Die Gesundheitskosten steigen weiterhin rascher als das Volkseinkommen. Dieser Trend hat in den letzten Jahrzehnten dazu geführt, dass sich die Politik vornehmlich auf Kosteneindämmungsinitiativen konzentriert hat. Dennoch liefern das gewachsene Verständnis der Interdependenz von Gesundheit und Wohlstand, des Wertes, den Bürger und Gesellschaften der Gesundheit beimessen, sowie der Rolle von Gesundheitssystemen bei der Verbesserung von Gesundheit überzeugende Argumente für die erneute Überprüfung dieses seit langem verfolgten Schwerpunktes (133). Statt sich ausschließlich auf die Eindämmung der Gesundheitskosten zu konzentrieren, könnte die Politik höhere Ausgaben für eine wirksame Gesundheitsversorgung als einen Beitrag zu einer produktiveren Volkswirtschaft sowie einen Weg zu besserer Gesundheit und vermehrtem Wohl betrachten. Die Stärkung der Gesundheitssysteme auf der Grundlage solider Erkenntnisse zu Kosteneffizienz und Leistungsbewertung kann somit potenziell zu besserer Gesundheit, größerem Wohlstand und mehr gesellschaftlichem Wohlergehen führen.
Die komplexe Verknüpfung zwischen Gesundheitssystemen, Gesundheit und Wohlergehen kann konzeptionell in einem Dreieck dargestellt werden, das die kausalen, direkten und indirekten Beziehungen zwischen diesen drei Dimensionen veranschaulicht (Abb. 2.37). Die im Juni 2008 in der estnischen Hauptstadt Tallin organisierte Europäische Ministerkonferenz
der WHO zum Thema Gesundheitssysteme: „Gesundheitssysteme, Gesundheit und Wohlstand“ befasste sich mit der Frage, wie sich die Beziehungen zwischen diesen drei Dimensionen in der Europäischen Region in der Praxis und auf der Ebene der Politik niederschlagen. Die Charta von Tallinn, die auf der Konferenz angenommen wurde, basiert deshalb auf einer gemeinsamen Verpflichtung zur Optimierung von gesundheitlichen Ergebnissen innerhalb dieser Konstellation von Gesundheitssystemen, Gesundheit und Wohlstand (36,37).
Das gesellschaftliche Wohlergehen kann als die Summe des Wohlergehens der gesamten Gesellschaft verstanden werden: Zusätzlich zu den allgemeineren umweltbezogenen, sozialen und spirituellen Aspekten des Lebens umfasst es Glücklichsein und Lebensqualität. Wie das konzeptionelle Dreieck verdeutlicht, tragen Gesundheitssysteme im Wesentlichen auf dreierlei Weise zum allgemeinen gesellschaftlichen Wohlergehen bei:
1. Sie tragen zu Gesundheit und Wohlbefinden bei, und zwar sowohl unmittelbar als auch durch ihren Einfluss auf die Schaffung von Wohlstand.
2. Sie tragen zu wirtschaftlichem Wachstum bei.
3. Sie steigern unmittelbar das gesellschaftliche Wohlergehen, weil Gesellschaften dem Vorhandensein und der Zugänglichkeit von Gesundheitsleistungen Wert beimessen und darüber Zufriedenheit empfinden.
Gesundheitssysteme verbessern die Gesundheit und das gesellschaftliche Wohlergehen
Gesundheitspolitiker in der gesamten Europäischen Region räumen der Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung durch die Gesundheitssysteme Vorrang ein (siehe Abschnitt Abb. 2.37: Beziehungsgeflecht zwischen Gesundheitssystemen, Gesundheit, Wohlstand und gesellschaftlichem Wohlergehen
Quelle: Figueras et al. (133).
2 C
1 3
A B
Kontext Kontext
Gesundheitssysteme
Gesellschaftliches Wohlergehen
Gesundheit Wohlstand
„Verbesserung von Gesundheitsergebnissen“). In ihrer Gesamtheit zielen die Funktionen von Gesundheitssystemen auf die Verbesserung von Gesundheit ab. Dabei setzen sie auf:
die Erbringung wirksamer und hochwertiger Gesundheitsleistungen in einer Weise, die Chancengleichheit gewährleistet und Patientenbedürfnissen Rechnung trägt; eine faire Gesundheitsfinanzierung und die Trennung der Leistungserbringung von der Bezahlung;
Investitionen in qualifiziertes und flexibles Personal sowie innovative Technologien;
Regulierung und Steuerung. Dabei wird sichergestellt, dass alle Funktionen mit den allgemeinen Zielen des Gesundheitssystems übereinstimmen.
