ANNEE: 200 THESE N°:
Traitement chirurgical
des tumeurs médiastinales
a propos de 29 cas
THESE
Présentée et soutenue publiquement le :………..
PAR
Mlle. Mounia EL HADJ
Née le 30 Avril 1980 à Oujda
De L’Ecole Royale du Service de Santé Militaire - Rabat
Pour l'Obtention du Doctorat en
Médecine
MOTS CLES Médiastin – Tumeurs – Tomodensitométrie - Chirurgie.
JURY
Mme. T. AMIL PRESIDENT
Professeur de Radiologie
Mr. EH. KABIRI RAPPORTEUR
Professeur de Chirurgie Thoracique
Mr. J. E. BOURKADI
Professeur de Pneumo-Phytisiologie
Mr. A. AL BOUZIDI
Professeur d'Anatomie Pathologique
Mr. S. M. RGUIBI IDRISSI
Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qu’il
faut….
Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude,
l’amour, le respect, la reconnaissance…
Aussi, c’est tout simplement que…
A Allah
Tout puissant
Qui m’a inspiré
Qui m’a guidé dans le bon chemin
Je vous dois ce que je suis devenu
Louanges et remerciements
A feu sa majesté le roi HASSAN II, que dieu
l’accueille en sa sainte miséricorde.
A Sa Majesté le Roi
Mohammed VI,
Chef Suprême
et Chef d’Etat Major Général
des Forces Armées Royales.
A son altesse royale le prince héritier Moulay
HASSAN,
A son altesse royale le prince Moulay RACHID,
Que Dieu le protége.
A Monsieur le Médecin Général de division,
Le Général ABROUQ Ali,
Professeur d’ORL. et de chirurgie cervico-faciale.
Médecin chef des services médicaux de
l’HMIMV-RABAT.
Inspecteur du service de santé des FAR.
En témoignage de notre grand respect et notre profonde
considération.
A Monsieur le médecin C olonel major HACHIM. M.
Professeur de médecine interne
Médecin chef de l’HMIMV-RABAT.
En témoignage de notre grand respect et notre profonde
considération.
A Monsieur le Médecin colonel,
M.ATMANI
Professeur d’Anesthésie Réanimation.
Directeur de l’E.R.S.S.M. et de l’E.R.M.I.M.
En témoignage de notre grand respect et de notre
profonde considération.
Au Lieutenant Colonel A. ELKHOURRASSANI.
Au Commandant KRIMDA.
Au Commandant d’ Administration K.SAADI.
Au Capitaine d’Administration M.LAALOU.
Au Lieutenant F.LAHBOUB.
A tous nos médecins militaires.
A tous le personnel de l’E.R.S.S.M. et de l’E.R.M.I.M.
A tous le personnel de l’H.M.I.M.V-RABAT.
A mes très chers parents
Je ne pourrais jamais exprimer l’amour que j’ai pour vous,
ni la gratitude et ma reconnaissance envers les innombrables et
immenses sacrifices que vous avaient déployés pour mon
éducation et mon bien être.
Vos amours, vos bontés, vos générosités extrêmes ainsi que
vos soutien est sans limites. Votre dévouement fut pour moi un
constant encouragement.
Aujourd’hui, je dépose entre vos mains le fruit de vos
dévouement et de vos sacrifices ainsi que l’expression de mon
amour et mon respect envers vous.
Vos prières ont été pour moi, d’un grand soutien. Que dieu
puisse m’aide et me soutienne pour vous rendre ’hommage’ du
grand et du petit de vos sacrifices à mon égard et je souhaite que
cette thèse vous apporte la joie de voir aboutir vos espoirs.
A ma très chère soeur RACHIDA son mari et
ses enfants.
A mon cher frère Adil et son épouse fatima
zohra.
A mon petit et cher frère adorable
Mohammed.
Vous êtes ma joie, ma force, mon énergie positive…
Pour l’affection qui nous lie, pour l’intérêt que vous portez
à ma vie, pour votre soutien, votre compréhension et vos
encouragements.
Veuillez trouvez dans ce travail, le témoignage de
l’attachement, de l’amour, et des sentiments les plus sincères et
les plus affectueux que je porte pour vous.
Que Dieu vous protége et vous accorde santé, longue vie et
bonheur.
A la mémoire de mes défunts grands parents
Paternelles, mon oncle mohammed, ali et
jamaa
Je vous dédie ce travail et puisse Dieu tout puissant vous
avoir dans sa sainte miséricorde.
A mes grands parents maternelles.
Vos soutiens, vos prières ont été pour moi un stimulant tout au
long de ma vie. Que Allah vous accorde paix et miséricorde.
A mes oncles et mes Tantes maternelles
Mohammed son épouse et ses enfants, Mustapha son
épouse et ses enfants,Yahya son épouse et sa petite fille.
Zahia, zhor et leurs enfants, fatima son époux et sa fille.
Je vous dédie ce travail en vous souhaitant le succès dans votre
vie professionnelle et un avenir plein de réussite, de joie et de
bonheur.
A tous mes amis (es)
Amine, Hind, Amina, Ramzia, Narjis, Lamya,
Zineb, Fatima, Ryme, Tarik, Rachid.
Pour l’amitié inoubliable, les souvenirs innombrables, à
l’infinie fidélité, aux solides liens fraternels qui ont arrosé notre
cohésion.
Que ce travail soit un témoignage et une sincère
reconnaissance de vos nobles mœurs.
A tous ceux qui me sont chers et que j’ai omis de citer.
A toute personne m’ayant consacré un moment pour
m’aider, me conseiller, m’encourager ou simplement me sourire.
A tous ceux qui ont participé de prés ou de loin à
l’élaboration de ce travail.
A tous ceux qui ont pour mission cette pénible tâche de
soulager l’être humain et d’essayer de lui procurer le bien-être
physique, psychique et social.
A notre Maître et président de thèse
Madame le médecin colonel T. Amil
Professeur de Radiologie
HMIMV-Rabat.
Nous vous sommes infiniment reconnaissants du grand
honneur que vous nous faites en acceptant de présider le jury de
cette thèse.
Votre grand savoir, votre dynamisme et votre amabilité ont
toujours suscité en nous grande estime.
Veuillez trouver ici, le témoignage de notre vive gratitude
et haute considération.
A notre Maître et rapporteur de thèse
Monsieur le médecin Lt-colonel EH.Kabiri.
Professeur de chirurgie thoracique
HMIMV RABAT
Vous nous avez confié ce travail sans aucune réserve. Nous
souhaitons être digne de cet honneur.
Vous nous avez guidés tout au long de notre travail en
nous apportant vos précieux et pertinents conseils. Nous vous
remercions pour votre patience et votre soutien lors de la
réalisation de cette thèse.
Qu’il nous soit permis de vous exprimer notre gratitude,
notre respect, et notre admiration pour votre compétence et la
clarté de votre raisonnement qui nous a séduits lors de la
A notre Maître et juge de thèse
Monsieur le Médecin BOURKADI
Professeur en pneumologie
phtisiologies
Nous vous remercions vivement de l’honneur que vous nous
faites en acceptant de siéger parmi notre jury de thèse.
