Virus respiratoire syncytial

1. Agent causal

1.1. Structure Virale :

Le VRS est un virus enveloppé de taille moyenne (120 à 300 nm) constitué d'un seul brin négatif non segmenté d’ARN. Le fait que le VRS ne soit pas segmenté est considéré important car le virus ne se réassortit pas avec d’autres virus. En revanche, les virus segmentés, par exemple l’influenza virus et le rotavirus, ont une probabilité beaucoup plus grande de réassortiment, en particulier avec les virus d'autres espèces. Le réassortiment peut conduire à des changements dans la composition génétique d'un virus, rendant le virus plus virulent ou plus résistant aux anticorps sériques existants chez l'homme et à certaines réponses immunitaires à médiation cellulaire. Le VRS est constitué d’une nucléocapside hélicoïdale interne avec une molécule d’ARN composé de 10 gènes, le tout entourée d’une enveloppe lipidique. Sur la surface de l’enveloppe on trouve deux glycoprotéines (gp) : gp G, la protéine d’attachement, et gp F la protéine de fusion. La gp G comporte une petite zone male identifiée, qui pourrait être le site de liaison au récepteur cellulaire. L’accès du virus aux cellules de l’épithélium respiratoire est favorisé par la forte glycosylation de cette glycoprotéine. Une fraction de G (15 %) est produite sous forme soluble, et constitue un leurre pour le système immunitaire. La gp F est responsable de la fusion entre la membrane cytoplasmique et l’enveloppe virale. Elle permet aussi la pénétration intracellulaire du virus et la diffusion tissulaire de l’infection. [23]

1.2. Propriétés antigéniques :

On désigne deux sous-groupes antigéniques de VRS A et B. Les différences antigéniques sont présentes surtout sur la protéine G, dans laquelle on trouve quatre sur cinq des épitopes différents. Les souches de référence du sous-groupe A sont les souches Long (Maryland 1956), A2 (Australie 1961) et SS2 (Grande-Bretagne 1976). Pour le sous-groupe B, les souches de références sont 8-60 (Suède 1960), 18537 (Washington 1962), RSN2 (Newcastle 1972). L’analyse antigénique des souches de VRS et l’étude de sa structure génétique montrent la protéine G est la principale différence, et que l’immunité croisée est supportée principalement par la protéine F. [23]

La différenciation entre les deux sous-groupes A et B peut se faire soit par hybridation sur des produits d’amplification à l’aide de sondes spécifiques des VRS A ou B ou par la longueur d’un produit de l'amplification en chaîne par polymérase (PCR) entre les gènes F et G (9 kDa pour le VRS A et 1,1 kDa pour le VRS B). L’analyse génétique de la gp G montre aussi des différences à l’intérieur des groupes A et B de VRS, qui peuvent aller jusqu’à 20 % de la structure en acides aminés pour le VRS A, et 12 % pour le VRS B. [24]

1.3. Ecologie virale :

La transmission du VRS se fait par les sécrétions respiratoires. Sa multiplication dans les voies aériennes est très importante, et la contagiosité des enfants est prolongée et très grande. L’excrétion virale débute 3 à 6 jours après le contage et dure en moyenne 1 semaine ; rarement les enfants excrètent encore du virus au bout de 3 semaines. [25]

Las portes d’entrées principales de l’infection sont les muqueuses nasales et conjonctivales. Il a été montré chez des volontaires que l’infection par le VRS est plus facile si le virus est introduit sur la conjonctive ou dans le nez que s’il est introduit dans la bouche. [26]

Une étude faite par l’équipé de CB. Hall et al a montré que cinq infirmières sur sept se contaminent après des soins à un nourrisson infecté et que quatre infirmières sur dix sont infectés après la manipulation d’objets au contact de l’enfant. [26] Le VRS peut rester infectieux pendant environ 30 heures sur les surfaces, 1 heure 30 sur les gants et 30 minutes sur les blouses en coton. L’infection nosocomiale à VRS touche environ 5 % des nourrissons hospitalisés suite à autre patient infecté ou à un membre de la famille infecté après contact avec le personnel soignant. [23]