Durch das Vorhandensein und die unmittelbare Zugänglichkeit von Gesundheitssystemen werden nicht nur die Gesundheit, sondern auch das gesellschaftliche Wohlergehen und der soziale Zusammenhalt verbessert. Die Mitgliedstaaten der Europäischen Region der WHO haben explizit den Wert anerkannt, den die Gesellschaft der Gesundheit beimisst, und sich zu Gesundheitsschutz, Chancengleichheit und Solidarität verpflichtet (36). Die Verbesserung der Gesundheitssituation, gemessen anhand der Zahl gesund verbrachter Lebensjahre, ist des Weiteren ein Indikator für Fortschritte auf dem Weg zu verbesserter Wettbewerbsfähigkeit und größerem sozialem Zusammenhalt im Rahmen der LissabonStrategie der EU für Wachstum und Beschäftigung.
Die Funktion von Gesundheitssystemen bei der Verbesserung von Gesundheit wurde jahrzehntelang empirisch bewertet und erörtert. In manchen Studien wurde mit einem Inventuransatz untersucht, wie sich einzelne Gesundheitsleistungen auf die Krankheitslast auswirken. Mit diesen Arten von Studien konnten positive Auswirkungen auf die Gesundheit in Form der Verringerung von Krankheitslast oder Sterblichkeit nachgewiesen werden, wenngleich die Ergebnisse auf der Annahme beruhen, dass sich gesundheitliche Zugewinne, der sich in einer klinischen Versuchsstudie zeigen, in Verbesserungen der Gesundheit der Bevölkerung niederschlagen (187). Andere Studien verfolgen den Produktionsfunktionsansatz und ermitteln die erbrachten Gesundheitsleistungen und andere erklärende Variablen, die in einem signifikanten Zusammenhang mit gesundheitlichen Ergebnissen stehen. Wenngleich in vielen solcher Studien signifikante Zusammenhänge zwischen Gesundheitsausgaben und gesundheitlichen Ergebnissen ermittelt wurden, verhindern ihre methodischen Beschränkungen, die häufig auf der Datenlage beruhen, verlässliche Rückschlüsse hinsichtlich der Kausalbeziehung. Ein dritter Ansatz zielt auf die Beobachtung der Sterbefälle ab, auf die durch Gesundheitsversorgung Einfluss genommen werden kann. Diese vermeidbaren Sterbefälle sind in den meisten Ländern seit den 1980er Jahren zurückgegangen, was vermuten lässt, dass sich die Gesundheitsversorgung hier positiv ausgewirkt hat (186,236).
Außerdem bestehen hinsichtlich der vermeidbaren Sterblichkeit große Unterschiede zwischen den Ländern. Dies legt die Schlussfolgerung nahe, dass sich die Gesundheit der Bevölkerung verbessern lässt, wenn es der Politik gelingt, die Leistung des Gesundheitssystems zu verbessern.
Die vorliegenden Erkenntnisse machen auch deutlich, wie sich Initiativen im Bereich der öffentliche Gesundheit jenseits der Akutversorgung auf die Gesundheit der Bevölkerung auswirken. Öffentliche Gesundheitsprogramme können bei identischen Kosten zu größerem gesundheitlichem Nutzen führen als bestimmte Arten von Interventionen im Bereich der Akutversorgung. Zusätzlich zu ihrem gesundheitlichen Nutzen können viele öffentliche Gesundheitsprogramme, wie Interventionen für Kinder in den ersten Lebensjahren und Initiativen zugunsten gesunder Arbeitsplätze, auch beträchtlichen wirtschaftlichen Nutzen haben, etwa in Form verbesserter Bildungsleistungen von Kindern oder einer höheren Arbeitsleistung von Erwachsenen im Erwerbsalter (237).
Im Abschnitt „Soziale Determinanten von Gesundheit“ wurde bereits darauf hingewiesen, dass soziale Ungleichheit im Gesundheitsbereich in der Europäischen Region weit verbreitet ist.