Nous sommes très reconnaissants de la spontanéité avec
laquelle vous avez accepté de juger notre travail.
Veuillez croire, cher maître, à l’assurance de notre respect et
notre considération.
A notre Maître et juge de thèse
Monsieur le médecin Lt colonel A.AL Bouzidi
Professeur d’anatomie pathologie
HMIMV-RABAT.
Nous sommes très honorés de vous avoir parmi ce jury de
thèse.
Puisse ce travail témoigner de ma reconnaissance et de
l’estime que je porte à votre personne.
A notre Maître et juge de thèse
Monsieur le Lt colonel SM.Rguibi Idrissi
Professeur en pneumologie et phtisiologie
HMMI Meknés
Vous avez accepté de juger ce travail avec une spontanéité
et une simplicité émouvante.
C’est pour nous un grand honneur de vous voir siéger parmi
le jury de cette thèse.
Nous tenons à vous exprimer nos sincères remerciements et
profond respect.
Ac anti Re ACH : anticorps anti récepteur d’acétylcholine ACTH : hormone adénocorticotrophique
ADH : hormone anti diurétique
AFP : alpha foeto-protéine
BHCG : hormone gonadothrophique chorionique béta.
CEC : circulation extra corporelle
CV : corps vertébraux
EMG : électromyogramme
ETO : échocardiographie trans-oesophagienne
FOGD : fibroscopie oeso-gastro-duodénale
IRM : imagerie par résonance magnétique
LEAD : lupus érythémateux aigu disséminé
LMH : lymphome malin hodgkinien
LMNH : lymphome malin non hodgkinien
MG : myasthénie gravis
MIBG : méta iodo benzyl guanidine
OMS : organisation mondiale de santé
ORL : Oto-Rhino-Laryngologie
PBA : ponction biopsie à l’aiguille TDM : tomodensitométrie
TGNS : tumeurs germinales non séminomateuses
TOGD : transit oeso-gastro-duodénal
TVI : tronc veineux innominé
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INTRODUCTION ... 1
GENERALITES ET RAPPEL ANATOMIQUE DU MEDIASTIN ... 3
STRATEGIE D’EVALUATION DES TUMEURS DU MEDIASTIN .. 8
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ... 11
A- Données épidémiologiques et cliniques ... 12
B- Imagerie ... 14
C- Biologie ... 23
D- Biopsie ... 24
ANESTHESIE ET VOIES D’ABORDS ... 26
PATIENTS ET METHODES... 34
QUELQUES OBSERVATIONS ... 36
RESULTATS ... 63
DISCUSSION ... 71
A- Tumeurs du compartiment antérieur ... 72
a- Tumeurs thymiques ... 72
b- Tumeurs germinales ... 76
c- Lymphomes ... 80
d- Maladie de Castelman ... 82
b- Kystes bronchogéniques ... 84
c- Paragangliomes ... 85
d- Adénopathies ... 86
C- Tumeurs du compartiment postérieur ... 87
a- Tumeurs neurogènes ... 87
b- Kystes embryonnaires ... 88
c-Foyer d’hétérotopie extra médullaire ... 88
d- Kystes hydatiques ... 89
ICONOGRAPHIE SUPPLEMENTAIRE ... 91
CONCLUSION ... 105
RESUME ... 107
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Le médiastin correspond à la partie médio thoracique limitée latéralement par les poumons et leur plèvre respective, en bas par le centre phrénique, en haut par le défilé cervicothoracique, en arrière par le rachis dorsal et en avant par la face postérieure du sternum.
Les tumeurs du médiastin se développent à partir de structures normalement localisées dans cet espace ou de tissus adjacents pouvant migrer à travers lui. Un diagnostic précis est un élément important dans la prise en charge de ces tumeurs particulièrement en cas de tumeurs à priori non chirurgicales d’emblée.
Parfois, le diagnostic des tumeurs médiastinales peut être obtenu par de simples techniques. Mais dans la majorité des cas, il est indispensable de recourir à des méthodes plus complexes nécessitant une collaboration étroite entre chirurgiens, radiologues, pathologistes et autres spécialités médicales. En effet, en dehors de quelques situations exceptionnelles, il est inadmissible de mettre en route une chimiothérapie ou une radiothérapie ou d’envisager une résection chirurgicale étendue sans diagnostic histologique positif.
L’objectif de cette étude est d’évaluer les différentes modalités diagnostiques et thérapeutiques entreprises en cas de masse médiastinale à travers 29 observations recensées dans le service de chirurgie thoracique de l’HMIMV sur une période de 6 ans, afin d’établir une conduite à tenir pratique devant toute tumeur du médiastin.
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Sur le plan anatomique, le médiastin est défini comme un espace situé entre les deux plèvres médiastines latéralement, le sternum et les cartilages costaux en avant, le rachis et les têtes costales en arrière, le diaphragme en bas et l’orifice supérieur du thorax en haut.
Les principaux éléments médiastinaux sont : le cœur et le péricarde ; l’aorte thoracique et ses branches à destinée cervicale ; les veines innominées, la veine cave supérieure, la portion intra thoracique de la veine cave inférieure et les veines du système azygos ; les artères pulmonaires ; l’œsophage ; la trachée et les bronches souches ; les chaînes ganglionnaires, le thymus et les nerfs phréniques.
Différentes classifications anatomiques, radiologiques et chirurgicales ont été décrites pour compartimenter le médiastin en raison de la prédilection de lésions spécifiques pour certains sites. Classiquement, le médiastin est divisé en deux compartiments supérieur et inférieur par une ligne imaginaire joignant le bord inférieur de D4 et la jonction manubriosternale. Le compartiment inférieur est subdivisé en trois compartiments :
1. Médiastin antérieur : situé en avant du péricarde et de l’aorte ascendante et en arrière du sternum.
2. Médiastin moyen : s’étendant jusqu’au péricarde postérieur.
3. Médiastin postérieur : situé entre le péricarde postérieur et de part et d’autre de la colonne dorsale.
Une autre classification plus simple scinde le médiastin en 3 parties [1]: 1. Médiastin antérieur : du sternum au bord antérieur de la trachée et au bord postérieur du péricarde.
2. Médiastin moyen : de la ligne précédente à 1cm en arrière du bord antérieur des CV.
3. Médiastin postérieur : correspond à la gouttière costovertébrale.
En 1972, Shields [2] a proposé une division antéropostérieure plus simple du médiastin :
1. Compartiment antérieur (pré vasculaire): limité en avant par le sternum et en arrière par le péricarde et les gros vaisseaux.
2. Compartiment viscéral (rétro vasculaire) : étendu du bord postérieur du compartiment antérieur à la face postérieure de l’œsophage et la face antérieure du rachis.
