VIII.1/ Aperçu général:
- La leishmaniose cutanée n’est pas une maladie grave, mais parfois dermatologiquement spectaculaire et difficilement supportable : elle ne constitue pas une urgence thérapeutique et le médecin doit absolument savoir rassurer la famille et l’entourage. [30]
- La maladie est toutefois inesthétique, avec parfois des lésions multiples et à localisations affichantes (nez et oreilles), mais indolore, d’évolution très lente et surtout non contagieuse. [30] - Certaines leishmanioses tégumentaires peuvent guérir spontanément. C’est le cas de quelques formes dites urbaines du bassin méditerranéen. L’évolution spontanément régressive en 12 mois explique l’appellation « bouton d’un an ». Des guérisons plus rapides (3 mois) sont possibles, essentiellement dans le bassin méditerranéen. Mais d’autres leishmanioses traînent et s’aggravent sur plusieurs années. [30]
- Il est nécessaire de rappeler que le traitement antibiotique est inutile. En fait, il existe une confusion clinique entre la nécrose tissulaire purulente ou croûteuse et « surinfection bactérienne » : la lymphangite froide, monoliforme, est un signe d’infestation parasitaire avec activation immunitaire réactionnelle et n’est pas synonyme de surinfection. Certains ouvrages et articles laissent passer l’appellation de « formes surinfectées », en fait, cette notion de surinfection ne correspond ni à la réalité clinique ni aux règles de vie des parasites : ces derniers auraient bien du mal à survivre dans un milieu bactérien nocif, de même que les granulomes inflammatoires qui se développent autour des amastigotes empêchent toute pénétration bactérienne. L’absence de rougeur, de chaleur, de douleur, d’œdème et d’impotence fonctionnelle, la normalité parfaite de l’hémogramme, de la VS, de la CRP, etc. et l’échec constant des antibiothérapies ne sont que des preuves supplémentaires de la non-surinfection bactérienne des leishmanioses. [30]
- Les germes commensaux de surface, et la nécrose croûteuse sont très aisément nettoyés par un bon lavage à l’eau et au savon. Les pansements ne sont pas nécessaires : ils ne font qu’augmenter le caractère purulent par « culture sous serre » des
germes commensaux : il est préférable de bien laisser sécher la lésion qui devient croûteuse. [30]
- Rôle aggravant de la corticothérapie dans les leishmanioses cutanées surtout en présence de lésions multiples chroniques.
[30]
VIII.2/ Moyens:
VIII.2.1/ Moyens physiques:
- Les leishmanioses peuvent subir une poussée évolutive sous l’effet d’un climat froid, il faut déconseiller aux patients les séjours à la neige et en altitude, la moto ou le vélo, le nez ou les oreilles soumises au vent froid. [13]
- Par contre les leishmanies sont sensibles à la chaleur, On peut conseiller un chauffage fréquent avec un sèche-cheveux ou avec un appareil de type Lucas-Championnière® ou mieux Vapozone®
(l’apport d’ozone améliorant la cicatrisation). [13]
- la cryothérapie : que ce soit avec de la neige carbonique ou de l’azote liquide, il convient de réaliser une congélation qui intensifie le processus de nécrose tissulaire. [13]
Remarque: Ces méthodes locales peuvent être proposées dans
des formes très localisées ou dans les cas limités de résurgences où elles deviennent complémentaires du traitement spécifique médicamenteux, elles ne sont envisageables que si l’on a la certitude de l’absence parfaite de la moindre diffusion lympho-hématogène des parasites : cette attitude relève d’une expérience pratique avec le suivi de plus de 3000 malades. [13]
VIII.2.2/ Moyens médicamenteux antiparasitaires:
- Les médicaments proposés apparaissent actifs sur toutes les espèces parasitaires. Toutefois, l’identification taxonomique du parasite pourrait probablement parfois expliquer une résistance. L’examen n’est pas de routine et la probabilité de l’espèce
VIII.2.2.1/ Médicaments de première intention:
►Antimoniate de N-méthylglucamine (Glucantime®): [30] [38]
C’est le médicament le plus utilisé dans les pays francophones, centro et sud-américains sous le vocable « méglumine » ou «glucamina ».
▪ Mode d’action:
Ce dérivé pentavalent de l’antimoine est un inhibiteur enzymatique du cycle anaérobie du métabolisme glucidique, se fixant sur les groupements SH des enzymes comme l’ATPase, l’hexokinase. Il possède aussi probablement des propriétés immunorégulatrices-stimulantes.
