Remerciements
A tous ceux avec qui j’ai partagé professionnellement
A Aurélie Tinland, ma directrice de thèse, de mon équipe actuelle, passionnée et passionnante, qui m’a fait découvrir Sindiane. Tu m’as soutenue sans relâche à chaque étape, et tu m’as toujours aiguillée finement. J’ai eu grand plaisir et satisfaction à réaliser cette étude. J’espère pouvoir partager d’autres projets de recherche avec toi !
A Professeur Naudin, que je remercie grandement pour sa bienveillance, son appui pour ce projet de thèse, ainsi que pour avoir accepté de présider mon jury de thèse.
A Professeur Da Fonseca, avec qui il a été très formateur et captivant de travailler six mois dans son service, je vous remercie de votre participation à mon jury de thèse.
A Professeur Lançon, pour sa présence dans mon jury de thèse, pour sa disponibilité et son investissement pour notre formation d’interne.
A Julien Grard, merci pour ton aide précieuse pour l’étude, l’analyse des entretiens semi-dirigés, ton regard d’anthropologue, et ton humour à tout épreuve.
A Sindiane, à Olga Loris, Liana Darwish et Mariam Rhayel, leur énergie épatante et leur créativité pour porter ce beau projet. A tous les bénéficiaires, eux aussi remarquables, qui m’ont apporté une aide précieuse par leur contribution dans l’étude.
Aux services de Gynécologie-Obstétrique de Salon-de-Provence, à Amelle, Emilie, Magalie, et de Marseille, unité des grossesses à risque élevé du Pr D’Ercole, Dr Guidicelli, à Sophia. A ceux qui m’ont fait découvrir pour la première fois la psychiatrie : Dr John Lally à Galway en Irlande et pendant mon expérience d’externe à l’hôpital La Colombière de Montpellier. A Dr Zendjidjian, son équipe avec Sandrine Limousin et Julien Testard, avec qui j’ai fait mes premières expériences en tant qu’interne en psychiatrie.
Au CAP 72 de l’hôpital Nord : le trio gagnant Pierre Lazerges, Pierre Girerd et Charlotte Chicco, la chef Isabelle Jaillet, Anne-Sophie, Sophie, et l’équipe infirmière de choc.
A la team du SMPR des Baumettes des Dr Paulet et Dr Giravalli et notre travail ensemble : Hannah, François-Simon, Jean-Phi, Marie-Pascale et tous les autres.
A toute l’équipe de périnatalité d’Edouard Toulouse, avec Marie-Pierre Gay, Murielle Martin, Claire Coston, et du CMP St Louis, Michèle Cros, Murielle Le Guyader, Emilie, Stéphanie… A l’équipe du CMP pour enfant du Boulevard Salvator et tout le service du Pr Da Fonseca, Charlotte, Julie, Karine, Marie-Pierre, les super éducatrices et notre groupe du mercredi. Aux Italiens du département de psychiatrie de Pavia que je n’oublierai pas : Luca Tarantola, Elisa Marraffini, PierLuigi Politi et à Francesca Dal Canton qui m’a permis de faire leur rencontre.
A MARSS ! Aux rencontres uniques avec chacun des professionnels et des usagers. Charlotte, René, Sarah, Sylvie, Aicha, Emilie, Valentina, Nico, Hinda, Mohamed, Hermann et Caroline. A Belkacem, mon traducteur professionnel.
A ma famille
A mon Papou, le meilleur des papas,
A ma Maman, l’artiste-réanimatrice, toujours présente pour m’encourager et échanger sur mille sujets des plus variés,
A ma Belle-Maman, la Castafiore de Montpellier,
A ma sœur, ma Madou d’amour, à Crousti Bapt, et à Petit Mathieu, A ma sœur Lila fleurissant dans les Cévennes,
A mon frère Bénou, en astéroïde, en oiseau de la mythologie égyptienne, et en chef d’Waso, A mon frère Adrien, baroudeur et déconneur professionnel,
A mes pies, Marie Rit et Anne-Ca-chou, mes cousines adorées et à leurs gonzes, Ian et Esteban, Mais aussi à ma brochette de cousins d’enfer, Inès, Adeline, Guilhem, Guillaume, Claire, Pierre, Louis et Alix et à mes tatas et tontons Claire, Ghislaine, Hélène, Luc, Xavier. A Jean-Louis. A mes grands cousins Marie-Laure, Laeticia, Nathalie et Romain et leurs familles et aux spectaculaires Jean-Michel et Christine,
Et bien sûr à mes incroyables grands-parents, Grand-mère feuillage et Grand-père André, ma Mamie riz-au-lait et super Roro.
Aux voisins, parrain, amis de famille ou plutôt la famille tout court : Vincent, Elise, Alain Martin, Olivier et Valérie About.
A mes amis
A ma Coco pour commencer par la plus vieille, l’instit’ pétillante et subtile.
A ma Julie la vissecoise rayonnante, sa famille et ses amis qui sont un peu devenu les miens aussi ; à Marie De Anto, le cœur sur la main ; à Meumeu trop mimi et à tous mes autres montpellierains : Claire Sigaud la muséologue parisienne, Mako, Jo, Marion, Romain, Paul, Lara… Ainsi que les plus anciennes amies de l’école J. Moulin et du Collège F. Bazille : Charlotte Danière, Astrid, Céline et Célina.
A mes amies de la fac, du trip RMC et plus encore : La Anne’S internationale, ma grande amie de vie, à La Pop’O, la phoenocienne que j’adore, à Ilé, la compagne de toutes les folies en bateau, en train ou à la nage, à Claire, la belle Catalane du père Soulas, l’amie des chiens et des colons, Céline, la tête en l’air mais le cœur toujours « chaud ! ».
A Elsa Escriba devenue aveyronnaise, ma chère amie depuis la P2.
A Sarah Aubanel, à Joffre, mais surtout au parc expo, à Montpel à Grenoble ou dans le Beaufortain, on ne se lâchera pas.
A Diane, pépite de Perpignan, devenue Colombienne et Brésilienne récemment, je suis tellement heureuse de t’avoir à nouveau Marseillaise.
A Karolina la belle anglaise éclatante et aux autres amis de la fac, Caroline, Charlotte… A Axel, mon ami de beaucoup d’aventures underground ou sous le soleil de Montpellier, du Luberon, de Toulouse ou de Marseille.
A Thomas, dont nos chemins se retrouvent toujours avec bonheur et attachement. A Youssef, tu reviens quand ?!
A Alice, ma colloque rue Marceau, et le plaisir que j’ai de te revoir et à toute ta famille. Aux Irlandais, aux vrais ou de cœur : Shteeeeve mon fucking good friend, Mado the blond grap’, Paddy, Franzi, Maria, Rebekka, Sophie, Peadar, John…
Au club de Salon-de-Provence : Fiona la jolie princesse, grimpeuse et voyageuse, Bérangère la super gynéco pleine d’énergie, Floriane la traileuse haut niveau des calanques, Clément et Nico les rigolos, Agathe la Bordelaise et nouvelle maman.
A ceux de l’internat de La Timone : Mathilde la grande américaine étincelante du siècle, Jennifer toujours partante et attentionnée, Valérie le sourire au visage et la motivation incarnée, Clémence cette incroyable force de la night et pas que, Zeina et sa douceur, Jiliana aux quatre coins du monde, Lyla, Vicky, Mallory… et plus on est de folles plus on rit !
A mes consœurs et confrères les psychiatres, mais amis aussi :
Victoire ma première co-interne de coeur, Justine, nos déj à l’internat, soirées, camping… et ma future collègue de folie surtout ! Raphaëlle et sa grande aide avec l’administration italienne, le tourisme italien aussi… puis la papote, le hammam, et tous ce qui reste à faire… Eugénie, toujours pleine de vie, Céline Duc pour le SOS SAIHM, Joanne, Vincent Carré, Léa Lempereur...