3. Gouttières costovertébrales.
Le diagnostic différentiel des masses médiastinales dépend essentiellement de leur localisation (tableau I). Ainsi les lésions thymiques sont retrouvées souvent dans le compartiment antérieur, les kystes bronchogéniques dans le compartiment viscéral, les tumeurs neurogènes dans les gouttières para vertébrales et les lésions d’origines lymphoïdes dans la région para trachéale du compartiment viscéral mais aussi dans le compartiment antérieur. Les lésions mésenchymateuses (lipome, fibrome, hémangiome) sont localisées souvent au niveau du compartiment antérieur.
Tableau I : Les tumeurs médiastinales les plus fréquentes par localisation.
Médiastin antérieur Médiastin moyen Médiastin postérieur
-Tumeurs Thymiques -Tumeurs Germinales -Lymphomes -Goitres Endothoraciques -Hamartomes -Lymphomes -Kystes Bronchogéniques -Kystes Pleuropéricardiques -Tumeurs Neurogènes -Méningocèle -Kystes Embryonnaires
VUE DE PROFIL DU MEDIASTIN*
Mediastin gauche
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Selon Trastek [3], l’évaluation de toute masse médiastinale doit répondre à 3 questions :
1. La lésion est elle vraiment médiastinale ? Et si c’est le cas, est ce qu’il s’agit d’une tumeur médiastinale vraie ?
2. La tumeur est elle bénigne ou maligne ? Nécessite t-elle une résection d’emblée ou une simple biopsie ?
3. En cas de biopsie, quelle approche utiliser ? En cas de résection chirurgicale, quelles difficultés opératoires prévisibles?
Concernant la 1ère question, le problème se pose avec les lésions situées à la périphérie des limites médiastinales : au niveau de la limite supérieure, les structures cervicales normales telles les glandes thyroïde et parathyroïdes peuvent migrer dans le médiastin. Les goitres peuvent descendre le long de la trachée en pré ou en rétro vasculaire dans la majorité des cas, les goitres endothoraciques maintiennent leur apport vasculaire cervical, élément important dans la détermination de la voie d’abord transthoracique ou cervicale. Les tumeurs parathyroïdiennes peuvent siéger en intra thymique ou dans n’importe quel compartiment du médiastin. Latéralement, la différenciation entre tumeur médiastinale d’une part, et tumeur pleurale ou pulmonaire d’autre part, peut être difficile. En bas, le contenu d’une hernie diaphragmatique (hernie de Morgani, postéro latérale de Bochdaleck ou paraoesophagienne) peur prêter confusion avec une masse médiastinale.
Un large spectre d’opacité pseudomédiastinale peut simuler une tumeur médiastinale primitive : lésions oesophagiennes (tumeurs, mégaoesophage,
méningocèles. En cas de suspicion d’une pseudotumeur d’origine vasculaire, d’une anomalie des veines systémiques (VCS, VCI, TVI) ou des vaisseaux pulmonaires, la fluoroscopie et l’angiographie utilisées autrefois sont actuellement supplantés par la TDM avec injection du produit de contraste ou associée à une angiographie (angioscanner) et l’IRM. [4, 5,6]
Devant une tumeur médiastinale vraie, la 2ème question intéresse l’indication d’une biopsie : les tumeurs bien limitées, de petites tailles qui s’apprêtent à une résection complète sur la TDM doivent être réséquées sans diagnostic préalable (lésions kystiques, thymomes localisés, tumeurs neurogènes). Pour les tumeurs volumineuses, invasives dont le traitement initial est volontiers non chirurgical (thymomes invasifs, tumeurs germinales malignes, lymphomes), un diagnostic histologique préthérapeutique est nécessaire.
La ponction transpariétale à l’aiguille, la médiastinoscopie, la médiastinotomie antérieure et récemment la vidéo-thoracoscopie chirurgicale (VTC) sont des techniques appropriées pour l’obtention d’un diagnostic adéquat. L’évaluation préopératoire doit également prévoir les difficultés techniques potentielles au cours de l’intervention. En cas de thymome envahissant la VCS, une reconstruction veineuse doit être envisagée. En cas de tumeur neurogène étendue au canal médullaire, un neurochirurgien doit être disponible pour réaliser une laminectomie et réséquer la partie tumorale intramédullaire.
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A. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ET CLINIQUES
Chez l’adulte, 50% des tumeurs médiastinales sont asymptomatiques et leur découverte est fortuite à l’occasion d’une radiographie thoracique. Souvent, le siége et la nature de la tumeur sont fonction de l’âge (tableau II) : les tumeurs thymiques sont plus fréquentes chez l’adulte, suivies des lymphomes, tandis que chez l’enfant, les lymphomes représentent les tumeurs médiastinales antérieures primitives les plus fréquentes.
25% des tumeurs médiastinales sont malignes à la fois chez l’enfant et l’adulte. La symptomatologie clinique dépend de la nature bénigne ou maligne de la lésion, de la taille tumorale, de la présence ou non d’infection et du siège tumoral. Les tumeurs du médiastin supérieur sont plus symptomatiques en raison de la présence de plusieurs organes dans cet espace antérosupérieur rigide et étroit.
La majorité des signes cliniques est en rapport avec la compression ou l’invasion des structures médiastinales : les signes respiratoires tels la toux, le stridor, la dyspnée et l’hémoptysie sont de loin les plus fréquents suivis par la douleur thoracique par invasion de la paroi thoracique, du diaphragme et de la plèvre médiastine. D’autres signes peuvent être rencontrés comme une dysphagie par compression oesophagienne, un syndrome cave supérieur, une tamponnade par invasion du péricarde, une dysphonie par paralysie récurentielle, un syndrome de Claude Bernard Horner par invasion du ganglion stellaire et des signes neurologiques en rapport avec l’extension tumorale intra médullaire. En cas de tumeurs endocrines sécrétantes, les patients peuvent présenter des signes d’hypercalcémie (adénome parathyroïdien) ou d’hypertension artérielle (phéochromocytome). L’association tumeur
médiastinale antérieure et myasthénie traduit presque toujours la présence d’un thymome.
Tableau II : Incidence des tumeurs primitives médiastinales antérieures les plus
fréquentes chez l’enfant et l’adulte: [7]
Enfant (n= 702) Adulte (n= 179) - Tumeurs Thymiques - Tumeurs Germinales - Lymphomes - Hamartomes - Tumeurs Endocrines 17% 25% 45% 15% - 47% 15% 23% - 16%
Une tumeur médiastinale postérieure associée à des manifestations cutanées de la maladie de Von Recklin Ghausen est toujours d’origine neurogène.
Des signes généraux peuvent être présents comme la fièvre et l’anémie (lymphome) et rarement une gynécomastie ou un syndrome de Klinfelter (tumeur germinale).
Dans tous les cas de suspicion d’une tumeur germinale, un examen clinique soigneux des testicules doit être réalisé complété, si nécessaire, par une échographie pour éliminer une tumeur testiculaire primitive avec métastase médiastinale.