▪ Posologies et mode d’emploi:
Présenté en ampoules de 5 ml de forme acqueuse dosées à 1.50g de Glucantime® renfermant 28.35% d’antimoine (SbV) soit 425 mg. La posologie recommandée est de 15-20 mg/kg/j
d’antimoine pentavalent (SbV), ce qui équivaut 60mg/kg/j de sel d’antimoine.
Peut être utilisée par voie IM profonde, IV lente ou en péri-lésionnel. Le traitement général, injectable, reste recommandé et indispensable dans les formes à éléments multiples et surtout avec lymphangite et lésions métastatiques, ou encore dans les formes cutanées associant une atteinte viscérale (formes
associées), dans ce cas le traitement doit être progressif avec délivrance du quart de la posologie totale le 1er jour puis la moitié le 2ème jour et enfin la totalité le 3ème jour pour une durée totale moyenne de 15j . Dans les formes limitées et surtout en cas de localisation unique on peut proposer un traitement local par infiltrations intra-lésionnelles : on injecte, selon la taille de la
lésion, 2 à 5 ml de Glucantime®, en plusieurs points tout autour, il est préférable d’infiltrer une bonne dose thérapeutique en une seule séance que de multiples petites doses à plusieurs jours d’intervalle. Selon le résultat obtenu, on peut renouveler l’infiltration quinze jours plus tard.
▪ Tolérance:
La tolérance est variable selon les sujets, on a deux types de manifestations:
♦ La Stibio-intolérance : hyperthermie ; frissons ;
arthromyalgies ; rash ; toux ; tachycardie ; lipothymie ; hémorragie ; troubles digestifs.
♦ La Stibio-intoxication (surdosage) : hyperthermie ; polynévrite ; myalgies ; arthralgies ; troubles cardiaques [bradycardie, inversion des ondes T, allongement de l’espace QT, sous-décalage ST, mort subite] ; cytolyse hépatique ; pancréatiques [élévation de la lipase et de l’amylase] ; insuffisance rénale ; hématologique [anémie, agranulocytose].
Chez l’enfant la tolérance est généralement bonne. ▪ Résultats:
Certains malades s’améliorent très rapidement et, si un contrôle parasitologique est négatif, on peut réduire la durée du traitement. En revanche, certains malades apparaissent résistants ou présentent des résurgences (1 à 2 mois après une apparente amélioration). On a alors le choix entre une seconde cure de Glucantime® ou l’utilisation du Pentacarinat®.
N.B : En cas d’atteinte viscérale associée, la posologie délivrée s’élève à 100mg/kg/j de sel d’antimoine, et la durée du traitement est de 21 jours.
► Pentamidine (Pentacarinat® ou Pentam 600® aux États-Unis): [30] [33] [37]
▪ Mode d’action:
Effet toxique sur le complexe mitochondries-ADN du kinétoplaste.
▪ Posologie et mode d’emploi:
Se présente sous forme de flacons de poudre de di-isétionate de pentamidine dosés à 300 mg, chaque flacon doit être dilué avec 10ml d’eau distillée(surtout pas du sérum physiologique). Noter que dans chaque 300 mg de Pentacarinat ®il n’y a que 171 mg de pentamidine-base. La posologie recommandée est de 4mg/kg/j par voie IM à J1 et J3 (parfois on se contente d’une seule IM).
L’injection doit impérativement être faite avec une aiguille de 50 mm en intramusculaire profond, dans le quadrant supéro-externe de la fesse. Après les précautions d’usage pour toute IM,
l’injection sera lente avec le poids du pouce, le malade étant
couché et non obligatoirement à jeun (il est même préférable qu’il ait mangé dans les 2 heures qui précèdent pour éviter une
hypoglycémie). On peut parfois, chez certains malades sensibles à la douleur, injecter 2 ml de Xylocaïne® à 2% avant le
Pentacarinat®. Au moment de retirer l’aiguille, il faut le faire en dissociant avec le coton alcoolisé, le tissu sous-cutané du plan musculaire pour éviter tout reflux du médicament dans la peau. Le malade restera allongé 10 minutes sous surveillance infirmière
(lipothymie, nausée ou vomissement). La deuxième injection est faite deux jours après dans l’autre
fesse, même protocole. Il convient de contrôler la glycémie à J15 après la deuxième injection, ainsi que les CPK à la fin de la cure et à J15, où l’on constatera un retour à la normale. Il n’est pas
nécessaire de refaire le moindre traitement dans un délai de 2 mois, et ce n’est que s’il persiste des parasites dans des lésions encore évolutives que l’on envisagera une deuxième cure de
Si la voie IM est contre-indiquée (maladie de Willebrand, hémophilie, thrompénies importantes, tous les troubles de la coagulation…), on administrera le Pentacarinat® par perfusion d’une heure, en diluant la dose préparée dans 50 à 250 ml de sérum glucosé à 5% : l’élimination plus rapide du médicament ne permet pas d’avoir la bonne concentration tissulaire que l’on a avec la voie IM.