A Laurine, la militaire d’enfer, rien ne l’arrête pour qu’on se retrouve et c’est toujours génial, surtout avec la 2e acolyte Lorène, vivante, dansante (5/5), épatante et attachante, la team des Baumettes foreverever.
Aux pintades d’Edouard Toulouse : Sarah Dempuré, co-interne de Marss en or, surtout amie de plaintes et de rigolades. A Marion, surprenante et brillante et Mathilde, douce, fine et attentive. Aux Italiens, Cristina, Yara, Irene, Federico, à Bassel et Melania, et aussi à Enrica, Gigi, Pier et Nando. Un grand merci pour ces moments ensemble. J’espère vous revoir très vite.
Et enfin à Ettore, le dernier et non le moindre, pour m’avoir supportée constamment et affectueusement depuis tout ce temps.
1
Table des matières
Sigles et acronymes ... 7
Contexte ... 9
Définitions :
Migrant, exil, exilé, demandeur d’asile, réfugié………..………...9
Accueil des exilés, demandeurs d’asile et réfugiés par le pays refuge……….……….10
Déterminants de la santé mentale des demandeurs d’asile et réfugiés………..……11
Santé mentale et migrants, demandeurs d’asile et réfugiés………12
Troubles psychotraumatiques : définitions, nosographie, psychopathologie..…..14
. L’événement traumatique... 14 . La période péri-traumatique immédiate ... 14 . Une symptomatologie post-traumatique latente puis constituée ... 15 . Critères diagnostiques du trouble de stress post traumatique (DSM V) 15 . Le psychotraumatisme complexe ... 18 . Les troubles somatoformes ... 18Offre actuelle en direction de ce public : insuffisante, tardive et aspécifique……..18
Processus de résilience………..20
2
« Récit de vie » ………21
La thérapie d’exposition narrative……….………..22L’approche communautaire…….……….………22
Sindiane, une intervention innovante……….………24
Hypothèse et objectifs ... 27
Méthodes ... 28
Type d’étude ... 28
Population d’étude ... 29
Phase d’étude qualitative : entretiens semi-structurés ... 30
. Echantillonnage, nombre de sujet nécessaires ... 30
. Recueil de données ... 31
. La question de l’interprétariat ... 32
. Analyse de données ... 33
Phase d’étude quantitative : sélection d’échelles, construction du questionnaire
... 33
. Critères de jugement en lien avec les objectifs du programme
Sindiane (variable dépendantes) ... 33
- Refugee Health Screener (RHS 15) ... 34 - Echelle d’auto-efficacité généralisée (GSE) ... 35 - Variables liées à la satisfaction ... 36
3
. Variables socio-démographiques et cliniques pertinentes pouvant
influencer les critères de jugement (variables indépendantes) ... 37
- Elaboration des questions permettant de recueillir ces informations et choix des réponses... 37 - Ordre des questions, ne pas aborder les items sensibles d’emblée ... 39
Travail de traduction et test du questionnaire ... 39
. Traduction du questionnaire ... 39
. Passation-test ... 40
. Focus group ... 41
Choix de T0 et T1 ... 42
Aspects éthiques et réglementaires ... 42
Résultats ... 44
Analyse qualitative ... 44
. Caractéristiques de l’échantillon ... 44
. Analyse thématique ... 45
- Contexte global, violences structurelles ... 48
Conflit armé Traite humaine
L’exil, l’accueil et la protection offerte par le pays refuge Désillusion – la liberté relative qu’offre parfois la protection sous le statut de réfugié
Persécution liée au genre
Persécution et violence liées à l’orientation sexuelle Persécution liée au fait d’être transgenre
4 La religion
L’appartenance ethnique
- Institutions ... 58
Recours au droit et à la justice
Accès aux informations socio-juridiques
Accès à l’emploi, aux formations, aux occupations Accès au système de santé de droit commun
Prise en charge obstétricale et projection dans la parentalité
Préoccupation vis-à-vis du bien-être de ses enfants Accès au programme Sindiane
- Conditions de vie ... 68
Besoin matériel : logement, ressource financière Lien relationnel :
Eclatement social :
. Séparation, perte et rejet . Changement de rôle social ou d’état civil
Soutien communautaire : . Cohésion familiale
. Créer un réseau social solide . La langue du pays refuge Soutien institutionnel
- Caractéristiques individuelles ... 75
Expériences de traumatismes
Le combat identitaire, la liberté d’être soi Pouvoir d’agir
Vécu positif
5
Analyse quantitative ... 79
. La faisabilité ... 79
. L’acceptabilité ... 80
. Description des données recueillies ... 80
- Par le questionnaire ... 80 - Par les échelles ... 83
Discussion ... 85
Conclusion ... 94
Bibliographie ... 96
Annexes ... 103
Annexe 1 ... 103
Prospectus et affiche de communication du programme SindianeVersions arabe, anglaise et française
Annexe 2 ... 106
Article de la revue Rhizome, Décembre 2018 n° 69-70 « Soigner le traumatisme ? »Aubas C, Loris O, Grard J, Tinland A. « Sindiane, un programme communautaire pour personnes migrantes arabophones »
6
Annexe 3 ... 108
Grille de structure des entretiens semi-dirigésAnnexe 4 ... 111
Lettre d’information pour la participation à l’étude évaluation, version en arabeAnnexe 5 ... 112
Lettre d’information pour la participation à l’étude évaluation, version en françaisAnnexe 6 ... 114
Refugee health screener – 15, version en arabeAnnexe 7 ... 118
Refugee health screener – 15, version en françaisAnnexe 8 ... 122
Autorisation d’utilisation de l’échelle Refugee health screener – 15Annexe 9 ... 123
Echelle « auto-efficacité généralisée », version en arabeAnnexe 10 ... 124
Echelle « auto-efficacité généralisée », version en françaisAnnexe 11 ... 125
Questionnaire réalisé pour l’étude : données socio-démographiques, éléments cliniques pertinents, attentes et bénéfices ressentis du programme, satisfaction, suggestions7
Sigles et acronymes
Utilisés dans notre travail, par ordre alphabétique :
ADA : Allocation pour demandeurs d’asile
AMPIL ou A-m-p-i-l : Association humanitaire d’entraide et d’actions sociales APA : Association Américaine de Psychiatrie
ARDHIS : Association pour la reconnaissance des droits des personnes homosexuelles et transsexuelles à l’immigration et au séjour
ASMAJ : Association de Soutien à la Médiation et aux Antennes Juridiques CADA : Centre d’Accueil pour Demandeurs d’Asile
CMP : Centre Médico-Psychologique
CMU : Couverture Médicale Universelle - de base
CMU-C : Couverture Médicale Universelle - Complémentaire CNDA : Cours Nationale du Droit d’Asile
Comede : Comité pour la santé des réfugiés
DSM : Manuel diagnostic et statistique des troubles mentaux. DSM – V, signifie la 5e édition. ESPT : Etat de stress post traumatique
FEANTSA : Fédération Européenne des Associations Nationales Travaillant avec les Sans-Abri
HCR : Haut-Commissariat aux Réfugiés
IMAJE santé : Information Marseille Accueil Jeunes Écoute Santé s’adressant à un public de 12 à 25 ans
8 LGBT : Lesbienne, gay, bisexuel, transgenre MDS : Maison de la Solidarité
NHC : National Health Care
OFII : Office Français Immigration Intégration
OFPRA : Office Français de Protection des Réfugiés et Apatrides OMS : Organisation Mondiale de la Santé
ONG : Organisation non gouvernementale
OSIRIS : Association de soutien thérapeutique aux victimes de torture et de répression politique PADA : Plateformes d’Accueil des Demandeurs d’Asile
PASS : Permanence d’Accès aux Soins de Santé RSA : Revenu de solidarité active
SIAO : Service Intégré Accueil Orientation TSPT : Trouble de stress post traumatique
9
Contexte
Il m’a toujours semblé que pour qu’un soin soit le plus adapté possible pour un usager des services de santé mentale, la compréhension et la prise en considération de son contexte environnemental singulier étaient absolument incontournables. Le parcours de vie, les expériences, les déplacements ont une intrication forte avec la santé mentale, et les modalités d’accompagnement doivent s’ajuster à ces particularités.
