Obwohl die Haushaltsmittel in den vergangenen 10 Jahren immer knapper wurden, haben die meisten Regierungen der Region ihr Engagement im Bereich der Gesundheitsfinanzierung verstärkt. Die Situation ist jedoch von Land zu Land verschieden. Der Anteil der öffentlichen Gesundheitsausgaben am BIP ist in den meisten Ländern gestiegen (Abb. 3.3). Da die meisten Länder der Europäischen Region den finanziellen Rahmen in diesem Zeitraum enger gesteckt haben (wodurch der Anteil der staatlichen Gesamtausgaben am BIP tendenziell gesunken ist), lässt dies darauf schließen, dass ein Großteil der Länder dem Gesundheitssektor eine höhere Priorität innerhalb der öffentlichen Ausgaben eingeräumt hat. Die Daten in Abb. 3.4 bestätigen diese Annahme. Somit ist eine der Lösungen, die die Länder zur Aufrechterhaltung ihrer Leistungsfähigkeit verfolgen, die relative Priorisierung des Gesundheitssektors bei der Zuweisung öffentlicher Mittel.
Aus den Schaubildern geht jedoch hervor, dass innerhalb der Region erhebliche Unterschiede bestehen. Besonders augenfällig ist der Umstand, dass sich zwar im maßgeblichen Zeitraum in
Hinweis: MKD ist die Abkürzung, die von der Internationalen Organisation für Normung (ISO) für die ehemalige jugoslawische Republik Mazedonien verwendet wird. Für Turkmenistan lagen keine Daten vor.
Quelle: Europäische Datenbank „Gesundheit für alle“ (9).
Abb. 3.3: Prozentualer Anteil der öffentlichen Gesundheitsausgaben am BIP in der Europäischen Region der WHO (1997 und 2006)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1997 2006
Aserbaidschan Tadschikistan Georgien Armenien Kasachstan Usbekistan Albanien Kirgisistan Zypern Monaco Russische Föderation Rumänien Türkei Estland Ukraine Lettland Bulgarien Polen Litauen Republik Moldau Israel Weißrussland Slowakei Bosnien-Herzegowina Andorra MKD Serbien Ungarn Irland Griechenland Spanien Montenegro Tschechische Republik Slowenien San Marino Finnland Schweiz Malta Luxemburg Italien Kroatien Vereinigtes Königreich Portugal Belgien Norwegen Niederlande Schweden Island Österreich Deutschland Frankreich Dänemark
Öffentliche Gesundheitsausgaben (Anteil am BIP in %)
24 der 27 EUStaaten der Anteil der Gesundheitsausgaben an den staatlichen Gesamtausgaben erhöht hat, jedoch in 8 der 11 GUSStaaten (für Turkmenistan waren keine Daten verfügbar) ein Rückgang der Gesundheitsausgaben zu verzeichnen war. In den übrigen Ländern ist die Situation uneinheitlich. Zwar ist allgemein zu beobachten, dass sich die Staaten intensiv bemühen, durch höhere Mittelzuweisungen an den Gesundheitszielen festzuhalten. Diese Aussage gilt jedoch vor allem für die EULänder. Dagegen bietet das Vorgehen vieler GUS
Staaten Anlass zur Besorgnis. Es ist unklar, warum diese Länder dem Gesundheitsbereich nun eine geringere Priorität einräumen als zuvor. Dies ist umso bedenklicher, als der Gesundheitssektor in den meisten GUSStaaten auch in der Vergangenheit nur einen relativ geringen Anteil an den Haushalten einnahm.
Unabhängig von der Frage der Ausgaben sind sich die Mitgliedstaaten der Europäischen Region weitgehend einig darüber, dass sie die vorhandenen Finanzierungs und Zusammenführungsmechanismen überwachen und anpassen müssen, damit die derzeitigen Bemühungen um Solidarität zwischen den verschiedenen gesellschaftlichen Gruppen und Generationen aufrechterhalten oder intensiviert werden können, auch wenn es in den kommenden Jahrzehnten schwierig sein wird, ein finanzielles Gleichgewicht und eine nachhaltige Finanzpolitik zu erreichen bzw. beizubehalten. Daher lassen sich aus den Erfahrungen mit den Reformen der Gesundheitsfinanzierung in den vergangenen Jahren wichtige Schlussfolgerungen ziehen. In einigen Ländern ist es zu einer Fragmentierung des Gesundheitsfinanzierungssystems gekommen, und häufig sind die Methoden, mit denen Leistungen eingekauft werden, nicht an Effizienz und Qualitätskriterien ausgerichtet. Die Länder setzen zur Problemlösung unterschiedliche Strategien ein.
