Les voies d’abord latérales :

Les voies d’abord latérales sont indiquées pour être accessible aux tumeurs du médiastin latéralisées : la thoracotomie postéro-latérale, antérolatérale, latérale, axillaire. Elles exigent une position stable, membres inférieurs bien posés, bassin fixé et thorax maintenu, ainsi qu’une protection des trajets vasculo-nerveux du bras et de la jambe déclive.

Quant le membre supérieur est relevé et fixé, il est en abduction forcée, ce qui menace le plexus brachial : l’extension et la rotation de la tête doivent être mesurées. Enfin, quant le thorax roule vers l’arrière, l’omoplate est appuyée sur un coussin pour éviter de rétrécir la fente costo-claviculaire.

C. DRAINAGE :

Après ouverture du médiastin, se pose le problème du drainage pour évacuer l’air, le sang et la lymphe et supprimer les espaces morts. Quant une voie transpleurale a été réalisée, le drainage pleural aspiré par deux tubes, antérieur et postérieur, suffit à drainer le médiastin en même temps qu’il assure la réexpansion pulmonaire et son accolement à la paroi.

Dans l’éventualité rare d’une pneumonectomie accompagnant l’exérèse d’une tumeur du médiastin, un drain pleural axillaire postérieur est mis en siphonnage. L’ouverture de la plèvre peut être ignorée dans une voie extrapleurale (cervicotomie, sternotomie, voie postérieure, rétrostérnale ou transhiatale) et une radiographie thoracique doit être faite sur table avant le retour de l’opéré en salle de réveil.

De même, l’ouverture de la plèvre controlatérale peut être ignorée dans une voie transpleurale.

Quant le médiastin seul est ouvert, le ou les drains médiastinaux sont fins, multi perforés, mousses à leur extrémités et munis d’un conduit latéral pour une prise d’air, ils sortent par des contre incisions cervicales, para sternales ou épigastriques suivant les cas.

La dépression est modérée et le ou les drains sont rapidement mobilisés, après 48h, pour éviter un contact vasculaire prolongé dangereux. L’aspiration pleurale et/ou médiastinale est mise en route dés la fermeture de la paroi. Après une biopsie préscalénique, une médiastinotomie ou une médiastinoscopie, on se dispense en général de drainage, sauf en cas de lymphome, quant la biopsie provoque une lymphorrhée abondante pouvant former une collection

P

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M

De janvier 2002 à décembre 2007, 29 patients présentant une tumeur médiastinale ont été pris en charge dans notre service pour intervention chirurgicale à visée diagnostique et/ou thérapeutique.

Les patients présentant un goitre endothoracique (27 cas), une affection médiastinale métastatique, une extension directe d’un cancer broncho-pulmonaire au niveau du médiastin, des adénopathies médiastinales d’origine non lymphomateuse, ainsi que les affections oesophagiennes, trachéales et cardiaques ont été exclus de notre étude.

Une fiche d’exploitation a été établie pour collecter les renseignements cliniques concernant les patients objets de l’étude : données épidémiologiques, présentation clinique, moyens diagnostiques, localisation anatomique, diagnostic histologique, procédures chirurgicales, suites opératoires et suivi à long terme.

Pour cette étude, le médiastin a été divisé en trois segments : antérieur, moyen et postérieur.

L’approche diagnostique reposait sur une anamnèse, un examen clinique, des examens biologiques (marqueurs tumoraux, auto anticorps, hormones), une radiographie thoracique de face et de profil, une TDM thoracique avec coupes abdominales hautes et d’autres examens rentrant dans le cadre du bilan pré thérapeutique.

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O

Observation N 1 : O.F {Tératome médiastinal}

Patiente âgée de 41ans, hémodialysée chronique pour insuffisance rénale chronique et hypertendue depuis trois ans sous traitement médical, présentant des pneumopathies à répétition et chez qui l’examen pleuro-pulmonaire a objectivé un syndrome d’épanchement pleural liquidien basal droit.

La radiographie pulmonaire (fig.1) a objectivé une volumineuse opacité occupant l’hémi champs pulmonaire basal droit.

Figure 1: La radiographie pulmonaire de face montrant une volumineuse opacité basale droite.

La tomodensitométrie thoracique a montré une formation kystique ovalaire à contenu liquidien homogène mesurant 12cm×9cm, à paroi fine, calcifiée siégeant au niveau du médiastin antérieur et latéralisée dans la partie antéro-basale de la cavité pleurale, refoulant les cavités cardiaque en dedans, le poumon en arrière et le diaphragme en bas (fig.2).

