MATERIELS ET METHODES
TRAITEMENT CHIRURGICAL
À éviter Selon la répétition des
épisodes de PNA
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Le RVU est qualifié de secondaire lorsqu’il est associé à une des pathologies sous-jacentes, dont les principales sont :
* Méga-uretère [100]: designe la coexistence d’une dilatation de l'uretère avec celle du bassinet et des calices sus-jacents, dû à un obstacle congénital à la jonction urétéro-vésicale, qui peut être associé à un reflux. Dans d'autres cas cette pathologie est qualifiée de méga-uretère secondaire lorsqu’il est dû à une élévation des pressions vésicales liées à une vessie neurologique ou des valves de l'urètre postérieur.
Le méga-uretère peut se révéler par une infection urinaire, mais le diagnostic de méga-uretère est aisément posé à l’échographie qui met en évidence dans la région lombaire ou surtout derrière la vessie, la présence d’un uretère visible (à l’état normal, l’uretère n’est pas visible). Si le diagnostic de méga-uretère est posé, une Cysto-urétrogramme doit être effectuée à la recherche d’un RVU associé, définissant alors le mégauretère refluant, ou d’une pathologie sousjacente (valve de l’urètre postérieur chez le garçon, vessie neurologique) [101].
Un méga-uretère peut évoluer spontanément vers la régression, néanmoins, si l'évolution confirme le caractère obstructif, une intervention chirurgicale est indiquée, mais c’est préférable d’éviter ladite opération pendant la première année de vie de ces enfants.
* Syndrome de la jonction pyélo-urétérale [100] : C’est une anomalie relativement rare, mais qui pose un problème thérapeutique, vue qu’il est la cause la plus fréquente des dilatations pyélo-calicielles. Il s'observe le plus souvent chez les garçons (65 %) et atteint plus fréquemment le côté gauche (60 %) comme il peut être bilatéral. Il correspond à une anomalie congénitale, anatomique ou fonctionnelle, de la jonction pyélo-urétérale, responsable d’un défaut d’écoulement du flux urinaire du bassinet vers l’uretère.
Le diagnostic repose essentiellement sur l'échographie qui montre la dilatation des calices et du bassinet, l'amincissement éventuel du parenchyme rénal et l'absence de visualisation de l'uretère, alors que la valeur fonctionnelle du rein dilaté est apprécièe par les examens
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scintigraphiques. Globalement la fonction rénale n'est menacée que dans les formes bilatérales.
* Valves de l’urètre postérieur [100]: Les valves sont des replis muqueux en "nid de pigeon" centrés par des fibres musculaires lisses, responsables d’une obstruction qui s'oppose à l'écoulement des urines dans l'urètre postérieur. Ainsi, ces valves obstructives entraînent une dilatation de l'urètre postérieur et une dilatation de la vessie dont la paroi s'épaissit ("vessie de lutte"). Les uretères sont dilatés et fréquemment le siège d'un reflux, le parenchyme rénal peut-être aminci et la fonction rénale altérée.
Cet obstacle s'installe précocement pendant le développement peut retentir sur la voie excrétrice pouvant ainsi être dépisté précocement par les échographies fœtales. Toutefois, à la naissance, les explorations comportent l'échographie, la cystographie par ponction sus pubienne, l'étude de la fonction rénale et éventuellement réaliser un UIV ou une scintigraphie.
Dans notre étude, deux nouveau-nés de sexe masculin avaient comme ATCDs une VUP reséquée, le premier cas avait des VUP avec un RVU grade IV bilatéral, et le second avait des VUP avec un RVU grade III à dt et grade I à G. Et un seul cas de nouveau-né de sexe masculin dont l’exploration cystoscopique retrouve un VUP, qui a fait l’objet d’une résection par la suite.