Je vais illustrer ce propos au travers de l’étude d’un programme destiné à des personnes dont la situation géopolitique, l’appartenance à un groupe culturel, identitaire, les traumatismes communs ou individuels constituent autant d’éléments de contexte.
Définitions : migrants, exil, exilés, demandeurs d’asile,
réfugiés.
Migrant
De la recherche d’un monde meilleur à la fuite de situations de violence, d’indignité ou de persécution, celles et ceux que l’on nomme les « migrants » emportent un bagage qui peut être lourd et traumatique, mais laissent derrière eux leur milieu de vie, une partie de leur entourage, leur chez-soi et autant de choses qui leur sont chères. Il s’agit de toute personne résidant en France née étrangère dans un pays étranger. Un immigré peut être étranger, ou avoir acquis la nationalité française
Exil, exilé
On parle d’exil pour mettre en avant la notion de contrainte(1,2), et notamment psychologique, dans la migration d’une personne, une contrainte instaurée par un conflit politique, ethnique ou religieux, des persécutions, des violences ou tortures dans le pays d’origine.
Demandeur d’asile
Une personne demandeuse d’asile est, au sens juridique une personne dont la demande de protection à l’Office français de protection des réfugiés et apatrides (OFPRA) en application de
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l’article 1er A2 de la convention de Genève du 28 Juillet 1951 (3) est en cours dans le pays refuge (1,2).
Réfugié
Au sens de réfugié selon la convention de Genève de 1951 s’entend une personne « qui, craignant avec raison d’être persécutée du fait de sa race, de sa religion, de sa nationalité, de son appartenance à un groupe social ou de ses opinions politiques, se trouve hors du pays dont elle a la nationalité, et qui ne peut, ou du fait de cette crainte, ne veut se réclamer de la protection de ce pays ». Au sens juridique, il s’agit d’une personne ayant obtenu la reconnaissance et le bénéfice de la protection du pays d’accueil (1,2).
Dans notre étude, nous nous intéresserons au groupe de personnes unies par une expérience d’exil et une même situation administrative à savoir les demandeurs d’asile et les réfugiés. Bien qu’étant hétérogène, il constitue un ensemble de personnes vulnérables en termes de santé mentale, de situations socio-économiques, judiciaires ainsi que de mise à l’épreuve de leur propre identité. Ce sont des personnes confrontées à la violence, à des parcours migratoires souvent chaotiques et traumatiques, pour lesquels il reste encore beaucoup d’actions à mettre en œuvre.
L’accueil des exilés, demandeurs d’asile et réfugiés par le
pays refuge
Le nombre de réfugiés suite aux crises mondiales atteint des niveaux sans précédent, et constituent un nouveau défi des politiques de santé mentale (4). En Europe, la situation géopolitique au Proche-Orient a entraîné un afflux important de personnes migrantes, parmi lesquelles de nombreux demandeurs d’asile. D’après le ministère de l’intérieur, la France avait déjà enregistré 85 726 demandes d’asile en 2016.
Le devoir du pays refuge est de faire, avec l’ordre préétabli qui y règne, place à l’arrivant, de lui faire accueil, c’est-à-dire de lui garantir une liberté d’accès aux droits fondamentaux, notamment socio-judiciaires et sanitaires. Mais dans le contexte géopolitique actuel (5), où le besoin d’accueil des migrants en demande d’asile ne cesse de croître, ce sont surtout les déficiences du dispositif d’accueil qui ont été pointées (6), en dépit de quelques
11
améliorations ponctuelles, ainsi que la responsabilité des pouvoirs publics. Les demandeurs d’asile eux-mêmes, lorsqu’ils sont interrogés soulignent un manque important sur le plan de la santé mentale, ainsi qu’un accès limité aux informations(7).
Face à ces besoins, des moyens commencent à se mettre en œuvre. Des associations spécialisées, par l’intermédiaire du rapport Primo Levi en 2018 (1), ont recommandé notamment d’ « encourager la production de savoirs de données et d’enquêtes concernant les personnes exilées, leur parcours et leur souffrance psychique » ; de « promouvoir le travail en réseau et la pluridisciplinarité (le volet social, juridique, médical somatique et psychologique / psychiatrique) dès le premier contact » ; de « promouvoir et de financer le recours à l’interprétariat professionnel ; et enfin d’améliorer la connaissance et la prise en compte des effets des troubles psychotraumatiques ».
Des organismes (associations et organisations non gouvernementales) sont impliqués sur la région Provence Alpes Côtes d’Azur sur les thématiques de l’aide juridique, comme la Cimade ou le Comede (comité pour la santé des réfugiés) et du soutien psychologique des personnes migrantes, c’est le cas des associations ASMAJ (Association de Soutien à la Médiation et aux Antennes Juridiques), OSIRIS qui promeut des soins aux personnes victimes de traumatismes induits par l’homme, IMAJE santé s’adressant à un public plus jeune, de 12 à 25 ans, et Médecins du Monde. Ils poursuivent les actions dans ce sens mais avec un manque cruel de moyen, s’appuyant bien souvent sur des bénévoles et sont dans l’impossibilité de satisfaire toutes les demandes.
Déterminants de la santé mentale des demandeurs
d’asile et réfugiés
Les déterminants de la santé mentale, selon la définition de l’OMS (8) comprennent l’ensemble des facteurs : « individuels tels que la capacité de maîtriser ses pensées, ses émotions, ses comportements et ses relations avec autrui, facteurs sociaux, culturels, économiques, politiques et environnementaux, au nombre desquels figurent les politiques nationales, la protection sociale, le niveau de vie, les conditions de travail et le soutien social offert par la communauté. » En fonction de ces facteurs, la vulnérabilité et le risque de souffrir de troubles mentaux peuvent varier.
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Comme le montre la littérature, la santé mentale de ces hommes et de ces femmes est influencée à long terme à la fois par les événements prémigratoires, le parcours d’exil et leur situation post migratoire (9). De nombreux événements de vie liés à la violence interviennent dans le parcours de ces personnes en exil : des discriminations, des stigmatisations, des persécutions, la détention, des traitements inhumains et dégradants dont ils peuvent être victime ou témoin, de violence, de torture, des sévices sexuels ; de nombreuses pertes (humaines, matérielles, du statut social) ; le deuil culturel ; les situations d’insécurité avec incertitude sur l’avenir, la limitation dans l’exercice des droits civils et politiques et l’accès réduit aux services sanitaires, sociaux et juridiques, à l’éducation, à l’emploi.
C’est l’ensemble de ces facteurs qui peuvent altérer le bien-être psychique et exacerber une pathologie mentale préexistante(10). Une étude réalisée en 2009 au Royaume-Uni a montré l’aggravation de la symptomatologie du syndrome post-traumatique en cas de difficultés dans le pays d’arrivée de la migration(11). En Italie, l’étude de Aragona M. et al de 2013 (12), met en avant que les facteurs les plus associés au psychotraumatisme étaient l’isolement, le faible accès à un service médical d’urgence, à du counseling c’est-à-dire une aide pour mieux vivre leur quotidien au niveau relationnel, émotionnel, économique et sanitaire.
L’exposition à des facteurs de stress dans le pays d’origine est souvent très importante. Dans le cas des réfugiés syriens, une étude réalisée en Grèce évaluait à près de 80 % le taux de celles et ceux ayant subi au moins un événement violent(13). Dans les chiffres du Comede(14) entre 2012 et 2016, les violences extrêmes sont plus fréquentes chez les femmes et les demandeurs d’asile. Parmi les demandeurs d’asile reçus en consultation 79% déclarent des antécédents de violence, 20% des antécédents de torture et 17% des violences liées au genre et à l’orientation sexuelle. Les conditions de vie post migration sont aussi impliquées, notamment les condition sociales et administratives pendant leurs premiers mois en terre d’exil(15).