Hinweis: MKD ist die Abkürzung, die von der Internationalen Organisation für Normung (ISO) für die ehemalige jugoslawische Republik Mazedonien verwendet wird. Für Andorra, Monaco, San Marino und Turkmenistan lagen keine Daten vor.
Quelle: Europäische Datenbank „Gesundheit für alle“ (9).
Abb. 3.4: Prozentualer Anteil der Gesundheitsausgaben an den staatlichen Gesamtausgaben in der Europäischen Region der WHO (1997 und 2006)
Gesundheitsausgaben (% an staatlichen Ausgaben)
0 5 10 15 20
Aserbaidschan Tadschikistan Georgien Zypern Rumänien Usbekistan Albanien Kirgisistan Ukraine Armenien Polen Israel Weißrussland Kasachstan Türkei Russische Föderation Lettland Republik Moldau Estland Bulgarien Ungarn Griechenland Bosnien-Herzegowina Finnland Litauen Serbien Slowakei Montenegro Slowenien Tschechische Republik Schweden Italien Malta Belgien Spanien Portugal Österreich Vereinigtes Königreich Kroatien Niederlande MKD Frankreich Luxemburg Irland Norwegen Deutschland Island Dänemark Schweiz
1997 2006
Diversifizierung der Ressourcen und neue Modelle zur Erzielung von Einnahmen in Kombination mit Poolingsystemen
Da die Länder einem steigenden Kostendruck ausgesetzt sind und die Steuersätze im Allgemeinen (und insbesondere die Lohnsteuer) nur begrenzt angehoben werden können, hat eine wachsende Zahl von Staaten entschieden, die öffentlichen Einnahmequellen zu diversifizieren und gleichzeitig dafür zu sorgen, dass die Kohärenz ihrer Poolingsysteme aufrechterhalten oder verbessert wird. In Deutschland, Frankreich, den Niederlanden, der Schweiz und der Tschechischen Republik stand die Politik unter erheblichem Druck, ihre Einnahmengrundlage auszubauen und neue Steuerquellen zu erschließen.
Viele Länder im östlichen Teil der Region sind ähnlichen Schwierigkeiten ausgesetzt, da sie die erst in jüngster Zeit initiierte Umstellung von allgemeinen Steuereinnahmen und universellen bevölkerungsbezogenen Leistungsansprüchen auf zweckgebundene Steuerfinanzierung (meist aus der Lohnsteuer) und beitragsbezogene Leistungsansprüche zu bewältigen haben.
Was die Motivation und die historischen Erfahrungen betrifft, so bestehen hier erhebliche Unterschiede zwischen den GUSStaaten, den Nachfolgestaaten des ehemaligen Jugoslawien und den übrigen zentraleuropäischen und baltischen Staaten. Die Mehrheit der Länder der dritten Gruppe hat soziale Versicherungssysteme eingeführt, die – zumindest formal – eine Rückkehr zu den vorkommunistischen Systemen darstellen. Da in Ländern wie Estland, Rumänien und Ungarn die Versicherungsgesellschaften Probleme mit der Beitragserhebung hatten, sind dort nun die zentralen Steuerbehörden für die Beitragserhebung zuständig.
Mit Ausnahme von BosnienHerzegowina haben die Länder des ehemaligen Jugoslawien zu Beginn der 1990er Jahre zentralisierte Versicherungssysteme eingeführt, die aus einem einzigen Versicherungsfonds bestanden. Allerdings haben nur 5 GUSStaaten eine obligatorische Krankenversicherung eingeführt: Georgien, Kasachstan, Kirgisistan, die Republik Moldau und die Russische Föderation, wobei Georgien und Kasachstan das Modell wieder aufgegeben haben (60).
In Deutschland will man mit den jüngsten Reformen den Problemen vieler Länder begegnen, in denen die Krankenpflichtversicherung vor allem aus der Lohnsteuer bestritten wird.