▪ Tolérance:
Les incidents de mauvaise tolérance sont représentés par une douleur au lieu d’injection intramusculaire ( celle-ci peut être retardée, surtout s’il apparaît une cellulite inflammatoire d’où l’importance de l’injection profonde et d’éviter tout reflux dans le tissu cellulaire sous-cutané, cependant la constitution d’abcès stériles est possible avec une nécrose tissulaire, le médicament se comportant comme un haptène initiant une réponse immunologique locale) ; des nausées parfois des vomissements ; des vertiges ; une pâleur ; une hypotension ; des douleurs abdominales ; rarement un état de choc ; une sensation de congestion nasale et un goût « métallique ». Tous ces troubles s’estompent en 24 heures et sont de niveaux très variables d’un
Autres effets indésirables de survenue plus rare: neuropathies d’apparition précoce ou tardive ; éruptions érythémato-vésiculeuses prurigineuses.
Chez les malades infectés par le VIH au stade SIDA, les associations avec certains médicaments sont à éviter notamment l’amphotéricine [risque d’augmenter la nephrotoxicité] et certains anti-rétroviraux : la zalcitabine (Hivid®) et la didanosine (Videx®) [risque accru de toxicité pancréatique].
Chez l’enfant, la tolérance est toujours apparue parfaite. ▪ Résultats:
Le schéma court de deux injections intramusculaires permet la guérison totale en une semaine à 15 jours chez 87% des patients, un schéma encore plus court d’une seule IM permet un taux proche de 85%. Une seconde cure identique ne sera réalisée que 2 mois plus tard en cas de persistance clinique avec frottis positif.
► Amphotéricine B (Fungizone®): [30] [34] Les indications de cette thérapeutique sont surtout réservées aux formes mutilantes cutanéo-muqueuses sud-américaines ou à de très rares cas dans le Maghreb, ainsi qu’aux cas ayant résisté aux sels d’antimoine et à la pentamidine.
▪ Mode d’action:
L’amphotéricine B est un inhibiteur de la déméthylation du lanostérol, ce qui entraîne une perméabilité de la membrane parasitaire avec, de plus, une stimulation de la production de macrophages et une augmentation de leur fonction phagocytaire.
▪ Posologie et mode d’emploi:
Cet antifongique de la famille des polyènes est utilisé en perfusions lentes (8 heures) en commençant par 0,1 mg/kg pour atteindre progressivement 1 mg/kg.
Les perfusions sont administrées tous les 2 jours, les concentrations plasmatiques efficaces persistant plus de 24 heures, avec une élimination urinaire lente de 40% du produit en une semaine. On associe un antihistaminique et une
corticothérapie pour améliorer la tolérance. L’efficacité de la cure s’observe entre 1 et 2 g. On évite de dépasser 3 g.
▪ Tolérance:
Au cours de la perfusion peuvent apparaître des frissons, des vertiges, des céphalées, des vomissements, des convulsions et des chutes tensionnelles, ce qui nécessite un ralentissement ou l’arrêt de la perfusion en cas de choc avec collapsus et une corticothérapie.
Remarque: possibilité d’administration par voie injectable grâce
à la présentation : Amphotéricine encapsulée (Ambisone®, Abelcet®, Amphocil®), dans ce cas la dose totale préconisée est de 18mg/kg en 6 injections [se méfier des effets secondaires lors des injections].