Santé mentale et migrants, demandeurs d’asile et
réfugiés
La santé mentale est une composante essentielle de la santé. C’est un équilibre dynamique entre les différentes sphères de la vie : sociale, physique, spirituelle, économique, émotionnelle et mentale. Elle nous permet d’agir, de réaliser notre potentiel, de faire face aux difficultés normales de la vie et d’apporter une contribution à la communauté. Elle est
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influencée par les conditions de vie, les valeurs collectives dominantes ainsi que les valeurs propres à chaque personne. L’OMS définit la santé mentale comme un état de bien-être dans lequel une personne peut se réaliser, surmonter les tensions normales de la vie, accomplir un travail productif et contribuer à la vie de sa communauté.
La santé mentale, comme d'autres aspects de la santé, peut être influencée par les déterminants sociaux décrits précédemment sur lesquels il est possible d’agir par des stratégies globales de promotion, de prévention et de traitement mobilisant l'ensemble de l'appareil gouvernemental.
Les troubles psychiques graves sont fréquents chez les exilés récemment arrivés en France et en situation de migration contrainte(16). Dans les études scientifiques, on observe qu’il est difficile d’obtenir une prévalence fiable obtenue avec une méthodologie rigoureuse et représentative sur les pathologies mentales sévères spécifiquement chez les demandeurs d’asile et les réfugiés. Les groupes présentent une grande hétérogénéité de résultats dans les études méta-analytiques(8,16). Ces études rapportent des prévalences allant de 4.4% à 86% pour les épisodes de stress post traumatique (ESPT), de 2.3% à 80% pour les épisodes dépressifs majeurs, de 20.3% à 88% pour les troubles anxieux non spécifiés. Cette hétérogénéité peut s’expliquer par le fait notamment qu’il n’y a que peu d’outils d’évaluation validés pour les migrants, par la durée variable des déplacements ou la barrière de la langue pour l’entretien. On estimerait qu’un réfugié sur dix souffrirait de trouble de stress post traumatique dans les pays développés(17) voire deux sur dix(18). La prévalence est estimée à 1,1 à 2,9% dans la population générale européenne(19). En ce qui concerne les épisodes dépressifs caractérisés, il s’agirait d’un réfugié sur vingt, et 1/25 pour les troubles anxieux généralisés. En termes de pathologie psychotique, une prévalence à 2% des réfugiés (intervalle de confiance allant de 1 à 6% avec un p=0.89) sur deux études comprenant 226 réfugiés (17). La revue de la littérature « Mental health in immigrants versus Native Population »(20), qui ne se centre pas uniquement sur les demandeurs d’asile et réfugiés mais sur les migrants au sens plus large, montre que la migration a un effet significatif sur le développement de troubles psychiques, et qu’il dépend des conditions de migration et de vie dans le pays d’accueil.
Les demandeurs d’asile et réfugiés souffrent donc plus fréquemment de troubles psychiatriques et notamment d’ESPT que la population générale du pays où ils vivent.
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Troubles psychotraumatiques : définitions, nosographie,
psychopathologie
Evénement traumatique, trauma, traumatisme, trouble de stress
post-traumatique, trouble psycho-post-traumatique, psycho-traumatisme complexe
Bien qu’observés et rapportés depuis l’antiquité, les retentissements des traumatismes psychiques sont appelés pour la première fois en 1884 par le psychiatre H. Oppenheim comme « névrose traumatique ». L’« état de stress post traumatique » (ESPT) arrive avec la 3e version du Manuel diagnostique et statistique de l’association américaine de psychiatrie (APA) en 1980 puis deviendra ensuite « trouble de stress post traumatique ». En 1994 l’APA reconnait l’ « état de stress aigu » qui se développe pendant l’événement traumatique ou pendant le mois qui le suit. Ces troubles sont fréquents, la prévalence vie entière en population générale de l’ESPT étant de 1% avec un sex-ratio de 2 femmes pour 1 homme(21). Dans l’enquête américaine « National Comorbidity Survey », la prévalence vie entière est de 5% pour les hommes, 10.4% pour les femmes(22) avec une association forte avec d’autres troubles anxieux que sont les troubles anxieux généralisés, les troubles paniques et les troubles phobiques.
Le vocabulaire autour du psycho traumatisme est varié et nécessite un éclairage des significations. Le trauma correspond à une blessure psychique rencontrée au moment où la personne fait l’expérience de sa mise en danger physique et psychique, entrevoit sa mort, ou celle d’autrui. Le traumatisme est le vécu subjectif et effets psychique en réponse au trauma.
L’événement traumatique
On peut distinguer deux types d’événements traumatiques : ceux qui sont non intentionnels, comme les catastrophes naturelles, les accidents, et ceux qui sont intentionnels, comme les agressions, les actes terroristes. Le type d’événement est un facteur de risque(23). En effet, les violences inter personnelles sont plus pourvoyeuses de psycho traumatismes.
La période péri-traumatique immédiate
Nous aborderons ici avec la notion d’effroi, qui est défini dans le vocabulaire de la psychanalyse(24) comme « la réaction à une situation de danger ou à des stimulations externes très intenses qui surprennent le sujet dans un état de non-préparation, tel qu’il n’est pas à même de s’en protéger ou de le maîtriser. » Josef Breuer et Sigmund Freud(25) parlent d’« une condition qui paralyse la vie psychique, empêche l’abréaction et favorise la formation d’un « groupe psychique séparé ». Ils introduisent ainsi, ce qui deviendra la notion de dissociation
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péri traumatique, définie par Muriel Salmona(26), comme un « état de conscience modifiée probablement destiné à soustraire la victime à l'horreur de la situation vécue ». Il peut alors se produire pendant un instant, une absence d’affect, de compréhension, le sujet est figé, l’effroi lui retire la possibilité de penser et ressentir. La personne est alors « hors d’elle » et perd contact avec la réalité, la pensée est suspendue. La présence de cet effroi dans un récit de trauma représente l’effraction traumatique. Il serait un facteur prédictif du développement ultérieur d’une pathologie post traumatique(27).
Une symptomatologie post-traumatique latente puis constituée
L’ouvrage de référence publié par la Société américaine de psychiatrie, le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux(28) décrit et classe les troubles mentaux. Le trouble de stress post traumatique (TSPT) se trouve dans la 5e édition du DSM dans la catégorie des troubles anxieux et plus particulièrement des troubles liés à des traumatismes ou à des facteurs de stress. Ces définitions du DSM permettent de faire reconnaitre l’TSPT dans le monde entier, étant une pathologie mentale fréquente et aux conséquences parfois majeures sur la santé mentale des personnes. La description précise et consensuelle permet également de partager un langage commun international pour les étudier, en recherche clinique et épidémiologique. Elle est centrée sur l’observation de comportements et de symptômes et ne recherche pas la compréhension des processus dynamiques sous-jacents, pourtant importants à mettre en évidence en clinique. En effet, les symptômes d’état de stress post traumatique peuvent être envisagés comme la réponse à l’excès d’informations reçues, lors de l’expérience traumatique. Ils seraient maintenus par la difficulté à intégrer ces nouvelles données au sein du réseau associatif de la psyché du sujet et de leur donner un sens. Enfin, chaque présentation d’une personne souffrant un TSPT est une clinique singulière, d’une sémiologie spécifique complète à un tableau clinique ne comportant que quelques éléments, et cela ne présage pas de la souffrance vécue par la personne. Afin d’utiliser un terme le plus large et englobant possible pour décrire la clinique post traumatique, il parait plus juste d’adopter celui de « troubles psycho- traumatiques ».