Die vorliegenden Erkenntnisse machen jedoch immer deutlicher, welches die Ursachen von Ungleichheit sind und mit welchen Mechanismen diese durch das Gesundheitssystem oder die Sozialpolitik im weiteren Sinne eventuell verringert werden kann (238). Der Abbau von Ungleichheit durch die Verbesserung der Gesundheit relativ benachteiligter Personen würde nicht nur zu einer Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung insgesamt, sondern wegen der größeren Chancengerechtigkeit möglicherweise auch zur Steigerung des gesellschaftlichen Wohlergehens beitragen. Die Politik in der Europäischen Region erkennt an, dass sowohl die Gesundheit als auch die gesundheitliche Chancengleichheit wichtige Komponenten des gesellschaftlichen Wohls und ein Ausdruck sozialen Fortschritts sind (133).
Gesundheitssysteme haben eine wichtige Aufgabe bei der Verringerung gesundheitlicher Chancenungleichheit durch Gesundheitsversorgung und öffentliche Gesundheitsmaßnahmen, welche die Gesundheit verbessern, aber auch durch ihre Organisationskomponenten, welche die Muster der Inanspruchnahme von Leistungen durch die verschiedenen sozialen Gruppen beeinflussen. Wenngleich Personen mit höherem sozioökonomischem Status gewöhnlich gesünder sind, nehmen sie in den meisten Ländern mehr fachärztliche und präventive Gesundheitsleistungen in Anspruch als Personen mit einem niedrigeren sozioökonomischen Status. Neben kulturellen und geografischen Faktoren werden die Muster der Inanspruchnahme von Leistungen auch durch die Art der Gesundheitsfinanzierung beeinflusst. So führen erwiesenermaßen Zahlungen aus eigener Tasche zu einer geringeren Inanspruchnahme notwendiger Gesundheitsleistungen, insbesondere durch Personen mit niedrigerem Einkommen. Unter den Personen mit höherem sozioökonomischem Status ist ein größerer Anteil privat krankenversichert; dies kann einen rascheren Zugang zu benötigten Gesundheitsleistungen oder geringere Zuzahlungen aus eigener Tasche für öffentliche Leistungen bedeuten (239). Zur Verringerung der Ungleichheit im Gesundheitsbereich muss die Politik folglich mehrere Faktoren, die Einfluss auf Ungleichheithaben, berücksichtigen und gezielte Gesundheitsleistungen für Personen mit niedrigerem sozioökonomischen Status anbieten und über Sektorgrenzen hinweg tätig werden (238).
Gesundheit trägt zu Wohlstand und Wohlbefinden bei
Gesundheit trägt sowohl direkt als auch indirekt zum Wohlbefinden bei. Der direkte Beitrag ist wohlbekannt: Gesundheit ist eine maßgebliche Dimension des Wohlbefindens und wird deshalb in internationalen Übereinkommen sowie nationalen Rechtsvorschriften als Menschenrecht anerkannt. Zum anderen beeinflusst Gesundheit über ihren Beitrag zu höherer wirtschaftlicher Produktivität und mehr Wohlstand auf der individuellen und gesellschaftlichen Ebene das Wohlbefinden auch indirekt. Den Wert abzuschätzen und monetär auszudrücken, den eine Gesellschaft der Gesundheit beimisst, ist ein komplexes Unterfangen; Untersuchungen lassen jedoch darauf schließen, dass er sehr hoch ist. Eine Analyse verschiedener westeuropäischer Länder kommt etwa zu dem Ergebnis, dass die Anstiege der Lebenserwartung in den letzten drei Jahrzehnten mit Wohlfahrtsgewinnen in Höhe von insgesamt etwa einem Drittel des BIP verbunden waren (240).
Wenn Gesundheit sich positiv auf eine Komponente der Volkswirtschaft auswirkt, wird sie zu Wirtschaftswachstum führen. Das BIP ist das gängigste Maß für die Größe der Volkswirtschaft.