Figure 2 : coupe horizontale de la TDM thoracique montrant une masse kystique homogène à paroi calcifiée du médiastin antérieur latéralisé à droite.

La patiente a bénéficié d’une cure chirurgicale par thoracotomie postéro latérale droite. Après ponction aspiration et ouverture du kyste, on a découvert un liquide jaunâtre épais avec présence de poils et de sébum (fig.3).

A l’étude anatomopathologique de la pièce d’exérèse s’agissait d’une formation kystique à paroi fibreuse remaniée, revêtue d’une muqueuse cylindrique avec présence de tissu cartilagineux, de glandes séromuqueuses, de follicules pileux et de parenchyme pancréatique. Aucun élément immature n’a été révélé et le diagnostic de tératome mature pluritissulaire a été retenu (fig.4).

Figure 3 : vue opératoire du tératome.

OBSERVATION N2: S.N {Leiomyosarcome }

Patiente âgée de 35 ans, opérée en 1997 pour prothèses mammaires bilatérales dans un but esthétique. Qui a présentée depuis 2ans, une douleur thoracique postérieure irradiant vers le membre supérieur gauche avec dyspnée et des arthralgies, et chez qui l’examen physique est normal.

La radiographie pulmonaire a objectivé une opacité médiastino-pulmonaire gauche, polylobée du médiastin moyen (fig.1).

FIGURE 1 : La radiographie pulmonaire de face montrant une opacité médiastino-pulmonaire gauche du médiastin moyen.

La tomodensitométrie thoracique a montré une masse du médiastin moyen et postérieur, polylobée avec des zones de nécrose, de nature tissulaire et un contact intime avec les vaisseaux supra-aortiques, aorte et artère pulmonaire (fig.2).

L’imagerie par résonance magnétique a montré la présence d’un liseré de sécurité avec des éléments vasculaires du médiastin (fig.3).

FIGURE 2 : une coupe horizontale de la TDM thoracique d’un leiomyosarcome du médiastin moyen et postérieur.

La patiente a bénéficié d’une cure chirurgicale par thoracotomie postéro latérale gauche, l’exploration a noté une masse du médiastin moyen et postérieur bilobée, encapsulée, très adhérente lobe supérieur gauche à l’aorte, artère sous-clavière, la veine pulmonaire supérieur gauche (fig.4).

FIGURE 4 : vue opératoire du leiomyosarcome.

A l’étude anatomopathologique de la pièce d’exérèse il s’agissait d’un Leiomyosarcome (fig.5). Les suites opératoires ont été simples.

OBSERVATION N3 : M .A {Lymphome}

Patient âgé de 24 ans, sans antécédent pathologique notable, qui a présenté pendant 3 mois, une toux sèche évoluant sur un fond chronique avec apparition d’une tuméfaction thoracique antérieure et sensation de pesanteur thoracique sans douleur manifeste, dont l’examen pleuro-pulmonaire a objectivé une déformation thoracique antérieure surtout à gauche, une tuméfaction bosselée avec signe d’inflammation de consistance ferme et dure, immobile très fixée.

La radiographie pulmonaire a montré une énorme opacité médiastino-pulmonaire occupant plus de la moitié de l’hémi champ thoracique gauche (fig.1).

La tomodensitométrie thoracique a objectivé une énorme masse de densité tissulaire, hétérogène avec des plages d’hypodensités, très invasive, développée surtout à gauche, envahissant les éléments vasculaires du médiastin, non résécable. D’ou l’indication d’une biopsie (fig.2).

FIGURE 2 : Des coupes horizontales de la TDM thoracique d’une masse tissulaire hétérogène avec des plages d’hypodensités développé à gauche.

Le patient a bénéficié d’une médiastinotomie antérieur gauche. L’examen anatomopathologique a objectivé un lymphome à grande cellule B diffus du médiastin. Le patient a bénéficié d’une radio chimiothérapie.

OBSERVATION N 4 : K.M {Kyste bronchogénique}

Patiente âgée de 43 ans, suivie pour hypothyroïdie depuis 4 ans sous levothyrox ½ cp/j. Qui a présentée pendant 1mois un syndrome bronchique fébrile, avec une dyspnée stade I sans notion d’hémoptysie ni de douleur thoracique, une découverte fortuite d’une opacité thoracique gauche lors d’une radiographie pulmonaire. L’examen clinique est normal.