Critères diagnostiques du Trouble de Stress Post Traumatique dans le DSM V (28)
Selon le DSM, à compter d’un mois après l’évènement et si les troubles durent au moins un mois, l’état de stress post traumatique est constitué. Avant ce délai, on parle d’état de stress aigu. Le diagnostic se fonde sur huit critères ou groupes de critères : (chez l’enfant de plus de 6 ans, l’adolescent et l’adulte)16
A. Exposition à la mort, à une menace de mort, à une blessure grave ou à de la violence sexuelle, soit :
- en étant exposé directement, - en étant témoin direct
- en apprenant qu’un tel événement traumatisant s’est produit envers une personne chère - en étant exposé de manière répétée ou extrême à des détails horrifiants d’un événement. B. Présence d’un ou des symptômes envahissants suivants, associés à un ou des évènements traumatiques et ayant débuté après la survenue du ou des évènements traumatiques :
- Souvenirs répétitifs, involontaires et envahissants du ou des événements traumatisants provoquant un sentiment de détresse
- Rêves répétitifs provoquant un sentiment de détresse dans lesquels le contenu et/ ou l’affect du rêve sont liés à l’évènement/aux événements traumatiques.
- Réactions dissociatives (flashbacks au cours desquels le sujet se sent ou agit comme si le ou les événements traumatiques allaient se reproduire)
- Sentiment de détresse psychologique intense et prolongée lors de l’exposition à des indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect du/ des traumatismes en cause.
- Réactions physiologiques marquées lors de l’exposition à des indices internes ou externes pouvant évoquer ou ressembler à un aspect du ou des événements traumatiques. C. Comportements d’évitement persistant des stimuli associés à un ou plusieurs événements traumatiques, débutant après la survenue du ou des événements traumatiques, comme en témoigne l’une ou deux des manifestations suivantes : - Evitement ou efforts pour éviter les souvenirs, pensées, sentiments concernant ou
étroitement associés à un ou plusieurs événements traumatiques et provoquant un sentiment de détresse
- Evitement ou efforts pour éviter les rappels externes (personnes, endroits, conversations, activités, objets, situations) qui réveillent des souvenirs, pensées, sentiments associés à un ou plusieurs événements traumatiques et provoquant un sentiment de détresse
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D. Altération négative des cognitions et de l’humeur associée à un ou plusieurs événements traumatiques, débutant ou s’aggravant après la survenue du ou des événements traumatiques, comprenant au moins deux des sept symptômes suivants : - Incapacité à se rappeler un aspect important du ou des événements traumatiques (en
raison de l’amnésie dissociative) persistance de croyances négatives ou d’attentes exagérées face à soi-même, aux autres, ou au monde en général
- Croyances ou attentes négatives persistantes et exagérées concernant soi-même, d’autres personnes ou le monde (exemple : « je suis mauvais », « on ne peut faire confiance à personne »)
- Distorsions cognitives persistantes à propos de la cause ou des conséquences de l’événement traumatique amenant le sujet à se blâmer ou à blâmer d’autres personnes - Persistance d’un état émotionnel négatif
- Diminution marquée de l’intérêt ou de la participation à des activités significatives - Sentiment de détachement d’autrui ou bien de devenir étranger par rapport aux autres - Incapacité persistante à éprouver des émotions positives.
E. Altérations marquées de l’éveil et de la réactivité associées à un ou plusieurs événements traumatiques, débutant ou s’aggravant après la survenue du ou des événements traumatiques et comprenant au moins deux des six symptômes suivants : - Comportement irritable et accès de colère (sans provocation) s’exprimant par des
agressions verbales ou physiques envers des personnes ou des objets - Comportement irréfléchi ou autodestructeur
- Hypervigilance
- Réaction de sursaut exagérée - Problèmes de concentration
- Perturbation du sommeil (difficulté d’endormissement, sommeil interrompu ou agité). F. La durée des perturbations liées aux critères B, C, D et E est de plus d’un mois. G. La perturbation entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération
du fonctionnement dans les dimensions sociales, professionnelles, ou dans d’autres domaines importants.
H. La perturbation n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance ou d’un autre état pathologique.
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Le diagnostic peut également inclure des symptômes dissociatifs, qui doivent être spécifiés : o Dépersonnalisation : expérience persistante ou récurrente de se sentir détaché de
soi-même, comme si l’on était un observateur extérieur de ses processus mentaux ou de son corps.
o Déréalisation : expérience persistante ou récurrente d’un sentiment d’irréalité de l’environnement.
Il précise l’existence d’un état de stress post traumatique (ESPT) à « expression différée » : si l’ensemble des critères diagnostiqués n’est présent que 6 mois après l’événement.
La description clinique des états de stress post-traumatiques proposée par le DSM s’appuie sur l’existence d’un événement qui a impliqué une menace de mort ou d’intégrité physique (critère A). Elle décrit le syndrome de répétition pathognomonique de cette pathologie (critère B), les diverses manifestations d’évitement des stimuli associés au trauma (critère C), une distorsion cognitive et thymique (critère D), l’hyper vigilance (critère E) et une altération des fonctionnements sociaux et occupationnels (critère G).
Le psychotraumatisme complexe
Le psycho traumatisme complexe peut se définir comme l’accumulation de plusieurs traumatismes répétés ou prolongés(29). Ils se superposent entre eux, parfois dans un contexte d’amnésie traumatique ou d’hypermnésie paradoxale(30). Ces traumas successifs aboutissent à des troubles du comportement, des conduites, de l’humeur ou à des symptômes non spécifiques rendant le tableau clinique cumulatif, tardif et d’expression psychiatrique complexe, sans exposition toujours évidente. Ce diagnostic n’a pas de correspondance CIM, il se rapproche de F62.0 « modification durable de la personnalité ».
Les troubles somatoformes
Les plaintes somatiques et troubles somatoformes sont fréquents chez les sujets psycho traumatisés(31). Les plaintes somatiques peuvent être envisagées comme une forme de langage, d’appel à l’aide non traduisible en mots.
Offre actuelle en direction de ce public : insuffisante,
tardive et aspécifique
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Comme cité plus haut, la situation géopolitique étant actuellement en crise, les besoins des personnes demandeuses d’asile et réfugiés augmentent de façon importante et sont une problématique de santé publique et notamment de santé mentale à surmonter. Une analyse comparative de l’impact de cette crise humanitaire pour les différents pays européens a été réalisée par la FEANTSA (Fédération Européenne des Associations Nationales Travaillant avec les Sans-Abri, organisation non gouvernementale européenne). Le rapport(32) note en 2016 en particulier pour la France que si les demandeurs d’asile ont accès au système de soins « généraliste », ils ne bénéficient pas d’interventions ciblées. Or plusieurs revues de la littérature internationale mettent en évidence pour ce public une meilleure efficacité des thérapies brèves basées sur la narration par rapport aux autres approches et au système de soins de droit commun(33).
Malgré ces observations, le soutien humain nécessaire pour atténuer les événements difficiles (violences institutionnelles et interpersonnelles, discriminations, stigmatisation, incompréhension etc.) inhérents à la période post migratoire, voire pour en prévenir la survenue, demeure insuffisant. Les personnes concernées restent souvent dans une grande vulnérabilité sociale et psychique, avec une forte détresse émotionnelle et une utilisation très importante de services psychiatriques(34).
Un manque de dispositif d’intervention précoce
Actuellement, en France, peu d’actions existent en amont d’une prise en charge symptomatique psychiatrique. Seules les cellules d’urgence médico-psychologique (CUMP) interviennent au décours immédiat de certains événements et peuvent être considérées comme des dispositifs préventifs. Elles ne sont cependant pas adaptées à la problématique des demandeurs d’asile, qui ont pu vivre des événements de survenue brutale, mais ayant eu lieu un certain temps avant leur arrivée, de façon répétée, comme des maltraitances, des expériences négatives ou traumatisantes liées à la migration elle-même et ayant eu lieu également à l’arrivée dans le pays refuge.
