GENERALITES ... 4 A/ Configuration extérieure et description de l’œsophage ... 5 1)-Description ... 5 1-1)-Œsophage cervical ... 5 1-2)-Œsophage thoracique ... 5 1-3)-La région oeso-cardio-tubérositaire (ROCT) ... 6 1-3-1)-Sphincter inférieur de l’œsophage ... 6 1-3-2)-œsophage abdominal ... 6 1-3-3)-Angle de « HIS » ... 6 1-3-4)-Hiatus œsophagien ... 7 1-3-5)-Membrane phréno-oesophagienne ... 7 1-3-6)-Méso-œsophage ... 7 2)-données anatomo-chirurgicales ... 8 3)-Direction- rétrécissements ... 8 B/ Configuration intérieure de l’œsophage ... 10 C/ les rapports de l’œsophage ... 11 1.l’œsophage cervical ... 11 2.l’œsophage thoracique... 12 3.l’œsophage diaphragmatique ... 13
1/ Artérielle ... 14 2/ Veineuse ... 15 E/ L’innervation de l’œsophage ... 15 1. Segment cervical ... 15 2. Segment thoracique ... 16 3. Le segment abdominal ... 16 MATERIELS ET METHODES ... 17 1) Type d’étude ... 18 2) Population étudiée ... 18 3) Méthodes d’études ... 18 3-1) Recueil des données ... 18 3-2) Le critère d’inclusion ... 19 3-3) Les paramètres étudiés ... 19 3-4) Analyse statistique ... 20 RESULTATS ... 21 I) Résultats de l’étude descriptive ... 28 A) Epidémiologie descriptive ... 28 1) Répartition selon le sexe ... 28
2) Les circonstances de l’ingestion ... 30 3) Le produit caustique ... 31 4)Les signes fonctionnels ... 33 a) Les signes à la phase aigue ... 33 b) Les signes à la phase de la sténose ... 34 5)Examen physique ... 35 C)Caractéristiques paracliniques ... 36 1) FOGD: Fibroscopie oesogastroduodénale ... 36 a) Fibroscopie à la phase aiguë ... 36 b) Fibroscopie à la phase de sténose ... 38 2)TOGD : Transit oesogastroduodénal ... 43 3) Rx thoracique ... 48 4)Biologie ... 48 D) La stratégie thérapeutique ... 48 1)Traitement médical initial ... 48 2) Type d’alimentation ... 49 3)Dilatation ... 49 a)Délai entre l’ingestion et la première dilatation ... 49 b) Nombre et résultats des séances de dilatation ... 49
e) Le traitement médical associé ... 51 f) Durée de prise en charge ... 52 g) Complications ... 52 4) Traitement chirurgical ... 52 a) Délai entre l’ingestion et la chirurgie ... 52 b)Technique chirurgicale ... 53 c) Suites opératoires ... 53 d) Complications ... 53 e) Traitement des complications ... 55 E) EVOLUTION ... 57 II) Résultats de l’étude analytique ... 59 A) Analyses des signes cliniques en fonction des tranches l’âge ... 59 1) Signes fonctionnels ... 59 a) Dysphagie ... 59 2) Examen physique ... 60 a) Amaigrissement ... 60 b) Déshydratation : DHA ... 60 c)Dénutrition ... 61
2) Examen physique ... 63 a) Amaigrissement : AMG ... 63 b) Déshydratation (DHA) ... 64 c)Dénutrition ... 64 C) Analyse des signes endoscopiques et radiologiques de la sténose en
fonction du type de caustique ... 65 1)Stade de l’oesophagite en fonction du caustique ... 65 2) Délai d’évolution vers la sténose en fonction du type de caustique sur fibroscopie initiale et secondaire ... 66 3) Caractéristiques de la sténose ... 68 a) Siège ... 68 b) Nombre de sténoses ... 69 c)Le degré de la sténose ... 70 d) Etendue de la sténose ... 72 D) Analyse du nombre moyen de séances de dilatation en fonction du type de caustique ... 72 E) Analyse de l’évolution de nos malades après dilatation en fonction du type de caustique ... 74 F) Analyse du traitement chirurgical de nos malades en fonction du type de caustique ... 75 DISCUSSION ... 76
2) Les types de caustiques ... 77 B)Evolution des lésions caustiques ... 82 C)Epidémiologie ... 84 1) Fréquence ... 84 2) Age ... 86 3) Sexe ... 86 D)Clinique ... 88 1)Antécédents :... 88 2) La phase aigue ... 88 a) Circonstances de l’ingestion ... 88 b) Signes fonctionnels ... 89 c) Signes physiques ... 90 d) Les signes de gravité ... 91 3) La phase de sténose ... 92 a) Signes fonctionnels ... 92 b) Signes physiques ... 93 E) Paraclinique ... 94 1) FOGD ... 94