B. IMAGERIE
a. Radiographie pulmonaire de face et de profil
C’est le moyen le plus fiable pour l’évaluation initiale des masses médiastinales [8]. Le plus souvent, une tumeur médiastinale est mise en évidence sur les clichés standard du thorax de face et de profil, il arrive qu’elle ne soit visible que de profil, notamment si elle est strictement rétrostérnale. De face, il s’agit d’une opacité de densité hydrique le plus souvent homogène, à limite externe nette et continue, convexe vers le poumon, se raccordent en pente douce avec le médiastin, à limite interne invisible car noyée dans le médiastin.
Cette masse médiatinale pousse, refoule, efface une ou plusieurs des lignes du médiastin, permettant ainsi de la localiser, ce qui représente déjà une approche du diagnostic étiologique. Le cliché de profil permet la localisation dans l’un des trois compartiments du médiastin.
Les principales lignes médiastinales ont été particulièrement étudiées par Heitzman et Rémy [9,10]. Elles sont au nombre de huit. Ces signes sont un reflet remarquable de l’anatomie interne du compartiment médiastinal. Leur identification sur un cliché de face de bonne qualité est systématique, l’absence d’une ligne médiastinale n’est pas nécessairement pathologique car elles ne sont pas toutes constantes. Les plus constantes sont les lignes aortiques, aortopulmonaire et azygo-oesophagienne.
La ligne para trachéale droite
A droite la plèvre se réfléchit sur la trachée en réalisant une ligne para trachéale qui normalement n’a pas plus de 3mm d’épaisseur et qui est un excellent repère de normalité du médiastin supérieur droit. Une modification de cette ligne est surtout le fait d’ADP latérotrachéale droite.
La ligne para vertébrale droite
Elle est plaquée contre le rachis dont elle est distante de 5mm au maximum. Elle commence sous la carène pour se terminer en D10-D11. Elle est moins souvent visible que la gauche. Sa modification peut venir d’une pathologie rachidienne ou nerveuse (neurinome) ou ganglionnaire.
La ligne para vertébrale gauche
Elle est plus éloignée du rachis (plus de 5mm). Elle est satellite de la ligne para-aortique gauche dont elle suit les déplacements.
La ligne para aortique gauche
Elle descend le long du bord gauche du rachis pour se rapprocher de la colonne vertébrale vers le bas. Elle est visible jusqu’en regard de D10-D11. Cette ligne reflète la situation de l’aorte descendante et permet de retrouver les anomalies vasculaires (anévrysme, coarctation).
La ligne para-oesophagienne
Elle forme une image en S légèrement à gauche de la ligne médiane.
Cette ligne est formée par l’interface entre le lobe inférieur droit et le bord droit de l’œsophage. Elle permet le diagnostic des tumeurs oesophagiennes, les adénopathies et les goitres.
La ligne para azygos C’est la crosse azygos.
La ligne médiastinale postérieure
Elle est crée par les jonction des languettes pulmonaires en avant du rachis, en arrière de l’œsophage, en inspiration forcée.
Elle se dessine en V ouvert en haut, au dessus du manubrium sternal. Son effacement est produit par les tumeurs du médiastin postérieur.
La ligne médiastinale antérieure
Elle est crée par le contact des languettes antérieures en arrière du sternum. Dessinée en V ouvert en haut, elle affleure au manubrium mais ne le dépasse pas vers le haut à la différence de la ligne postérieure. Son effacement est produit par les masses du médiastin antérieur.
Les principales lignes mèdiastinales sont :
D’autres signes sémiologiques permettent également de localiser ces opacités [11] :
Le signe de la silhouette
Il permet de préciser le siége de la lésion qui se situe dans le même plan que la structure dont les limites ont disparues (cœur et l’aorte).
Le signe cervicothoracique
Il permet de localiser sur un cliché de face une opacité de défile cervicothoracique. Une masse médiastinale supérieure dont le contour externe disparaît dans la clavicule est de siége antérieure. En effet sa partie supérieure est noyée dans les parties molles du cou. Inversement une masse dans la limite externe reste visible au dessus de la clavicule est de siége postérieure car la masse est silhouettée par le parenchyme aéré de l’apex (qui est postérieur).
Le signe de convergence du hile
Il permet de différencié devant une opacité à projection hilaire en incidence de face, une masse médiastinale, d’une grosse artére pulmonaire. Lorsque les vaisseaux pulmonaires restent visibles à travers l’opacité, il s’agit d’une masse médiastinale. Inversement, quand les vaisseaux pulmonaires convergent vers la masse et perdent leur silhouette sur le bord externe de l’opacité, celle-ci correspond à l’artère pulmonaire.
Le signe de recouvrement du hile
Il permet de différencier une masse dans le médiastin antérieur d’une cardiomégalie ou d’un épanchement péricardique.
Normalement le hile pulmonaire gauche se projette en dehors du médiastin; une masse médiastinale antérieure devient probable si le hile est visible a plus de 1cm en dedans du contour externe gauche du médiastin.
Le singe d’iceberg
Une masse médiastinale inférieure dont le contour externe traverse le diaphragme en s’écartant du rachis est thoraco-abdominale. Par contre, si son contour inféro-externe rejoint le rachis, elle est sus diaphragmatique.
b. TDM thoracique:
C’est l’examen de choix dans l’évaluation des masses médiastinales. L’une des premières expériences publiées en matière d’exploitation TDM des masses médiastinales est celle de Livesay et al [12]. Le contenu du médiastin est spontanément visible par la TDM. Quand la graisse médiastinale est suffisante, les différents éléments anatomiques constituant le médiastin sont séparés et bien visibles spontanément.
Le repérage des vaisseaux est facilité par une opacification vasculaire rapide et la présence d’un tissu cellulo-graisseux en quantité suffisante. L’inspiration est indispensable pour que l’air des poumons puisse mouler étroitement les structures du médiastin. Quatre étages sont classiquement individualisés :
1) supra aortique situé au dessous du plan passant par la crosse de l’aorte. 2) moyen délimité par l’espace supra-aortique et un plan passant par la carène. 3) cardiaque.
C’est une technique très sensible permettant de détecter des petites masses tumorales invisibles sur les clichés standards, telle un thymome et certaines adénopathies.
Elles permettent également de préciser la topographie en montrant le siége exact de la lésion, les rapports avec les organes de voisinage et d’étudier la densité de la masse.
La TDM permet de préciser la nature tissulaire, graisseuse ou kystique de la masse et la présence ou non de calcifications [13]. L’injection du produit de contraste permet de différencier une lésion vasculaire d’une lésion non vasculaire dans 92% [14]. La TDM permet également de guider les ponctions biopsies percutanées des masses médiastinales avec beaucoup de précision et de sécurité.