Zu ihren Komponenten gehören Sachkapital und Arbeit, wobei Gesundheit Auswirkungen auf beides haben kann. Beispielsweise ist bei Gesünderen die Wahrscheinlichkeit höher, dass sie produktiver zur Arbeitswelt beitragen und höhere Arbeitseinkommen haben. Ferner haben sie mehr Anreize für Investitionen in Bildung und Berufsausbildung, die wiederum in höherer
Arbeitsproduktivität resultieren. Forschung und Entwicklung auf dem Gebiet der Gesundheit und der Gesundheitsversorgung wirken sich allgemein positiv auf das Wirtschaftswachstum aus.
Diese theoretischen Zusammenhänge lassen sich zu einem gewissen Grad empirisch untermauern. Wenngleich die vorliegenden Erkenntnisse über die makroökonomischen Auswirkungen von Gesundheit auf den Wohlstand uneinheitlich sind, zeigten Untersuchungen aus den EU15Ländern, den Ländern Mittel und Osteuropas sowie den GUSStaaten (u. a.
eine Studie über die Russische Föderation), dass die Verbesserung der Gesundheit zu höherer wirtschaftlicher Produktivität führt (240). Es ist wahrscheinlich, dass Länder mit einer schlechteren gesundheitlichen Ausgangssituation größere wirtschaftliche Zugewinne erzielen.
Beispielsweise könnten in einigen Ländern im östlichen Teil der Region kleine Rückgänge der Sterblichkeit über den Zeitraum der nächsten 25 Jahre in einem BIPWachstum im Bereich von 20% bis 40% resultieren. Ferner stützen zahlreiche Studien zu einem einzelnen Land sowie länderübergreifende Untersuchungen die Theorie, dass auf der Ebene des Individuums die körperliche und psychische Gesundheit Auswirkungen auf die Erwerbsbeteiligung, das Arbeitseinkommen und Ruhestandsentscheidungen hat (240).
Die Beziehung zwischen Gesundheit und Wohlstand ist zudem bidirektional: Wohlstand ist eine wichtige soziale Determinante von Gesundheit. Sowohl auf der kollektiven als auch auf der individuellen Ebene hat Wohlstand großen Einfluss auf die Gesundheit, sowohl direkt durch die materiellen Bedingungen, die der Wohlstand schafft, als auch indirekt durch seine sozialen und psychologischen Auswirkungen. Um die Richtung der Kausalwirkung ermitteln zu können, werden für Studien deshalb Längsschnittdaten und Methodikinstrumente benötigt. In vielen Studien wurden solche Methoden verwendet, zumeist auf der individuellen Ebene, und Belege für den Einfluss sowohl des Einkommens auf die Gesundheit als auch der Gesundheit auf den Wohlstand ermittelt.
Gesundheitssysteme tragen zum Wohlstand bei
Gesundheitssysteme tragen zur wirtschaftlichen Entwicklung bei, weil sie häufig der größte Arbeitgeber in einem Land sind und eine wichtige Rolle als treibende Kraft und Abnehmer von technologischen Innovationen, Forschung und Entwicklung spielen. Bei diesem Beitrag der Gesundheitssysteme zur Schaffung von Wohlstand handelt es sich jedoch nicht um eine Direktwirkung, und Investitionen in anderen Sektoren können höhere Erträge abwerfen.
Unabhängig vom Beitrag der Gesundheitssysteme zum wirtschaftlichen Wachstum steigen zudem die Gesundheitsausgaben parallel zum Anstieg des Volkseinkommens.
Die Verknüpfungen zwischen Gesundheitssystemen, Gesundheit, Wohlstand und gesellschaftlichem Wohlergehen liefern der Politik einen Bezugsrahmen für eine ausgewogene Berücksichtigung der maßgeblichen Elemente in Entscheidungsprozessen und für die Hervorhebung der Bedeutung von Maßnahmen im Rahmen von Gesundheitsreformen, die über die reine Kosteneindämmung hinausgehen. Dies unterstreicht ebenfalls die Notwendigkeit, zur Maximierung von Verbesserungen der Gesundheitssituation und des gesellschaftlichen Wohlergehens die Leistung von Gesundheitssystemen zu messen, zu beurteilen und zu überwachen. Nicht alle Investitionen in Gesundheitssysteme führen zu mehr Gesundheit und wirtschaftlichem Nutzen. Deshalb ist es unverzichtbar, kontinuierlich zu beobachten, wie sich Gesundheitssysteme und Initiativen für Gesundheitsreformen auf die Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung und auf Ungleichheiten im Gesundheitsbereich auswirken.
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