3) Biologie ... 102 F) Stratégie thérapeutique ... 103 1) La phase aigue ... 105 a) Réanimation des formes graves ... 105 b) Les anti-sécrétoires ... 105 c) Les antibiotiques ... 106 d) Les antalgiques ... 106 e) Autres médications... 106 f) La nutrition parentérale (NPT) ... 106 g) Nutrition entérale ... 107 h) Traitement préventif des sténoses ... 108 2) La phase de sténose ... 117 a) Traitement endoscopique : “La dilatation“ ... 117 a_1) Le délai entre l’ingestion et la première dilatation ... 117 a-2) Les différentes méthodes et matériels de dilatation ... 117 a-3) Nombre de séances de dilatation ... 126 a-4) Rythme ... 127 a-5) La durée de prise en charge ... 127 a-6) Résultats de dilatation ... 127
b-1) Techniques chirurgicales ... 130 b-2) Complications du traitement chirurgical ... 142 b-3) Les indications ... 143 b-4) Attitude vis-à-vis de l’oesophage brûlé ... 144 G) Pronostic ... 147 H) La Prévention ... 148 CONCLUSION... 150 RESUME ... 153 ANNEXES ... 157 BIBLIOGRAPHIE ... 164
AD : Arcades Dentaires
ADN : Acide DésoxyriboNucléique
AMG : Amaigrissement
AntiH2 : Anti-Histaminique2
ATCDS : Antécédents
CHU : Centre Hospitalier Universitaire
DHA : Déshydratation Aigue
F : Féminin
FOGD : Fibroscopie Oeso-Gastro-Duodénale
FR : Fréquence Respiratoire
HH : Hernie Hiatale
Inf : Inférieur
IPP : Inhibiteur de la Pompe à Protons
M : Masculin
MCT : Malposition Cardio Tubérositaire
Moy : Moyen
NFS : Numération Formule Sanguine
RGO : Reflux Gastro OEsophagien
ROCT : Région Oeso-Cardio-Tubérositaire
SIO : Sphincter Inferieur de l’OEsophage
Sup : Supérieur
TA : Tension Artérielle
TOGD : Transit Oeso-Gastro-Duodénal
TP : Taux de prothrombine
L’ingestion de substances caustiques est le plus souvent accidentelle au cours de la première enfance. Quel que soit l’âge de survenue, la lésion caustique de l’œsophage qui en résulte peut mettre en jeu le pronostic vital, soit en phase aigue, soit plus tard en cas d’apparition de sténose caustique de l’œsophage ou de traitement de celle-ci. Par ailleurs toute ingestion du produit caustique n'entraîne pas nécessairement des lésions œsophagiennes.
Le terme de lésion du tube digestif par produit caustique ou par produit corrosif est plus large et plus accepté que le terme de brûlure qui suppose un phénomène de chaleur.
La prise en charge d’une lésion caustique à la phase aigue est relativement bien codifiée et la conduite à tenir dépend essentiellement du stade endoscopique. Plus tardivement, le risque de séquelle à type de sténose œsophagienne est important et leur traitement est long et difficile.
Beaucoup de travaux expérimentaux visent à trouver une thérapeutique tendant à réduire le risque de survenue des sténoses œsophagiennes. Il s’agit, entre autre, de l'utilisation de la corticothérapie à la phase aiguë.
Le traitement des sténoses œsophagiennes une fois constituées fait appel à la dilatation instrumentale et/ou à la chirurgie.
Toutefois, la chirurgie reste un acte majeur, peu accessible, de réalisation difficile et greffé de morbidité et de mortalité non négligeables.
C’est pour ces raisons que pour de nombreux auteurs et depuis longtemps déjà, la dilatation instrumentale a supplanté la chirurgie dans le traitement des
Si au tout début, l’usage des dilatateurs non guidés était limité en raison du risque de perforation de l’œsophage, l’introduction des dilatateurs sur fil guide a permis de palier grandement à cet accident. Cette méthode a été encore franchement améliorée par l’utilisation de fibroscopes souples qui permettent la mise en place du fil guide sous contrôle de la vue.
