LES TUMEURS DU COMPARTIMENT ANTERIEUR :

Les tumeurs médiastinales antérieures les plus rencontrées sont les tumeurs thymiques, les tumeurs germinales, les lymphomes, les goitres endothoraciques et les tumeurs mésenchymateuses (sarcomes).

a- Les thymomes :

Les thymomes sont prépondérants chez l’adulte de 40 à 50 ans avec une légère prédominance féminine. Ils sont rares chez l’enfant et l’adulte jeune [36]. 50% des patients sont asymptomatiques et 30% des patients avec thymome présentent une MG alors que 15% des patients myasthéniques ont un thymome. Dans notre série, 4 patients (44 %) présentant un thymome avaient une MG. En plus de la MG, 5 à 10% des patients avec thymomes présentent un syndrome paranéoplasique: aplasie médullaire, hypogamma globulinemie, LEAD, syndrome de cushing et sécrétion inappropriée de l’ADH.

- La radiographie standard et la TDM thoracique évoquent le diagnostic en mettant en évidence une masse tissulaire arrondie ou polylobée au niveau du médiastin antérieur (étage supérieur et moyen) avec présence parfois, de calcifications et de zones de dégénérescence kystique ou hémorragique.

La TDM avec injection du produit de contraste permet également d’étudier l’extension locorégionale au niveau de la graisse médiastinale, la plèvre, les poumons, le péricarde et les gros vaisseaux. Les adénopathies médiastinales sont rares. Leur présence doit faire suspecter un diagnostic de lymphome.

- Plusieurs classifications histologiques ont été proposées dont la plus récente est celle adoptée par l’OMS en 1999 distinguant 6 sous types : B (médullaire, cellule fusiforme), AB (mixte), A1 (à prédominance corticale), A2 (cortical), A3 (carcinome bien différencié), C (carcinome indifférencié).

- Le diagnostic repose sur un tableau radio clinique évocateur suivi d’une exérèse chirurgicale dont l’étude anatomopathologique permet de préciser l’histologie et le staging, élément important pour décider d’un traitement adjuvant post opératoire.

- En pratique, les thymomes encapsulés à priori resécables, une chirurgie première emportant la totalité de la masse, généralement par sternotomie médiane totale, parait raisonnable. Les patients présentant une tumeur invasive non resécable sont candidats à une thérapie d’induction, et une biopsie pré thérapeutique est indispensable. La voix d’abord standard est une médiastinotomie antérieure de Mac Neill et Chamberlain. La médiastinoscopie est d’un peu d’apport puisqu’elle permet l’accès au compartiment médiastinal moyen plutôt qu’antérieur. La place de la ponction transpariétale à l’aiguille est encore débattue, mais l’utilisation de nouvelles aiguilles (Core*) avec l’étude immunohistochimique permet d’améliorer sa valeur diagnostique.

- Masaoka et al [37] ont proposé en 1981 une classification chirurgicale prenant en compte le degré d’extension tumorale.

Elle reste la référence actuelle dans la stadification des thymomes ; elle a l’avantage de classer les thymomes selon leur caractère invasif ou non, facteur pronostique prépondérant.

I : tumeur encapsulée sans envahissement de la graisse médiastinale.

II a: atteinte macroscopique de la graisse médiastinale ou la plèvre médiastine.

II b : atteinte microscopique de la capsule.

III : atteinte des organes de voisinage : poumon, péricarde, gros vaisseaux.

IV a: dissémination pleurale et/ou péricardique.

IV b : dissémination lymphatique ou hématogène (métastase).

Le groupe d’étude des tumeurs thymiques (GETT), a proposé en 1989 une nouvelle classification utilisée principalement en France. Elle tient compte du caractère complet ou non de la résection, de la présence ou non d’adhérence ou de greffes pleurales.

I : tumeur encapsulée complètement réséquée. I a- sans adhérence.

I b- avec adhérence.

II : tumeur invasive complètement réséquée. III a- résection incomplète.

III b- simple biopsie.

IV a : adénopathie sus claviculaire, greffes pleurales. IV b : métastases à distance.

- Pour les thymomes stades I et II, le traitement est chirurgical avec un taux de guérison définitive de 90% après résection complète. La radiothérapie post opératoire a pour but de diminuer les récidives locales et ses indications sont discutées :

* stade I a : la radiothérapie post opératoire n’est pas recommandée.

