Stratégie thérapeutique : Conduite à tenir en urgence

Sur les lieux de l'ingestion

Le diagnostic est souvent évident en raison de l'anamnèse, devant un patient agité, quelquefois dyspnéique qui présente outre des brûlures buccales, des brûlures cutanées au niveau des lèvres, du menton, des mains ou de la face antérieure du thorax, dues aux manipulations lors de l'ingestion et/ou aux fréquents vomissements.

Le patient doit être immédiatement transféré en milieu hospitalier spécialisé.

Dans les formes graves, il faut prévoir un transport médicalisé, durant lequel peut être débutée la réanimation.

Selon le contexte, il peut être nécessaire d'enlever les vêtements souillés, imprégnés de caustiques (en prenant soin de se protéger les mains), de poser une voie d'abord veineuse périphérique.

Dans tous les cas, sont contre-indiqués :

 l'administration d'un antidote, dont l'action est illusoire dans la mesure où il suffit de quelques secondes pour que le caustique altère la muqueuse^.

 les gestes susceptibles d'aggraver les lésions (extension des brûlures digestives, pneumopathie d'inhalation, perforation digestive) tels le maintien en décubitus strict, le lavage d'estomac ou la mise en place

d'une sonde nasogastrique, l'administration de drogues ou des manoeuvres émétiques.

L'interrogatoire tente de préciser :

 la nature du caustique ingéré, son volume, sa concentration, l'heure de l'ingestion ;

 l'existence d'une intoxication médicamenteuse associée ;

 d'éventuels antécédents psychiatriques. En milieu spécialisé

Dès son arrivée, le patient est pris en charge par l'anesthésiste réanimateur, le chirurgien et le fibroscopiste.

Signes de gravité

Ils sont recherchés de principe :

 une ingestion massive d'acide fort ou de base forte ;

 un état de choc ;

 une détresse respiratoire liée à :

o des lésions pharyngolaryngées ;

o des lésions pulmonaires et alors soit une pneumopathie d'inhalation due à des fausses routes, soit des lésions parenchymateuses secondaires à l'inhalation du produit caustique volatile ;

 une perforation digestive : plus souvent gastriques qu'oesophagiennes, les perforations se voient généralement chez des patients admis tardivement alors qu'ils ont ingéré de grandes quantités de caustiques ; le diagnostic de péritonite est évident devant une contracture abdominale généralisée et un pneumopéritoine, la perforation oesophagienne doit être suspectée devant un emphysème sous-cutané cervical et/ou des douleurs thoraciques à irradiation dorsale ;

 des troubles psychiques chez l’adolescent ou des troubles de la conscience.

1) La phase aigue :

a) Réanimation des formes graves

Dans les formes graves, le traitement doit prévenir ou corriger un état de choc, une détresse respiratoire ou des complications métaboliques (hépatiques et rénales), liées à la nature et au volume du caustique ingéré. [23], [96], [97], [100].

La désobstruction des voies aériennes supérieures et éventuellement intubation.

b) Les anti-sécrétoires :

Ils sont systématiquement administrés et de préférence dès les premiers jours, après l’ingestion (antiacides, antihistaminiques, inhibiteurs de pompes à protons) [87], [98], [99]. Ils sont justifiés par l’existence fréquente d’un reflux gastro œsophagien, facteur d’aggravation des lésions caustiques. Pour d’autres auteurs le traitement anti-sécrétoire n’a pas fait la preuve de son efficacité [26], [28].

c) Les antibiotiques :

Une antibioprophylaxie par céphalosporine et gentamicine [100] par voie veineuse puis orale en fonction de l’évolution clinique et des prélèvements bactériologiques pourrait diminuer l’incidence des sténoses en cas de lésions plus sévères (_2b) [101], en empêchant la formation du tissu de granulation à l’origine de la sténose ou de l’aggravation d’une sténose préexistante [102] .

d) Les antalgiques :

La prescription d’antalgique est en revanche légitime. e) Autres médications:

Les antiémétiques sont indiqués en cas de vomissements. L’utilisation des topiques pour les lésions buccales et cutanées.

f) La nutrition parentérale (NPT):

L’alimentation orale n’est classiquement autorisée d’emblée que dans les stades peu sévères. Tous les auteurs insistent sur la nécessité de la mise au repos du tube digestif supérieur dans les stades modérés et sévères. Celle-ci peut être relativement longue, nécessitant la mise en route d’une alimentation artificielle, dans le but de maintenir un état nutritionnel satisfaisant, nécessaire à une cicatrisation rapide et correcte de la muqueuse digestive lésée [103] [97].

