Bombois S, Debette S, Bruandet A, Delbeuck X, Delmaire C, Leys D, Pasquier F. Vascular
subcortical hyperintensities predict conversion to vascular and mixed dementia in MCI patients.
4.1. Présentation du travail
Les sujets ayant un mild cognitive impairment (MCI) définissent un groupe à haut
risque de conversion vers la démence, dont le taux est estimé de 10 à 17 % par an chez les
patients consultant en clinique de la mémoire (Devanand et coll. 1997; Morris et coll. 2001;
Petersen et coll. 1995). Chez les patients ayant un MCI de type amnésique, de faibles
performances cognitives (Chong & Sahadevan 2005; Tabert et coll. 2006), des anomalies
objectivées à l’IRM (diminution des volumes du cortex entorhinal et hippocampiques ou
atrophie du lobe temporal médian) et l’allèle APOE ε4 seraient prédictifs de conversion en
démence de type Alzheimer (Chong & Sahadevan 2005; Devanand et coll. 2007). Les facteurs
prédictifs de conversion en démence pour les autres types de MCI (single domain impairment
et multiple domain impairment) sont encore mal connus.
Des études en population générale ont suggéré que les infarctus cérébraux silencieux
et les lésions de la substance blanche augmenteraient le risque de démence chez les sujets
âgés (Kuller et coll. 2003; Prins et coll. 2004; Vermeer et coll. 2003). Chez des sujets
présentant un MCI, le rôle des hypersignaux sous corticaux dans la conversion vers la
démence est cependant encore débattu, les deux études publiées à ce sujet présentant des
résultats contradictoires (DeCarli et coll. 2004; Wolf et coll. 2000). Dans une étude
précédente chez des sujets ayant un MCI et suivis au CMRR de Lille – Bailleul (Debette et
coll. 2007)
, nous avons mis en évidence que le déclin cognitif annuel moyen augmentait avec
le nombre d’hypersignaux de la substance blanche visualisés à l’IRM, en particulier pour ceux
situés en périventriculaire. Ces résultats étaient similaires selon les sous-types de MCI.
L’objectif de notre étude était de tester l’hypothèse que les hypersignaux de la
substance blanche visualisés à l’IRM augmentaient le risque de conversion vers la démence,
chez 170 sujets ayant un MCI pris en charge au CMRR de Lille-Bailleul.
4.2. Présentation de l’étude
La population de l’étude était constituée de 170 patients ayant un MCI consultants au
CMRR de Lille-Bailleul entre 1997 et 2004 et suivis au moins une fois par an.
La définition du MCI était la suivante : les patients devaient avoir au moins un résultat
à un des tests cognitifs de la batterie réalisée, en dessous de 1.5 déviation standard de la valeur
normale, avec des résultats aux tests cognitifs globaux dans les valeurs normales. Par ailleurs,
les patients ne devaient pas avoir de gêne dans leurs activités de la vie quotidienne. Les sous
(Petersen 2004).
Les hypersignaux sous corticaux ont été évalués à l’inclusion à partir de l’échelle
semi-quantitative de Scheltens (Scheltens et coll. 1993). Ces hypersignaux ont été étudiés
dans leur globalité (SH) ainsi que par sous-types : hypersignaux périventriculaires,
hypersignaux de la substance blanche, hypersignaux des noyaux gris centraux et hypersignaux
sous tentoriels.
Les diagnostics de démences étaient établis à l’aide des critères utilisés au CMRR de
Lille - Bailleul (cf. 1
ère partie, § 2.2.3.2).
4.3. Résumé des résultats
Les 170 patients de la cohorte ont été suivis en moyenne 3.8 [0.7-9.4] ans. A la fin de
cette période de suivi, 7 (4.1%) patients n’avaient plus de plainte et plus de troubles cognitifs,
3 (1.8%) avaient des plaintes cognitives sans déficit cognitif objectif, 93 (54.7%) avaient un
MCI et 67 (39.4%) étaient devenus déments. Parmi les patients déments, 29 (43.3%) avaient
une maladie d’Alzheimer probable, 19 (28.4%) une démence à corps de Lewy, 8 (11.9%) une
démence mixte, 7 (10.4%) une démence vasculaire, 2 (3.0%) une démence fronto-temporale
et 2 une aphasie progressive primaire. Les hypersignaux n’étaient pas associés au risque de
développer une démence, toutes causes confondues (RR=1.03 IC 95% [1.00-1.07], par unité
d’hypersignal supplémentaire, p=NS) (cf. Table 2 de l’article). Cependant, le risque de
développer une démence vasculaire ou mixte augmentait de manière significative avec le
nombre d’hypersignaux (RR=1.14 IC 95% [1.06-1.24], par unité d’hypersignal
supplémentaire, p=0.0005) (cf. Table 3 de l’article), et plus particulièrement avec le nombre
d’hypersignaux situés en zone périventriculaire (RR=2.71 IC 95% [1.60-4.58], par unité
d’hypersignal supplémentaire, p=0.0005). Ces résultats étaient indépendants de l’atrophie du
lobe temporal médian, de l’age, du sexe, des facteurs de risque vasculaires, de l’éducation et
des fonctions cognitives à l’inclusion.