La radiographie pulmonaire a montré une opacité médio thoracique gauche en bande (pneumopathie), et une opacité médiastino-pulmonaire postéro-basale gauche (fig.1).

FIGURE 1 : La radiographie pulmonaire de face : opacité médiastino- pulmonaire postéro-basale gauche.

Une tomodensitométrie thoracique a objectivé une masse liquidienne ovalaire de 4,5cm du grand axe bien limité du médiastin postérieur gauche; ses rapports sont l’aorte thoracique descendante, la veine hémi-azygos antéro-inférieure refoulant le poumon, atélectasie du segment inférieur lingula (fig.2).

FIGURE 2 : coupe horizontale de la TDM thoracique montrant une masse liquidienne ovalaire de 4,5cm du grand axe bien limitée du médiastin postérieur gauche.

FIGURE 3 : une coupe frontale d’IRM thoracique d’un kyste bronchogénique du médiastin moyen.

La patiente a bénéficié d’une thoracotomie postéro latérale gauche (fig.4).

FIGURE 4 : vue opératoire d’un kyste bronchogénique du médiastin moyen.

FIGURE 5: une aspiration opératoire ramenant un liquide épais blanchâtre.

OBSERVATION N 5 : E.A {Kyste hydatique}

Patient âgé de 30ans, sans antécédent pathologique notable, qui a présenté des douleurs thoraciques droites avec dyspnée. L’examen clinique est sans particularité. La radiographie pulmonaire a montré une opacité basithoracique droite grossièrement arrondie, de tonalité hydrique assez homogène à limites internes nettes et continues à angles de raccordement pleuro pariétal.

FIGURE 1 : La radiographie pulmonaire de face montrant une opacité basithoracique droite, de tonalité hydrique homogène

Une tomodensitométrie thoracique a objectivé une masse liquidienne basale droite. (fig 2)

FIGURE 2 : coupe horizontale de la TDM thoracique montrant une masse liquidienne basale droite antérieure d’origine pleurale.

Le patient a bénéficié d’une cure chirurgicale, une thoracotomie postéro latérale. L’exploration a noté une masse kystique antérieure refoulant le cœur vers la gauche, adhérente à la face antérieure, le diaphragme et la face médiastinale du poumon (fig.3). Les suites opératoires ont été simples.

OBSERVATION N 6 : B.H {Schwannome}

Patiente âgée de 61 ans, sans antécédent pathologique notable. Découverte fortuite lors d’une radiographie pulmonaire d’une masse du médiastin supérieure. L’examen clinique est sans particularité.

La radiographie pulmonaire a montré une opacité apicale gauche qui se confond avec l’opacité médiastinale (fig.1).

FIGURE 1 : la radiographie pulmonaire de face montrant une opacité du médiastin supérieur.

Une tomodensitométrie thoracique a objectivé une masse tissulaire du médiastin supérieur et postérieur gauche. Ce processus bien limité faisant évoquer en premier lieu une tumeur nerveuse type schwannome ou neurinome (fig.2).

FIGURE 2 : une masse tissulaire du médiastin supérieur et postérieur gauche.

a- une coupe horizontale de la TDM thoracique .

b- une coupe frontale TDM thoracique .

La patiente a bénéficié d’une thoracotomie postéro latérale droite (fig.3). L’étude anatomopathologique de la pièce d’exérèse a confirmé le diagnostic du schwannome bénin (fig.4).

Les suites opératoires ont été simples.

OBSERVATION N 7 : G.M {Kyste bronchogénique}

Patient âgé de 29 ans, tabagique chronique 10 paquet/année, découverte fortuitement lors d’une radiographie pulmonaire systématique d’une opacité de l’angle cardiophrénique droit. L’examen clinique est sans particularité. La radiographie pulmonaire a montré une opacité de l’angle cardiophrénique droit avec élargissement de l’opacité cardiaque (fig.1).

FIGURE 1 : La radiographie pulmonaire de face et de profil : opacité de l’angle cardiophrénique droit.

Une tomodensitométrie thoracique a objectivé une masse kystique arrondie de l’angle cardiophrénique droit bien limité homogène. Évoquant un kyste pleuro-péricardique (fig.2).

FIGURE 2 : une coupe horizontale de la TDM thoracique : masse kystique arrondie de l’angle cardiophrénique droit bien limité homogène.