La voie parentérale est à réserver aux échecs de la voie entérale car elle expose à des complications infectieuses [104].

 NPT par voie périphérique :

Bien que de réalisation facile, elle ne peut constituer qu’une technique d’appoint du fait de son utilisation toujours limitée dans le temps en raison de son apport calorique et protidique forcement insuffisant et de l’épuisement du capital veineux [105].

 NPT par voie centrale :

Elle constitue la seule alternative en cas de dénutrition sévère, avec nécessité de restaurer rapidement l’état nutritionnel.

g) Nutrition entérale :  Gastrostomie :

C’est la voie à privilégier chaque fois qu’elle est possible. En effet, elle permet une alimentation simplement mixée. Elle permet également de diminuer le risque infectieux grâce à la protection assurée par l’acidité gastrique. Elle est réalisée soit par voie chirurgicale soit par voie endoscopique. Elle consiste en la pose d’une sonde ou d’un bouton de gastrostomie, ce dernier présentant de nombreux avantages : sa pose est facile, il apporte un confort indéniable au malade (meilleure hygiène, facilité de remplacement), et surtout, il évite les complications telles que la péritonite par migration de la sonde et l’occlusion. L’alimentation est proche du rythme physiologique. Elle est réalisée par pompe ou, à défaut, à la seringue à débit très lent [25], [105].

Jéjunostomie :

Bien qu’elle préserve l’estomac, ses inconvénients sont beaucoup plus nombreux :

- Le risque de diarrhée est important : soit par contamination infectieuse, soit par mal digestion.

- La fuite du chyle est souvent importante, source d’irritation de la peau et de surinfection.

- Les risques d’occlusion ou de perforation ne sont pas négligeables. Elle est particulièrement indiquée quand l’estomac est atteint. L’alimentation, ici, est beaucoup plus délicate à réaliser du fait de l’utilisation de solutions semi -élémentaires pas toujours disponibles et coûteuses, de la nécessité d’enrichir les apports par des triglycérides à chaînes moyennes et par des enzymes pancréatiques en cas d’utilisation d’autres types de solutés, du fait aussi de l’utilisation obligatoire de pompes réfrigérées et d’un débit beaucoup plus lent [55], [105].

Dans notre série, Quinze enfants (68%) ont bénéficié d’une gastrostomie d’alimentation tardivement, un seul cas (5%) a bénéficié d’une jéjunostomie.

h) Traitement préventif des sténoses :

Cette prévention, reste actuellement une des principales préoccupations thérapeutiques. De nombreux travaux expérimentaux tentent de mettre au point

Corticothérapie :

Utilisée depuis les années 1950, elle a pour but d’inhiber la réaction fibroblastique. Elle continue, toutefois à faire l’objet de nombreuses controverses [107].

Certaines études n’ont pas démontré l’efficacité des corticoïdes dans la prévention des sténoses, au contraire le risque accru de perforation dans les stades III sous corticothérapie [101], [108]. De plus, on leur a reproché de freiner la première étape de la cicatrisation et d’exagérer l’hyper catabolisme [109].

Anderson [110] et Ulman [107] ont démontré que la fréquence de la sténose ne diminue pas après traitement par les corticoïdes et que ces derniers n’ont aucun effet bénéfique sur la cicatrisation de l’œsophage.

D’autres ont prouvé la supériorité de la corticothérapie a forte dose (1 g/l, 73m²/j) surtout si elle a été donnée précocement [67], [112].

Chez le lapin, Bautista et al. [111] ont démontré la supériorité de la déxamethasone par rapport à la prednisone dans la prévention des sténoses caustiques.

La corticothérapie est aussi utile grâce à son action anti inflammatoire à tous les stades, en diminuant l’œdème et la douleur [101].

Elle permet, par conséquent, la reprise rapide de l’alimentation qui constitue la meilleure méthode d’autodilatation [111].

Dans notre série 1 patient a bénéficié d’un traitement par corticothérapie dans la phase aigue mais malgré cela l’ingestion de caustique s’est compliquée par la sténose œsophagienne chez ce cas.

En définitive, la corticothérapie au cours des brûlures caustiques suscite toujours autant d’intérêts et de controverses.