Ce travail est venu essentiellement pour rapporter notre expérience au niveau du service de chirurgie A à l’hôpital d’enfant de Rabat en matière d’exploration et du Traitement endoscopique des sténoses caustiques. Ainsi les principaux objectifs sont :
1/ Etudier les particularités
Epidémiologiques, cliniques, paracliniques et thérapeutiques de nos malades.
2/ Mettre le point sur l’apport diagnostique et thérapeutique de l’endoscopie digestive haute dans la prise en charge des sténoses caustiques de l’œsophage.
3/ Etudier les méthodes et les résultats de la dilatation œsophagienne de l’enfant.
4/ Comparer les résultats de notre série aux données publiées dans la littérature.
L’œsophage est la partie initiale du tube digestif tendue entre le pharynx et l’estomac. Ce conduit musculomembraneux à direction longitudinale transporte les aliments de la cavité pharyngienne à la cavité gastrique au cours du troisième temps de la déglutition. La direction de l’œsophage est globalement verticale et médiane dans le plan frontal, épousant les courbures rachidiennes jusqu’au niveau de l’arc aortique. L’œsophage est ensuite séparé du plan vertébral par l’aorte. La longueur moyenne est de 25 cm : 5 à 6 cm pour l’œsophage cervical, 16 à 18 cm pour la portion thoracique et 3 cm pour le segment abdominal.
A/ Configuration extérieure et description de
l’œsophage: 1)-Description :
L’œsophage commence au niveau du défilé rétro-cricoïdien par la bouche œsophagienne de KILLIAN face à la sixième vertèbre cervicale et se termine au niveau du cardia anatomique. Il faut distinguer à cette portion du tube digestif les segments suivants :
1-1)-Œsophage cervical :
Commence au niveau de la sixième vertèbre cervicale au plan qui passe par le haut du sternum et la deuxième vertèbre thoracique, il fait 5 cm de long.
1-2)-Œsophage thoracique :
Il a 16 centimètres de long. En continuant le segment précédent, il s’étend jusqu’au diaphragme au niveau de la huitième vertèbre thoracique.
1-3)-La région oeso-cardio-tubérositaire (ROCT) :
Il est important de décrire cette région car joue un rôle important dans la continence, qui est liée à l’existence du sphincter inférieur de l’œsophage
(SIO). Ce dernier traverse le diaphragme qui l’entoure et auquel il est uni par du tissu conjonctif. Il est fixé au plan post par un méso et forme un angle avec la grosse tubérosité (angle de HIS).
1-3-1)-Sphincter inférieur de l’œsophage :
C’est une zone de haute pression, qui correspond à l’épaississement fusiforme de la musculeuse [2]. L’existence de ce sphincter est essentielle pour la continence gastro-œsophagienne [3].
1-3-2)-œsophage abdominal :
Son existence est indispensable, l’absence de segment œsophagien liée par exemple à une malposition cardiotubérositaire (MCT) [4] ou à une hernie hiatale (HH) est un élément déterminant dans la survenue d’un RGO. Sa longueur est de 5cm et comprend une portion sus diaphragmatique, une portion diaphragmatique rétrécie de 2cm, une portion sous diaphragmatique abdominale de 3cm environ [5].
1-3-3)-Angle de « HIS » :
Au niveau de la jonction œsogastrique le bord gauche de l’œsophage s’adosse au fundus formant avec lui un angle: angle de HIS qui varie avec l’état de réplétion de l’estomac [3]. Cette incisure externe soulève un repli muqueux
1-3-4)-Hiatus œsophagien :
Délimité par les piliers du diaphragme, ovalaire à grand axe oblique en haut, en avant et à gauche mesurant 3cm et 1,5 cm dans son petit axe. La prédominance des fibres issues du pilier droit est indiscutable [6]. Ces fibres forment un lasso qui entoure l’œsophage.
1-3-5)-Membrane phréno-oesophagienne :
C’est une lame conjonctivo élastique avec quelques fibres musculaires issues du diaphragme, qui se présente comme deux troncs de cônes opposés par leur base, l’un supérieur, l’autre inférieur. La fragilité de cette membrane ne permet pas de lui attribuer un rôle de fixation, elle sert de gaine de glissement et maintient la proximité entre l’œsophage et le diaphragme [3].
