Utilisation d’un recueil systématique de données médicales ou médico –

d’étude pronostique

Les informations contenues dans les dossiers médicaux sont de plus en plus souvent

informatisées, en partie ou en totalité (Ash & Bates 2005; de Lusignan & van Weel 2006).

Certaines de ces bases informatisées ont été conçues à des fins budgétaires (Sorensen

et coll. 1996; Trombert-Paviot et coll. 2007). De telles bases de données médico-économiques

existent aujourd’hui dans la plupart des pays occidentaux. En France, le programme de

médicalisation des systèmes d’informations (PMSI) est un outil réglementaire de modulation

du budget des établissements qui enregistre l’information médicale et administrative de

l’activité hospitalière des établissements de santé publics et privés. Même s’il n’a pas été

conçu à cet effet, le recueil d'informations administratives et médicales pour chaque séjour

d'un patient dans une unité médicale rend possible son utilisation à des fins de recherche

épidémiologique (Cordell et coll. 2002). Les données issues du PMSI peuvent être utilisées

pour l’étude de pathologies dont la prise en charge hospitalière est quasi-obligatoire ou dont la

fréquence est rare (rendant alors un recours spécialisé à l’hôpital souvent nécessaire) (Quantin

et coll. 2006). Des problèmes sont spécifiques à son analyse, en particulier la question du

chaînage des séjours se rapportant à un même patient quel que soit l’établissement fréquenté.

En effet, si ce chaînage est incorrect, des doublons (au moins deux identifiants pour un

patient) ou des collisions (un même identifiant pour deux patients) peuvent se produire

lorsque des patients sont transférés d’un hôpital à un autre ou même lorsqu’ils sont

hospitalisés à plusieurs reprises au sein du même établissement. Cette difficulté de chaînage

est liée au fait que l’unité d’enregistrement est le séjour et non pas le patient (Herengt et coll.

2002; Kuller 1995). Pour résoudre ce problème, un identifiant anonyme unique par patient,

l’identifiant FOIN, a été créé en 2001 (Circulaire DHOS/PMSI n° 2001-106 2001). Il est

obtenu par hachage-cryptage de trois traits d’identification, le numéro d’assuré social, la date

de naissance et le sexe. Une étude a mis en évidence que même si les erreurs de doublonnage

étaient devenues peu fréquentes avec ce nouvel identifiant, les erreurs de collisions étaient

encore importantes (Trombert-Paviot et coll. 2007). Par ailleurs, la validité du codage des

diagnostics principaux, des diagnostics associés ou des actes médicaux ou chirurgicaux dans

1998). Une étude de qualité du recueil des données PMSI a récemment montré que le nombre

moyen de diagnostics associés était significativement plus bas lorsque le codage était réalisé

par des cliniciens comparativement à des médecins de départements d’information médicale

(Holstein et coll. 2002). Cette moins bonne description des diagnostics est due à de nombreux

facteurs, dont le manque de formation des multiples personnes participant au codage –

lorsqu’il est décentralisé dans les services – ou le manque de temps ou de personnels

nécessaires pour coder correctement les dossiers. Par ailleurs, le nombre limité de données

cliniques enregistrées, la difficulté de savoir si une co-morbidité est une conséquence ou non

de la prise en charge médicale ou encore les modifications de pratiques de codage au cours du

temps (modification de nomenclatures de codage, modifications réglementaires des consignes

de codage) sont des limites de ce type de recueil (Humphries et coll. 2000; Preen et coll.

2004). En France, malgré ces limites, le caractère obligatoire de ce recueil (LOI no 91-748

1991) ainsi que l’amélioration probable des pratiques de codage, suite à la mise en place du

financement des établissements publics et privés à 100 % par la tarification à l’activité depuis

le 1

^er

janvier 2008 (LOI n° 2007-1786 du 19 décembre 2007), sont des éléments contribuant à

l’intérêt croissant des professionnels de santé pour les données de cette base. Actuellement, en

dehors de leurs exploitations budgétaires, les principales exploitations de ces bases

médico-économiques concernent la planification et la coordination des soins (Schott et coll. 2002;

Schott et coll. 2005), avec notamment des analyses longitudinales des prises en charge

hospitalières (Quantin et coll. 2000), ainsi que l’amélioration des connaissances

épidémiologiques, souvent dans le domaine de la cancerologie (Boinot et coll. 2007; Cooper

et coll. 2001; Couris et coll. 2004; Du et coll. 1999; Du et coll. 2000; Freeman et coll. 2000;

Ganry et coll. 2003; Paviot et coll. 2003; Theis et coll. 2007).