Lorsque le temps de la prévention est dépassé, que les troubles psychiques liés aux traumatismes sont installés, caractérisés, plus invalidants et source de souffrance, une prise en charge psychiatrique est nécessaire, mais celle-ci est rarement spécialisée.
Dans ce contexte, la question de déterminer le moment le plus juste pour l’intervention, le soutien ou le soin nous a semblé une question fondamentale et délicate. L’arrivée des exilés se fait dans l’urgence, mais la crise psychique, si elle existe, n’est pourtant pas nécessairement
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aiguë ; y répondre en prodiguant des soins d’« urgence » serait réducteur au regard de la temporalité des charges traumatiques portées.
Des offres aspécifiques
La politique de santé actuelle apparait inadaptée aux besoins spécifiques des migrants et notamment des demandeurs d’asile. En effet, la prise en charge du syndrome psycho traumatique s’inscrit actuellement plutôt dans le parcours de soins public conventionnel, c’est-à-dire le service territorial, notamment ambulatoire dans les CMP (Centres médico-psychologiques), ainsi que l’hospitalisation de secteur ou les consultations en secteur privé.
Quant à l’accès aux informations sociales et juridiques, il est traité par les organismes mobilisés par l’Etat : plateformes d’accueil des demandeurs d’asile et réfugiés (PADA), travailleurs sociaux des centres d’hébergement de demandeurs d’asile (CADA), mais il est souvent considéré comme insuffisant en quantité et en qualité compte tenu des multiples rôles exercés par les référents de terrain.
Processus de résilience
Dans ce contexte, le développement de compétences psychosociales ciblées paraît fondamental pour ces personnes afin de favoriser leur résilience. La résilience est un processus dynamique et évolutif qui désigne l’aptitude à se remettre d’un traumatisme, à le surmonter pour continuer à vivre une existence relativement satisfaisante - aptitude caractéristique, selon le neuropsychiatre Boris Cyrulnik, d’une « personnalité blessée mais résistante, souffrante mais heureuse d’espérer quand même »(35).
Le sujet doit transformer l’expérience de traumatisme, en lui donnant un sens et en le dépassant. Cette approche valorise les ressources, les facteurs de protection et les compétences des individus. Elle permet de se repositionner de façon nouvelle dans son rapport à soi, à la mort et au monde et de résoudre l’expérience traumatique.
Le parallèle avec le processus de rétablissement peut s’établir, dans la situation d’une personne souffrant d’une pathologie mentale avérée. Le rétablissement faisant référence à la possibilité de retrouver espoir, une autonomie personnelle, des liens sociaux et le sens de sa vie.
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« Récit de vie »
Facteur traumatisant dans le cadre de la procédure actuelle de demande d’asile, il est à fort potentiel intégratif pour redonner à l’individu une continuité existentielle.
Le « récit de vie » est un élément clé de la procédure d’asile. Chaque demandeur d’asile doit fournir son récit de vie aux instances d’instruction de la procédure asile, qui le confronte à des éléments jugés objectifs pour en tester la véracité, puis discuter ces éléments lors d’une comparution devant un officier de l’OFPRA (Office français de protection des réfugiés et apatrides) ou la CNDA (Cours Nationale du Droit d’Asile) en cas de recours après un refus OFPRA.
L’expérience montre qu’un certain nombre de demandeurs d’asile ne se sont jamais livrés sur les événements de vie traumatique qu’ils ont vécus. En effet, il arrive qu’ils n’aient ni l’entourage de confiance ou l’accès à un professionnel (soignant, psychologue, travailleur social par exemple) auprès duquel se confier, ni les possibilités d’élaboration sans l’apport de l’aide d’un tiers, ni celles de dépasser leur état de sidération psychique, pour décrire spontanément ce qu’ils ont vécu. Pour certains, le seul moment où ils vont raconter leur histoire de vie sera lors de ces comparutions, qui est souvent une expérience délétère en raison du contexte et des enjeux cruciaux de cette audience. D’une part, ils n’ont ni le temps ni la confiance nécessaires envers les personnes présentes pour se livrer. D’autre part, leur récit est jugé à l’aune de critères administratifs, juridiques et politiques. Les enjeux liés au traducteur ne sont pas travaillés par la justice et l’administration. Il peut y avoir des situations complexes : le traducteur et le requérant peuvent avoir pour origine des groupes ethniques en conflit, entraînant une non-adhésion du traducteur au récit avec un impact sur la traduction et la crédibilité des propos, ou encore certaines femmes victimes de violences liées au genre peuvent craindre de se confier lorsque le traducteur est un homme.
Compte tenu du potentiel de rétablissement que représente la narration de soi, la réappropriation de sa vie par le récit, et de son expérience délétère dans la procédure d’asile actuelle, il parait important de pouvoir laisser aux personnes demandant l’asile une place plus importante aux récits de vie. Le programme Sindiane que je présente plus bas, tente de dépasser cette problématique en proposant à ces personnes qu’elles soient écoutées, accueillies sans jugement, et que le groupe accompagne les récits pour leur donner du sens, sous l’égide des
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intervenantes pluridisciplinaires formées, ainsi qu’une psychologue qui pourra prochainement intervenir pour soutenir le groupe dans ce sens. Ces techniques peuvent se rapprocher d’une thérapie pour laquelle l’émergence de preuves d’efficacité est montrée(36).
La thérapie d’exposition narrative – narrative exposure therapy
La Narrative Exposure Therapy (NET) appartient aux thérapies cognitivo-comportementale focalisées sur le traumatisme, une stratégie d’exposition in vivo ou en imagination au souvenir traumatique pour diminuer les symptômes post traumatiques par habituation, auxquelles s’ajoute une thérapie par témoignage qui permettrait la reconstruction des souvenirs autobiographiques brisés. C’est une thérapie spécifique pour la population de personnes réfugiées en reconnaissant la tradition narrative commune à plusieurs cultures(37). Elle serait prometteuse pour permettre une intervention précoce, brève et pas nécessairement par un soignant spécialisé en santé mentale, et serait efficace pour diminuer l’intensité de la symptomatologie du TSPT chez des patients vivant dans des conditions précaires dans un pays développé(38).
L’approche communautaire
Prometteuse mais historiquement peu répandue en France
Il parait fondamental de mettre en forme des alternatives innovantes pour une prise en charge spécifique de cette population des demandeurs d’asile ou réfugiés, qui ne soit pas une approche de soin généraliste, mais bien dans une approche spécifique, communautaire, et précoce du psycho traumatisme.
Un programme de santé mentale communautaire peut représenter un outil de réparation psycho-sociale (39) adapté aux situations post-traumatiques de grande ampleur comme les violences causées par l’Homme. En effet, au vu de l’ampleur du phénomène de migration contrainte et des besoins en soutien et prise en charge psychologique et psychiatrique de nombreuses personnes, les moyens humains et économiques ne permettent pas la mise en place d’une thérapie individuelle (40). D’autant qu’elle pourrait être inadaptée aux spécificités culturelles des personnes et risque de psychiatriser par excès. La reprise du lien social impliquant la justice, l’éducation et la santé, la possibilité de vivre en communauté qui a pu être
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détruite au cours des événements traumatiques de conflits géopolitiques, apportent une perspective de soutien spécifique et adaptée aux demandeurs d’asile et réfugiés.
Des interventions précoces et de prévention ont déjà été évaluées positivement(41). Le cadre plus général de l’approche communautaire semble une forme adaptée pour accompagner les personnes engagées dans un processus de migration et qui souhaitent bénéficier de cette aide (41).
