Les moyens thérapeutiques :

a/ Le traitement médical :

Le traitement médical est purement symptomatique, et s’adresse surtout aux patients qui sont à haut risque chirurgical.

Il comprend l’utilisation des vasodilatateurs (en vue de la diminution de la post-charge), les diurétiques, les glycosides cardiaques en cas de diminution de la fonction systolique ventriculaire gauche, et la prophylaxie antibiotique appropriée.

Dans les cas d'endocardite infectieuse secondaire à des micro-organismes très sensibles, les antibiotiques peuvent permettre de contrôler un processus infectieux actif avant la chirurgie. [23]

b/ La prise en charge chirurgicale :

 La circulation extracorporelle [28,29]

Le traitement chirurgical nécessite une intervention à "cœur ouvert" rendue possible par la mise en place d'une Circulation Extracorporelle : il s'agit d'isoler le cœur de la circulation sanguine pour permettre de stopper son activité et de l'assécher afin d'aborder les cavités cardiaques. [29]

La CEC permet d’assurer de manière temporaire et artificielle la circulation et l’oxygénation du sang à la place du cœur et des poumons.

Le drainage du sang veineux est obtenu par une ou deux canules placées en amont du cœur droit. Le sang est récupéré dans un réservoir puis passe par un oxygénateur ou il est oxygéné. Les oxygénateurs les plus couramment utilisés sont les oxygénateurs à membrane. A l’aide d’une pompe, celui-ci est réinjecté en aval du cœur gauche dans l’aorte. Un échangeur thermique permet au préalable d’ajuster la température du sang. Il existe une possibilité de décharger les cavités gauches à l’aide d’un aspirateur

Enfin, la protection du myocarde est assurée par injection d’une solution de cardioplégie à l’aide d’une pompe séparée.

La modalité du débit assuré par la CEC est habituellement celle d’un flux continu. La CEC est réalisée en normothermie ou en hypothermie modérée, et l’anticoagulation est assurée par administration de 250 à 400UI/kg d’héparine. Les éléments de surveillance de la CEC comprennent le débit et la pression de perfusion, la température systémique et/ ou œsophagienne, les gaz du sang, le bilan de coagulation et l’ionogramme sanguin.

En fin d’intervention, les conditions nécessaires pour le sevrage de la CEC sont le rétablissement d’une température normale, l’activité cardiaque spontanée ou par entrainement électrique, la normalisation de la pression artérielle avec des pressions de remplissage satisfaisantes.

Apres l’arrêt de la CEC, on procède au remplissage et à l’éventuelle administration de catécholamines (dopamine, dobutamine, adrénaline noradrénaline) et ce guidé par les chiffres de débit cardiaque et éventuellement

de saturation veineuse en O2. La neutralisation de l’héparine est obtenue par injection de protamine. [28]

Figure 15 : Schéma de la circulation extracorporelle [30]

 Les procédés chirurgicaux : [19]

-le traitement chirurgical est considéré comme le Gold Standard et seul traitement disponible jusqu'à récemment pour les désinsertions avec fuites para-valvulaires importantes ou sévères.

-Le choix de la correction chirurgicale implique soit la réparation de la fuite par réinsertion prothétique ou le remplacement de la prothèse.

-Ceci dépend de l'étiologie, de l'état de l’anneau (surtout en cas de désinsertion mitrale), de l'emplacement de la fuite, de l’importance de la fuite et de la qualité de l'exposition chirurgicale.

 La réinsertion prothétique :

De nombreuses techniques ont été décrites concernant la réparation des fuites para-valvulaires surtout en position mitrale, y compris les sutures directes, la fermeture par patch, et l'incorporation de tissu autologue en pleine épaisseur. [31-32].

Parmi ces techniques, la technique décrite par Andrea Moneta and al [32], réservée aux PVL minimes à modérées d’origine non infectieuse.