VIII.2.2.2/ Médicaments de seconde intention (pas d’AMM dans l’indication de la leishmaniose):
Ils sont extrêmement nombreux. Les résultats obtenus sont très variables, bons, médiocres ou nuls. Les effets favorables obtenus en plusieurs mois ne doivent pas faire perdre de vue que beaucoup de leishmanioses cutanées ont une tendance spontanée à la guérison lorsque les mécanismes immunitaires ont eu le temps de se mettre en action. L’efficacité d’une thérapeutique anti-leishmanienne se juge en une quinzaine de jours, parfois en moins d’une semaine.
► Les amino-4-quinoléines (Nivaquine®): [13]
Sont prescrits à la dose de 400 mg/j pendant 10 jours ou de 300 mg pendant 3 semaines, il ne faut pas insister au-delà. Les comprimés sont dosés à 100 mg.
►Les dérivés imidazolés: [13]
• le métronidazole (Flagyl®) : En comprimé de 250 mg. Il peut provoquer des nausées, mais sa tolérance biologique est bonne. Quelques succès ont été notés…
dans les formes ayant tendance à guérir spontanément et uniquement des échecs dans celles où l’évolution est longue et complexe.
• le kétoconazole (Nizoral®) :
Il peut être efficace avec une dose de 200 à 400 mg/j pendant 2 mois. Les comprimés sont dosés à 100 mg. La nécessité d’une surveillance biologique attentive et le coût très élevé le mettent hors de portée des pays pauvres d’endémie leishmanienne.
• l’itraconazole [31] et surtout le fluconazole : apparaissent plus efficaces et sont utilisables en milieu hospitalier dans des cas appréciés en comité des
thérapeutiques.
• le tinidazole, l’ornidazole, le benznidazole et la thiazolidine
sont inefficaces en clinique.
► L’allopurinol (Zyloric®): [13]
Il a fait l’objet d’excellents travaux in vitro et possède une pharmacologie très séduisante, mais cela n’a pas été fortement confirmé en usage clinique. Des études comparées Glucantime®
-ininterprétables, et même les associations des deux médicaments ne se sont pas révélées supérieures à chacun utilisé isolément. Il est très bon marché et a une bonne tolérance.
► L’atovaquone (Wellvone®): [13]
C’est un médicament du groupe des hydroxy-naphtoquinones, efficace sur la toxoplasmose, et des études in vitro sont encourageantes pour l’essayer dans les leishmanioses. Il est présenté en comprimés, et sa tolérance est très bonne ; mais il est hors de prix pour un usage de première intention.
►Le diamino-diphénil sulfone (DDS) (Disulone®, Dapsone®): [13]
Prescrit à la posologie de 200 mg/j (soit 2 comprimés à 100 mg) pendant 6 semaines. Les résultats sont incertains. Le prix est très modique, mais il existe un risque d’anémie avec méthémoglobinémie.
►Certains antibiotiques : [13]
• la rifampicine (Rifadine® et Rimactan®) : Son coût est élevé, son efficacité est faible, et la surveillance biologique est nécessaire. Des interactions médicamenteuses ne doivent pas être négligées.
• le triméthroprime (Bactrim®) : quelques effets favorables ont parfois été notés, mais encore
moins que dans le paludisme. • les cyclines.
• l’aminosidine sulfate (paromomycine) :
Antibiotique proche de la néomycine, il est commercialisé en Italie sous le nom de Gabbromycina® et comporte comme les autres aminosides des risques de toxicité rénale et cochléo-vestibulaire. Mieux que par voie parentérale, on peut suggérer un traitement par infiltrations locales. C’est surtout sa forme à 20% qui
apparaît intéressante et qui a été commercialisée en Israël, dans un excipient assez irritatif constitué par un ammonium
résultats en soins locaux. Ce traitement local ne peut être appliqué en première intention que sur des leishmanioses sans lymphangite parasitaire et ne comportant pas de risque de dissémination hématogène.
► Le miltéfosine
(hexadécylphosphocholine) : [13]
C’est un cytotoxique efficace sur les métastases cutanées du cancer du sein, a fait l’objet d’études sur L. infantum. Il pourrait être utilisé sous forme orale à la dose quotidienne de 100 mg sur 4 semaines.
