Au vu des différentes études, les recommandations de l’European Society of Cardiology (ESC) pour la FA préconisent depuis 2012 d'utiliser en première intention les AOD lorsqu'un traitement anticoagulant oral s'avère nécessaire. Les AVK sont gardés comme solution alternative *.
L'HAS et l'ANSM demandent au contraire dans leurs dernières publications de conserver en première intention les AVK, qui restent les anticoagulants oraux de référence. Selon elles, la prescription des AOD peut être envisagée chez les patients déjà sous AVK mais chez qui le maintien de l’INR dans la zone cible est difficile à obtenir, et ce malgré une bonne observance. Ils sont également préconisés dans le cas de patients pour lesquels les AVK sont contre indiqués ou mal tolérés, ou qui acceptent mal les contraintes liées à la surveillance de l’INR.*
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L’arrivée des anticoagulants oraux directs (AOD) et la pression marketing qui l’a accompagnée ont exacerbé la méfiance vis-à-vis des AVK. Les AOD auront donc eu le mérite de nous faire réfléchir avec raison sur l’anticoagulation en général. Nous devons admettre que continuer à prescrire un AVK au vu des essais cliniques les comparant aux AOD, implique avant tout de savoir les prescrire et de les prescrire mieux.
Prescrire un traitement anticoagulant, héparine, AVK ou AOD implique de se conformer aux AMM, de respecter les indications, d’être attentif aux associations médicamenteuses dangereuses, de veiller à la fonction rénale, d’évaluer le risque hémorragique, de prendre en compte les facteurs de comorbidité [116], mais aussi de mettre en place une véritable éducation thérapeutique, de s’assurer de la compréhension du patient, de ses choix, de la compréhension de l’entourage, et d’anticiper la compliance future. Alors ; OUI pour l’innovation que représentent les AOD, OUI pour les prescrire quand cela est possible, mais NON pour oublier aujourd’hui définitivement les AVK, NON pour devenir farouchement anti-AVK ou abusivement AVK-sceptique[117]. Il faut savoir faire la part des choses et guider les prescriptions et les prises en charge sur notre propre expérience, et non uniquement sur celles des autres en tenant compte de toutes les recommandations faites sur ce sujet.
Nous avons besoin encore en 2017 des AVK comme nous avons besoin des AOD et des HBPM et assimilés. Aucun anticoagulant ne répond à toutes les situations ; encore une fois la prescription est au cas par cas et, après réflexion [117].
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Résumé
Titre : Pharmacologie et place thérapeutique des anticoagulants oraux directs Auteur : Salwa AMRANI JOUTEI
Mots clés : antivitamine k, anticoagulants oraux directs, dabigatran, rivaroxaban, apixaban. Les anticoagulants oraux de type anti vitamine K sont commercialisés depuis plusieurs dizaines d’années. S’ils ont rendu d’énormes services, ils ne sont pas dénués d’effets potentiellement dangereux. Récemment de nouveaux produits ont été mis sur le marché, il s’agit des « anticoagulants oraux directs ou « AOD », anciennement appelés « NACO », Ces médicaments sont en fait des inhibiteurs directs et ciblés de facteurs de coagulation ; le facteur IIa pour le dabigatran, et le facteur Xa pour le dabigatran, apixaban, edoxaban. Les questions que suscite l’arrivée des AOD sont très nombreuses.
L’objectif de ce travail est d’étudier les différentes molécules ainsi que les études cliniques publiées les comparant aux traitements anticoagulants de référence. Ceci nous a permis de mettre en évidence leurs indications, ainsi que leurs modalités d’utilisation et particulièrement leurs antidotes d’apparition plus récente. L’idarucizumab, spécifique au dabigatran a récemment obtenu son AMM, l’endexanet alpha, pour les anti Xa et l’arizapine, antidote « universel », sont en développement.
Ce travail de recherche tente d’apporter une vision objective afin de pouvoir choisir entre les deux familles d’anticoagulants en connaissance de cause et en toute sécurité.
La prescription des anticoagulants oraux directs doit être encadrée par une réflexion médicale clinique, en respectant l’autorisation de mise sur le marché, en évaluant le risque hémorragique, la co-médication et les antécédents du patient.
Malgré leur confort d’emploi, la prudence sera de rigueur lorsque ces molécules seront utilisées à large échelle quand les populations exclues ou sous représentées lors des essais cliniques seront concernées.
Il reste aussi à considérer un point très important qui est celui du coût élevé de ces produits par rapport aux AVK.
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Abstract
Title: Pharmacology and therapeutic place of direct oral anticoagulants. Author : Salwa AMRANI JOUTEI
Key words: antivitamin k, direct oral anticoagulants, dabigatran, rivaroxaban, apixaban,
edoxaban, anti-Xa factor, anti-IIa factor.
Antivitamin K oral anticoagulants have been marketed for several decades. If they have rendered enormous services, they are not devoid of potentially dangerous effects. Recently new products have come on the market, these are "direct oral anticoagulants or" AODs "These drugs are in fact direct and targeted inhibitors of coagulation factors ; Factor IIa for dabigatran, and factor Xa for dabigatran, apixaban, edoxaban. There are many questions about the appearance of AODs.
The aim of this work is to study the different molecules and the published clinical studies comparing them to the anticoagulant treatments of reference. This allows us to highlight their indications, as well as their modalities of use and especially their antidotes of more recent appearance. The idarucizumab, specific to dabigatran, recently obtained its MA, the endexanet alpha, for anti Xa and arizapine, "universal" antidote, are in development.
This research aims at providing an objective view in order to be able to choose between the two families of anticoagulants in full knowledge of the facts and in complete safety.
The prescription of direct oral anticoagulants must be framed by clinical medical considerations, respecting the marketing authorization, evaluating the hemorrhagic risk, the co-medication and the patient's antecedents.
Despite their comfortable use , we should be careful when using these molecules on a large scale when excluded or underrepresented populations during clinical trials will be concerned.
There is also an important point to consider, which is the high cost of these products compared to AVK.
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