La Mitomycine C :

La Mitomycine C est un antibiotique utilisé en tant qu'agent anticancéreux, agit en inhibant la synthèse de l'ADN et en diminuant la synthèse du collagène fibroblastique. Elle peut désactiver la prolifération cellulaire durant la fin des phases G1 et S du cycle cellulaire [113]. Elle a été utilisée avec succès comme agent antifibrotique pour prévenir la formation de cicatrices dans le traitement du glaucome infantile, des sténoses des canaux lacrymaux, des sténoses du larynx et de la trachée. Turkyilmaz et al dans une étude expérimentale réalisée [114] ont rapporté que la Mitomycine C a été efficace dans la prévention de la formation des sténoses induites expérimentalement par des brûlures caustiques de l'œsophage chez le rat, et que l'effet est dose-dépendante.

Plusieurs autres articles publiés dans la littérature ont mis le point sur l’intérêt de la Mitomycine C dans le traitement des sténoses œsophagiennes [113] [115] [116] [117] [118] [123] [124].

Dans Une étude récente publiée par Khaled M. [125] plus que le double des enfants sont guérits dans le groupe dont les enfants traité par Mitomycine C et nécessité presque la moitié du nombres de séances de dilatation par rapport au

être une alternative potentielle aux dilatations itératives, et à la chirurgie dans le traitement de la sténose œsophagienne réfractaire chez les enfants.

Toutefois l’auteur a conclu à la nécessité d’une évaluation prospective à long terme des résultats avant de tirer une conclusion définitive sur l'utilité de la Mitomycine C chez ces patients.

De nombreux autres agents ont été utilisés à titre expérimental pour inhiber la formation du nouveau collagène, soit directement ou indirectement, pour prévenir la formation d'une sténose, seuls quelques-uns ont réussi à être accepté en application clinique. Les agents les plus fréquemment utilisés sont les corticoïdes (triamcinolone) [119], en association avec des antibiotiques, leur utilisation est justifiée en se fondant sur la diminution de la réponse inflammatoire, de la fibrose et de la resténose après dilatation, ceci est constaté par l’amélioration des signes cliniques, le maintien du diamètre de l'œsophage durant les dilatations, et l'augmentation de l'intervalle entre les séances de dilatation.

Toutefois, les résultats sont encore hétérogènes et la procédure n'est pas toujours suffisante pour maintenir la perméabilité de la lumière œsophagienne [41], [120] en plus des effets secondaires constatés, donc leur utilisation reste controversée [106], [120].

La plupart des agents étudiés dans des cadres cliniques et expérimentales pour cette indication ont été administrés par voie systémique, et ceux-ci comprennent la vitamine E, vitamine A, et la pentoxifylline [121], [122].

Béta-amino-propio-nitril (BAPN) et D. penicillamine :

L’usage du B.A.P.N et du D.pénicillamine reste du domaine de l’expérimentation animale, et leur application en thérapeutique humaine n’est pas encore entrée en pratique, quoi que les résultats expérimentaux semblent très prometteurs [80].

Sonde de calibrage :

Utilisée depuis longtemps par certains auteurs, il s’agit de calibrer l’œsophage par une sonde en silicone nasogastrique [21], [33], [120]. Elle préviendrait la sténose en guidant la cicatrisation fibreuse. La sonde est mise en place immédiatement après l’endoscopie initiale et jusqu’à cicatrisation [26]. Outre son rôle préventif, elle permet aussi de mettre l’œsophage au repos, d’assurer une alimentation gastrique et de garantir un calibre œsophagien régulier en facilitant les séances de dilatation ultérieures. Mais, cette technique est toujours l’objet de controverses [28].

Cependant, pour d’autres auteurs , les inconvénients du calibrage sont majeurs comportant une exacerbation des réactions inflammatoires [28], [122], la survenue d’un reflux gastro – œsophagien responsable de lésions peptiques aggravant à leur tour les lésions caustiques et création d’une possible fistule oesotrachéale [28] [106].

Une étude récente publiée par Woynarowski M [126] où ils ont développé

une sonde nasogastrique perforé à double lumière de diamètre variable avec protection de la partie distale de l’œsophage qui a montré des résultats

dilatation œsophagienne répété ,non déplacement de la sonde et pas de complications observé lié au présence prolongé de la sonde dans l’œsophage.

Figure 30 :sonde nasogastrique à double lumière

La sonde nasogastrique développé .sonde nasogastrique perfore avec protection de la partie terminale de l’œsophage constitué d'un polymère de polyamide,à double lumière de diamètre variable développé au Children’s Memorial Health Institute.

