1Les complications :

Dans la littérature :

Dans la série de Orszulak et la série de Bouhout les complications rythmiques étaient les plus fréquentes, tandis que dans la série de cicco étude aortique et étude mitrale les complications hémodynamiques étaient les plus fréquentes.

Dans notre série :

91,7% des patients ont présenté des complications.

Les complications les plus fréquentes étaient : les complications rythmiques (50%), les complications métaboliques (45,8%), les complications hémodynamiques (25%).

Série

Complications

métabolique rythmiques ^Hémo dynamique Cérébro- vasculaires ^infectieuses Bouhout 17% 27% 10% 9% 4% Cicco aortique ^{7,1% - 17,8% 10,2% _} Cicco mitrale ^{6,6% - 10,3% 2,9% -} Notre série 45,8% 50% 33,3% 20,8% 4,1%

La prédominance des complications rythmiques peuvent s’expliquer par la présence antérieure de troubles de rythme avant la réopération chez la plupart des patients, secondaire à la répercussion de la désinsertion prothétique sur les cavités cardiaques.

D’autre part la nature de la réopération à cœur ouvert nécessitant l’utilisation d’une CEC favorise aussi la survenue de troubles rythmiques.

Selon PERETTO et al [121], de nombreux facteurs péri-opératoires sont impliqués dans la possibilité de survenue de complications postopératoires (POA), mais leur rôle relatif reste incertain.

Les facteurs de risque peuvent être classés en ceux liés au patient et ceux liés à la chirurgie.

a/ Facteurs de risque liés au patient

 L’âge :

On a démontré que l'âge croissant était en corrélation avec le développement des arythmies post-opératoirs. En fait, les changements structuraux ou électrophysiologiques liés à l'âge semblent abaisser le seuil des tachyarythmies auriculaires postopératoires chez les personnes âgées [122-123].

 Maladie cardiaque structurelle :

Les dysrythmies postopératoires sont plus susceptibles de se produire chez les patients souffrant de cardiopathies structurelles. Les patients subissant une chirurgie cardiaque ont souvent le substrat de dilatation auriculaire ou l'élévation de la pression auriculaire. Ces changements prédisposent aux tachyarythmies auriculaires. La propagation de circuits réentrants pendant la fibrillation

auriculaire peut être favorisée par des tailles auriculaires plus grandes qui peuvent supporter de multiples circuits. De même, chez les patients atteints de cardiomégalie, les maladies cardiaques structurelles sous-jacentes peuvent jouer en tant que substrat arythmogène ventriculaire. En outre, la concentration plasmatique du peptide natriurétique cérébral préopératoire est un prédicteur des arythmies post-opératoires [124].

 Comorbidités extracardiaques :

Les facteurs de risque extracardiaques rapportés pour les arythmies postopératoires sont l'obésité [125], l'accident vasculaire cérébral antérieur et les antécédents de maladie pulmonaire obstructive chronique [126].

b. Facteurs de risque liés à la chirurgie

 Traumatismes et Inflammation.

Le traumatisme de la chirurgie cardiaque prédispose les patients aux arythmies auriculaires et ventriculaires. Des mécanismes inflammatoires ont été proposés dans le développement de la POAF, car son incidence atteint un pic à l'après-jour 2-3. L'inflammation est souvent liée au développement de la péricardite cliniquement évidente ou silencieuse. Cependant, une étude a révélé que 63% des patients présentant des épanchements péricardiques avaient des arythmies supra-ventriculaires, contre 11% des patients sans épanchements [127].

 Stress hémodynamique :

Les changements atriaux survenus au moment de la chirurgie, tels que la dilatation auriculaire aigu, l'ischémie, l'hypertension et le traumatisme de la canulation, sont des facteurs de risque connus pour les arythmies auriculaires postopératoires [128].

c/ Lésion ischémique :

L'ischémie auriculaire et ventriculaire et / ou l'infarctus peuvent jouer un rôle de déclencheur des complications rythmiques post-opératoires. L'hypoxémie, l'hypercarbie, les catécholamines endogènes ou exogènes, les déséquilibres acido-basiques et les effets de médicaments, ainsi que les facteurs mécaniques comme l'instrumentation, sont des causes bien connues d'ischémie focale myocardique. Cela peut déclencher une complication rythmique [129].

d/ Médicaments péri-opératoires.