Cette technique est décrite comme suivante :

La voie d’abord (aortotomie, atriotomie) est effectuée comme d'habitude. Souvent, les marges de déhiscence deviennent fibreuses et couvertes par de minces tissus friables.

Le retrait des sutures individuelles et de tous les matériaux friables mobiles autour de la zone de fuite est soigneusement réalisé en évitant d'endommager la prothèse.

La technique nécessite l’utilisation de deux aiguilles 2-0 tressées et au moins deux fils.

Chaque aiguille est passée dans l'anneau du haut vers le bas en utilisant un porte-aiguille approprié, puis est entrainée à l'intérieur du ventricule à travers l'ouverture de la prothèse toujours avec un porte-aiguille fin et enfin très doucement entraînée à l'extérieur en évitant d'endommager l’anneau.

Par la suite, les sutures sont attachées sur un tampon puis coupées.

Les extrémités de sutures libres sont tirées jusqu'à ce que le tampon se fixe aux structures sous-valvulaires.

La nécessité d'autres paires de fils de suture est évaluée puis une traction sur le fil vérifie sa résistance.

Cette procédure de réparation ne convient pas aux petites prothèses mécaniques (diamètre 17 et 19 mm).

Figure 17 : image per-opératoire après réparation d'une PVL mitrale [26]

Figure 18 : réparation directe d'une PVL avec les fils passant à travers le sinus coronaire [31]

D’autre part Masaaki et al [33], pense que lors d’une réparation d’une PVL mitrale, la paroi auriculaire gauche est souvent dure, ce qui peut rendre difficile d'amener l’anneau prothétique et l'oreillette gauche ensemble en utilisant la technique rapporteé par Monéta et al [32].

Il propose ainsi l’utilisation d’un cylindre péricardique, pour combler la fuite et permettre de relier l’anneau prothétique et l’endocarde auriculaire mitral.

Il décrit la technique de réparation suivante :

Après atriotomie gauche, deux fils 2/0 torsadés sont ainsi introduits depuis l’atrium gauche en dehors de la prothèse vers la lumière du ventricule gauche.

Un porte-aiguille fin et utilisé pour éviter d’endommager la prothèse.

Les deux fils sont rattachés à un tampon qui sera placé au dessous de l’anneau mitral.

Le cylindre péricardique est ensuite fixé par des points de part et d’autre de l’auricule gauche et le cylindre péricardique et de l’anneau prothétique permettant ainsi de recouvrir la fuite.

Figure 20 : schéma d'apositionnement d'un cylindre péricardique [33]

Remplacement prothétique :

 Remplacement de la prothèse mitrale :

Après explantation de la prothèse désinsérée, on mesure la taille de la prothèse et celle-ci est suturée par un surjet, ou par des points séparés (simples ou en ^« U ^») ou par des points sur attelle de feutre. [34]

 Remplacement valvulaire aortique :

Après explantation de la prothèse désinsérée, le diamètre interne de l’anneau aortique est mesuré à l’aide d’un testeur spécifique au type de prothèse, en tenant compte de la position choisie pour l’insertion de la prothèse (intra ou supra-annulaire).

La position supra-annulaire convient en particulier aux anneaux aortiques de petit diamètre. Une autre technique consiste à élargir l’anneau aortique permettant de gagner une à deux tailles de prothèse.

La prothèse est insérée et suturée par des points simples, des points en ^« U ^» ou des points en ^« U ^» inversés et appuyés. [35].

Figure 21: photo montrant une PVL aortique en peropératoire [36]

Figure 22: photo après explantation de la PVL mitrale et montrant un defect du septum ventriculaire gauche [36].

Figure23: photo montrant une PVL mitrale [37]

Figure 24: photo peropératoire montrant une PVL mitrale [37]

 Indications du type de procédure chirurgicale: [33]

Un taux de 35% d’échec est signalé après traitement par remplacement prothétique d’une PVL, alors qu'il est de 13% après réinsertion prothétique.