* Duplicité urétérale : appelé aussi système double, regroupe les différentes possibilités de dédoublement de la voie excrétrice. La partie de parenchyme rénal et la voie excrétrice correspondante sont appelées pyélon, dont on distingue un supérieur et un autre inférieur. Seul le reflux vésico-rénal est proportionnellement plus fréquent qu'en cas d'uretère normal. Chaque pyélon possède un uretère propre, dont l'anomalie peut être uni ou bilatérale. Ainsi, on parle de bifidité si les 2 uretères se rejoignent en un seul avant l'arrivée dans la vessie, dans ce cas, les manifestations pathologiques sont rares. À l’inverse si les 2 uretères sont totalement séparés on parle de duplicité, dans ce cas l'embryologie explique pourquoi l'uretère du pyélon supérieur se termine toujours plus bas que l'uretère du pyélon inférieur.
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Ses manifestations pathologiques sont fréquentes : l'uretère du pyélon inférieur qui s'abouche plus haut, peut s'aboucher trop haut, avoir ainsi un trajet sous-muqueux trop court et être donc le siège d'un reflux. Ce reflux vésico-rénal dans le pyélon inférieur est la pathologie la plus fréquente.
Dans notre série, 2 cas (6%) ont présenté une duplicité urétérale, l’une au niveau du RG avec un pyelon inferieur siège d’un sd de jonction avec amincissement cortical et atrophie du pole inferieur, dont le diagnostic a été établi par l’échographie. Tandis que l’autre a été objectivée par l’UCGR soit un RVU G grade II sur duplicité complète.
* Malformations congénitales : Le RVU peut être associées à des malformations congénitales, quatre séries ont décrit l'association d'anomalies du tractus urinaire supérieur et notamment le RVU et l'imperforation anale, WIENES et KIESEWETTER rapportent 11 reflux primitifs dans 200 cas d'imperforation anale [113]. Dans une étude réalisée sur l'incidence des anomalies urologiques, y compris le reflux vésico-urétéral, associé aux malformations ano-réctales, le RVU a été trouvé dans plus de 30% des patients ayant bénéficiés d’une cystographie mictionnelle [102].
* Lithiase urinaire : La coexistence d’un RVU et d’une lithiase est rare, dans le cas contraire, le RVU disparaît souvent après ablation du calcul, cependant ce n’est pas toujours le cas. Par conséquent, la correction du reflux est presque toujours nécessaire pour obtenir la stérilisation des urines et éviter une récidive de la lithiase.
V. PEC Thérapeutique
L’objectif essentiel du traitement du reflux vésico-rénal est d’éviter le développement de nouvelles cicatrices parenchymateuses, se compliquant d’une hypertension artérielle, et d’une insuffisance rénale terminale. Il permet également une amélioration de la qualité de vie des
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enfants, par la réduction des hospitalisations liées à la survenue des pyélonéphrites à répétitions [103].
Les études de grande ampleur, ont montré que la disparition spontanée ou post chirurgicale d’un RVR, a une incidence modeste sur l’évolution des lésions rénales qui sont le plus souvent associées à une dysplasie initiale [104]. Cependant la morbidité des récidives cliniques des pyélonéphrites justifie un traitement préventif [104].
Une étude thérapeutique prospective menée par L’IRSC compare dans chacune des deux branches nord-américaine [105] et européenne [106], l’efficacité du traitement chirurgical par rapport au traitement médical quant à la prévention des cicatrices ; les résultats sont similaires. 434 enfants européens ont été randomisés entre ces 2 options et suivis 5 ans : tous avaient de RVU primitifs de garde élevé sans IR. A l’inclusion dans l’étude, 50% avaient des cicatrices parenchymateuses, 15% une atrophie rénale focalisée et 5 % un petit rein. Il n’Ya pas de différence entre les deux groupes, chirurgical et médical, pour le risque d’acquisition de nouvelles lésions parenchymateuses. En revanche, l’incidence de survenue d’une PNA a été moindre chez les enfants opérés : 10 % contre 21% dans le groupe traité médicalement [107].