Dabei geht es um die Frage, wie eine fast universelle Versorgung und ein hohes Maß an finanzieller Absicherung auch künftig aufrechterhalten werden können, ohne dass dies den Arbeitsmarkt beeinträchtigt. Bis 2009 finanzierten sich die deutschen Krankenkassen zu 90% über lohnabhängige Beiträge. Diese wurden in den vergangenen Jahren deutlich angehoben. Bei Zugrundelegung des derzeitigen Leistungsumfangs und des relativen Anteils der lohnabhängigen und der allgemeinen Einnahmen müssten die durchschnittlichen Beitragssätze bis 2025 auf 22–25% und bis 2030 auf 26–30% angehoben werden, damit das finanzielle Gleichgewicht des Systems aufrechterhalten werden kann (61). Daher hat die Regierung der Bundesrepublik 2009 damit begonnen, das Ansteigen der Beitragssätze dadurch abzufangen, dass dem System höhere allgemeine Einnahmen zugewiesen wurden (62). In der Tschechischen Republik werden im Jahr 2030 knapp 30% der Bevölkerung im Rentenalter sein. 2003 betrug der Anteil 20%. Bei einer Beibehaltung des derzeitigen Systems müsste sich der aktuelle Beitragssatz (13,5%) bis zum Jahr 2030 verdoppeln (63).
Betrachtet man die Steigerungen, die bei einer lohnbasierten Finanzierungsgrundlage drohen, so ist zu befürchten, dass es dadurch zu einer Beeinträchtigung von Beschäftigung und Wirtschaftswachstum kommen könnte.
Völlig anders gestalten sich die wirtschaftlichen Rahmenbedingungen in der Republik Moldau, die 2004 eine Reform im Bereich der Krankenpflichtversicherung durchführte. Die Pflichtversicherung wurde durch eine neue Lohnsteuer finanziert. Die Zielsetzung bestand
darin, die zersplitterten Strukturen aus den Zeiten der Sowjetunion neu zu organisieren, eine mit umfassenden Befugnissen ausgestattete Behörde einzurichten, die für den Einkauf von Leistungen zuständig ist und neue Anreize für das System schafft, und die öffentlichen Mittel für die Finanzierung des Gesundheitswesens zu erhöhen. Angesichts der Tatsache, dass ein großer Teil der Arbeitskräfte im informellen Sektor tätig ist, war jedoch offensichtlich, dass die Lohnsteuer allein nicht ausreichen würde, um der Bevölkerung den erwünschten Leistungsumfang zur Verfügung zu stellen. Daher sah die Reform auch vor, dem neuen Krankenversicherungsfonds auch allgemeine Haushaltseinnahmen zur Verfügung zu stellen, damit auch konkret definierte Bevölkerungsgruppen, die keine Beiträge zahlen, in den Genuss der Leistungen kommen. Somit wurde die Krankenpflichtversicherung durch eine ungewöhnliche Kombination von Mitteln finanziert: Etwa zwei Drittel der vom Fonds verwalteten Mittel entstammten Zuweisungen aus allgemeinen Einnahmen und nur ca. ein Drittel stammte aus der Lohnsteuer (64).
Ausgleich der Fragmentierung in Ländern mit mehreren konkurrierenden Versicherungsträgern: Schaffung eines Gleichgewichts zwischen dem Wettbewerb der Versicherungsträger und der Solidarität innerhalb der Gesellschaft
In einigen Ländern der Region finden sich Krankenpflichtversicherungssysteme, die von mehreren konkurrierenden Versicherungsträgern verwaltet werden. Dies ist in Belgien, Deutschland, Israel, den Niederlanden, der Russischen Föderation, der Schweiz, der Slowakei, der Tschechischen Republik und neuerdings Georgien der Fall. Da in einem solchen System die verfügbaren Beiträge, die im Voraus für die Krankenversicherung entrichtet wurden, bewusst aufgeteilt werden, gefährdet der Wettbewerb die Solidarität und den Grad der Absicherung gegen Risiken, die auf der Grundlage der vorhandenen Finanzmittel gewährt werden können.
