quant à elle, que l’évaluation « est l’appréciation systématique du fonctionnement et (ou) des résultats d’une programme ou d’une politique en fonction de critères explicites ou implicites, de façon à contribuer à l’amélioration du programme ou de la politique », alors que Michael Quinn Patton identifie l’évaluation dans « la collecte systématique d’information sur les activités, les caractéristiques et les résultats de ces programmes afin de porter des jugements sur eux, d’améliorer leur efficacité et d’éclairer les décisions concernant de nouveaux programmes » (Brousselle, 2011). La recherche évaluative s’affaire donc à définir les relations causales ou « le comment et le pourquoi des résultats » (Brousselle, 2011, p. 53). Ainsi, une démarche évaluative doit être réalisée à partir d’un cadre conceptuel dans lequel il trouve sa finalité.
L’approche utilisée dans le présent projet s’est inspirée du modèle centré sur l’utilisation (Utilization-focused Evaluation) de Patton, destiné « à l’utilisation attendue par les utilisateurs attendus » (Patton, 2008). Ce paradigme d’évaluation recoure systématiquement à l’approche participative en s’arrimant sur les besoins de l’équipe clinique, afin qu’elles puissent s’approprier une portion du processus et ainsi augmenter les chances qu’elle applique les recommandations. Elle requiert la collaboration entre l’équipe de recherche, qui tient le rôle de consultant facilitateur, et les utilisateurs du programme, soit le personnel de l’hôpital de jour. Très flexible au plan épistémologique, selon la question de recherche évaluative, le devis le plus
approprié, qu’il soit quantitatif, qualitatif ou mixte sera sélectionné, afin que les résultats puissent servir aux utilisateurs ayant demandé l’évaluation plutôt qu’uniquement diffusés dans des réunions savantes (Ramírez et Brodhead, 2013). Le contexte dans lequel ce projet a été développé me positionnait comme un évaluateur hybride; on m’a approché comme consultant indépendant de l’équipe traitante, mais, ayant fait partie intégrante durant plusieurs mois de cette équipe de professionnels, j’étais familier avec leur quotidien et sensibilisé à la pertinence de mieux décrire l’impact des interventions faites à l’hôpital de jour.
Bien que l’évaluation axée sur l’utilisation soit résumée en une série d’étapes qui servent de repères, le processus lui-même n’est pas linéaire (Ramirez et Brodhead, 2013). Elles incluent par exemple, l’évaluation de l’état de préparation du programme, l’identification les principaux utilisateurs et usages de l’évaluation, la conception de l’évaluation, recueillir et analyser les données et faire un retour sur l’évaluation.
3.2 Déterminants de la réponse clinique
Tel que suggéré par l’approche centrée sur l’utilisation de Patton (2008), l’équipe a été sollicitée, d’abord par une réflexion individuelle des besoins qui ont été regroupés lors de séances plénières afin d’établir les déterminants selon eux de la prédiction de l’évolution clinique, en plus de la satisfaction envers les services reçus. Le rétablissement, étant une valeur-clé de ce programme, a été déterminé par eux comme étant le concept central à étudier. Les autres déterminants de l’évolution identifiés ont été les symptômes cliniques, soit dépressifs et anxieux pour le volet affectif et les symptômes positifs et négatifs de la psychose pour le volet psychotique. Ont aussi été considérés, pour les deux volets de l’hôpital de jour, la motivation, la participation sociale et la consommation de substances. En outre, selon les études antérieures, certaines variables sociodémographiques, comme le sexe et l'éducation ont été cernées comme pouvant avoir un impact et ont été ajoutées comme variables contrôle. Le tableau 1 présente les issues cliniques sélectionnées pour chacun des deux hôpitaux de jour.