Au vu de la possibilité d’une disparition spontanée de RVU avec la croissance [108], l’abstention pourrait être un choix thérapeutique raisonnable devant un RVU parfaitement toléré, asymptomatique et sans atteinte rénale. Les facteurs prédictifs de cette résolution spontanée d’après l’IRSC sont :
Un faible grade ; Le caractère unilatéral ;
L’âge de découverte de plus de 5 ans.
122 1. Traitement conservateur ou médical
Quel que soit l’Age de l’enfant au moment du diagnostic, le traitement initial de RVU repose donc sur l’antibioprophylaxie et l’éventuel traitement des troubles mictionnels et de la défécation. Le choix de l’antibioprophylaxie est controversé. Il convient d’utiliser un antibiotique à élimination urinaire, ayant peu d’effets sur la flore digestive et adapté aux germes responsables (E .Coli dans 70 % des cas). Le triméthoprime en association avec sulfametoxazole est le moins mauvais choix au-delà de 6semaines de vie. Les céphalosporines sont à proscrire en raison des modifications de la flore fécale et du risque de sélection de germes multi résistants (C3G surtout). La posologie proposée en préventif des antibiotiques est à doses subi-inhibitrices (le quart de la dose efficace), poursuivi jusqu'à la disparition prouvée du reflux [109].
Le traitement médical ne vise qu’à rendre le reflux inoffensif en espérant sa disparition spontanée. Les limites de la durée du traitement n’ont pas été clairement établies, dans la littérature, il n’y a pas d’étude établissant une durée standard d’antibioprophylaxie [110]. Certains auteurs préconisent un an après la disparition de RVU [58] , d’autres préconisent des limites d’âge en fonction du taux de nouvelles cicatrices jusqu’à un an chez le garçon et jusqu’à 4 ans chez la fille en se basant sur le fait que le taux de nouvelles cicatrices durant cette période était le plus élevées [73].
Dans notre série, le traitement antibio-prophylactique s’est fait à base de : cotrimoxazole (sulfaméthaxazole+ triméthoprime), la dose est le quart de la dose curative, dont la durée était entre 3 mois et 2 ans.
Alors que le traitement des infections urinaires fébriles était principalement à base de Céphalosporine de troisième génération puis adapté aux résultats de l’antibiogramme.
Un seul cas d’infection urinaire à germes résistants a été observé, dont il a reçu comme traitement l’Imipenème et l’Amikacine.
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L’objectif principal du traitement conservateur est donc de stériliser les urines refluantes. En effet, il n’a pas pu être démontré que le reflux (en excluant les cas obstructifs) était à l’origine de cicatrices rénales lorsque les urines ne sont pas infectées.
Il est donc primordial durant le traitement conservateur de dépister précocement toute réinfection et de s’assurer de la stérilité des urines au cours du traitement par des contrôles réguliers de celles-ci. La surveillance de la stérilité des urines doit être assurée par des uro cultures systématiques à intervalle régulier.
Parallèlement, il est très important d’entraîner l’enfant à une bonne discipline mictionnelle afin d’obtenir de fréquentes vidanges vésicales, d’assurer une hydratation régulière, d’éviter ou de traiter une rétention recto-sigmoïdienne et d’obtenir chez la fille une hygiène périnéale et vulvaire minutieuse.
Le principal problème dans cette attitude conservatrice est de définir les modalités et la fréquence des bilans biologiques et surtout radiologiques de contrôle.
Une antibioprophylaxie a été prescrite pour 22 cas dans notre série soit 68% des cas dont ont présenté une récidive infectieuse soit 50%. Ce taux est nettement supérieur à celui de la série de Villamizar [32] où la récidive de pyélonéphrite n’a intéressé que 29% des cas et l’étude de Jodal et al [111] pour l’IRSC (International Reflux Study in Children) où la récidive infectieuse a intéressé 22% des cas.
Dans la série de Christopher [36] la récidive infectieuse a intéressé 6 enfants soit un taux de récidive de 11,8%. Dans la série de Birmingham ce taux était de 21% (Tableau n°9).
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