A:partie proximale de la sonde nasogastrique ;B : le segment perforé de la sonde de forme conique mise au-dessus de la sténose ;C : Partie de la sonde située à l'intérieur de la sténose et l'empêche de se rétrécir ;D : L'extrémité distale de la sonde nasogastrique à introduire dans l'estomac. le liquide de gavage peut être administrée directement dans l'estomac par la sonde nasogastrique, tandis que les liquides par voie orale et la salive peuvent écouler à travers la perforation dans la partie conique (B ) jusqu’à la partie située à l'intérieur de la sténose (C), et plus loin dans l'œsophage sain au dessous de la sténose. [126]

Prothèse de Stent :

Cette méthode a été utilisée chez l'enfant pour prévenir la formation de sténose [127], [128].

L’efficacité de prothèses expansibles totalement couvertes et extirpables, métalliques ou en polytétrafluoro-éthyléne, ont une efficacité initiale de 58 à 100% des cas, qui diminue au fil du temps (33 % à 1 an et 21 % à 4 ans) cependant le taux de morbidité pour une pose de stent est élevée notamment à cause des nausées, des vomissements et de la douleur provoquée par la procédure.

Les principales limites de cette technique sont la prolifération tissulaire aux extrémités de la prothèse imposant le retrait avant 6 semaines (31% des cas), la migration (25 % des cas) et la récidive après retrait (52 à 69 % des cas) [129,130]. La longueur de la sténose était un facteur de récidive en analyse multivariée (> 7 ou 8,5 cm) [131].

Le développement d’endoprothèse en silicone auto-expansible en Polyflex a mis en place une nouvelle prise en charge des sténoses, avec l'avantage de la réduction du nombre des séances de dilatation et le maintien de la perméabilité de la lumière de l'oesophage pour des périodes plus longues, sans les complications qui sont habituellement associées aux stents métalliques [127], [132], [133], Broto et al [127]ont mené une large expérience en pédiatrie concernant cette technique , dans laquelle 10 enfants et adolescents porteurs de sténose oesophagienne réfractaire à la dilatation endoscopique(dont 9 enfants

en Polyflex ®(Figure 31) , avec de bons résultats obtenus , dans le but d'évaluer l'efficacité de ce traitement et d’établir un protocole de son utilisation chez des patients pédiatriques atteints de sténose oesophagienne. Cette technique semble être une méthode actuelle prometteuse [134], [135].

Figure 32 : Stent oesophagien en silicone rigide [137]

En conclusion :

Malgré tous les travaux portant sur l’utilisation de différents moyens au cours de la prise en charge précoce des brûlures caustiques de l’oesophage aucun n’a permis de démontrer clairement une efficacité en terme de diminution significative du pourcentage de complications sténotiques. La fréquence des sténoses reste donc extrêmement élevée dans les brûlures sévères (50% à 91%) [27] [138] [139].

2) La phase de sténose :

a) Traitement endoscopique : “La dilatation“

a_1) Le délai entre l’ingestion et la première dilatation : La date de la dilatation reste débattue, généralement différée.

Mais la dilatation précoce (entre 3 et 6 semaines) a montré de meilleurs résultats que la dilatation tardive (après la 6eme semaine) : respectivement 4,5 versus 6,4 séances, 30 versus 72 % de sténoses récidivantes, 0,7 versus 2,6 % de perforations par séance et 3,2 versus 4,0 % de décès [140].

Dans notre série le délai entre l’ingestion du caustique et la première séance de dilatation variait entre 1 à 10 mois avec une moyenne de 3 mois, ce délai est plus court en le comparant à celui dans la série du M.Mekki [42] qui est 5 mois, dans la série de Sohan L.Broor [41] les dilatations étaient commencées au moins 3 à 4 semaines après l'ingestion de caustique.

a-2) Les différentes méthodes et matériels de dilatation :

Le traitement conservateur des sténoses caustiques constituées par des dilatations oesophagiennes est admis par la plupart des auteurs [27], [141]. Dans les années 1980, plusieurs modalités thérapeutiques ont été proposées. Le traitement le plus souvent utilisé était la dilatation rétrograde, réalisée sans anesthésie, à un rythme hebdomadaire, sur fil guide posé lors d'une gastrostomie (figure 33).

Harouchi et al ont traité selon cette méthode 21 patients [142]. Une fistule trachéale est survenue chez un patient, mais surtout de nombreux problèmes de

gastrostomie (10/21) ont été observés. Sur les 17 patients évaluables, 8 étaient guéris, 7 étaient des échecs.