* stade I b : une radiothérapie post opératoire de 50 à 55 gray est recommandée pour diminuer les récidives locales [38-39]

- Pour les thymomes stade III et IV, le traitement associe la chirurgie et la radio chimiothérapie. [40]

* si la tumeur semble résécable, il est recommandé de réaliser une exérèse élargie aux tissus adjacents envahis (plèvre, péricarde, poumon, gros vaisseaux), suivie d’une radiothérapie adjuvante.

* si la résécabilité est douteuse, un diagnostic pré thérapeutique doit être obtenu, suivi d’une chimiothérapie d’induction à base de cisplatine, puis une réévaluation.

Dans certains cas, la tumeur devient résécable et une exérèse chirurgicale doit être réalisée suivie d’une radio chimiothérapie post opératoire. En cas d’envahissement médiastinal massif, une réduction chirurgicale de la masse tumorale (debulking) peut être proposée. Cependant, la majorité des patients

Dans notre étude, 8 patients (88 %) présentant un thymome encapsulé (stade I et II) ont bénéficié d’une résection chirurgicale complète suivie d’une radiothérapie adjuvante dans 1 cas avec adhérences péri tumorales, tandis qu’un patient avec thymome infiltrant envahissant les gros vaisseaux (VSC, aorte) a bénéficié d’une radio-chimiothérapie exclusive.

- les principaux facteurs pronostiques des thymomes sont le stade et le caractère complet de la résection. Les récidives surviennent chez 10 à 30% des patients même après résection complète, le plus souvent à distance de la chirurgie initiale (8 ans en moyenne) d’où la nécessité d’une surveillance à long terme. [41,42]

Les patients avec un thymome encapsulé ont un pronostic plus favorable que les patients porteurs d’un thymome invasif [43-48].

Les patients de stade I ont un taux de survie à 10 ans d’environ 80 %, ceux de stade II de 77 %, ceux de stade III de 40 % et ceux de stade IV de 30 % [49,50]. Une surveillance annuelle avec examen neurologique et TDM est indispensable.

b- Les tumeurs germinales

Les tumeurs à cellules germinales primitives du médiastin sont rares (moins de 10 % des tumeurs médiastinales). Elles représentent 2 à 5 % de l’ensemble des tumeurs à cellules germinales et près des deux tiers des localisations extra gonadiques.

Dans 80 % des cas, il s’agit de tumeurs bénignes (tératomes matures). Les tumeurs malignes se divisent en séminomes et tumeurs germinales non séminomateuses (TGNS).

b-1 Les Tératomes matures :

Ce sont des tumeurs bénignes survenant chez l’adulte jeune, de fréquence équivalente dans les deux sexes. La tumeur peut être de découverte fortuite à l’occasion d’une radiographie systématique ou se révéler par des signes de compression. Une toux avec expectorations de cheveux ou de matériels sébacés est un signe pathognomonique mais rare, correspondant à une rupture du kyste dans l’arbre trachéobronchique.

L’aspect radiologique (radiographie standard, TDM thoracique) est très évocateur du diagnostic en montrant une masse du médiastin antérieur, bien limitée, à bord lisse ou lobulé, à double composante liquidienne et graisseuse avec présence de calcifications globuleuses ou dentiformes.

La tomodensitométrie permet également de préciser les rapports de la tumeur avec les organes de voisinage, notamment la présence ou non de liseré péri tumoral qui rend compte de la difficulté de l’exérèse.

Dans notre observation, l’endémie hydatique dans notre contexte et la densité liquidienne homogène du kyste a induit le diagnostic en erreur avec un kyste hydatique pleural ou médiastinal. Le diagnostic a été redressé en peropératoire en visualisant un liquide épais renfermant du sébum et des poils, et confirmé par l’étude histologique de la pièce opératoire qui n’a révélée par ailleurs, aucun élément immature.

Le traitement de choix est chirurgical dans les plus brefs délais du fait des complications locales possibles et du risque de dégénérescence maligne.

La voie d’abord est une sternotomie médiane ou une thoracotomie dans les formes latéralisées dans la cavité pleurale. Des exérèses par VTC ont été rapportées. [51]

Une résection complète et une analyse minutieuse de la pièce opératoire sont indispensables pour s’assurer de l’absence de toute malignité.

Des complications sont possibles : perforation peropératoire d’une cavité kystique, épanchement pleural liquidien, chyleux, hémorragique, aérique, plaie vasculaire, paralysie phrénique [52]. Les récidives sont exceptionnelles.

b-2 Les séminomes :

Les séminomes médiastinaux touchent l’homme de la trentaine et sont souvent symptomatiques : douleur thoracique, toux, dyspnée. Les métastases extra pulmonaires sont révélatrices dans 10 à 15% des cas.

