Valeur pronostique

À côté de l’utilisation diagnostique du marqueur, les applications pronostiques sont peut-être les plus intéressantes en pratique clinique[4]. Depuis, l’ensemble des études publiées sur ce marqueur ont confirmé la corrélation entre la valeur absolue du dosage et le pronostic de l’infection. De façon similaire, plusieurs auteurs ont rapporté que les valeurs de PCT augmentaient graduellement en fonction de la gravité de l’état septique selon l’ancienne classification internationale en SRIS, sepsis, sepsis sévère et choc septique. Les performances de la PCT dans ce contexte étaient meilleures comparées à celles des autres marqueurs. La PCT est également corrélée aux scores de gravité utilisés en réanimation comme l’APACHE II ou le SOFA. En termes de mortalité, les valeurs de PCT sont plus élevées chez les patients dont l’issue du sepsis sera fatale que chez les survivants. Selon les études et le type de patients inclus, cette valeur prédictive de la PCT est présente .soit dès l’entrée, soit sur l’absence de décroissance du marqueur à 48 heures[128].

Afin de déterminer si la PCT est un marqueur diagnostique et pronostique fiable en cas de choc septique par rapport au choc non-septique, un essaicontrôlé prospectif a été mené en USI du CHU Avicenne en France incluant tous les patients admis dans USI au cours d'une période de 12 mois avec des signes cliniques de choc. Les concentrations sériques de PCT et de CRP ont été déterminées le jour du début du choc (jour 1) et les jours 3, 7 et 10. Soixante-quinze patients ont été inclus, 62 dans le groupe de choc septique et 13 dans le groupe de choc cardiogénique. La PCT sérique au jour 1 était significativement plus élevée chez les patients avec le choc septique que chez ceux qui n’en avaient pas (p<0,01). Une valeur seuil de 1 ng/mL avait une sensibilité de 95% et une spécificité de 54% pour séparer les patients avec et sans sepsis. La CRP a échoué à faire la distinction entre ces deux groupes. Parmi les patients atteints de choc septique, les concentrations de PCT étaient significativement plus élevées chez les patients décédés que chez les survivants, aux quatre temps de mesure (Tableau XVIII). Une valeur seuil de 6 ng/ml au jour 1 a séparé les patients décédés de ceux qui ont survécu avec une sensibilité de 87,5% et une spécificité de 45%. D’après les auteurs, la PCT pourrait constituer un marqueur de pronostic chez les patients présentant un choc septique. De plus, le pronostic des patients en choc septique peut être évalué par une seule détermination de la PCT à l’admission. Cependant, les concentrations de PCT doivent être interprétées en sachant que la sensibilité et la spécificité sont imparfaites[17].

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Tableau XVIII: Valeur pronostique de la PCT (ng/ml) au cours du choc septique[17].

Patients décédés ^Patients survivants ^{p value} Jour 1 16 [0,15-567] 6 [0,2-123] 0,045 Jour 3 14 [0,2-300] 3 [0,2-52] 0,03 Jour 7 15 [0,9-197] 1,1 [0,14-49] 0,003 Jour 10 6,5 [0,3-135] 1,05 [0,11-53] 0,02

Les données sont exprimées en médiane [intervalle]