TABLEAU III : Orientation diagnostic en fonction de la densité scannographie [15] :
Densité graisseuse Lipome
Tératome Liposarcome
Thymolipome(participation graisseuse) Densité liquidienne Kyste pleuro péricardique
Méningocéle Kyste du thymus Masse prenant le contraste intensément Goitre endothoracique
Adénome parathyroïdien Maladie de castelman
La TDM permet ainsi de juger le degré d’envahissement locorégional et des possibilités d’exérèse chirurgicale.
c. IRM thoracique
L’IRM Thoracique n’est pas utilisée dans l’évaluation de routine des tumeurs médiastinales [16]. Elle complète parfois les renseignements du scanner en différenciant les tissus entre eux et en permettant des coupes dans les plans verticaux. Elle est dotée d’une plus grande résolution en contraste, lui permettant une meilleure évaluation d’un envahissement des gros vaisseaux et des cavités cardiaques.
L’IRM est plus performante que la TDM juste pour analyser les rapports d’une tumeur avec le canal rachidien et son contenu. Elle ne s’est pas substituée à la TDM qui reste l’examen radiologique de première intention à réaliser après les clichées standards.
L’analyse sémiologique repose, comme en TDM, sur l’étude de la topographie et de la composition tissulaire des lésions. L’IRM est essentielle dans le diagnostic différentiel avec les affections cardiovasculaires.
d. Myélographie
Elle est utilisée autrefois dans l’exploration des tumeurs en sablier [17], est actuellement supplantée par la TDM et l’IRM.
e. Angiographie
Elle est utilisée dans certains cas pour différencier une lésion vasculaire d’une lésion non vasculaire, localiser un adénome parathyroïdien fonctionnel et rechercher un éventuel envahissement de l’artère d’Adamckiewitz par les tumeurs neurogènes. [18,19]
f. Scintigraphie au gallium
Elle a été recommandée par Ferguson et al [20] dans l’évaluation des masse médiastinales antérieures (lymphomes).
g. Opacification oesophagienne à la baryte
Elle est indiquée en cas de tumeur du médiastin postérieur ou du médiastin moyen étendue en arrière à la recherche de compression oesophagienne ou de lésions intrinsèques de l’œsophage.
C. BIOLOGIE
Les marqueurs tumoraux et les hormones sont des paramètres biologiques pouvant révéler la présence d’une tumeur médiastinale (Tableau IV). Les anticorps anti récepteurs d’acétylcholine évoquent le diagnostic de thymome et de myasthénie gravis. La βHCG et l’αFP sont retrouvées chez 90% des patients avec tumeur germinale non séminomateuse.
Le dosage hormonal est peu intéressant dans le diagnostic des tumeurs médiastinales. Occasionnellement, des tumeurs neuroendocrines du thymus sécrètent l’ACTH et plus rarement des tumeurs neurogènes peuvent sécréter l’insuline à l’origine d’hypoglycémie.
Tableau IV : Marqueurs tumoraux et hormones rencontrés dans les tumeurs
médiastinales
Tumeurs Marqueurs tumoraux et hormones
Tumeurs germinales
- Séminomes
- Tumeur du sac vitellin - Choriocarcinome
- Carcinome Embryonnaire
Tératocarcinome Thymome
Tumeurs neuroendocrines du thymus T. parathyroïdienne Tumeur neurogène - αFP βHCG αFP, βHCG
Ac anti Re ACH, anti muscle ACTH
Calcitonine Insuline
D. BIOPSIE
La biopsie des tumeurs médiastinales n’est envisagée qu’en l’absence de diagnostic de certitude. Elle peut être réalisée par ponction biopsie à l’aiguille ou par des techniques plus invasives : médiastinoscopie, médiastinotomie antérieure ou vidéo thoracoscopie chirurgicale. La biopsie est nécessaire en cas de tumeur à priori non chirurgicale d’emblée (lymphomes, tumeurs germinales…). Le matériel ainsi obtenu doit être étudié en immunohistochimie et en microscopie électronique afin de différencier un thymome d’un lymphome et de classifier les lymphomes non hodgkiniens. [21,22]
Dans les tumeurs du médiastin antérieur, la spécificité de la PBA est supérieure à 90% dans la majorité des tumeurs, mais sa sensibilité dans le diagnostic des lymphomes est inférieure à 50% [21]. Ceci peut être amélioré par l’utilisation d’aiguille plus large (Core*) guidée par échographie ou TDM pour éviter une lésion vasculaire.
La médiastinoscopie cervicale décrite par Carlens en 1959 [23] est une procédure sure et efficace dans l’évaluation du compartiment viscéral, particulièrement l’espace paratrachéal et sous carénaire. Elle est également utilisée pour la biopsie des tumeurs médiastinales étendues au compartiment viscéral ou chez les patients avec obstruction de la veine cave supérieure.
La médiastinotomie antérieure décrite par MacNeil et Chamberlain en 1966 [24] est réalisée à travers une petite incision horizontale le long du 2ème cartilage costal et permet l’accès à toutes les masses médiastinales antérieures. Par la combinaison des deux techniques, la presque totalité des tumeurs du médiastin antérieur et moyen sont accessibles à la biopsie.
Plus récemment, la VTC a été introduite dans la biopsie des masses médiastinales. C’est une technique mini invasive, aussi efficace dans l’exploration de tous les compartiments du médiastin. Elle permet, en plus, de réséquer complètement certaines lésions bénignes. [25]
Il faut noter que certaines tumeurs médiastinales invasives peuvent être associées à une altération de la fonction cardio-respiratoire ne permettant pas de supporter une anesthésie générale. Dans ces cas, la biopsie peut être réalisée sous anesthésie locale ou une thérapie empirique peut être administrée en fonction du diagnostic présumé de la tumeur médiastinale [26].
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A. ANESTHESIE
L’anesthésie pour chirurgie d’une tumeur du médiastin impose, en dehors d’exceptionnelles conditions d’urgence, un bilan préopératoire complet, intéressant en particulier les fonctions respiratoires, cardiaques et circulatoires. Toutes les tares cardiovasculaires, respiratoires, hépatiques, rénales ou d’ordre générale doivent être jugulées. En cas de tumeur du médiastin antérosupérieur ou moyen, un électromyogramme de sécurité est utile, même en dehors de toute symptomatologie d’appel.
La prémédication calme l’anxiété des malades opérés pour tumeur asymptomatique et diminue l’activité réflexogène du médiastin. Elle doit être légère chez le myasthénique et ne pas utiliser les benzodiazépines, myorelaxantes, au profit de l’hydroxyzine ou d’un barbiturique.
L’anesthésie obéit aux règles de la chirurgie intra pleurale : assurer la ventilation dans un arbre trachéo-bronchique libre, maintenir la masse sanguine circulante sans surcharger le poumon, assurer la réexpansion pulmonaire et de bons échanges alvéolo-capillaires spontanés en fin d’intervention .
B. LES VOIES D’ABORD
Les voies d’abord du médiastin obéissent aux principes généraux de la chirurgie thoracique :
les enveloppes musculaires diminuent d’épaisseur vers la base du thorax et reçoivent leur vaisseaux et leurs nerfs d’en haut, par ailleurs, mieux vaut aborder une tumeur trop haut que trop bas car les plus gros dangers sont au sommet du thorax. Les voies d’abord doivent à la fois ménager les muscles et leurs pédicules, et offrir une bonne exposition qui reste la première condition de la sécurité [27].