Les testicules sont normaux. Les marqueurs tumoraux (βHCG, αFP) doivent être mesurés afin d’éliminer la présence d’un contingent tumoral non séminomateux ce qui change complètement la conduite à tenir.

Radiologiquement, les séminomes se présentent sous forme de masse médiastinale antérieure relativement homogène, lobulée, de contours nets ou irréguliers. Les tumeurs encapsulées de petites tailles (25%) doivent bénéficier d’une résection chirurgicale d’emblée suivie d’une radiothérapie en cas de tumeur invasive ou si la résection a été incomplète.

Pour les tumeurs volumineuses, infiltrantes, le premier geste est chirurgical pour confirmer le diagnostic histologique. L’attitude préconisée est une chimiothérapie première, type association cisplatine – VP16, à raison de quatre cycles à doses standard.

Ensuite, en l’absence de masse résiduelle, aucun traitement complémentaire n’est à prévoir. Une simple surveillance s’impose (dosage des marqueurs tumoraux, TDM thoracique).

En revanche, en cas de masse résiduelle, une exploration chirurgicale s’impose. S’il s’agit d’une simple nécrose ou fibrose, une surveillance comme précédemment est prévue. Si du séminome actif est retrouvé, une radiothérapie se discute. En cas de récidive, une chimiothérapie associant cisplatine, vinblastine, ifosfamide est recommandée. La chimiothérapie permet d’obtenir des taux de réponse complète de 92 à 95 % avec des taux de survie à long terme estimés de 85 % à 2ans et de 88 % à 5 ans. [53-54]

b-3 Les tumeurs germinales non séminomateuses :

Ce sont des tumeurs à évolution rapide et dont les métastases précoces sont fréquentes. Elles touchent presque toujours l’homme jeune de moins de 30 ans et sont souvent symptomatiques : douleur thoracique, toux, dyspnée, syndrome cave supérieur, hémoptysie et signes généraux.

L’aspect radiologique (radiographie standard, TDM thoracique) est celui d’une volumineuse tumeur du médiastin antérieur et moyen, de forme irrégulière avec des zones centrales de nécrose et d’hémorragie. Les calcifications sont rares.

Il existe deux marqueurs tumoraux essentiels : l’αFP et la βHCG, dont le dosage est capital pour le diagnostic et la prise en charge thérapeutique.

En effet, le diagnostic des TGNS peut être porté sur la seule élévation franche des marqueurs (αFP > 1000 KUI/l, βHCG > 5000 KUI/l). Ailleurs, un

Le traitement est fondé sur une association chirurgie et chimiothérapie. La radiothérapie n’a pas sa place dans ce type de tumeurs. Le pronostic dépend étroitement de la rapidité du traitement et de l’extension initiale.

La combinaison de référence a d’abord été le PVB (cisplatine, vinblastine, bléomycine). La référence actuelle est le BEP où la vinblastine est remplacée par l’étoposide. Après quatre cycles de chimiothérapie, une chirurgie d’exérèse des lésions résiduelles s’impose 3 à 4 semaines d’intervalle même si les marqueurs sont normalisés.

En cas de résection complète avec marqueurs normaux, aucun traitement complémentaire post opératoire n’est nécessaire. En cas de résection incomplète de la tumeur et/ou sans normalisation des marqueurs en post opératoires, il est justifié de proposer un traitement de deuxième ligne : soit une chimiothérapie à doses conventionnelles, soit intensification avec autogreffe de cellules souches hématopoïétiques.

c- Les lymphomes médiastinaux :

50% des patients avec lymphomes hodgkiniens et 20% des patients avec lymphomes non hodgkiniens ont une localisation médiastinale tandis que la majorité des patients présentant un lymphome médiastinal ont une localisation systémique.[55]

Les lymphomes se développent souvent à partir des ganglions lymphatiques du médiastin antérieur et moyen mais aussi à partir de la glande thymique et d’autres structures médiastinales.

La symptomatologie clinique est marquée par des signes de compression respiratoire ou d’envahissement pleuro péricardique. Un syndrome cave supérieur est retrouvé chez 20 à 60% des patients particulièrement avec LMNH. [56]

La radiographie standard peut montrer un élargissement du médiastin antérieur ou moyen. La TDM permet de confirmer l’atteinte ganglionnaire et de rechercher d’autres localisations locorégionales.