2. Epidémiologie :

2.1. Epidémiologie globale :

L’infection à VRS survient dans le monde entier avec un caractère épidémique et saisonnier, variable selon les pays. Dans les pays tempérés comme en Europe et aux Etats-Unis, l’épidémie survient pendant la saison froide, débutant à l’automne, et suit une courbe avec un pit unique au milieu de l’hiver. Cette cinétique est nettement reproductible d’une année à l’autre, l’importance du pic pouvant cependant varier. Dans les pays tropicaux, le VRS est endémique avec des poussées épidémiques. Ces poussées épidémiques surviennent en été dans l’hémisphère Sud, ce qui correspond aux mois les plus froids et les plus humides et fait envisager la possibilité d’une influence climatique sur la répartition saisonnière et la survenue des épidémies.

Le VRS est épidémique chaque hiver en France et circule toute l’année, mais à un niveau très faible pendant la saison chaude. Le rôle des transports intercontinentaux intervient peut-être pour expliquer cette circulation interépidémique. [27]

Aux États-Unis, l’épidémiologie de la bronchiolite à VRS a été largement décrite. Plus de 95 % des nourrissons sont infectés par le VRS avant l’âge de deux ans et parmi eux 40 % présentent une atteinte de l’arbre respiratoire inférieur, 10 à 20 % ont une gêne obstructive avec sibilances et 0,5 à 2 % sont hospitalisés. Le taux d’hospitalisation est accru dans certaines populations à risque, notamment lors d’antécédents de prématurité. [28]

2.2. Epidémiologie du VRS au Maroc :

Malgré que le virus respiratoire syncytial (VRS) soit l’une des principales causes de morbidité et de mortalité chez nourrissons, son épidémiologie et ses modes de la circulation au Maroc sont encore mal connus. Une étude prospective réalisée au Maroc, en se basant sur la surveillance des patients ayant présenté des infections respiratoires aiguës. Ces patients ont été recrutés au cours de deux saisons (2014-2015 et 2015-2016) pour le dépistage du VRS. La technique utilisée était la PCR en temps réel. De septembre 2014 à avril 2016, parmi les 1450 échantillons prélevés, 267 (18,4 %) se sont avérés positifs au VRS. La prévalence d’infections dû au VRS était plus élevée chez les patients hospitalisés pour une infection respiratoire aiguë que chez les patients en consultation externe présentant des symptômes légers. Les enfants de 0 à 6 mois (45 %) étaient les plus touchés. Le pic du taux de positivité a été durant la période entre décembre et mars. Le VRS reste un agent étiologique viral important au Maroc, il est responsable d’infections respiratoires aiguës sévères et de syndromes de type grippal, principalement chez les nourrissons. [29]

2.3. Épidémies à VRS :

Les infections à VRS évoluent sous forme épidémiques hivernales annuelles. Les premiers cas sont notés en octobre ou novembre. L’épidémie atteint son pic en décembre ou janvier, pendant environ 4 semaines, et s’étend sur une durée

avec la saison des pluies. La primo-infection par le virus est responsable des maladies respiratoires des nourrissons et des jeunes enfants, elle survient une fois sur deux avant 1 an et presque toujours avant 5 ans. [23]

Une étude réalisée par le groupe de pathologie infectieuse pédiatrique (GPIP) pendant l’hiver 1992-1993 a démontré le caractère récidivant de l’infection à VRS. Dans 64 % des cas il s’agissait d’un premier épisode et dans 36 % des cas d’une récidive. [27]

Une grande portion de la population est touchée durant les épidémies. On note qu’environ 44 % des familles sont touchées par ce virus, et que 45 % des membres de ces familles sont infectés. 20% des enfants d’âge scolaire et 3 à 5 % des adultes sains sont régulièrement réinfectés par le VRS. La genèse des épidémies est dans la plupart des cas la conséquence de ces réinfections. Elles sont dans 80% des cas asymptomatiques, sinon elles provoquent une infection bénigne des voies aériennes supérieures. L’épidémie hivernale à VRS est à peu près similaire chaque année, ce qui la différencie de l’épidémie grippale. Pour le VRS, il n’existe pas des variabilités équivalentes à celles observées avec les virus influenza. La présence constante de jeunes enfants réceptifs et la mauvaise qualité de leur immunisation naturelle sont le point déterminant l’épidémie à VRS. [23]