1-3-6)-Méso-œsophage :
Cette formation fibreuse bien décrite par BOUTELIER semble en fait l’élément essentiel de fixation de la ROCT. Situé à la face postérieure de l’œsophage, ce tissu fibreux occupe toute la hauteur de l’œsophage abdominal dont il unit la face postérieure au plan pré aortique et aux faces latérales des piliers du diaphragme. Il se continue à gauche avec le ligament gastro-phrénique, et en bas et à droite avec les formations cellulo fibreuses entourant la crosse de la coronaire stomachique. Il y a donc là, une véritable amarre postérieure de l’ensemble de la région œsogastrique, dont l’affaiblissement favorise la survenue de HH.
L’allongement et la faiblesse du ligament gastro-phrénique qui entraîne une disparition de l’angle de HIS pour LORTRAT-JACOB sont la cause essentielle
2)-données anatomo-chirurgicales :
L’œsophage thoraco-abdominal peut être divisé en trois portions. Cette subdivision est définie par la distance entre le segment et les arcades dentaires (AD).
- œsophage supérieur : 9-25 cm/AD - œsophage moyen : 25-33cm/AD - œsophage inférieur : 3 3-40 cm/AD - cardia muqueux : 40cm/AD
3)-Direction- rétrécissements :
Sa direction est globalement verticale, épousant les courbures rachidiennes jusqu’au niveau de la crosse aortique, au-delà de laquelle il est séparé du plan vertébrale par l’aorte et l’azygos.
Par ailleurs, l’œsophage présente trois rétrécissements Indispensables à connaître pour l’interprétation du transit œsophagien :
o Le rétrécissement supérieur, ou bouche œsophagienne de KILIAN et
représente l’endroit le plus rétréci de l’œsophage.
o Le rétrécissement moyen, ou rétrécissement aortique, au niveau de la quatrième vertèbre de l’œsophage dorsale, où la crosse aortique marque son empreinte sur la paroi latérale gauche.
o Le rétrécissement œsophagien inférieur, ou rétrécissement
Figure.2 anatomie descriptive de l’œsophage [8]
B/ Configuration intérieure de l’œsophage :
L’œsophage se compose de trois tuniques concentriques et régulièrement superposées.
1. La muqueuse : la lumière œsophagienne est bordée par la muqueuse, épaisse et résistante, constituée par un épithélium pavimenteux stratifié non kératinisant.
3. La musculeuse : c’est la tunique la plus externe, comprend deux couches, une circulaire interne et une longitudinale externe.
L’absence de séreuse au niveau de l’œsophage caractérise cet organe, expliquant les complications de perforation.
La structure de l’œsophage présente des différences notables selon les portions.
1) Au niveau cervical, la muqueuse ne contient pas de sécrétoires et la couche musculaire longitudinale est formée de fibres striées. Cette couche est mince mais de bonne qualité et propre à la suture.
2) au niveau thoracique, la musculeuse perd progressivement ses fibres striées. Au-dessous de l’arc aortique, elle ne comporte plus que des fibres lisses, la couche est alors épaisse mais de moins bonne qualité.
3) au niveau de l’œsophage terminal, la musculeuse est de moins en moins épaisse, au fur et à mesure que l’on se rapproche du cardia. La limite entre la muqueuse œsophagienne et gastrique peut être répétée par une ligne dentelée avec un changement de coloration.
C/ les rapports de l’œsophage 1. l’œsophage cervical
L’œsophage cervical fait suite au pharynx à travers la jonction
pharyngo-œsophagienne, au niveau de la 6ème vertèbre cervicale, et se termine à l’orifice supérieure du thorax, au niveau de la 1ère vertèbre thoracique. [9-11]
L’œsophage cervical descend profondément dans la région cervicale, il est au contact du rachis jusqu’à la partie supérieure du médiastin postérieur.
Ses rapports sont :
En arrière : le rachis cervical et les muscles pré vertébraux, dont il est séparé par un tissu cellulo-graisseux formant ainsi un espace de clivage chirurgical.
En avant : la trachée à laquelle il est uni par des tractus fibromusculaires (muscles trachéo-oesophagiens) facilement clivables.
Latéralement : le paquet vasculo-nerveux du cou dont la partie basse de la région sterno-cléido-mastoidienne. Ces rapports latéraux intéressent la voie d’abord chirurgical classique de l’œsophage cervical, une cervicotomie latérale gauche pré sterno-cléido-mastoidienne.
2. l’œsophage thoracique
Le segment thoracique est la portion la plus longue de l’œsophage, avec une longueur d’environ 16cm, descend verticalement dans le médiastin postérieur, s’étend de D2 à D10.
Il fait suite à l’œsophage cervicale, il s’étend jusqu’au diaphragme au niveau de la 8ème vertèbre dorsale, il est limité en avant par la trachée, les artères pulmonaires droites et gauches, et le péricarde.
