6 Infections abdominales
6.1 Appendicite aigue .1 Définition
L’appendicite aiguë est une pathologie chirurgicale pédiatrique couramment rencontrée aux urgences. Elle représente 1 à 8% des étiologies de douleur abdominale aux urgences, avec une incidence variable selon l’âge : 1à 2 /10000 avant 5 ans, 19 à 28/10000 entre 5 et 14 ans. Elle représente 68 % des causes chirurgicales de douleurs abdominales de l’enfant de plus de 1 an[106].
6.1.2 Physiopathologie
L’appendice est un diverticule étroit en contact avec le contenu septique du côlon. Mais malgré cette prédisposition à l’infection, l’appendice possède des mécanismes de défense représentés par :
Le péristaltisme grâce à la couche musculaire qui assure l’évacuation du contenu appendiculaire vers la lumière colique ;
Le renouvellement de la muqueuse appendiculaire toutes les 24- 36heures; Les formations lymphoïdes de la sous muqueuse.
Deux facteurs concourent à l’apparition d’une appendicite aigue : l’obstruction et l’infection[107].
L’infection est un facteur déterminant qui peut se faire selon trois mécanismes : Par voie hématogène :
56 Par contiguïté :
Les foyers infectieux et inflammatoires de voisinage, provoquant une irritation de la séreuse de l’appendice, ne peuvent pas être incriminés dans la pathogénie de l’appendicite (très rare). o Un corps étranger;
o Un bouchon muqueux, par une sécrétion appendiculaire anormale
o Les oxyures, très fréquent chez l’enfant, sont rarement responsables d’appendicite[108]. o Une tumeur le plus souvent carcinoïde
Par voie endogène :
Des lésions de la muqueuse seraient le facteur déclenchant de l’infection par voie endogène. Elles sont certainement d’origine mécanique par hyper pression intraluminale secondaire à une obstruction de l’appendice.
6.1.3 Apport de la procalcitonine
L'appendicite chez les nourrissons et les enfants est un dilemme diagnostique parce que la douleur est difficile à apprécier chez ces patients, et la léthargie, l'irritabilité et l'anorexie sont les seuls symptômes précoces perçus par leurs parents. Bien que le taux de mortalité associé à une appendicite chez les patients jeunes a diminué, la morbidité due à la perforation, ce qui conduit à la péritonite ou la formation d'abcès reste toujours problématique[109].
Afin d’évaluer la valeur diagnostique de la PCT et le comparer avec d’autres paramètres (CRP, taux de leucocytes) chez les enfants atteints de l'appendicite, une étude prospective inclus 212 patients qui ont été admis à l'hôpital avec douleur abdominale et ayant subi une appendicectomie. La population a été divisée en 5 groupes avec un dosage de la PCT dans chaque groupe avant toute antibiothérapie. La valeur seuil de la PCT était de 0,05ng/ml et les résultats sont résumés dans le tableau ci-dessous :
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Tableau XIV: Caractéristiques cliniques et biologiques
de 212 enfants souffrant de douleurs abdominales[109].
Groupes Groupe 1 (n=58) Groupe 2 (n=24) Groupe 3 (n=66) Groupe 4 (n=36) Groupe 5 (n=28) Age (ans) ± moyenne 9,5± 2,8 10 ±2,4 9 ± 2,2 8 ± 3,2 10,5 ± 2,2 Clinique Pas de résultats pathologiques Hyperplasie folliculaire réactive de l’appendice Appendicite aigue Appendicite aigue et une perméation Appendicite nécrosante PCT (ng/ml) <0,05 >0,05 52 (89%) 06 (11%) 24 (100%) 00 (0%) 64 (97%) 02 (3%) 07 (19%) 29 (81%) 10 (36%) 18 (64%)
La sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives du PCT, la CRP, les mesures de leucocytes sont présentées dans le tableau XV.
Tableau XV: Comparaison des valeurs de la PCT, la CRP et taux de leucocytes chez les patients avec bénigne ou appendicite absente (groupes 1, 2 et 3)
et une appendicite sévère (groupes 4 et 5)[109].
Méthode diagnostique Absence ou appendicite
bénigne (n=148) Appendicites sévères (n=64) PCT (ng/ml) <0,05 >0,05 Se Sp VPP (%) VPN (%) 140 (95%) 8 (5%) 73% 95% 85% 89% 17(27%) 47 (73%) CRP (mg/l) <50 >50 Se (%) Sp (%) VPP (%) VPN (%) 125 (90,5%) 13 (9,5%) 46% 90% 69% 79% 34 (54%) 29 (46%) Taux de leucocytes (mm3) <10000 >10000 Se (%) Sp (%) VPP (%) VPN (%) 60 81 87,5 42,5 41 88 8 (12,5%) 56 (87,5%)
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En conclusion, ces données suggèrent qu’un niveau de CRP > 50 mg/l et un nombre de leucocytes supérieur à 10000 /mm3 sont plus performants que la PCT et que la PCT semble être un outil complémentaire utile pour le diagnostic de l’appendicite.