3. Clinique : la bronchiolite

La bronchiolite aigüe (BA) du nourrisson est la forme la plus fréquente et la plus grave des infections virales respiratoires de l’enfant. La bronchiolite a été défini durant la conférence de consensus en 2001, comme un premier épisode d’infection respiratoire succédant, après 48h à 72h, à une rhino-pharyngite peu ou pas fébrile, et survenant en période épidémique chez un nourrisson de plus d’un mois et de moins de 2 ans. Cet épisode associe une toux, une dyspnée obstructive avec polypnée, une surdistension thoracique (radiologique ou clinique), un tirage, un sifflement (ou wheezing) ou des râles sibilants (parfois souscrépitants) à prédominance expiratoire (en retenant que dans les formes les plus graves l’auscultation peut être silencieuse chez un nourrisson très surdistendu). [30]

Le principal virus responsable de la BA est le virus respiratoire syncytial humain. Cependant, d’autres virus respiratoires sont responsables des bronchiolites aigüe : virus influenza, virus para-influenza, métapneumovirus humain, adénovirus, coronavirus, bocavirus et de nombreux rhinovirus.

La physiopathologie de l’infection à VRS montre que la formation d’un bouchon muqueux formé de cellules nécrotiques, de sécrétions muqueuses et d’exsudat séro-fibrineux est responsable de l’obstruction de la lumière bronchiolaire.

radiologique et une augmentation de la CRP.

4. Diagnostic biologique :

Le diagnostic des infections à VRS est réalisable en théorie par détection des virus par isolement en culture de cellules, par mise en évidence de leurs constituants - antigènes, acides nucléiques - par des méthodes immunologiques ou de biologie moléculaire, et enfin par la recherche des anticorps. [31]

Le diagnostic sérologique est fait sur l'examen de deux sérums, prélevés à au moins 10 jours d'intervalle, à la recherche d'une séroconversion en cas de primo-infection, ou d'une élévation significative des anticorps en cas de réinfection. Outre le délai de plus de 1 semaine nécessaire à l'obtention du diagnostic, cet examen a peu d'intérêt chez le nourrisson qui élabore des quantités faibles de certains anticorps, notamment anti-G, anti-F et neutralisants, et chez lequel la présence quasi constante d'anticorps antiVRS d'origine maternelle gène l'interprétation des résultats. [32]

La mise en évidence directe du virus constitue la méthode à privilégier pour rechercher une infection VRS, quels que soit l'âge, la clinique ou le terrain.

Les virus ou leurs constituants sont recherchés au niveau de l'épithélium respiratoire, par un prélèvement nasal et non pharyngé, qui contient environ trois lois moins de virus [10]. Le recueil de sécrétions est fait par écouvillonnage nasal à l'aide d'un coton-tige, ou mieux par aspiration à l'aide d'une petite sonde reliée à un flacon à prélèvement. [33]

La recherche d'antigène VRS, par examen microscopique direct en IF des sécrétions nasales, est largement employée dans le diagnostic des bronchiolites en raison de sa simplicité, de sa rapidité et de son coût relativement modéré.

La recherche de VRS par isolement en culture de cellules n'a plus grand intérêt en pratique, en raison de l'existence des méthodes de diagnostic rapide. L’isolement du VRS est toujours difficile car de nombreux facteurs gênent la culture virale. Elle est donc réserve essentiellement à la recherche, pour les études structurales, le phénotypage, les modèles expérimentaux, l’étude de la sensibilité aux antiviraux. [31]

La recherche directe de I'ARN génomique du VRS dans les prélèvements respiratoires par la méthode d'amplification enzymatique (PCR) de gènes implique un protocole technique complexe, non standardisé et associant de nombreuses étapes. Donc, à ce jour, la complexité, la lenteur, le coût élevés, l'absence de standardisation, la signification de la technologie PCR ne justifient pas son utilisation dans le diagnostic de la bronchiolite du nourrisson à VRS.

En conclusion, depuis 30 ans, le diagnostic de l’infection à VRS dans la bronchiolite du nourrisson fait appel à la même technique : la détection d'antigènes viraux par IF ou EIA. Il n'y a pas lieu de changer de méthode, compte tenu de la simplicité, de la rapidité et du coût modéré de celle-ci. [31]