C’est une approche qui comprend l’auto-support qui signifie l’entraide par les pairs, qui se comprennent et se soutiennent du fait du partage d’une expérience et identité commune. La démarche est définie par la participation de la communauté à sa prise en charge, par réflexion et expression de ses besoins, et par l’implication active pour répondre à ceux-ci notamment l’accès au droit, aux structures de soin.
En France, le type d’approche communautaire est peu répandu, la tendance générale consistant plutôt à prendre en charge un individu en prenant peu en compte son appartenance à un groupe culturel singulier ou à une communauté en ne proposant que peu de flexibilité dans les prises en charge. Pourtant, les attentes de ces personnes migrantes en termes d’accompagnement et de soutien psychologique sont étroitement liées à un contexte d’arrivée qui leur est propre. Une prise en charge communautaire adaptée au niveau culturel et linguistique de cette population est mis en valeur par plusieurs études(42).
Dans les années 1980, dans le sillage de Tobie Nathan, l’ethnopsychiatrie a popularisé des pratiques de « médiation culturelle ». Mais ces premières initiatives visant à gérer la « souffrance immigrée » ont pu être jugées culturalistes et stigmatisantes, tant pour la population immigrée que pour leurs descendants nés en France. Dans le contexte migratoire, l’offre de soins psychiatriques à destination des populations étrangères se heurtait principalement au déni des déterminants sociaux de la santé par le biais d’une pathologisation et d’une médicalisation de la culture des migrants(43).
Les pays anglo-saxons, notamment l’Angleterre, se caractérisent au contraire par l’accentuation des singularités existantes au sein de divers groupes culturels ; des activités de prévention et de soins de santé sont proposées par les services publics, avec l’emploi de travailleurs « ethniques » qualifiés, formés à cet effet et rémunérés par les pouvoirs publics et des trusts dans le cadre d’associations communautaires, d’organisations non gouvernementales (ONG) ou d’associations mandatées par le National Health Care (NHC). De nombreux travaux
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de recherche ont mis en évidence les bénéfices que les associations apportent : un soutien moral pour l’élaboration du deuil collectif, des modèles identificatoires, un ensemble de moyens visant à préserver une identité positive ainsi qu’un accès à des services. Ce dernier point est indispensable dans la mesure où nombre de personnes (mais pas forcément toutes) préféreront d’abord s’adresser à un des leurs, plutôt qu’à des étrangers auxquels ils se sentent redevables de leur accueil(44). Des individus déplacés et exclus peuvent retrouver une identité culturelle de groupe.
Sindiane, une intervention innovante
Groupe, femmes, LGBT, intervenantes paires, arabophones
Sindiane, ou ةنايدنس Sindyana, signifie le Chêne, au féminin. C’est un arbre symbolisant dans les pays arabes et spécifiquement en Syrie, la force, la robustesse, un chêne ne tombe jamais malgré les tempêtes successives et les autres désastres naturels qu’il peut subir. D’être à ses côtés serait un moyen de se sentir protégé et plus fort, de rester debout quelles que soient les épreuves que la vie mène à traverser. Ce terme a été pensé, proposé et illustré par l’une des intervenantes fondatrices du programme (voir annexe 1). Il est au féminin parce qu’il a été constitué par et pour des femmes.
Le programme Sindiane est issu de l’engagement d’une juriste française aux côtés d’un collectif de réfugiés pratiquant l’autosupport et du soutien psychosocial dans des camps de réfugiés en Grèce, ainsi que de ses expériences professionnelles en France et en Allemagne. Il s’est concrétisé initialement par sa rencontre avec une psychologue syrienne, puis une médiatrice en santé et une artiste pratiquant l’art thérapie. Conscientes de l’efficacité du groupe et de l’intérêt des logiques d’autosupport, elles ont créé ensemble le projet Sindiane. Le programme communautaire Sindiane est donc expérimental et récent. Il n’est financé que depuis le mois de juin 2018 par la Fondation de France, grâce au portage de l’association JUST (Justice and Union toward Social Transformation). Selon les principes de l’action communautaire, il s’ajuste continuellement aux besoins des bénéficiaires.
Les détails de l’action de Sindiane et ses enjeux ont été publiés dans la revue interdisciplinaire consacrée aux problématiques situées à l’interstice entre les champs de la santé mentale et de la précarité Rhizome par l’éditeur Orspere-Samdarra – Observatoire Santé mentale Vulnérabilités et Sociétés. L’article s’intitule « Sindiane, un programme
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communautaire pour personnes migrantes arabophones », paru dans Rhizome « Soigner le traumatisme ? » 2018/3-4 (N° 69-70), avec pour auteurs : Caroline Aubas, Olga Loris, Julien Grard et Aurélie Tinland (voir annexe 2).
Au sein du programme Sindiane, les thématiques abordées au cours des ateliers en groupe sont : le recours aux informations sur le droit d’asile et le droit des femmes, sous forme d’atelier ou de permanence en français traduit en arabe, conduits par une juriste française spécialisée dans ce domaine ; l’expression artistique, art-thérapie animé en arabe par une artiste syrienne ayant déjà mené des groupes communautaires pour réfugiés à Istanbul en Turquie ; les ateliers bien-être qui consistent en la découverte de la ville de Marseille, exploration, culture, lieux clefs, et accompagnement avec interprétariat langue arabe – langue française pour les consultations médicales menée par une médiatrice de santé en arabe et français. Deux des trois intervenantes du programme ont vécu l’expérience de la migration forcée et du processus de résilience, elles ont également la même langue maternelle que les participantes ce qui permet d’être au plus proche et dans la compréhension mutuelle. Dans la logique communautaire l’intervention a pour objet de réunir sous forme d’ateliers initialement uniquement destinés aux femmes, arabophones, demandeuses d’asile ou réfugiées qui le souhaitent. Le programme est proposé de façon gratuite, sur deux jours par semaine tout au long de l’année. Un groupe s’est aussi créé pour des personnes LGBT (lesbiennes, gays, bisexuels, transgenres) compte tenu de leur demande, liée à une forte stigmatisation et un fort rejet, ainsi que des besoins majorés en termes d’accès aux informations sanitaires, juridiques et d’entraide communautaire. Le récit de vie est abordé pour commencer dans un cadre juridique, en séance individuelle si besoin, puis en groupe. Au sein du programme Sindiane, sont abordés le parcours des participantes, les difficultés passées et présentes de ces dernières et, surtout, les moyens de les affronter, qu’elles soient administratives, légales ou existentielles.
La présence de réfugiées syriennes parmi les animatrices et co-porteuses du projet a un effet d’identification positive : « En échangeant avec des personnes positivement transformées par des traumas comparables, l’individu s’ouvre un champ du possible »(45).
Les moments de rencontre au sein des ateliers ont également pour but de créer une solidarité, un réseau d’entraide mutuelle. Les porteuses du projet mettent en avant l’autogestion, mais aussi la formation des participantes ayant des compétences ou une appétence pour le droit, l’art ou la psychologie, avec pour objectif de donner à ces femmes volontaires les outils leur permettant d’être un relais de l’information au sein de leur communauté et animer à leur tour
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des ateliers. Les passerelles avec des dispositifs de soutien psychologique ou consultations spécialisées psychiatriques, individuels pour les bénéficiaires présentant des troubles plus caractérisés ou demandeurs se formalisent au fur et à mesure de la demande, l’orientation se fait actuellement au cas par cas avec les dispositifs de droits commun (CMP, psychiatre libéral, médecin généraliste, PASS). Le programme assure ainsi une fonction de repérage précoce et d’adressage spécialisé. La communication du programme se fait par le bouche-à-oreille de personnes ayant participé ou pas, par le biais d’informations auprès des centres d’accueil de demandeurs d’asile en France (CADA) et d’associations soutenant les demandeurs d’asile. Au bilan à neuf mois, 61 personnes ont bénéficié des ateliers et des permanences juridiques de Sindiane, 37 des ateliers artistiques, 35 des ateliers bien-être.