Dans une autre étude, et pour évaluer la valeur diagnostique de la PCT dans les appendicites de l’enfant ainsi que les variations de son taux sérique en fonction des lésions inflammatoires, les auteurs ont inclus 101 enfants de 2 à 15 ans hospitalisés pour syndrome douloureux abdominal, 70 ont été opérés pour appendicites aiguës et péritonites appendiculaires et 31 ne l’ont pas été. Le dosage quantitatif de PCT a été effectué chez tous les enfants, son seuil de positivité était de 0,5 µg/l. Toutes les pièces des appendicectomies ont été examinées dans le service d’anatomie pathologique pour confirmer le diagnostic et les lésions histologiques ont été distinguées en trois classes selon leur gravité.
Sur les 70 appendices analysés histologiquement, 68 (97 %) étaient malades et 2 (3 %) non malades. La prévalence de l’appendicite aiguë dans la population d’étude était de 67%. Sur 68 cas d’appendice malade, 19 avaient une PCT supérieure à 0,5 µg/l et parmi les 33 cas d’appendice non malade, quatre avaient une PCT supérieure à 0,5 µg/l. La sensibilité de la PCT était de 28 %, la spécificité de 88 %, la valeur prédictive positive de 83 % et la valeur prédictive négative de 37 %. La médiane de PCT ne diffère pas significativement entre la population appendice malade et non malade (p= 0,41) mais elle diffère significativement en fonction de la gravité des lésions inflammatoires de l’appendice (p= 0,0051).
Les auteurs ont conclus que la PCT n’a pas une bonne valeur diagnostique dans l’appendicite aiguë de l’enfant mais est un bon indicateur de gravité de l’appendicite de l’enfant[110]. En 2015, la PCT a été évalué dans le diagnostic des appendicites aiguës compliquées (AAC) chez des patients adultes. Il s’agit d’une étude prospective, monocentrique, de cohorte incluant entre Mai 2013 et Février 2015 deux cents quarante et un patients présentant une appendicite aigue ont été opérés dont 135 (56 %) ont eu un dosage préopératoire de la PCT. Parmi les 135 patients, 88 (65 %) ont présenté une appendicite aiguë non compliquée et 47 (35 %) ont présenté une AAC. La médiane de la PCT préopératoire était respectivement de
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0,1 µg/l et de 0,18 µg/l dans les 2 groupes (p =0,03). L’aire sous la courbe (AUC) est de 0,71 [IC95 % 0,621 –0,806]. Le seuil identifié est de 0,12 µg/l. La sensibilité (Se), spécificité (Sp) sont respectivement de 72 %, 68,1%.
Cette étude a montré que la PCT seule peut aider dans le diagnostic des AAC[111].
6.2 Pancréatite aigue
6.2.1 Définition
La pancréatite aiguë est une maladie inflammatoire aiguë du pancréas, caractérisée par l’autodigestion du parenchyme pancréatique, la nécrose du tissu adipeux interstitiel et une vascularite nécrosante, résultant d’une activation intracellulaire inappropriée des enzymes pancréatiques protéolytiques. Le processus inflammatoire peut être limité au pancréas, diffuser aux tissus environnants ou même atteindre des organes distants, entraînant une défaillance polyviscérale et parfois le décès[112].
6.2.2 Apport de la procalcitonine
Plusieurs marqueurs biochimiques dans le sang et l’urine ont été étudiés pour établir leur application clinique dans les patients atteints de pancréatite aiguë. La pancréatite aiguë sévère étant caractérisée par le développement d'une inflammation systémique, les auteurs ont étudié si la PCT, marqueur de l'inflammation systémique, différenciait les patients atteints de pancréatite aiguë légère ou sévère[113].
Dans une étude réalisée en 2001, la PCT a été mesuré à l'admission et 24 h après dans une série consécutive de 162 patients atteints de pancréatite aiguë. Il y avait 38 cas graves et 124 cas bénins et il s’est avéré que la PCT était plus précis dans la prédiction de la pancréatite aiguë sévère (sensibilité de 92% et spécificité de 84% à 24 h) que le CRP sa valeur prédictive négative était élevée (97% à 24 h) et il détectait chaque patient ayant développé une défaillance d'organe ultérieure ( n = 22).Il a été conclu que la PCT était une méthode de dépistage utile pour détecter une pancréatite aiguë sévère[113].
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La nécrose pancréatique infectée (NPI) est la principale cause de décès chez les patients atteints de pancréatite aigüe sévère. Par conséquent, une prédiction précoce de la NPI est de la plus haute importance. Dans ce contexte une analyse de nouvelles variables sanguines en tant que prédicateurs potentiels permettant de différencier la NPI de la nécrose pancréatique stérile (NPS) a été faite et en particulier le rôle de la PCT .En effet, la PCT et le facteur de stimulation des colonies de granulocytes (G-CSF) dans le sérum ont été examinés et comparés à la CRP. La surveillance a été effectuée quotidiennement et liée à l'apparition des symptômes.