Le patient a bénéficié d’une cure chirurgicale par thoracotomie postéro-latérale droite, résection d’une grande partie de la masse, l’exploration a montré une masse kystique du médiastin antérieur en contact avec le péricarde, la veine cave supérieure se prolongeant vers le côté controlatéral.

L’étude anatomopathologique de la pièce d’exérèse a confirmé un kyste pleuro péricardique.

OBSERVATION N 8 : G.E {Thymomes}

Patient âgé de 53 ans, tabagique chronique 16 paquets/année, notion d’alcoolisme, ostéosynthèse pour fracture de tibia il y’a 22ans. Le début remonte à 4 ans par l’apparition progressive d’une fatigabilité oculaire et musculaire du menton à l’effort ainsi qu’une dyspnée avec apparition de trouble de la déglutition, des fausses routes et hoquet. Cette symptomatologie a été améliorée par un traitement médical (Mestinon 6cp/j).

L’examen oculaire a montré une rotation externe de l’œil droite et convergence oculaire limité.

L’EMG : bloc neuro-musculaire.

L’AC anti récepteurs d’acétylcholine sont positifs.

La radiographie pulmonaire a montré une opacité hilaire gauche (débord gauche), pas d’élargissement médiastinal (fig.1).

Une tomodensitométrie a objectivé une masse médiastinale antérieure débordant à gauche bien limitée avec des calcifications. Ce processus se développe au niveau du médiastin antéropostérieur latéralement à gauche entre le sternum en avant, la crosse de l’aorte en arrière et le tronc veineux brachio-céphalique gauche et le bord médiastinal du segment antérieur du lobe supérieur gauche.

Ce processus évoquant un thymome (fig.2).

FIGURE 2 : une coupe horizontale de la TDM thoracique d’un thymome encapsulé du médiastin antérieur et moyen.

L’étude anatomopathologique de la pièce d’exérèse a montré un thymome type B2 selon la classification de (OMS 1999) (fig.3). Les suites opératoires ont été simples.

OBSERVATION N 9 : {foyer d’hétérotopie médullaire}

Patient âgé de 44 ans, tabagique chronique 10 paquets/année, sans autres antécédents pathologiques notables. Il était asymptomatique, l’examen clinique était sans particularité.

La radiographie pulmonaire de face a montré des opacités para vertébrales droites et gauches (fig.1).

FIGURE 1 : La radiographie thoracique de face : opacités para vertébrales droites et gauches.

Le scanner thoracique a confirmé le caractère bilatéral de ces formations polypoides, étagées, siégeant dans les gouttières para vertébrales, bien limitées, de densité tissulaire, sans érosion osseuse, sans extension canalaire et se rehaussant après injection de produit de contraste (fig.2).

FIGURE 2 : une coupe horizontale de la TDM thoracique avec injection en fenêtre médiastinale : masses para vertébrales bilatérales.

Le patient a bénéficié d’une cure chirurgicale, exérèse de la tumeur par thoracotomie postéro latérale, à travers le septième espace intercostal gauche.

L’examen microscopique mettait en évidence un tissu hématopoïétique oŭ les trois lignées avaient une maturation normale. Aucun signe histologique de malignité n’était observé.

Il n’existait pas de myélofibrose sur la biopsie ostéo-médullaire, ni sur le myélogramme réalisé après l’intervention. L’électrophorèse de l’hémoglobine était normale.

Le diagnostic de foyer d’hématopoïèse extra médullaire médiastinal postérieur sans myélofibrose était posé.

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I. HISTOLOGIE :

Il s’agissait de 9 thymomes dont un a déjà bénéficié d’une thymectomie par voie cervicale pour myasthénie gravis. Le degré d’invasion tumorale a été évalué selon la classification de Masaoka et al : six patients avaient un stade I (tumeur encapsulée sans envahissement de la graisse médiastinale), 2 avaient un stade II (invasion de la capsule, de la graisse ou de la plèvre médiastine) et 1 avait un stade III (envahissement des gros vaisseaux du médiastin : veine cave supérieure, crosse aortique).

Huit patients avaient un hamartome : 3 kystes pleuro péricardiques, 1 lymphangiome kystique, 1 hémangiome, 2 kystes bronchogéniques et 1 hémangiopéricytome.

Quatre patients présentaient un lymphome : 3 lymphomes malins non hodgkiniens et 1 lymphome hodgkinien. Par ailleurs, il existait trois tumeurs nerveuses, deux kystes hydatiques, un tératome mature, un foyer d’hétérotopie médullaire et un leiomyosarcome.