Fast alle Länder mit einem solchen System haben Maßnahmen eingeführt, mit denen die beschriebenen potenziellen Folgen abgemildert werden sollen. In der Tschechischen Republik wird der Wettbewerb zwischen den Versicherern so gesteuert, dass für diese weniger Anreize bestehen, unter den Versicherungsnehmern eine Auswahl zu treffen oder bestimmte Personen zu diskriminieren. 1994 wurde ein Risikoausgleichsmechanismus eingeführt, der durch ein Gesetz aus dem Jahr 2003 deutlich verbessert und in den folgenden drei Jahren umgesetzt wurde. Mit diesem Instrument konnten einige Erfolge erzielt werden. Faktisch wurde ein virtueller nationaler Pool eingeführt, da fortan alle eingezahlten Beiträge beim Risikoausgleich berücksichtigt wurden, während zuvor nur ein partieller Risikoausgleich stattgefunden hatte.
Ein wichtiges Ziel der Reform bestand darin, die Effizienz des Gesundheitssystems dadurch zu verbessern, dass die Versicherer dazu veranlasst werden, nicht um Versicherungsnehmer zu konkurrieren (in dem Bemühen, diejenigen Kunden zu gewinnen, bei denen mit hoher Wahrscheinlichkeit die erzielten Einnahmen die Kosten übersteigen), sondern beim Einkauf von Gesundheitsleistungen in Wettbewerb zu treten. Während es für die Versicherer bisher von Vorteil war, sich reiche, junge und gesunde Kunden auszusuchen, sind im neuen Modell mit einer solchen Selektion weniger Vorteile verbunden. Weil das reformierte System die Einnahmen der individuellen Versicherer und die Risikostruktur ihrer Versicherungsnehmer besser berücksichtigt, besteht seitens der Versicherer eine höhere Motivation, ihr Kostenmanagement und die allgemeine Qualität ihrer Leistungen zu verbessern und in diesen Bereichen in Wettbewerb zu treten. Zwar lässt sich bislang noch keine verbesserte Einkaufspraxis feststellen, doch muss, um die gezielte Kundenselektion der Versicherer zu minimieren, der Risikoausgleich ein hinreichendes Niveau erreicht haben (60).
Halbherzige Reformen der Gesundheitsfinanzierung können dazu führen, dass der Geldfluss noch stärker fragmentiert wird, was Interessenkollisionen hervorrufen kann und
die integrierte Erbringung der Gesundheitsleistungen beeinträchtigt. In der Russischen Föderation wurden im Rahmen der Einführung einer Krankenpflichtversicherung umfassende Risikogemeinschaften angelegt, die eine weitreichende Solidarität ermöglichen.
In vielen Ländern erhalten die Gesundheitseinrichtungen jedoch weiterhin Gelder aus den kommunalen Haushalten, so dass die direkte Finanzierung der Gesundheitseinrichtungen nicht ersetzt wird, sondern dem System nachträglich zusätzliche Gelder über die konkurrierenden Versicherer zugeführt werden. Eine solche Reform ist daher lückenhaft und kaum geeignet, der Fragmentierung wirksam zu begegnen (60).
Wenn im Rahmen eines wettbewerbsorientierten Versicherungssystems, wie es in der Russischen Föderation und der Tschechischen Republik existiert, die an der Solidarität orientierte Zielsetzung eines Gesundheitssystems, einen finanziellen Risikoausgleich zu schaffen, erreicht werden soll, muss die Reichweite der Risikogemeinschaften erweitert werden (was die Chancen für eine stärkere Solidarität innerhalb des Gesundheitssystems erhöht) und es muss zwischen den Versicherern ein Ausgleich für die unterschiedlichen Risikoprofile ihrer Versicherungsnehmer geschaffen werden (damit eine Risikoselektion nicht mehr mit Vorteilen verbunden ist). Ziel sollte es sein, den Wettbewerb der Versicherer umzuleiten und Anreize für eine effizientere Gestaltung der Verwaltungsabläufe und einen optimierten Einkauf von Gesundheitsleistungen zu schaffen. Dabei sollte besonders sorgfältig analysiert werden, in welchen Bereichen der Wettbewerb tatsächlich von Vorteil ist.