En arrière, il est limité par la colonne vertébrale, l’aorte, la grande et la petite veine azygos et le canal thoracique.
3. l’œsophage diaphragmatique [12]
Dans sa portion diaphragmatique, l’œsophage répond au corps de la huitième vertèbre dorsale. Il est accompagné, en arrière, par le nerf vague droit, en avant par le nerf vague gauche. Cette portion unie au canal diaphragmatique par des fibres musculaires et une membrane annulaire conjonctive.
4. l’œsophage abdominal [13]
4.1) En avant, l’œsophage est recouvert par le péritoine et répond à la face postérieure du foie. Sous le péritoine, cheminent les divisions du nerf vague gauche.
4.2) en arrière, l’œsophage repose sur le pilier gauche du diaphragme. Sur sa face postérieure cheminant les ramifications du nerf vague droit. Par l’intermédiaire du diaphragme, cette face répond à l’aorte, en arrière et à la partie la plus déclive du poumon gauche.
4.3) latéralement,
- à droite, l’œsophage répond au petit épiploon dont le feuillet antérieur se continue avec le péritoine antérieur et le feuillet postérieur se réfléchit sur la paroi abdominale postérieure,
- à gauche, l’œsophage répond :
. En haut, au ligament triangulaire gauche du foie dont le feuillet inférieur se continue avec le péritoine œsophagien,
L’œsophage abdominal est entouré sur toute sa longueur d’une gaine fibreuse péritonéale en avant, diaphragmatique en arrière. Cette gaine adhère au péritoine sous phrénique et aux piliers du diaphragme.
D/ La vascularisation de l’œsophage 1. Artérielle :
L’œsophage possède une circulation intramurale extrêmement riche contrastant avec la pauvreté des pédicules artériels.
..Cervicale : [13]
Les artères sont essentiellement représentées par les rameaux œsophagiens de l’artère thyroïdienne inférieure. Ces derniers sont plus nombreux du côté gauche.
En l’absence d’une artère thyroïdienne inférieure la suppléance est assurée par l’homologue controlatérale ou à défaut par les rameaux bronchiques.
..Thoracique ou moyenne : [13]
Provient des artères bronchiques, intercostales ou directement de l’aorte descendante.
..Abdominale ou inférieure : [14]
Elle provient de deux sources : coronaire stomachique et diaphragmatique inférieure gauche.
L’ensemble de ces artères supérieures, moyennes et inférieures, représente malgré tout, un apport vasculaire assez faible. Les différents rameaux abordent l’œsophage en se bifurquant en « T » pour aller s’anastomoser avec les éléments sus et sous-jacents.
2/ Veineuse :
Elle forme tout au long de l’œsophage un réseau anastomotique ou plexus veineux sou-muqueux qui se déverse à son tour dans le plexus périoesophagien. La confluence se fait :
-d’une part, en haut, dans la veine cave supérieure par les veines thyroïdiennes inférieures et diaphragmatiques.
-et d’autre part, en bas, dans la veine porte la veine coronaire stomachique, réalisant l’anastomose porto-cave.
E/ L’innervation de l’œsophage : [14, 15]
Comprend un système nerveux intra-mural aux riches anastomoses provenant de deux nerfs antagonistes : le vague et le sympathique.
1. Segment cervical :
..L’innervation vagale est assurée par les filets détachés des récurrents droit et gauche.
..L’innervation sympathique provient du plexus laryngé et du plexus de l’artère thyroïdienne.
2. Segment thoracique : -La portion sus bronchique :
..L’innervation vagale se fait à droite par le tronc du vague droit et à gauche par le récurrent.
..L’innervation sympathique est assurée par des filets détaches en avant du ganglion cervical inférieur.
- La portion rétro-trachéo-bronchique :
L’innervation se fait à ce niveau par les deux nerfs vagues qui sont divisés et qui échangent plusieurs anastomoses formant le plexus pulmonaire postérieur.
La chaine sympathique thoracique, du deuxième au septième ganglion thoracique donne des filets qui constituent le plexus aortique.
- La portion sous bronchique :
L’innervation est assurée par des rameaux des troncs des nerfs vagues. Les nerfs grands splanchiques peuvent céder à ce segment des filets sympathiques.
3. Le segment abdominal :
Son innervation est une continuité de la sus jacente.
Le nerf vague est directement ou par l’intermédiaire du récurrent le seul nerf qui assure à l’œsophage la sensibilité et la motricité.