1. Les voies d’abord antérieures :
Les voies d’abord antérieures du thorax sont les voies d’abord d’élection de la chirurgie médiastinale antérieure et moyenne.
a) La sternotomie :
La sternotomie est apparue en 1957 introduite par Julian [28], après la bithoracotomie avec sternotomie transversale qu’elle a remplacée comme voie d’abord préférentielle et de référence pour la chirurgie cardiaque. C’est la voie d’abord d’élection pour la chirurgie intracardiaque et de l’espace médiastinal antérieur et moyen, c’est aussi la voie d’abord de choix pour la veine cave supérieure et ses afférentes, l’aorte ascendante, la veine cave inférieure dans sa portion intracardiaque. Elle donne un accès direct pour les tumeurs du médiastin antérieur et moyen avec ses possibilités d’extension cervicale pour un contrôle vasculaire cervicothoracique.
Les extensions possibles de cette voie d’abord sont : La cervicotomie :
La sternotomie peut être prolongée vers le haut par une cervicotomie pré-sterno-cléido-mastoidienne ou par une cervicotomie arciforme. Cette large voie d’abord peut se justifier pour toute pathologie cervicothoracique (goitre plongeant, chirurgie aortique étendue aux vaisseaux supra aortiques, lymphangiome kystique..).
La laparotomie :
La sterno-laparotomie médiane est la voie d’abord habituelle d’un prélèvement multi organes chez un sujet en coma dépassé. Par ailleurs, cette association peut se justifier pour aborder la veine cave inférieure rétro hépatique.
La thoracotomie type (hemiclamshel) :
C’est la sternotomie partielle avec thoracotomie antérolatérale.
L’ouverture cutanée est classiquement verticale et médiane [29], il existe plusieurs variantes comme incision cutanée en « T » ou en « verre de champagne » pour des raisons septiques ou d’esthétiques.
La sternotomie itérative est prolongée plus bas que la précédente de manière à libérer complètement l’appendice xiphoïde. La manubriotomie ou sternotomie médiane partielle haute est réalisée en général pour compléter une cervicotomie afin d’élargir la filière cervicothoracique et procéder à l’accouchement d’une tumeur cervicale à prolongement intra thoracique (goitre plongeant, curage ganglionnaire cervico-médiastinal) ou accéder à la région
En cas de présence d’une trachéotomie, une sternothoracotomie bilatérale transverse ou une sternotomie en « T »sont préférées pour éviter d’exposer la section sternale à la flore bactérienne.
Les complications de la sternotomie sont heureusement peu fréquentes, estimées entre 0,3 à 5% des sternotomies [30], mais graves car ces complications conduisent au décès dans 14 à 47% des cas. La pseudarthrose et l’ostéite sternale pouvant conduire à une médiastinite sont les deux principales complications de la sternotomie.
Les facteurs de risque postopératoires : la ventilation postopératoire prolongée et l’infection respiratoire sont les facteurs les plus souvent retrouvés.
b) La thoracotomie antérieure (médiastinotomie antérieure de chamberlain) :
L’exploration chirurgicale à visée diagnostique ou dans le cadre d’un bilan d’extension a toujours constitué une part importante de l’activité chirurgicale en chirurgie thoracique. Elle a été décrite en 1966 par Mac Neill et Chamberlain [31].
L’installation doit offrir la possibilité de combiner selon les besoins d’autres abords chirurgicaux à visée diagnostique : médiastinoscopie, thoracoscopie vidéo assistée convertie en véritable thoracotomie antérieure et mise en place d’un site implantable endoveineux.
Deux types d’extension de l’abord thoracique antérieur, la manubriotomie verticale médiane ou une sternotomie transversale complétée par une thoracotomie controlatérale.
La réalisation de biopsies chirurgicales à visée diagnostique de masses médiastinales antérieures constitue actuellement la principale indication de la médiastinotomie antérieure, car elle offre un accès direct sur la masse tumorale à biopsier, et fiable car elle permet de réaliser de grosses prises biopsiques pour des tumeurs souvent pluritissulaires.
Les complications de la thoracotomie antérieure sont nombreuses, une disjonction chondrosternale ou chondrocostale est possible lorsqu’un écartement costal excessif est effectué, une hémorragie per-ou postopératoire peut survenir lors d’une hémostase insuffisante de la zone biopsiée, ou du pédicule thoracique interne, ou d’un pneumothorax.
c) La sternotomie partielle avec thoracotomie antérolatérale (hemiclamshell) :
Elle a été initialement décrite pour l’abord des plaies des vaisseaux sous claviers [32]. C’est la combinaison d’une sternotomie verticale partielle et d’une thoracotomie antérolatérale.
C’est une voie d’abord qui permet une excellente exposition de la région cervicothoracique, elle demande une bonne connaissance anatomique de la région cervicothoracique, et elle est relativement longue à entreprendre et à refermer. Elle laisse peu ou pas de séquelles [33], notamment pour la mobilité de l’épaule.
Les risques sont liés au confinement des éléments vasculo-nerveux : risque hémorragique par plaie vasculaire, risque nerveux essentiellement phrénique.
d) La sternothoracotomie bilatérale transverse (clamshell) :
Elle est apparue en 1990 [34], cette voie d’abord donne une exposition incomparable de la cavité thoracique aussi bien médiane que latérale. Le syndrome cave supérieur constitue une contre indication relative. Il a été rapporté que cette voie d’abord serait également pourvoyeuse de séquelles douloureuses pariétales plus fréquentes que la sternotomie médiane de même qu’une perte fonctionnelle respiratoire plus importante [35].
2. Les voies d’abord latérales :
Les voies d’abord latérales sont indiquées pour être accessible aux tumeurs du médiastin latéralisées : la thoracotomie postéro-latérale, antérolatérale, latérale, axillaire. Elles exigent une position stable, membres inférieurs bien posés, bassin fixé et thorax maintenu, ainsi qu’une protection des trajets vasculo-nerveux du bras et de la jambe déclive.
Quant le membre supérieur est relevé et fixé, il est en abduction forcée, ce qui menace le plexus brachial : l’extension et la rotation de la tête doivent être mesurées. Enfin, quant le thorax roule vers l’arrière, l’omoplate est appuyée sur un coussin pour éviter de rétrécir la fente costo-claviculaire.
C. DRAINAGE :
Après ouverture du médiastin, se pose le problème du drainage pour évacuer l’air, le sang et la lymphe et supprimer les espaces morts. Quant une voie transpleurale a été réalisée, le drainage pleural aspiré par deux tubes, antérieur et postérieur, suffit à drainer le médiastin en même temps qu’il assure la réexpansion pulmonaire et son accolement à la paroi.