Mehr Solidarität durch zentrale Finanzierung
Zwar kann ein dezentrales Gesundheitssystem für bestimmte Aufgaben und Ziele sinnvoll sein, doch ein Modell, das Geldmittel dezentral zusammenführt und zuweist, begrenzt die Möglichkeiten für eine Neuverteilung der Ressourcen. Norwegen hat sein System in den letzten Jahren wieder stärker zentralisiert. Statt auf 19 Verwaltungsbezirke verteilen sich die Gelder nun auf 4 regionale Gesundheitsbehörden. Die mit der norwegischen Reform angestrebte Umverteilung stellt eine große politische Herausforderung dar. Daher wurde die Reform nicht vollständig umgesetzt, doch Effizienz und Produktivität konnten bis zu einem gewissen Grad gesteigert werden (65).
Kirgisistan (seit 2001) und die Republik Moldau (seit 2004) haben das dezentrale Haushaltssystem, das noch aus den Zeiten der Sowjetunion stammte, durch ein zentrales Poolingsystem ersetzt. In Kirgisistan wurde das neue System schrittweise im Laufe von fünf Jahren eingeführt, während die Republik Moldau ihr neues System innerhalb eines Jahres realisierte. In beiden Ländern waren die allgemeinen Haushaltseinnahmen die wichtigste Finanzierungsquelle. Diese Finanzierung wurde entweder mit Einnahmen aus der Lohnbesteuerung kombiniert oder ausdrücklich komplementär für den neuen nationalen Krankenversicherungsfonds verwendet. Neben dem zentralen Poolingverfahren fand eine Verlagerung hin zu ergebnis und kopfpauschalenbasierter Zuweisung statt und den Leistungserbringern wurde mehr unternehmerische Autonomie eingeräumt. Zwar lassen sich die Fortschritte auf allen Gebieten noch deutlich ausbauen, doch in den erwähnten Ländern haben die Reformen dazu geführt, dass sich die staatlichen Gesundheitsausgaben regional ausgewogener verteilen, die Kostenbeteiligung der Patienten reduziert wurde und die Leistungserbringer effizienter arbeiten (66).
Nachdem Kirgisistan zwischen 2001 und 2005 seine Pools schrittweise von der Rayon(Kreis)
auf die Oblast(Provinz)Ebene verlagert hatte, wurden sämtliche Pools 2006 auf nationaler Ebene zentralisiert. Wie sich Abb. 3.5 entnehmen lässt, zeigten diese Maßnahmen sofortige Wirkung. Das Schaubild zeigt die öffentlichen Gesundheitsausgaben pro Kopf in den einzelnen
Oblasten in den Jahren 2005 und 2006 und stellt diese den öffentlichen Gesundheitsausgaben in der Hauptstadt Bischkek gegenüber. Mit Ausnahme einer Oblast konnte in allen anderen Provinzen der Abstand zu den Gesundheitsausgaben der Hauptstadt verkleinert werden. In der Oblast Naryn, die aufgrund ihres gebirgigen Terrains zu den ärmsten und geografisch problematischsten Provinzen gehört, überstiegen die ProKopfAusgaben diejenigen der Region Bischkek. Die Gelder wurden den Regionen auf der Grundlage einheitlicher Finanzierungskriterien zugewiesen, welche durch neue Koeffizienten angepasst wurden, um den unterschiedlichen geografischen und demografischen Merkmalen jeder Region Rechnung zu tragen. Auf diese Weise wurden die Unterschiede beim relativen Bedarf und den Kosten für die Leistungserbringung berücksichtigt.
Auch in der Republik Moldau hatte die Zentralisierung des Poolingverfahrens auf der Ebene der Rayons und auf nationaler Ebene in den Jahren 2003 bzw. 2004 eine ausgewogenere Verteilung der öffentlichen Gesundheitsausgaben zur Folge. Aus Abb. 3.6 geht hervor, dass sich die Höhe der Ausgaben der einzelnen Rayons zwischen 2003 und 2004 weitgehend anglich. Die Daten aus dem Jahr 2003 basieren auf den ProKopfAusgaben, die die kommunalen Haushalte den einzelnen Rayons zuwiesen, während die Daten für 2004 die ProKopfAusgaben wiedergeben, die die einzelnen Rayons aus dem Fonds der Krankenpflichtversicherung erhielten.