Ainsi, le programme Sindiane est innovant par sa forme communautaire dans l’accueil et le partage, dans la transmission de connaissances sociojuridiques, dans l’accompagnement culturel et humain et par sa démarche préventive des psychotraumatismes, sources de souffrance ou potentielles pathologies psychiques. Il apporte un support solidaire pour une population ciblée en termes de besoins, en l’occurrence dans un premier temps, des femmes arabophones et personnes LGBT en demande d’asile ou réfugiées à Marseille. Il porte également l’espoir d’une vision plus sociale et adaptée de l’accueil de ces personnes en France et en Europe.
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Hypothèse
Sindiane, le programme innovant communautaire de soutien précoce de personnes demandeuses d’asile et réfugiés est adapté aux besoins de ces personnes et peut, par un empowerment juridique, social et psychologique, l’auto-support par des pairs, un travail de narration de soi supportée par le groupe et les intervenants, avoir un impact sur la santé mentale de ces personnes, notamment sur la prévention des troubles psycho traumatiques.
Objectifs
Objectif principal
L’objectif principal de l’étude est d’évaluer l’impact d’un programme communautaire comme Sindiane chez des personnes arabophones demandeuses d’asile en termes de prévention de l’apparition de nouveau trouble psychique en particulier de trouble psycho traumatique. Nous nous attèlerons au travail préliminaire de cette évaluation, à savoir l’étude de la faisabilité et de l’acceptabilité, et la détermination d’outils et d’un protocole pertinent de recueil d’information pour l’évaluation à venir du programme.
Objectifs secondaires
Les objectifs secondaires de cette étude pilote consistent à caractériser le public participant aux ateliers Sindiane et leurs besoins, et à mettre en lumière les apports du programme du point de vue de l’entraide et l’auto-support, de l’empowerment sociojuridique des bénéficiaires, d’expression artistique ou narrative, de la possibilité de constituer des bénéficiaires relais d’informations pour la communauté et de développer un partenariat avec les institutions compétentes.
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Méthodes
Type d’étude
Dans la revue de la littérature que nous avons réalisée, il n’existe pas d’étude du même type, c’est-à-dire préliminaire à l’évaluation d’un programme de ce type, s’adressant à cette population spécifique.
La première étape de notre travail de recherche est une période exploratoire au cours de laquelle nous nous sommes attelés à une analyse bibliographique systématisée, puis à une participation active aux ateliers du programme Sindiane pendant cinq mois de Novembre 2018 à Mars 2019. Lors de la partie exploratoire empirique, notre action a consisté à expérimenter les ateliers avec les intervenantes et les bénéficiaires. Il s’agissait de l’observation, l’écoute et la compréhension empathique des participants et des dynamiques de groupe, ayant nécessité ma présence et ma disponibilité ; de nombreux échanges avec les participants autour de leur vécu, leurs difficultés notamment d’ordre psychique, existentielle, administrative dans leur environnement actuel, leurs demandes et leurs attentes vis-à-vis d’un programme communautaire leur étant destiné. J’ai pu appréhender, discuter ces éléments exprimés et perçus de façon informelle pendant les ateliers que nous coanimions avec la juriste et l’art-thérapeute, ainsi qu’au cours d’accompagnements de participants dans les structures médico-sociales et enfin pendant les temps de réflexion communs avec les intervenantes sur les contenus des ateliers, leurs sens, leurs objectifs, les problématiques soulevées et les moyens d’y parer.
A l’issue de ce travail exploratoire, un étude pilote observationnelle monocentrique a été réalisée auprès des participants du programme Sindiane à Marseille. En effet, après cette phase d’immersion et de réflexion, ont émergé les éléments d’une grille d’entretien semi-structuré et les lignes constitutionnelles du questionnaire à créer et une piste pour la sélection des échelles les plus pertinentes et adaptés afin d’élaborer un outil pertinent de recueil d’informations pour l’évaluation du programme Sindiane.
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Nous avons donc mobilisé une méthodologie mixte et complémentaire : qualitative et quantitative.
Le choix d’utiliser une approche qualitative pour notre étude parait justifié premièrement au regard du caractère innovant de ce dispositif, car elle permet par sa portée inductive d’avancer dans la preuve du concept, et deuxièmement au regard de nos objectifs, puisque l’approche qualitative d’inspiration sociologique employée permet de recueillir des éléments de compréhension sur les phénomènes sociaux, en s’appuyant sur l’expérience rapportée des acteurs concernés, leurs ressentis, leurs positions, leurs actions et interactions dans ce contexte.
La partie qualitative est constituée d’entretiens semi-structurés mené auprès des bénéficiaires, ainsi que d’un focus group (ou groupe de discussion).
La partie quantitative a consisté en l’identification de variables d’intérêts, de leur formulation, et leur traduction en arabe. Elle a constitué en l’identification d’outils de mesure adaptés pour deux indicateurs de résultats particulièrement pertinents.
La conception du questionnaire a mobilisé des méthodes quantitatives épidémiologiques classiques : revues de la littérature, identification des déterminants et des indicateurs de résultats, comparaison des différents outils de mesure, sélection et enfin test auprès des participants. Le volet quantitatif est complémentaire à celui qualitatif en cela qu’il permettra d’obtenir une vision plus globale (recueil de données standardisé et systématique auprès des participants), précise (outils de mesure choisis avec réflexion et adaptés), et complexe (déterminants introduits dans l’analyse) de l’évaluation de l’efficacité du dispositif auprès de cette population spécifique.
Population d’étude
Population cible
La population cible est celle des personnes migrantes qui sont en procédure d’asile ou ayant obtenu le statut de réfugié ou une protection subsidiaire en France.
Population source
La population source est l’ensemble des femmes ou des personnes LGBT arabophones demandeuses d’asile ou réfugiées ou ayant obtenu le statut de réfugié, vivant à Marseille ou
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dans la région, invitées à participer au programme Sindiane à Marseille par une information libre,.
Critères de sélection
Les critères d’inclusion sont les suivants : Être une femme ou une personne LGBT (femme ou homme), migrante, arabophone, en procédure d’asile ou réfugiée en France, ayant participé à au moins un groupe du programme communautaire Sindiane ; qui accepte de participer à l’étude après information orale et écrite (voir en annexe 4 et 5 : “lettre d’information à la participation d’une étude évaluative”) des modalités et des enjeux ; ayant des facultés intellectuelles et de discernement suffisants pour comprendre l’étude ; ayant 18 ans ou plus.
Les critères de non inclusion sont les suivants : Être une personne qui n’est pas en demande d’asile ni réfugiée ni ayant obtenu une protection subsidiaire ; ne souhaitant pas participer à l’étude ; ayant des difficultés intellectuelles ou de discernement ne lui permettant pas de comprendre l’étude ; ou ayant moins de 18 ans.
Les critères d’exclusion sont les suivants : Retrait du consentement au cours de l’entretien ou de la réalisation des échelles ou questionnaire.
Phase d’étude qualitative
Entretiens semi-structurés
Echantillonnage, nombre de sujet nécessaires
Les personnes incluses dans l’étude ont été recrutées au sein des ateliers du programme Sindiane à Marseille entre Janvier et Mars 2019. Elles vivent toutes à Marseille bien que le programme et l’étude soient ouvertes à des personnes habitant dans la région. J’ai personnellement et directement proposé aux personnes répondant aux critères d’inclusion et ne présentant pas de critère d’exclusion, de participer à l’étude. Cette proposition était réalisée quand elles venaient aux ateliers de Sindiane, aidée par un interprétariat physique si besoin, par l’une des intervenantes. La sollicitation s’est formulée de manière la plus naturelle et naïve possible, en insistant sur le caractère non obligatoire de la participation à l’étude sans besoin de justification. Si leur accord éclairé, après information orale et écrite des modalités et enjeux de l’étude (voir en annexe 4 et 5 : “lettre d’information à la participation d’une étude