Dans l’éventualité rare d’une pneumonectomie accompagnant l’exérèse d’une tumeur du médiastin, un drain pleural axillaire postérieur est mis en siphonnage. L’ouverture de la plèvre peut être ignorée dans une voie extrapleurale (cervicotomie, sternotomie, voie postérieure, rétrostérnale ou transhiatale) et une radiographie thoracique doit être faite sur table avant le retour de l’opéré en salle de réveil.
De même, l’ouverture de la plèvre controlatérale peut être ignorée dans une voie transpleurale.
Quant le médiastin seul est ouvert, le ou les drains médiastinaux sont fins, multi perforés, mousses à leur extrémités et munis d’un conduit latéral pour une prise d’air, ils sortent par des contre incisions cervicales, para sternales ou épigastriques suivant les cas.
La dépression est modérée et le ou les drains sont rapidement mobilisés, après 48h, pour éviter un contact vasculaire prolongé dangereux. L’aspiration pleurale et/ou médiastinale est mise en route dés la fermeture de la paroi. Après une biopsie préscalénique, une médiastinotomie ou une médiastinoscopie, on se dispense en général de drainage, sauf en cas de lymphome, quant la biopsie provoque une lymphorrhée abondante pouvant former une collection
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De janvier 2002 à décembre 2007, 29 patients présentant une tumeur médiastinale ont été pris en charge dans notre service pour intervention chirurgicale à visée diagnostique et/ou thérapeutique.
Les patients présentant un goitre endothoracique (27 cas), une affection médiastinale métastatique, une extension directe d’un cancer broncho-pulmonaire au niveau du médiastin, des adénopathies médiastinales d’origine non lymphomateuse, ainsi que les affections oesophagiennes, trachéales et cardiaques ont été exclus de notre étude.
Une fiche d’exploitation a été établie pour collecter les renseignements cliniques concernant les patients objets de l’étude : données épidémiologiques, présentation clinique, moyens diagnostiques, localisation anatomique, diagnostic histologique, procédures chirurgicales, suites opératoires et suivi à long terme.
Pour cette étude, le médiastin a été divisé en trois segments : antérieur, moyen et postérieur.
L’approche diagnostique reposait sur une anamnèse, un examen clinique, des examens biologiques (marqueurs tumoraux, auto anticorps, hormones), une radiographie thoracique de face et de profil, une TDM thoracique avec coupes abdominales hautes et d’autres examens rentrant dans le cadre du bilan pré thérapeutique.
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Observation N 1 : O.F {Tératome médiastinal}
Patiente âgée de 41ans, hémodialysée chronique pour insuffisance rénale chronique et hypertendue depuis trois ans sous traitement médical, présentant des pneumopathies à répétition et chez qui l’examen pleuro-pulmonaire a objectivé un syndrome d’épanchement pleural liquidien basal droit.
La radiographie pulmonaire (fig.1) a objectivé une volumineuse opacité occupant l’hémi champs pulmonaire basal droit.
Figure 1: La radiographie pulmonaire de face montrant une volumineuse opacité basale droite.
La tomodensitométrie thoracique a montré une formation kystique ovalaire à contenu liquidien homogène mesurant 12cm×9cm, à paroi fine, calcifiée siégeant au niveau du médiastin antérieur et latéralisée dans la partie antéro-basale de la cavité pleurale, refoulant les cavités cardiaque en dedans, le poumon en arrière et le diaphragme en bas (fig.2).
Figure 2 : coupe horizontale de la TDM thoracique montrant une masse kystique homogène à paroi calcifiée du médiastin antérieur latéralisé à droite.
La patiente a bénéficié d’une cure chirurgicale par thoracotomie postéro latérale droite. Après ponction aspiration et ouverture du kyste, on a découvert un liquide jaunâtre épais avec présence de poils et de sébum (fig.3).
A l’étude anatomopathologique de la pièce d’exérèse s’agissait d’une formation kystique à paroi fibreuse remaniée, revêtue d’une muqueuse cylindrique avec présence de tissu cartilagineux, de glandes séromuqueuses, de follicules pileux et de parenchyme pancréatique. Aucun élément immature n’a été révélé et le diagnostic de tératome mature pluritissulaire a été retenu (fig.4).
Figure 3 : vue opératoire du tératome.
OBSERVATION N2: S.N {Leiomyosarcome }
Patiente âgée de 35 ans, opérée en 1997 pour prothèses mammaires bilatérales dans un but esthétique. Qui a présentée depuis 2ans, une douleur thoracique postérieure irradiant vers le membre supérieur gauche avec dyspnée et des arthralgies, et chez qui l’examen physique est normal.
La radiographie pulmonaire a objectivé une opacité médiastino-pulmonaire gauche, polylobée du médiastin moyen (fig.1).
FIGURE 1 : La radiographie pulmonaire de face montrant une opacité médiastino-pulmonaire gauche du médiastin moyen.
La tomodensitométrie thoracique a montré une masse du médiastin moyen et postérieur, polylobée avec des zones de nécrose, de nature tissulaire et un contact intime avec les vaisseaux supra-aortiques, aorte et artère pulmonaire (fig.2).
L’imagerie par résonance magnétique a montré la présence d’un liseré de sécurité avec des éléments vasculaires du médiastin (fig.3).
FIGURE 2 : une coupe horizontale de la TDM thoracique d’un leiomyosarcome du médiastin moyen et postérieur.
La patiente a bénéficié d’une cure chirurgicale par thoracotomie postéro latérale gauche, l’exploration a noté une masse du médiastin moyen et postérieur bilobée, encapsulée, très adhérente lobe supérieur gauche à l’aorte, artère sous-clavière, la veine pulmonaire supérieur gauche (fig.4).
FIGURE 4 : vue opératoire du leiomyosarcome.
A l’étude anatomopathologique de la pièce d’exérèse il s’agissait d’un Leiomyosarcome (fig.5). Les suites opératoires ont été simples.
OBSERVATION N3 : M .A {Lymphome}
Patient âgé de 24 ans, sans antécédent pathologique notable, qui a présenté pendant 3 mois, une toux sèche évoluant sur un fond chronique avec apparition d’une tuméfaction thoracique antérieure et sensation de pesanteur thoracique sans douleur manifeste, dont l’examen pleuro-pulmonaire a objectivé une déformation thoracique antérieure surtout à gauche, une tuméfaction bosselée avec signe d’inflammation de consistance ferme et dure, immobile très fixée.
La radiographie pulmonaire a montré une énorme opacité médiastino-pulmonaire occupant plus de la moitié de l’hémi champ thoracique gauche (fig.1).
La tomodensitométrie thoracique a objectivé une énorme masse de densité tissulaire, hétérogène avec des plages d’hypodensités, très invasive, développée surtout à gauche, envahissant les éléments vasculaires du médiastin, non résécable. D’ou l’indication d’une biopsie (fig.2).
FIGURE 2 : Des coupes horizontales de la TDM thoracique d’une masse tissulaire hétérogène avec des plages d’hypodensités développé à gauche.