On sait que les agents inotropes augmentent l'automaticité des noeuds sino-auriculaires et diminuent le temps de conduction nodale auriculo-ventriculaire. Chez l'homme, on a rapporté que la dobutamine induisait une activité ectopique ventriculaire chez 3% à 15% des patients [130]. Des résultats controversés ont été publiés pour la dopamine, qui est susceptible d'être associée à la tachycardie sinusale [131].

e/ Troubles électrolytiques.

L'hypokaliémie peut provoquer des arythmies postopératoires par le biais de l'altération bien connue des propriétés électrophysiologiques des myocytes

cardiaques, y compris une augmentation de la dépolarisation de phase 3, une automaticité accrue et une diminution de la vitesse de conduction [132].

f/ Préservation de la graisse antérieure.

Le feuillet graisseux recouvrant la surface du cœur ont été démontrés pour contenir des ganglions parasympathiques [30]. Le feuillet graisseux antérieur est systématiquement disséqué et souvent complètement enlevé pendant la chirurgie cardiaque.

Il a été suggéré que la préservation de ce feuillet pendant la chirurgie cardiaque peut réduire le risque de complications rythmiques, en particulier la fibrillation auriculaire [133,134].

En dépit de ces associations, aucun de ces facteurs de risque n'a une exactitude prédictive adéquate pour identifier les patients qui développeront des complications rythmiques.

VI.2 La mortalité :

La mortalité opératoire est supérieure à celle rapportée en cas de primo intervention, mais avec des résultats variables.

En moyenne, le risque d’une réopération pour désinsertion de prothèse est 3 fois plus élevé que l’incidence rapportée lors de la première intervention, sans qu’il n’y ait de différence entre l’orifice aortique ou mitral.

L’âge, les lésions coronaires associées, les comorbidités sont les principaux facteurs de risque opératoire. [79]

Dans la littérature : le taux de mortalité variait entre 3,7% et 20%

Dans notre série : 20,8% des patients sont décédés dans les suites opératoires, ce qui est largement supérieur.

Dans notre contexte plusieurs facteurs peuvent permettre d’expliquer ce taux élevé :

- le stade avancé lors de la découverte de la désinsertion dû soit à un manque de moyen entrainant un suivi irrégulier, soit à un manque de moyens de diagnostic.

- le manque d’un plateau technique performant et une insuffisance des ressources humaines et techniques.

- Le risque lié à la réopération plus important que celui de la primo intervention.

- la prise en charge en réanimation, qui reste difficile chez ces patients multi-opérés souvent avec un terrain fragilisé et plusieurs tares concomitantes rendant cette prise en charge difficile et délicate.

Série Taux de mortalité Orszulak 5,7% Akins 6,6% O’rouke 10,6% Bouhout 7% taramasso 10,7%

Cicoo étude aortique 7,1%

Cicco étude mitrale 3,7%

Notre Série 20%

La désinsertion des prothèses valvulaires cardiaques est une complication rare du remplacement valvulaire.

L’endocardite sur prothèse est l’étiologie la plus fréquente dans les pays en voie de développement.

La dyspnée est le principal signe clinique rencontré, avec souvent un tableau d’insuffisance cardiaque.

L’échographie transthoracique est l’examen de première ligne permettant le diagnostic et peut être complétée par l’échographie trans-œsophagienne.

Le traitement Gold standard jusqu’ à maintenant est la chirurgie, mais l’émergence du traitement percutané dans les pays développés est entrain de s’affirmer comme une alternative moins invasive et plus efficace de traitement des PVL.

Au terme de cette étude rétrospective portant sur les 24 cas de désinsertion de prothèses valvulaires opérés au sein du service de chirurgie cardiovasculaire « B » du CHU de Rabat, entre Janvier 1997 et Décembre 2015, Nous constatons que l’âge moyen chez nos patients est de 50,91 ans, avec une prédominance masculine.

Tous les patients avaient une dyspnée, dont 91,7% avaient un stade III et IV. L’insuffisance cardiaque a été objectivée chez 75% des patients et l’hémolyse chez 12% des patients.

79% des patients ont présenté une cardiomégalie, 50% en stade V3-V4. 42% des patients présentaient une fibrillation auriculaire.

On a constaté une prédominance de la désinsertion de la prothèse mitrale par rapport à la prothèse aortique (la désinsertion mitrale seule 66,7%, la désinsertion aortique seule 29,2%, la double désinsertion mitro-aortique 4,1%).

