Valves prothétiques :

Dans notre série :

66,7% des patients ont présenté une désinsertion élective de la prothèse mitrale, 29,2% ont présenté une désinsertion élective de la prothèse aortique, tandis que 4,1% ont présenté une double désinsertion mitrale et aortique.

Ceci concorde avec les données de la série de BOUHOUT ou la désinsertion mitrale est de 63%, la désinsertion aortique est de 33% et la double désinsertion est de 4%.

Le reste de la littérature comporte des résultats discordants, la majorité retrouve une prédominance de la désinsertion en position mitrale tandis que d’autres retrouvent une prédominance au niveau aortique. On peut expliquer ceci par l’épidémiologie de la primo-intervention du remplacement valvulaire.

Dans les pays en voie de développement, où le RAA est l’étiologie principale des valvulopathies, le remplacement valvulaire mitral est le plus fréquent, par conséquent il est logique que la PVL mitrale soit celle qui est le plus rencontrée.

Par contre dans les pays développés, où l’étiologie dégénérative est prédominante, le remplacement aortique est le plus fréquent, en conséquence la PVL aortique est la plus prépondérante, néanmoins les mouvements de

migration des populations depuis les pays en voie de développement ou sévit le RAA vers les pays développés entraine une réapparition de celui-ci dans ces pays et peut expliquer le fait que certaines études ont une fréquence de PVL mitrale prépondérante.

Série ^{Désinsertion mitrale} (%) Désinsertion aortique (%) Double désinsertion mitro-aortique Orszulak 29% 71% - O’rouke 22% 78% - Akins (Boston) 68% 32% - Taramasso 67,2%% 32,8% - Bouhout 63% 33% 4% Notre série 66,6% 29,2% 4,2%

Tableau 19 : siège de la désinsertion dans la littérature

Plusieurs facteurs ont été mis en évidence à l’origine de la PVL mitrale. L’endocardite prothétique, la cardiomyopathie dilatée [96-120], La technique et le matériel de suture et l’association au remplacement valvulaire aortique sont tous des facteurs pouvant prédisposer ou contribuer directement à la PVL mitrale [83,84].

En outre, Il existe une relation entre l’anatomie et la dynamique de l’anneau mitral natif et la valve prothétique dans le développement de la PVL [85-86].

En fait, à partir d'un point de vue histologique la distribution des fibres de collagène dans l’anneau mitral n’est pas homogène, soit quantitativement ou qualitativement [87,88].

De l'oreillette au ventricule, l'anneau mitral est composé de trois couches: spongieuse, fibreuse et ventriculaire respectivement.

Le tissu fibreux est le noyau central du tissu de valve mitrale et est connu pour être moins représenté sur le secteur postérieur de la valve mitrale [88].

En outre, un faisceau fibreux bien distinct formant l’anneau fibreux n’est pas présent tout autour de la valve, en particulier le long du secteur postérieur de l’anneau, comme représenté par Angelini et al [88].

Ces facteurs anatomiques indiquent que la région postérieure peut potentiellement constituer un point faible lors de l’insertion de l’anneau prothétique rigide, et donc, prédisposer à la survenue d’une PVL.

Néanmoins, Les données de l’étude de Ciccio et al [101] montrent en effet que la PVL mitrale a eu lieu le plus souvent non seulement dans des zones limitées de l’espace annulaire postérieure, mais aussi dans la partie antérieure.

Ainsi, ces observations évoquent l’existence d’autres mécanismes qui ne sont pas entièrement liéS aux caractéristiques structurelles du MVA (mitral valvular annulus ).

Le MVA n’est pas une structure statique et présente des caractéristiques mécaniques particulières qui se sont avérées jouer un rôle critique dans la fonction et l'efficacité de la valve.

Les propriétés dynamiques du MVA ont récemment été mises en évidence par Komoda et ses collègues qui a analysé et a montré les mouvements en trois dimensions du MVA pendant la systole par résonance magnétique reconstruction [89].

Ces mouvements dynamiques pourraient être expliqués par l'interaction entre les vecteurs contractiles des fibres ventriculaires (en particulier la torsion de la base) et les structures fibreuses des valves cardiaques gauches.

Lunkenheimer et ses collègues ont récemment analysé l'architecture de la masse ventriculaire et son implication fonctionnelle par résonance magnétique [90].

Ils ont trouvé que l’épaississement mural est le plus grand dans la partie postérieure et parois supérieures par rapport à la région antérieure ventriculaire, à proximité de l'emplacement de l’anneau à la base cardiaque, et que le myocarde ventriculaire montre un mouvement de torsion de la partie basale et de l’apex principalement en raison de la distribution anatomique hélicoïdale des fibres du myocarde.

Ce concept a été récemment confirmé et révisé par Torrent-Guasp et ses collègues [91].

La torsion et la contraction du ventricule gauche en combinaison avec la dynamique de basculement de MVA pourrait variablement interagir et

finalement influencer l'impact du des contraintes mécaniques le long de l’anneau de la valve mitral et l’anneau de la prothèse valvulaire.

Komoda a montré que relié à un anneau prothétique rigide, l’anneau mitral devient évidemment rigide et présente un basculement pathologique de la partie antérieure du MVA vers la gauche de la base ventriculaire au cours de la systole, tandis que la partie postérieure présente un mouvement d'angle normal [92].

Par conséquent, ces modifications dynamiques de MVA peuvent augmenter la contrainte mécanique, non seulement au niveau du segment postéro-médial de l’anneau, mais aussi en antéro-latéral, transformant ces secteurs dans des points de stress plus élevé et, finalement, prédisposant au développement PVL dans ces domaines.