Figure 33 : Bougies de dilatation rétrograde [139]

Plus récemment, les techniques endoscopiques ont changé, avec l’avènement du fibroscope, la méthode de dilatation actuelle associe donc un endoscope souple et un dilatateur. Cette méthode visuelle et manuelle permet le contrôle de chaque phase de la dilatation. Parmi ces méthodes on distingue :

*Le dilatateur d’Eder- Puestow :(Figure 34)

Est une technique utilisée depuis 1951. Elle s’est développée surtout avec l’avènement du fibroscope souple en utilisant un fil guide métallique et un amplificateur de brillance [143]. Ce dilatateur comprend [143, 144] :

- Un fil guide métallique à l’extrémité duquel se trouve un ressort flexible. La longueur totale du fil avec le ressort est de 182 cm.

- des olives métalliques au nombre de 13, de forme ovalaire et qui possèdent un canal central qui permet de les engager sur la sonde métallique. Ces olives sont calibrées selon la filière Charrière de 21 à 45 unités french, correspondant à un diamètre de 7 à 15 mm.

La dilatation se pratique sous anesthésie générale. Elle se déroule en deux temps. D’abord il y a une mise en place du fil guide à travers la sténose jusqu’à l’estomac sous contrôle endoscopique. La position du fil guide peut être vérifiée sous amplificateur de brillance. Puis l’endoscope est retiré en vérifiant la position du fil guide. Après avoir vissé l’olive adéquate sur la sonde métallique, l’extrémité flexible du dilatateur est enduit de lubrifiant.

La sonde dilatatrice est poussée progressivement le long du fil guide maintenu tendu. Généralement, des olives de diamètre croissant sont utilisées au cours de la même séance [41].

La dilatation avec le matériel Eder-Puestow est indiquée surtout dans les sténoses courtes très rigides [145]. Cette méthode permet d’effectuer un bougienage en toute sécurité. Cependant il ne faut pas perdre de vue le risque majeur de perforation qui peut être due soit au fil guide, soit à la sonde [146].

Figure 34 : dilatateur d’Eder-Puestow [40]

*Le dilatateur de SAVARY-GILLIARD :(Figure 35 et 36)

Actuellement, le dilatateur de Savary-Gilliard constitué de bougies en polyvinyle remplace le dilatateur d’Eder-Puestow, dans presque toutes les indications des sténoses oesophagiennes. Son intérêt réside dans sa simplicité d’emploi, sa bonne tolérance, son efficacité et sa faible morbidité [145].

Le dilatateur de SAVARY est particulièrement approprié. Il est gradué avec des repères à 40, 60,80,100, 120 et 140 cm Il s’agit d’un jeu de 10 bougies effilées de polyvinyle rigide dans le plan transversal, semi-flexible dans le plan longitudinal, dotées d’un canal central évidé qui autorise le passage d’un fil guide métallique de 0.8 mm de diamètre. Elles mesurent 70 cm de longueur, le dilatateur comporte 16 bougies dont le diamètre va de 5 à 20 mm, leur diamètre s’accroît d’un millimètre d’une bougie à l’autre Un marqueur radio opaque de

La dilatation est faite sous anesthésie générale avec intubation naso-trachéale. Les dimensions du fil guide nécessitent l’utilisation de gastroscopes comme le GIF-160 Olympus ou l’EG-450 HR Fujinon ou le FG-29X Pentax

dont le canal opérateur a un diamètre d’au moins 2,8mm.

Ces endoscopes sont utilisables dès l’âge de trois mois à condition que le patient bénéficie d’une intubation trachéale. Introduit dans le canal opérateur du fibroscope, le fil guide, dont l’extrémité distale est souple afin de limiter le risque de perforation lors de son insertion, franchit sous contrôle de la vue de la sténose, puis est poussé sous contrôle radioscopique dans l’oesophage jusque dans l’estomac. Le fibroscope est retiré, le fil guide étant maintenu en place. La position du fil guide et l’absence de l’angulation de celui-ci, en particulier au niveau de la sténose, sont contrôlées. Des bougies de calibre croissant sont ensuite passées.

Il est essentiel, lors d’une même séance de dilatation, de ne pas passer plus de 2 bougies de calibre supérieur à celui ou est perçue une résistance modérée. Quand la sténose est très serrée, il ne peut être passé qu’un dilatateur de calibre immédiatement supérieur. La survenue d’un saignement invite à ne pas poursuivre plus avant la séance de dilatation.

Figure 35 : Dilatateur SAVARY-GILLIARD Figure 36 : Bougie enfilé sur le fil guide [40]

*Les dilatateurs à ballonnet :