Validation sur des essais standards

O clareamento de dentes escurecidos data de mais de 100 anos, e seu mecanismo de ação é baseado na capacidade do peróxido de hidrogênio de penetrar na estrutura dentária produzindo radicais livres que oxidam os pigmentos orgânicos presentes nos dentes. Atualmente, existem diversas técnicas e materiais para esta finalidade5,99.

Clareamento de dentes com vitalidade pulpar tem-se tornado um dos tratamentos mais populares na clínica odontológica, e pode ser realizado pelo profissional (em consultório) ou pelo próprio paciente com supervisão do cirurgião-dentista (clareamento caseiro). A técnica caseira é amplamente utilizada, entretanto, o clareamento de consultório, em relação ao caseiro, apresenta vantagens como melhor controle pelo cirurgião-dentista, menor possibilidade de contato do material clareador com os tecidos moles e de ingestão deste material, reduzindo o tempo de tratamento e geralmente produz resultado visível imediato, aumentando a satisfação e motivação do paciente72. Estes fatores justificam a realização de pesquisas para avaliar clinicamente o clareamento de consultório, verificando qual a melhor técnica e material quanto ao resultado. Desta forma, no presente estudo, avaliou-se dois agentes clareadores de mesma concentração e qual técnica e material produz maior efeito clareador e menor sensibilidade pós-operatória.

Neste estudo utilizou-se primeiros pré-molares humanos, pois são os dentes mais indicados para exodontia por motivos

ortodônticos. Como estes dentes já possuíam a indicação para exodontia, os pacientes consentiram em participar desta pesquisa. A indicação prévia de exodontia foi necessária pois o trabalho original desta tese era correlacionar efeitos clínicos com achados microscópicos, porém, os dentes extraídos não descalcificaram em tempo hábil para conclusão da pesquisa. Todos os 60 dentes utilizados foram dentes totalmente íntegros. Entretanto, para realizar o tratamento clareador foi necessário trabalhar em diversos consultórios particulares.

No presente estudo, foi realizado um sistema de rodízio dos grupos estudados para melhor padronização e para evitar variações quanto a resposta orgânica de cada paciente. Desta forma, quando em um mesmo paciente, quatro pré-molares possuíam indicações para exodontia, cada pré-molar recebia um tratamento clareador.

Os peróxidos utilizados para clareamento são de diversas marcas comerciais e se apresentam em diferentes concentrações. No momento de escolher o material clareador procurou-se dar preferência para os produtos mais utilizados nos consultórios odontológicos: gel Opalescence Quick – peróxido de carbamida 35% e gel clareador Whiteness HP – peróxido de hidrogênio 35%. Este último apresenta-se sob a forma de dois líquidos e possui um corante que atua como indicador de tempo (sua cor altera de vermelho para incolor); quando ativado por luz, esta é convertida em energia, que acelera o processo de clareamento99.

A opção pelo uso de fontes de ativação deve-se ao fato de que o peróxido em altas concentrações pode ter sua decomposição acelerada por fontes de calor ou luz. A principal proposta para a utilização de fotoativação nas técnicas de clareamento é a redução do tempo necessário para se atingir os resultados, energizando o material clareador99. As fontes de ativação elevam a temperatura do peróxido, conseqüentemente liberando radicais livres de oxigênio27 e aumentando a penetração do gel nas estruturas dentárias. Deve-se considerar que este

aumento da penetração pode não ser significante, de acordo com a fonte utilizada, porém o aumento na temperatura intrapulpar, mesmo que mínimo, deve ser considerado, uma vez que existe uma somatória de agressões, principalmente quando se trata de dentes com vitalidade pulpar60.

O uso da fotoativação no presente estudo foi para verificar a efetividade clínica quando comparada ao clareamento sem fotoativação e a sensibilidade pós-operatória. Optou-se pela fotoativação com LED devido às vantagens do LED em relação aos outros aparelhos fotoativadores Aparelhos fotopolimerizadores convencionais que utilizam lâmpadas halógenas operam em uma intensidade de luz entre 400 e 800mW/cm2. As lâmpadas halógenas produzem luz quando a energia elétrica aquece um pequeno filamento de tungstênio a altas temperaturas. Estes aparelhos são amplamente utilizados para ativação de materiais clareadores, já que seu espectro pode atuar nos pigmentos fotossensíveis do material. Entretanto, possuem grandes desvantagens, dentre elas, o tempo de vida útil dos componentes da lâmpada que, por atingirem elevadas temperaturas, não ultrapassam 100 horas. Sendo assim, devido ao elevado aumento de temperatura, seu uso no clareamento deve ser evitado. Em 1965, Zach & Cohen98 _{demonstraram que um aumento na} temperatura intrapulpar de 5,5oC resulta em pulpite irreversível em 15% dos dentes testados, podendo levar este tecido à morte.