Celle-ci peut être choisie lorsque les patients présentent des tissus sains et non calcifiés autour de la prothèse.

Lors du remplacement prothétique au cours d’une PVL, la partie épithélialisée sur l’anneau prothétique, doit également être excisée lors de l’explantation de la prothèse. Ceci peut entrainer l’apparition de nouvelles PVL dans d’autres sites de la prothèse. Par conséquent, la réparation de PVL pourrait avoir l'avantage d'éviter une nouvelle PVL par rapport à un deuxième remplacement de la prothèse.

c/Traitement percutané:

Depuis l'adaptation des techniques de cathétérisme pour le traitement des désinsertions de prothèses valvulaires, une approche moins invasive à la fermeture de ces fuites est devenue une option potentielle.

La fermeture percutanée de prothèse PVL est souvent une longue procédure techniquement difficile, exigeant un plateau technique de pointe et une équipe entrainée.

L'anesthésie générale est souvent utilisée à la fois pour la protection et le confort des voies aériennes du patient. En outre, une anticoagulation adéquate est nécessaire tout au long de la procédure, surtout si un cathétérisme trans-septal est effectué.

Enfin, l'interaction avec une équipe multidisciplinaire est un élément clé dans la réalisation et la réussite de la procédure. Les membres incontournables de l'équipe multidisciplinaire comprennent le chirurgien cardio-vasculaire, le cardiologue interventionnel, le radiologue et l’anesthésiste. [53]

 La voie fémorale: [38,39]

• Accès par la veine fémorale et ponction trans-septale (principalement pour le traitement des fuites para-valvulaires mitrales)

• Accès rétrograde à travers l'artère fémorale (principalement pour le traitement des fuites para-valvulaires aortiques)

-Malgré les différences dans les points d'accès les principes de la fermeture percutanée des fuites para-valvulaires restent les mêmes.

-Après le passage du cathéter à proximité du canal de la fuite, le fil de guidage est passé à travers le canal et le guide est avancé à l'intérieur.

-En utilisant les données de l’ETT, l'obturateur dédié est déployé et les résultats sont vérifiés.

-Plusieurs problèmes techniques peuvent rendre la procédure difficile. -Le principal problème est la localisation du trajet du canal de désinsertion qui peut être très difficile à engager et risque de se croiser avec le fil de guidage.

-La taille de l’obturateur est déterminée par le diamètre du canal ainsi que la proximité de la valvule prothétique, en particulier en ce qui concerne une prothèse mécanique.

- Le dimensionnement approprié permettra d'éviter l'interférence du disque d'occlusion avec les dépliants.

Figure 26 : A gauche : voie d’accès antérograde, Adroite voie d’accès rétrograde [25]

 La voie trans-apicale :[40]

-L'approche trans-apicale implique une ponction de l'apex soit en utilisant une petite thoracotomie ou accès percutané (ponction directe).

- Elle peut être une alternative en cas d'échec d'une tentative en utilisant la voie fémorale ou d'importantes difficultés lors du passage à travers le canal de fuite.

- Elle est effectuée dans le bloc chirurgical en utilisant le guidage hybride fluoroscopique ainsi que les données de l’ETT.

-La procédure est réalisée sous anesthésie générale par mini-thoracotomie latérale ou ponction percutanée directe de l'apex.

-Une telle approche est particulièrement utile dans le cadre d'une PVL mitrale, car elle ne nécessite pas la ponction trans-septale, contestant la navigation dans l'oreillette gauche et offre un accès direct à la valve.

-L'expérience de la fermeture trans-apicale des PVL est limitée, même dans les centres de maladie cardiaque spécifiques à capacité élevée, néanmoins dans la plupart des cas, le taux de réussite de la procédure reste élevé.

Figure 27 : schéma de la voie trans-apicale [25]

Figure 29 : fermeture d'une fuite para-mitrale avec un obturateur AVPIII par voie trans-apicale [41]