Le patient a bénéficié d’une médiastinotomie antérieur gauche. L’examen anatomopathologique a objectivé un lymphome à grande cellule B diffus du médiastin. Le patient a bénéficié d’une radio chimiothérapie.
OBSERVATION N 4 : K.M {Kyste bronchogénique}
Patiente âgée de 43 ans, suivie pour hypothyroïdie depuis 4 ans sous levothyrox ½ cp/j. Qui a présentée pendant 1mois un syndrome bronchique fébrile, avec une dyspnée stade I sans notion d’hémoptysie ni de douleur thoracique, une découverte fortuite d’une opacité thoracique gauche lors d’une radiographie pulmonaire. L’examen clinique est normal.
La radiographie pulmonaire a montré une opacité médio thoracique gauche en bande (pneumopathie), et une opacité médiastino-pulmonaire postéro-basale gauche (fig.1).
FIGURE 1 : La radiographie pulmonaire de face : opacité médiastino- pulmonaire postéro-basale gauche.
Une tomodensitométrie thoracique a objectivé une masse liquidienne ovalaire de 4,5cm du grand axe bien limité du médiastin postérieur gauche; ses rapports sont l’aorte thoracique descendante, la veine hémi-azygos antéro-inférieure refoulant le poumon, atélectasie du segment inférieur lingula (fig.2).
FIGURE 2 : coupe horizontale de la TDM thoracique montrant une masse liquidienne ovalaire de 4,5cm du grand axe bien limitée du médiastin postérieur gauche.
FIGURE 3 : une coupe frontale d’IRM thoracique d’un kyste bronchogénique du médiastin moyen.
La patiente a bénéficié d’une thoracotomie postéro latérale gauche (fig.4).
FIGURE 4 : vue opératoire d’un kyste bronchogénique du médiastin moyen.
FIGURE 5: une aspiration opératoire ramenant un liquide épais blanchâtre.
OBSERVATION N 5 : E.A {Kyste hydatique}
Patient âgé de 30ans, sans antécédent pathologique notable, qui a présenté des douleurs thoraciques droites avec dyspnée. L’examen clinique est sans particularité. La radiographie pulmonaire a montré une opacité basithoracique droite grossièrement arrondie, de tonalité hydrique assez homogène à limites internes nettes et continues à angles de raccordement pleuro pariétal.
FIGURE 1 : La radiographie pulmonaire de face montrant une opacité basithoracique droite, de tonalité hydrique homogène
Une tomodensitométrie thoracique a objectivé une masse liquidienne basale droite. (fig 2)
FIGURE 2 : coupe horizontale de la TDM thoracique montrant une masse liquidienne basale droite antérieure d’origine pleurale.
Le patient a bénéficié d’une cure chirurgicale, une thoracotomie postéro latérale. L’exploration a noté une masse kystique antérieure refoulant le cœur vers la gauche, adhérente à la face antérieure, le diaphragme et la face médiastinale du poumon (fig.3). Les suites opératoires ont été simples.
OBSERVATION N 6 : B.H {Schwannome}
Patiente âgée de 61 ans, sans antécédent pathologique notable. Découverte fortuite lors d’une radiographie pulmonaire d’une masse du médiastin supérieure. L’examen clinique est sans particularité.
La radiographie pulmonaire a montré une opacité apicale gauche qui se confond avec l’opacité médiastinale (fig.1).
FIGURE 1 : la radiographie pulmonaire de face montrant une opacité du médiastin supérieur.
Une tomodensitométrie thoracique a objectivé une masse tissulaire du médiastin supérieur et postérieur gauche. Ce processus bien limité faisant évoquer en premier lieu une tumeur nerveuse type schwannome ou neurinome (fig.2).
FIGURE 2 : une masse tissulaire du médiastin supérieur et postérieur gauche.
a- une coupe horizontale de la TDM thoracique .
b- une coupe frontale TDM thoracique .
La patiente a bénéficié d’une thoracotomie postéro latérale droite (fig.3). L’étude anatomopathologique de la pièce d’exérèse a confirmé le diagnostic du schwannome bénin (fig.4).
Les suites opératoires ont été simples.
OBSERVATION N 7 : G.M {Kyste bronchogénique}
Patient âgé de 29 ans, tabagique chronique 10 paquet/année, découverte fortuitement lors d’une radiographie pulmonaire systématique d’une opacité de l’angle cardiophrénique droit. L’examen clinique est sans particularité. La radiographie pulmonaire a montré une opacité de l’angle cardiophrénique droit avec élargissement de l’opacité cardiaque (fig.1).
FIGURE 1 : La radiographie pulmonaire de face et de profil : opacité de l’angle cardiophrénique droit.
Une tomodensitométrie thoracique a objectivé une masse kystique arrondie de l’angle cardiophrénique droit bien limité homogène. Évoquant un kyste pleuro-péricardique (fig.2).
FIGURE 2 : une coupe horizontale de la TDM thoracique : masse kystique arrondie de l’angle cardiophrénique droit bien limité homogène.
Le patient a bénéficié d’une cure chirurgicale par thoracotomie postéro-latérale droite, résection d’une grande partie de la masse, l’exploration a montré une masse kystique du médiastin antérieur en contact avec le péricarde, la veine cave supérieure se prolongeant vers le côté controlatéral.
L’étude anatomopathologique de la pièce d’exérèse a confirmé un kyste pleuro péricardique.
OBSERVATION N 8 : G.E {Thymomes}
Patient âgé de 53 ans, tabagique chronique 16 paquets/année, notion d’alcoolisme, ostéosynthèse pour fracture de tibia il y’a 22ans. Le début remonte à 4 ans par l’apparition progressive d’une fatigabilité oculaire et musculaire du menton à l’effort ainsi qu’une dyspnée avec apparition de trouble de la déglutition, des fausses routes et hoquet. Cette symptomatologie a été améliorée par un traitement médical (Mestinon 6cp/j).
L’examen oculaire a montré une rotation externe de l’œil droite et convergence oculaire limité.
L’EMG : bloc neuro-musculaire.
L’AC anti récepteurs d’acétylcholine sont positifs.
La radiographie pulmonaire a montré une opacité hilaire gauche (débord gauche), pas d’élargissement médiastinal (fig.1).
Une tomodensitométrie a objectivé une masse médiastinale antérieure débordant à gauche bien limitée avec des calcifications. Ce processus se développe au niveau du médiastin antéropostérieur latéralement à gauche entre le sternum en avant, la crosse de l’aorte en arrière et le tronc veineux brachio-céphalique gauche et le bord médiastinal du segment antérieur du lobe supérieur gauche.
Ce processus évoquant un thymome (fig.2).
FIGURE 2 : une coupe horizontale de la TDM thoracique d’un thymome encapsulé du médiastin antérieur et moyen.
L’étude anatomopathologique de la pièce d’exérèse a montré un thymome type B2 selon la classification de (OMS 1999) (fig.3). Les suites opératoires ont été simples.