Le traitement était constamment chirurgical, le remplacement prothétique était le plus prédominant (71% en cas de désinsertion mitrale et 75% en cas de désinsertion aortique) tandis que la réinsertion a été réalisée dans 25% des désinsertions aortiques et 21% des désinsertions mitrales.

Les complications rythmiques étaient les plus observées et ont concerné 50% des patients, suivies des complications métaboliques 45,8% et les complications hémodynamiques 25%.

RESUME

Titre: Désinsertion des prothèses valvulaires cardiaques (A propos de 24 cas). Auteur: Ikhlas ASSANIOUSSI

Rapporteur: Professeur Lahcen MARMADE

Mots clés: désinsertion des prothèses valvulaires, fuite paraprothétique, prothèse valvulaire

mitrale, prothèse valvulaire aortique, endocardite sur prothèse valvulaire

La désinsertion des prothèses valvulaires est une complication rare chez les porteurs de prothèses valvulaires cardiaques, entrainant le reflux du sang dans un canal néoformé entre l’anneau prothétique et l’anneau valvulaire natif.

Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 24 cas de désinsertion de prothèses valvulaires colligés au service de chirurgie cardiovasculaire « B » du CHU de Rabat, entre Janvier 1997 et Décembre 2015.

L'objectif de notre travail est d’analyser les caractéristiques épidémiologiques, diagnostiques, thérapeutiques et pronostiques des désinsertions des prothèses valvulaires.

L’âge moyen chez nos patients est de 50,91 ans, avec une prédominance masculine.

Tous les patients présentaient une dyspnée, dont 91,7% en stade III et IV de la NYHA. L’insuffisance cardiaque a été notée chez 75% des patients et l’hémolyse chez 12% des patients.

79% des patients ont présenté une cardiomégalie, 50% en stade V3-V4.

42% des patients présentaient une fibrillation auriculaire.

On a constaté une prédominance de la désinsertion de la prothèse mitrale par rapport à la prothèse aortique (la désinsertion mitrale seule 66,7%, la désinsertion aortique seule 29,2%, la double désinsertion mitro-aortique 4,1%).

L’étiologie a été d’origine infectieuse dans 50% et d’origine mécanique dans 50 %. Le traitement était constamment chirurgical, le remplacement prothétique était le plus prédominant (71% en cas de désinsertion mitrale et 75% en cas de désinsertion aortique) tandis que la réinsertion a été réalisée dans 25% des désinsertions aortiques et 21% des désinsertions mitrales.

Les complications rythmiques étaient les plus observées (50% des patients), Les complications métaboliques (45,8%) et les complications hémodynamiques (25%).

SUMMARY

Title: Heart paravalvular leak (About 24 cases). Author: Ikhlas ASSANIOUSSI

Supervisor: Professeur Lahcen MERMADE

Keywords: disinsertion of valvular prostheses, paravalvular leak, mitral valve prosthesis, aortic

valve prosthesis, prosthetic endocarditis.

Disinsertion of valvular prostheses is a rare complication within carriers of prosthetic heart valves, which causes blood regurgitation inside a newly formed canal between the prosthetic annulus and the native valvular annulus.

We conducted a retrospective study of 24 cases of prosthetic valve disinsertion compiled within the cardiovascular surgery department "B" of Rabat University Hospital Avicenne between January 1997 and December 2015.

The aim of our work is to analyze the epidemiological, diagnostic, therapeutic and prognostic features of disinsertion of valvular prostheses.

The average age of our patients was 50.9 years, with a male predominance.

All patients had dyspnea, and 91,7 % in stage III and IV NYHA. Heart failure was observed in 75% of patients and hemolysis in 12% of patients.

79% of patients had cardiomegaly, 50% were in V3-V4 stage.

42% of patients had atrial fibrillation.

There was a predominance of disinsertion mitral prosthesis compared with aortic prosthesis (isolated mitral disinsertion 66.7%, isolated aortic disinsertion 29.2%, double mitral and aortic disinsertion 4.1%).

The etiology was infectious in 50% of cases and mechanical in 50%.

The treatment was constantly surgical, prosthetic replacement was the most prevalent (71% in mitral case and 75% in aortic cas of disinsertion) while repair was achieved in 25% of aortic cases and 21% of mitral cases.

The rhythmic complications were the most observed and occurred in 50% of patients, followed by metabolic complications 45.8% and 25% hemodynamic complications.

ﺺﺨﻠﻤﻟﺍ

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Dans le document Désinsertion des prothèses valvulaires cardiaques (A propos de 24 cas). (Page 179-200)