Magrini et al ont réalisé une étude observationnelle prospective aux services des urgences à hôpital de l’université Sapienza à Rome. Dans cette étude 261 patients présentant des signes d'infection ont été inclus. La PCT a été mesurée à l'arrivée aux urgences (T0) et 5 jours après l'antibiothérapie (T5). La valeur moyenne (T0) de la PCT était de 17,9 ± 7,1 ng/ml, et (à T5) 9,1 ± 3 ng/ml (p<0,0001). La PCT moyenne chez les non-survivants septiques était augmentée à T5 par rapport à T0 mais pas de manière significative (Tableau XIX). L'augmentation de la PCT à T5 était un facteur indépendant de mortalité (OR=1,29 ; p<0,02) chez les patients septiques. Comparé au delta moyen de référence (Δ% PCT= variation de la PCT (T5-T0) en pourcentage), le pourcentage de PCT diminue à T5 de 28%. Les patients présentant une diminution Δ% PCT > 28% présentaient un faible nombre de décès, avec une différence statistiquement significative par rapport aux patients ayant une diminution <28% (p <0,004). Au terme de cette étude, les auteurs ont conclu que la PCT est un marqueur utile pour la stratification du risque chez les patients atteints de maladies infectieuses aiguës à leur arrivée aux urgences. De plus, ils affirment que les variations de la PCT après un traitement antibiotique sont hautement prédictives de la mortalité hospitalière[129].

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Tableau XIX: Performances de la PCT (2 ng/ml) pour la prédiction la mortalité au cours du sepsis[129].

AUC p value Se% Sp% VPP% VPN%

PCT T0 0,66 0,4 71 22 30 61

PCT T5 0,70 <0,001 87 50 46 89

Liu et al ont mené une méta-analyse dont le but était d'explorer l’intérêt d'une mesure unique de PCT dans la prédiction de la mortalité due à un sepsis toutes causes confondues. 23 études portant sur 3 994 patients ont été incluses. Un taux élevé de PCT était associé à un risque plus élevé de décès. L'aire totale sous la courbe ROC était de 0,77 (IC 95%, 0,73-0,80), avec une sensibilité et une spécificité de 0,76 (IC 95%, 0,67-0,82) et de 0,64 (IC 95%, 0,52-0,74), respectivement. Les valeurs initiales de la PCT avaient une valeur pronostique limitée chez les patients atteints de sepsis. Les auteurs ont conclu que les concentrations élevées de PCT sont fortement associées à la mortalité toutes causes confondues chez les patients septiques. Cependant, la PCT ne peut pas être utile en tant qu’indice unique pour évaluer le pronostic en raison de sa précision diagnostique modérée, mais elle peut être interprétée en combinaison avec d’autres données cliniques. De plus des études supplémentaires sont nécessaires pour définir un seuil optimal de PCT[130].

Dans un travail prospectif dont l’objectif était d’évaluer l’intérêt pronostic de la PCT chez des patients admis en USI, 203 patients répartis en deux groupes un groupe sepsis (n = 60) et un groupe non-sepsis (n = 143) ont été inclus. Le groupe sepsis incluait les patients avec un sepsis ou un choc septique. Les résultats ont montré que les taux de PCT chez les patients atteints de sepsis étaient plus élevés que chez ceux du groupe non septique (p < 0,05). Les taux de PCT chez les patients décédés étaient plus élevés que chez les patients ayant survécu au sepsis (p<0,05). L’analyse de régression logistique a montré que plus les niveaux de PCT étaient augmentés plus le risque de décès était élevé (p=0,007). Pour un seuil de PCT à 6,9 ng/ml la spécificité et la sensibilité pour prédire des mauvais résultats chez les patients atteints de sepsis étaient respectivement de 77,5 et 73,6 %, et une AUC de 0,734. Les auteurs concluent que les mesures des taux de PCT à l’admission et au cours du traitement ont une importance clinique pour évaluer le pronostic des patients atteints de sepsis en USI[131].

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Tableau XX: Performances de la PCT pour prédire la mortalité

au cours des états septiques: synthèse des études.

Auteurs

Année ^{Pays Services Effectif}

Seuil en ng/ml ^{Se% Sp% p-value} Clec’h et al 2004[17] France USI 75 6,0 87,5 45 - Magrini et al 2013[129] Italie Urgence 261 2 71 22 - Liu et al 2015[130] ^Chine USI, Urgence ^{3994 0,8-17 76 64 -} Li et al 2018[131] ^{Chine USI 203 6,9 77,5 73,6 0,007}