VIII.2.3/ Autres thérapeutiques: L’immunothérapie
Soit avec le vaccin BCG ( contre-indiqué en cas de SIDA), soit avec le facteur de transfert, a été réalisée chez des malades à réaction de Monténégro négative, avec des lésions évoluant depuis plusieurs années. Au Pérou, on a rapporté des succès avec le lévamizole (Solaskil®), considéré aussi au Brésil comme un « immunostimulant ». [32]
L’interféron gamma recombinant (Imukin®)
N’est à utiliser que dans les leishmanioses anergiques diffuses à L. aethiopica ou L. amazonensis. Le traitement se fait à un rythme d’une injection sous-cutanée un jour/2 associée à une IM de Glucantime® quotidiennement. [32]
VIII.2.4/ Perspectives:
Un secteur de recherche se développe avec des extraits de
plantes médicinales. L’objectif reste bien sûr de trouver un médicament actif, bien toléré, administré per os et financièrement abordable. [32]
Un traitement sous forme de pommade a été développé (en 2005 à Bordeaux), cette pommade contient du monoxyde d’azote (toxique pour les leishmanies), et permet également d’en
augmenter la production par les cellules.
La pommade contient en fait un inhibiteur de l’arginase [une enzyme qui consomme l’arginine, matière première à partir de laquelle les cellules produisent le monoxyde d’azote]. Le
deux jours et à couvrir la plaie d’un pansement également à changer tous les deux jours. Ce traitement est peu onéreux et 1000 fois moins toxique que les thérapies actuelles.
Actuellement on étudie la stabilité de la pommade dans les conditions de zones épidémiques et on attend les premiers tests sur humains.
Si les résultats sont probants, l’OMS utilisera cette nouvelle forme galénique au niveau mondial.
IX/ Prophylaxie:
IX.1/ Mesures individuelles:
- Eviter les phlébotomes: [35]
▪ Empêcher, dans la mesure du possible, le phlébotome de pénétrer dans les lieux de travail et d’hébergement en
plaçant des moustiquaires sur les fenêtres et en veillant à ce que les portes soient en bon état et ferment
hermétiquement et à ce qu’il n’y ait pas de trous dans les murs ou dans la toiture.
▪ Demeurer dans une zone protégée contre les phlébotomes durant les heures de la journée lors desquels ils
s’alimentent.
▪ Éviter de se rendre à certains endroits (zones endémiques) durant les saisons où le risque de transmission de la
- Prévenir les piqûres ou morsures des phlébotomes en utilisant: ▪ Des barrières physiques: [35]
• Vêtements:
Porter des chemises à manches longues (manches
déroulées,boutons attachés et fermoirs fermés, chemise rentrée dans le pantalon) et des pantalons longs (extrémités rentrées dans les chaussettes, les chaussures ou les bottes).
Porter des vêtements de couleur claire, qui protègent contre les phlébotomes et permettent de mieux les voir et de les retirer.
• Moustiquaires de lit:
Même si le fait de dormir sous une moustiquaire est un moyen prouvé de se prémunir contre les piqûres ou morsures des phlébotomes, ces derniers peuvent néanmoins piquer ou mordre à travers les mailles si la peau du voyageur est appuyée contre la moustiquaire. S’ils sont plus petits que la largeur des mailles de la moustiquaire, ils peuvent également la traverser.
Traiter (imprégner) les moustiquaires de lit avec un insecticide, ce qui augmente grandement la protection assurée par le moustiquaire.
▪ Des barrières chimiques: [36] • Les insectifuges:
ne tuent pas les moustiques, mais les empêchent de
piquer ou de mordre, l’un des plus efficaces et des plus utilisés est le DEET( N,N-diéthyl-3-méthylbenzamide), c’est un produit qui est assez sûr lorsqu’il est utilisé selon les recommandations.
d’autres insectifuges à base de produits naturels sont utilisés, mais il semble que leur efficacité est très médiocre et que leur durée d’action est assez brève.
• Les insecticides:
les pyréthrinoîdes sont les plus utilisés, ils sont très efficaces si on traite les moustiquaires et/ou on imprègne les vêtements avec.
IX.2/ Mesures collectives:
▪ Lutte mécanique: [17]
Elimination des gîtes, aménagement, entretien. ▪ Lutte biologique: [17]
Introduction de poissons ou de crustacés larvivores. Bactéries: Bacillus thuringiensis.
Virus: Baculovirus tuant les larves ou les vecteurs. Champignons attaquant la paroi des insectes. ▪ Lutte chimique: [17]
Epandage de larvicides dans l’eau. Pulvérisation d’insecticides sur les gîtes. ▪ Lutte génétique: [17]
lâchage d’insectes mâles stériles.
▪ Information sur la maladie, sensibilisation et éducation de la