Vascularisation, Innervation et drainage lymphatique B1. Disposition artérielle

L’artère rénale se divise en deux branches principales : l’une antérieure, prépyélique ; l’autre postérieure, rétropyélique. La branche antérieure se divise en quatre artères segmentaires, qui irriguent respectivement le pole supérieur, les segments supérieur et moyen de la partie antérieure, le pole inferieure du rein. La branche postérieure se poursuit en une artère segmentaire qui irrigue le segment postérieur du rein. Les artères segmentaires sont des artères terminales, leur oblitération provoque en aval une ischémie définitive. Cette disposition artérielle a de nombreuses variantes : des artères accessoires naissent fréquemment de l’aorte ou la partie initiale de l’artère rénale pour irriguer, notamment, le pole inferieur du rein [8].

 Les artères segmentaires donnent naissance aux artères interlobulaires, lesquelles cheminent le long des crêtes formées par les colonnes de Bertin dans le sinus.

 Les artères arquées, nées de chaque côté des artères interlobulaires, pénètrent dans les colonnes de Bertin puis ont un trajet incurvé autour de la pyramide de Malpighi, entre médullaire et cortex, tout au long de ce trajet, les artères arquées donnent naissance, sur leur versant cortical, aux artères interlobulaires.

 Les artères interlobulaires ont à leur tour un trajet oblique dans les colonnes de Bertin, dont elles irriguent la moitié, et un trajet perpendiculaire à la surface du rein dans la partie du cortex qui couvre la base de la pyramide de Malpighi, Elles sont parallèles aux rayons médullaires dont elles sont séparées par le labyrinthe. Les artères interlobulaires donnent naissance aux artérioles afférentes dont chacune irrigue un glomérule. L’artériole efférente de chaque glomérule a une destinée différente selon la situation du glomérule dans le cortex[8].

22 B2. Disposition veineuse

La disposition de l’arbre veineux est parallèle à celle de l’arbre artériel, mais contrairement au système artériel, le système veineux est richement anastomosé. Les veines interlobulaires, en continuité avec le réseau veineux sous-capillaire, se drainent dans les veines arquées. Celles-ci forment de grosses branches qui se réunissent pour constituer la veine rénale prinCelles-cipale. La paroi des veines intra rénales est très fine [8].

B3. Circulation lymphatique

Il ne semble pas exister de lymphatique dans la médullaire. Dans le cortex, des lymphatiques péri-glomérulaires rejoignent des vaisseaux lymphatiques interlobulaires puis arqués, dont la réunion forme les lymphatiques hilaires. Il existe aussi un réseau lymphatique sous-capsulaire, en continuité avec le réseau capsulaire et avec le réseau interlobulaire. Les lymphatiques du rein sont formés d’une couche de cellules endothéliales sans membrane basale[8].

B4. Innervation

Il existe des fibres nerveuses cholinergiques, adrénergiques, non cholinergiques et non adrénergiques dans le parenchyme rénal. Elles suivent habituellement les vaisseaux artériels dans le cortex et dans la couche externe de la médullaire superficielle. Des fibres nerveuses sont associées à l’appareil juxtaglomérulaire et aux tubes.

Les artérioles afférentes et la vasa recta artériolaires nées des glomérules juxtaglomérulaires ont une double innervation adrénergiques et cholinergiques [8].

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2. Anatomie des Uretères

Les uretères, au nombre de deux, conduisent l’urine de chaque bassinet a la vessie. Ils sont situés dans l’espace rétro péritonéal.

On distingue 3 portions à chaque uretère :

 L’uretère lombaire (du bassinet au détroit supérieur) se projetant légèrement en dedans du sommet des 3eme, 4eme, 5eme apophyses transverses lombaires, répondant en avant au péritoine et en arrière au muscle psoas ;

 L’urètre iliaque se projetant en dedans des articulations sacro-iliaques. Habituellement, l’uretère droit croise la face antérieure de l’artère iliaque externe et l’uretère gauche croise la face antérieure de l’artère iliaque primitive (les veines iliaques sont an arrière des artères) ;

 L’uretère pelvien (de l’épine sciatique à la vessie) décrit une courbe concave en avant et en dedans et se termine dans la paroi vésicale qu’il traverse obliquement en bas, en avant et en dedans (trajet intra-pariétal intramusculaire puis sous muqueux) pour atteindre l’angle correspondant du trigone de la vessie [7].

Ce dispositif s’oppose au reflux pendant le remplissage (par augmentation de la pression du segment intra-mural de l’uretère du fait de son étirement par le trigone, plus que par son action directe de la pression intra-vésical qui reste faible pendant le remplissage) et la miction. La longueur de l’uretère intra-vésical d’un nouveau-né représente 1/3 de la longueur définitive acquise vers 12ans. Durant la croissance, et surtout au cours des premières années de vie, il existe une maturation de la jonction urétéro-vésicale avec un allongement relatif du trajet trans-parietal, ce qui explique la disparition spontanée de certains reflux.

L’uretère est un organe contractile d’une longueur de 25 cm environ, avec un diamètre variant de 3 A 5 mm, il comporte des rétrécissements physiologiques, siège habituel de blocage des

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calculs en cours de migration, a la jonction pyelo-uretérale, au détroit supérieur (où se situent les vaisseaux iliaques) et à l’entrée de la vessie [7].

Figure 12- Situation des uretères

B. Vascularisation, innervation et drainage lymphatique de l’uretère B1. Les artères

Les artères de l’uretère forment 3 groupes :

 Le bassinet et la portion haute de l’uretère reçoivent le sang des artères rénales ;  La portion moyenne est alimentée par les artères spermatiques ou ovariennes ;

 La portion inferieure de l’uretère reçoit des branches issues des artères iliaques primitives, hypogastriques et vésicales [9].

25 B2. Les veines de l’uretère

Elles sont calquées sur les artères et forment des plexus veineux[9].

B3. Les lymphatiques de l’uretère

Les lymphatique de la partie supérieure de l’uretère ainsi que ceux des calices et du bassinet se drainent dans les ganglions lymphatiques lombaires.

Les lymphatiques de la partie moyenne vont aux ganglions lymphatiques iliaques primitifs et hypogastriques.

Les lymphatiques inferieures vont dans les ganglions lymphatiques vésicaux et hypogastriques.

B4. Les nerfs de l’uretère

L’uretère a une innervation neuro-végétative. Les filets nerveux accompagnent les artères et viennent des plexus rénal, spermatique et hypogastrique.

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Figure 13- Vue de face montrant la vascularisation de l’uretère

3. Anatomie de la vessie

C’est un réservoir membrano-musculaire recevant l’urine apportée par les uretères la contenant entre les mictions l’expulsant vers l’urètre lors de la miction située dans la loge vésicale, dans la partie antérieure du petit bassin, en arrière de la symphyse pubienne.

Accessible à l’examen et l’acte chirurgical endoscopique.

Organe repère lors de l’échographie pelvienne.

 (1à 2) Pédicule urétéral supérieur.

 (3 à 5) Pédicule urétéral moyen.

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B. Configuration