4.4. Discussion des résultats
Ce travail nous a permis de mettre en évidence, au sein d’une cohorte de patients ayant
un MCI suivis en CMRR, que le nombre d’hypersignaux sous corticaux est associé avec une
augmentation significiative du risque de développer une démence vasculaire ou mixte. Ces
résultats n’étaient pas retrouvés pour les autres types de démence.
sujet (DeCarli et coll. 2004; Wolf et coll. 2000). Elle est la première à tester l’association
entre les hypersignaux visualisés à l’IRM et la conversion entre les différents types de
démence. En effet, une des études a mis en évidence cette association entre les hypersignaux
visualisés au scanner et la conversion en maladie d’Alzheimer chez 27 patients MCI, alors
que la seconde n’a pas retrouvé cette association pour une population de 52 patients MCI.
Dans cette étude sur les patients MCI, il est possible que certains patients pour
lesquels il n’y a pas eu de conversion en démence à la fin de la période de suivi de 3.8 ans
développent une démence après une plus longue période de suivi. Une étude sur une plus
longue période serait nécessaire pour limiter ce dernier biais.
Le fait que les lésions visualisées à l’IRM soient prises en compte pour le diagnostic
des démences vasculaires et mixtes peut représenter un problème de circularité du
raisonnement. Cependant, les données d’IRM étudiées dans cette étude sont celles réalisées
lors de la première visite au CMRR, et le diagnostic de démence est établi avec les données
d’IRM effectuées lors de suivis ultérieurs. De plus, l’IRM n’est pas le seul critère utilisé pour
le diagnostic. Lorsqu’ils étaient étudiés seuls, les hypersignaux de l’IRM d’inclusion n’étaient
pas significativement différents entre les différents groupes de démence.
Comme la recherche de l’allèle APOE ε4 n’est pas nécessaire pour établir les
diagnostics de démence, elle n’est pas réalisée au CMRR de Lille – Bailleul. Cependant, bien
que l’allèle APOE ε4 serait prédictif de conversion en maladie d’Alzheimer chez les patients
ayant un MCI de type amnésique, quand les performances cognitives sont prises en compte,
les modèles prédictifs avec ou sans prise en compte de l’allèle APOE ε4 donnent les mêmes
résultats (Fleisher et coll. 2007). Ainsi, la non prise en compte du statut APOE ε4 dans nos
analyses ne représente probablement pas un biais majeur.
Au vu de l’ensemble de ces résultats et limitations, cette association doit être
confirmée au sein d’autres populations de patients présentant un MCI. Ces résultats suggèrent
néanmoins que les patients présentant un MCI et ayant des hypersignaux diffus à l’IRM lors
de leur première consultation soient suivis de manière plus rapprochée, puisqu’ils seraient à
plus haut risque de conversion en démence vasculaire et en démence mixte que les autres
patients présentant un MCI. Ces résultats peuvent ainsi avoir des conséquences directes sur la
prise en charge de ces patients s’adressant en CMRR.
DISCUSSION.
Avantages et limites de l’étude des
facteurs pronostiques des démences à
Les avantages et les limites de l’utilisation de bases de données médicales à des fins de
recherche clinique pour l’étude des facteurs pronostique discutés dans la deuxième partie de la
thèse sont inévitablement existants lors de l’étude de patients ayant des troubles de la
mémoire ou des démences et pris en charge en structure de soins. Dans cette discussion, nous
reprendrons ces éléments discutés dans la deuxième partie, en soulignant les particularités
liées à l’étude de cette population et en développant certaines caractéristiques spécifiques à
l’étude des facteurs pronostiques des troubles de la mémoire ou des démences.