A tecnologia utilizando diodos emissores de luz (LED) foi proposta em 1995 para polimerização de materiais odontológicos no intuito de substituir a luz halógena dos fotopolimerizadores convencionais88. LED utilizam junções de semicondutores para gerar luz, ao invés de filamentos aquecidos utilizados em lâmpadas halógenas. LED possuem um tempo de vida de mais de 10.000 horas e apresentam pequena degradação durante esse tempo. Além disso, induzem pouco aumento de temperatura no gel clareador e na estrutura dental, possuem um custo acessível, menor consumo de energia elétrica, ponteira que

facilita o controle da sensibilidade e da homogeneização de cor, por individualizar a aplicação e direciona os raios para o dente, o que melhora o aproveitamento da energia emitida. Além disso, no presente estudo comparou-se o clareamento com fotoativação com LED e sem a fotoativação, pois existem trabalhos que mostram que a fotoativação, no clareamento realizado em consultório com peróxidos em concentrações elevadas, não tem significância72.

Com relação ao método utilizado para avaliação da cor dos dentes, verifica-se que existem aparelhos eletrônicos para análise da cor, como por exemplo, aparelhos colorimétricos por refletância ou cromômetros digitais62,63,90. Entretanto, no presente estudo, a avaliação da cor dos dentes dos pacientes antes e após o clareamento foi realizada com o uso de uma escala de cor VITA. Esta escala universal foi utilizada por ser de fácil aplicação, comumente encontrada nos consultórios odontológicos e ainda permitir a ordenação das cores em uma escala numérica, facilitando a análise dos dados24,32,72,60,90. Possui, porém a desvantagem de ser uma escala visual, sendo indicado seu uso em um ambiente com boa iluminação natural.

Além da cor, outro efeito clínico avaliado neste trabalho foi o grau de sensibilidade pós-operatória decorrente das técnicas de clareamento. A sensibilidade dentária associada às técnicas de clareamento é um efeito adverso desagradável e comum, podendo ser observada em dois a cada três pacientes 7 . Estes fatores despertaram atenção para realizar um estudo avaliando a sensibilidade após diferentes técnicas de agentes clareadores.

Vários estudos consideram as reações pulpares provocadas pelo clareamento, caseiro e de consultório, como reversíveis63,57,31. E Cohen e Chase21, ao analisar a relação entre sensibilidade dental e injúria pulpar após clareamento com peróxido de hidrogênio e calor em pré-molares humanos expostos a peróxido de hidrogênio 35% a 54oC por 3 sessões de 30 minutos, não verificaram

alterações microscópicas no tecido pulpar. No entanto, outros trabalhos mostram que após o clareamento ocorrem reações inflamatórias mais severas no tecido pulpar84. Miranda66 observou em dentes de cães, e em um período de 24 horas após o clareamento com peróxido de hidrogênio 35%, reações inflamatórias difusas e intensas, com presença de células de defesa mono e polimorfonucleadas, além de pigmentos de hemossiderina. Foram encontradas áreas de hemorragia com presença de vasos dilatados e congestos e desorganização da camada odontoblástica, com hemácias permeando esta região. Após 30 dias, verificou-se intenso fibrosamento no tecido pulpar e em alguns espécimes, ocorreu necrose por coagulação.

A sensibilidade comumente encontrada após o clareamento é um sintoma difícil de ser mensurado já que é subjetiva e depende do limiar de cada paciente. Entretanto, o grau de sensibilidade pode ser correlacionado com o grau de inflamação no tecido pulpar após tratamento clareador. Para ser comparada entre grupos, a sesibilidade deve ser classificada em escores32 _{e, no presente estudo, estes escores} foram obtidos a partir de uma escala visual analógica, que facilitou a graduação da sensibilidade, tanto para o paciente como para a análise dos resultados.

A opção por utilizar o flúor após o clareamento é justificada uma vez que Thylstrup e Fejerskov92, afirmam que o flúor possui um importante papel quando o pH fica abaixo do nível fisiológico. Nestas condições, a solubilidade do esmalte (apatita) aumenta em torno de 100 vezes, aumentando a concentração de cálcio livre. O uso do flúor tópico resultaria na formação de fluoreto de cálcio, que precipita. Como o fluoreto de cálcio é um composto instável, com ligações fracas, o flúor é liberado para o meio bucal e o cálcio pode se recombinar com outros elementos. Além disto, Al-Qunaian1, verificou que a incorporação de flúor ao gel de clareamento reduz a susceptibilidade à cárie de dentes submetidos ao tratamento. Attin et al.4 demonstraram que o esmalte

clareado pode ser remineralizado com aplicação tópica de flúor. Shannon et al.85, em um estudo combinado in vivo - in vitro, verificaram que os fragmentos de esmalte dental mantidos na cavidade bucal após o clareamento com peróxido de carbamida sofreram um reendurecimento do esmalte atribuído à capacidade remineralizadora da saliva. E Deliperi24 verificou que a incorporação de fluoretos e nitrato de potássio ao agente clareador diminui a sensibilidade dentária. Os trabalhos citados acima justificam o interesse em estudar a ação do flúor na sensibilidade pós- clareamento e na composição do esmalte. Além disto, poucos estudos mostram a influência do flúor tópico em esmalte dental clareado com peróxidos de concentrações elevadas.

6.1.2 Microscopia eletrônica de varredura (MEV) e espectrometria por