64 patients consécutifs atteints de pancréatite aiguë ont été inclus dans cette étude prospective; 29 souffraient de pancréatite œdémateuse aiguë et 35 de maladie nécrosante diagnostiquée par tomodensitométrie avec contraste amélioré. Au cours de la première semaine, les trois variables (CRP, PCT et G-CSF) étaient significativement plus élevées chez les patients avec la maladie nécrosante que chez ceux avec la pancréatite œdémateuse aiguë .Au cours de l'étude, 12 des 35 patients atteints de maladie nécrosante ont développé une NPI tardive après une médiane de 20,5 jours (extrêmes 3–49). Pendant la période de surveillance, ni les pics ni les concentrations les plus faibles n’ont été utiles pour prédire les NPI (valeurs médianes maximales dans NPS versus NPI: PCT, 0,93 versus 1,93 ng/ml; G-CSF, 347 versus 421 pg/ml; CRP, 270 versus 325 mg / l).
Les concentrations sériques de PCT, de G-CSF et de CRP ont une valeur similaire pour la différenciation précoce entre la pancréatite aiguë légère et sévère. Cependant, ces variables ne conviennent pas à la prédiction précoce de la NPI[114].
Dans une autre étude incluant 101 patients atteints de pancréatite aigüe confirmée ont été admis en service de chirurgie générale. Les valeurs de PCT ont été mesurées chez chaque patient à l'admission et au bout de 12 heures. Les taux de PCT étaient corrélés à l'évolution et au pronostic de la maladie. Les résultats sont donnés par VPP et VPN. Les VPP et les VPN pour prédire l'évolution de la maladie étaient meilleurs pour le PCT (VPP à 64,7% et VPN à 82,6%)[115].
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6.3 Gastroentérite aigue de l’enfant
6.3.1 Définition
La gastroentérite aiguë se définie comme une inflammation liée à une infection simultanée des muqueuses intestinale et gastrique. Cette pathologie, d’apparition brutale et qui persiste moins de sept jours, se caractérise par l’émission de selles liquides et/ou abondantes (soit trois selles, ou plus, liquides par 24 heures) et/ou au moins un épisode de vomissements par 24 heures[116].
6.3.2 Agents pathogènes
Les gastro-entérites infectieuses peuvent être provoquées par des virus, des bactéries ou des parasites. On distingue :
Les gastroentérites virales : Les virus sont la cause la plus fréquente de gastro-entérite aux États-Unis. Ils infectent les entérocytes des villosités de l'intestin grêle. Quatre types de virus sont à l'origine de la plupart des gastro-entérites: les norovirus et les rotavirus sont les principaux responsables des gastroentérites, suivis par les astrovirus et les adénovirus entériques[117].
Figure 19: Rotavirus[116].
Les gastroentérites bactériennes : sont moins fréquentes, les bactéries le plus souvent impliquées sont : Salmonella,Campylobacter,Shigella, E.coli (en particulier le sérotype
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6.3.3 Apport de la procalcitonine
La PCT a prouvé son intérêt comme marqueur des infections bactériennes invasives de l'enfant. Cependant, aucune donnée n'a encore été publiée concernant les valeurs de la PCT dans les gastroentérites aigues (GEA) de l’enfant. Afin d'évaluer l'utilité de la PCT dans la discrimination des GEA virales des GEA bactériennes, une étude menée au CHU de Besançon incluant tous les enfants âgés de 6 mois à 5 ans se présentant pour GEA. 190 GEA primitives et communautaires ont été analysés. Un dosage de PCT a été réalisé dans 64 cas.
La PCT moyenne à 1,6 ± 4,2 ng/ml. La recherche de Rotavirus est positive dans 38 cas et la coproculture est positive dans 9 cas : Salmonella (n=l), Escherichia coli entéropathogène (n=5), Campylobacter jejuni (n=2) et toxine de Clostridium difficile (n=l). Pour un seuil de PCT 0,5 ng/ml (n=35), les sensibilité, spécificité, VPP et VPN sont respectivement de 56 %, 57 %, 16 % et 85 % et pour un seuil de PCT 0,25 ng/ml (n=10), 100 %, 21%, 18 % et 100 %.
Les auteurs ont conclus que, la PCT n'est pas un bon marqueur pour distinguer les GEA bactériennes et virales. Ceci est probablement lié à l'absence de passage systémique de la bactérie. Cependant, avec une valeur de PCT 0,25 ng/ml, le diagnostic de GEA bactérienne parait peu probable permettant d'éviter la pratique d'une coproculture et d'une éventuelle antibiothérapie inutile[118].
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