Au niveau du médiastin antérieur, le diagnostic positif peut être obtenu par médiastinotomie antérieure ou par ponction transpariétale à l’aiguille en cas de contres indications à l’anesthésie générale.

Les principaux diagnostics différentiels sont les thymomes, les tumeurs germinales primitives et rarement les tumeurs mésenchymateuses.

Au niveau du médiastin moyen, le diagnostic positif peut être obtenu par médiastinoscopie axiale cervicale. Le diagnostic différentiel se pose avec la sarcoïdose, une affection inflammatoire ou un carcinome bronchique métastatique.

Dans notre étude, la biopsie chirurgicale a été réalisée par médiastinoscopie dans 2 cas, médiastinotomie antérieure dans 1 cas et TPL dans 1 cas d’adénopathie de la fenêtre aorto-pulmonaire en rapport avec un LMH.

Les lymphomes sont radio et chimiosensibles. Les LMH limités de petite taille sont généralement traités par radiothérapie en l’absence de signes généraux. Les LMNH et les LMH massifs sont traités par chimiothérapie première suivie d’une radiothérapie.

Le taux de guérison des LMH asymptomatiques de petites tailles est de 90%. Le taux de survie à 5 ans des LMH est de 30 à 50%. [57]

d- La Maladie de Castelman :

Ou hyperplasie ganglionnaire angio-folliculaire a été décrite pour la première fois en 1956 par Castelman. Elle touche l’adulte jeune avec un âge moyen de 30 ans et peut atteindre n’importe quel ganglion lymphatique.

La localisation thoracique est retrouvée dans 70% des cas avec une prédilection le long de l’arbre trachéobronchique ou au niveau du hile pulmonaire dans le médiastin moyen. L’atteinte des compartiments antérieur et postérieur est possible.

La TDM objective un nodule solitaire bien limité, se rehaussant après injection du produit de contraste. La résection chirurgicale est la règle, à visée diagnostique est curative. Les récidives locales sont rares.

e- Les tumeurs mésenchymateuses :

- représentent 6% de l’ensemble des tumeurs médiastinales et prédominent au niveau du médiastin antérieur. (Dans notre série, elles représentent 25 % dont 33 % seulement au niveau du médiastin antérieur).

-Les lymphangiomes kystiques du médiastin sont des tumeurs rares, de découverte fortuite radiologique le plus souvent. L’imagerie médicale (TDM et IRM) permet de suspecter fortement le diagnostic qui reste histologique [58].

-Les hémangiomes du médiastin constituent une variété de dysembryome d’origine vasculaire, de type caverneux donc veineux [59]. Il s’agit d’une tumeur rare qui représente moins de 0,5 % des masses médiastinales [60]. Elle est asymptomatique dans la plupart des cas, de découverte souvent radiologique.

-Plusieurs cas de lipomes, de fibromes et d’hémangiopéricytomes ont été rapportés dans la littérature. La chirurgie est indiquée à visée diagnostique et thérapeutique. [61,62]

-le sarcome primitif du médiastin est rare. Dans 50% des cas, une résection complète est possible, facteur prépondérant pour la survie à long terme.

-Le taux de récidives locales est de 64% et la survie à 5 ans est de 32%. Une radio chimiothérapie adjuvante parait nécessaire pour améliorer la survie.

f- Les tumeurs endocrines :

-L’extension endothoracique des goitres est retrouvée dans 1 à 15% des thyroïdectomies [63]. Les goitres plongeants correspondent souvent à des lésions bénignes multi nodulaires en euthyroïdie clinique et biologique. Leur découverte peut être fortuite ou à l’occasion de signes de compression (dyspnée, stridor, dysphagie). La TDM permet de confirmer le diagnostic en montrant une volumineuse glande thyroïde cervicale s’étendant en bas vers le médiastin antérosupérieur le plus souvent. Ses bords sont nets avec présence parfois de calcifications et de zones kystiques hypodenses. Le traitement est toujours chirurgical par cervicotomie. Une sternotomie partielle ou totale est rarement nécessaire.

- 10 à 20% des adénomes parathyroïdiens ont une localisation ectopique au niveau du médiastin, notamment antérieur (80% des cas). L’aspect TDM est celui d’une masse tissulaire arrondie ou ovalaire de petite taille, se rehaussant après injection du produit de contraste. Le traitement est chirurgical.