L’informatisation des données médicales s’est également imposée comme un enjeu

majeur pour permettre aux structures d’évaluer leurs performances et de se situer parmi les

autres structures comparables (Ash & Bates 2005; Haux 2006). Elle est également utile pour

contribuer à apporter aux patients des soins de qualité (Ash & Bates 2005; Haux 2006). En

effet, l’accès rapide et permanent à des données médicales peut faciliter la prise en charge des

patients (Haux 2006), et permettre d’éviter des examens redondants par exemple. En France,

la mise en place du dossier médical personnel informatisé, prévue dans la loi relative à

l’assurance maladie du 13 août 2004 n°2004-810 (Loi n°2004-810 du 13 août 2004), en est un

exemple. Son utilisation à des fins de recherche sera possible grâce à un système sécurisé,

garantissant la confidentialité des données (Quantin et coll. 2006; Quantin et coll. 2007). En

France, les hôpitaux ont déjà, en dehors du PMSI, de plus en plus souvent recours à

l’informatisation des données médicales. Néanmoins la problématique de ces dossiers

médicaux électroniques est d’améliorer la prise en charge des patients et les données ainsi

informatisées ne constituent pas toujours des bases de données en tant que telles. Selon des

initiatives locales dans certains services ou hôpitaux, des bases de données purement

médicales ont été constituées et ont servi de supports à des travaux de recherche (Lanoy et

coll. 2006). Ces bases de données reposent sur un dossier standardisé qui sera rempli soit

directement par l’intermédiaire d’un logiciel de saisie, soit sous forme papier avec une saisie

réalisée dans un second temps. Ces bases s’organisent soit à un échelon local soit à un

échelon plus élevé : régional, national ou européen… Par exemple, dans le cadre des maladies

rares, des bases de données médicales ont été constituées à l’échelon national grâce à la mise

en place de réseaux, comme par exemple le réseau Huntington de Langue Française dont

l’objectif est d’améliorer la prise en charge des patients atteints de la maladie de Huntington

et de promouvoir la recherche dans ce domaine (réseau Huntington de langue française :

www.hdnetwork.org/) ou le réseau FranceCoag dont l’objectif est la connaissance exhaustive

de la répartition géographique, des caractéristiques et de l'évolution de la population atteinte

de maladies hémorragiques dues à des déficits héréditaires en protéines coagulantes

(http://www.francecoag.org/). D’autres bases de données médicales nationales ou régionales

ont été constituées à partir de réseaux de surveillance de l’état de santé de certaines

populations, comme par exemple le réseau sentinelle périnatalité AUDIPOG, qui a pour

mission de surveiller les indicateurs de santé périnatale, de fournir aux maternités un outil

d'évaluation de leurs pratiques et de leurs résultats et de mettre en place des études

multicentriques (Mamelle & Maria 2004). Les bases de données médicales peuvent intéresser

des populations hospitalières ou de médecine de ville (comme au Royaume Uni ou au

Danemark) (Benson 2002b; Benson 2002a; de Lusignan & van Weel 2006; Knottnerus 1999).

Ces bases peuvent en théorie être reliées à d’autres bases de données contenant des résultats

d’analyses biologiques, d’autres examens paracliniques ou des prescriptions médicamenteuses

si une clé informatique existe, augmentant ainsi le nombre de données disponibles pour une

étude (de Lusignan & van Weel 2006; Wunsch et coll. 2005).

De manière générale, même si ces bases de données informatisées ne sont pas toujours

conçues à des fins de recherche, leur utilisation pour réaliser des études de recherche,

notamment pronostique, est possible. Leur utilisation est par ailleurs séduisante, car elles

des données manquantes que l’analyse de dossiers archivés. Toutefois, il peut s’avérer

nécessaire de retourner au dossier médical sous sa forme papier pour retrouver des

informations non informatisées.

Leur utilisation à des fins de recherche demande néanmoins quelques précautions dont

celle d’assurer la sécurité et la confidentialité des données (Jockel & Stang 1999;

Schneeweiss & Avorn 2005). Pour assurer la confidentialité des données dans le cadre

d’analyse statistique à partir de dossiers informatisés, certains auteurs recommandent d’établir

une séparation physique entre le fichier nominatif et le fichier d’analyse (Schneeweiss &

Avorn 2005). En France, de telles bases doivent être déclarées à la commission nationale de

l’informatique et des libertés (CNIL).

L’estimation d’une incidence ou d’une prévalence à partir de telles bases doit

intéresser des pathologies entraînant une prise en charge quasi-obligatoire du patient dans le

système de soins et dont toutes les sources de prise en charge sont identifiables dans une zone

géographique donnée. Dans les autres situations, en raison de la non-exhaustivité inhérente à

la sélection des patients, l’estimation d’indicateur de morbidité sera sous-estimée par ces

bases (Fu et coll. 2007; Salive 1994). Il faut également à partir de ces bases pouvoir repérer

les doublons. En revanche, ces bases de données médicales peuvent être intéressantes pour

étudier le pronostic et les caractéristiques d’une maladie et des patients.

2. Les avantages et inconvénients de l’utilisation de bases

Dans le document Facteurs pronostiques de patients atteints de démence suivis en centre mémoire de ressource et de recherche : exemple d'utilisation de bases de données médicales à des fins de recherche clinique (Page 55-59)