2.3.1. Histoire du vaccin BCG
Le bacille de Koch a été découvert en 1882 et les premiers vaccins antituberculeux furent un échec.
C'est en 1908, à l'Institut Pasteur, qu'Albert Calmette, médecin et biologiste, et Camille Guérin, vétérinaire et biologiste, commencent à cultiver une souche de Mycobacterium bovis (isolée par Nocard à partir de lait de génisse ayant une mastite tuberculeuse) sur une assise de
pomme de terre immergées dans un milieu à base de bile de boeuf stérilisée. Après 230 passages et réensemencements sur ce même milieu, ils parviennent à obtenir une souche de bacilles atténués capable de conférer l'immunité et mettent ainsi au point le vaccin contre la tuberculose: le Bacille de Calmette et Guérin ou BCG, seul vaccin bactérien vivant atténué utilisé jusqu'à ce jour. La protection qu'il confère est une prévention primaire, consistant à infecter le sujet avec la souche atténuée avant le premier contact infectant avec
Mycobacterium tuberculosis.
Apres de nombreux essais de vaccinations sur les animaux, les premiers essaient chez l’homme ont eu lieu en 1921 (Weil Hallé) : vaccination par voie buccale, à la crèche de l’hôpital de la Charité à Paris, avec succès.
C’est ainsi que les premières polémiques ont fait leur apparition sur l’innocuité mais aussi l’efficacité.
En effet, en 1929, le drame de Lübeck vient fortement nuire à la réputation du vaccin. 71 enfants décèdent au cours de cette tragédie à la suite de l'inoculation en 1930 d'un vaccin préparé à partir d'une souche de l'Institut Pasteur, et accidentellement contaminé par une souche virulente de Mycobacterium tuberculosis lors de sa mise au point dans le laboratoire de Lübeck en Allemagne.
Désormais, c’est plus l’efficacité que l’innocuité qui sera remise en cause. [14,15]
2.3.2. Politique vaccinale en France
Après la 2eme guerre mondiale, dans le cadre de la lutte contre la tuberculose, des projets d’obligation vaccinales aboutissent à la loi de 1950 : obligation de vaccination par le BCG pour l'entrée en collectivité. En l'absence de contre-indication, tous les enfants devaient alors être vaccinés, dès le premier mois de vie si une personne de leur entourage était atteinte de tuberculose, ou sinon, à l'entrée en crèche, en pouponnière, ou au plus tard à 6 ans du fait de l'obligation de scolarisation à cet âge. Les étudiants en médecine, le personnel des
établissements hospitaliers et les ouvriers manipulant des denrées alimentaires étaient également assujettis à cette nouvelle obligation jusqu'à l'âge de 25 ans.
Cette stratégie fut rapidement critiquée notamment en raison de l'efficacité partielle du BCG, de la lourdeur du dispositif de contrôle de la vaccination, et de l'atteinte aux libertés
individuelles qu'elle représentait. C’est pourquoi la couverture vaccinale n’augmenta que progressivement et ne devint conforme qu’à la fin des années 1970. [14,15]
La réglementation, datant de 1950 et adaptée en 1965, a été modifiée en1996 par le décret
96-775 et l’arrêté du 5 septembre. Les modifications consistaient essentiellement en une
réduction du rythme des réactions tuberculiniques post-vaccinales et en une limitation des populations à vacciner dans un cadre professionnel.
Le décret 2004-635 du 30 juin 2004 a supprimé la revaccination des sujets présentant un test
tuberculinique négatif et l’arrêté du 13 juillet 2004 a mis fin à la pratique des tests
tuberculiniques de contrôle après la vaccination par le BCG. Ces allègements de la politique vaccinale BCG ne remettaient pas en cause la politique concernant la primo vaccination de l’enfant, qui restait la suivante : vaccination dès le premier mois pour les enfants à risque et vaccination obligatoire à l’entrée en collectivité et donc au plus tard à 6 ans, de par
Ce caractère obligatoire et généralisé de la vaccination par le BCG a fait l’objet de débats notamment en 2006, du fait de la disparition de la vaccination par multipuncture, fin 2005, des limites d’efficacité de ce vaccin, des effets indésirables plus nombreux avec la forme intra dermique et de la baisse d’incidence de la tuberculose en France qui satisfait les critères proposés par l’Union Internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires
permettant d’envisager l’arrêt de la vaccination généralisée des enfants. Différentes expertises scientifiques et éthiques ainsi qu’une audition publique ont recommandé une levée de
l’obligation vaccinale et une recommandation forte de vaccination pour les enfants les plus exposés.
Le 9 mars 2007 le Comité technique des vaccinations du Conseil Supérieur d’hygiène publique de France a émis un avis recommandant la suspension de l’obligation vaccinale par le BCG et un régime de recommandation forte pour les enfants les plus exposés. [17]
Le décret n° 2007-1111 du 17 juillet 2007 relatif à l’obligation vaccinale par le vaccin antituberculeux BCG substitue à l’obligation vaccinale par le BCG pour les enfants et les adolescents une recommandation forte de vaccination précoce des enfants à risque élevé de tuberculose.
Pour les enfants vivant dans un milieu à risque élevé de tuberculose, la vaccination par le BCG est recommandée dès le premier mois de vie.
Les nourrissons de moins de 3 mois sont vaccinés par le BCG sans test tuberculinique préalable.
Chez les enfants à risque non vaccinés, la vaccination peut être réalisée jusqu’à l’âge de 15 ans. L’intradermoréaction à la tuberculine préalable à la vaccination doit être réalisée à partir de l’âge de 3 mois, pour éviter de vacciner un enfant qui aurait déjà été infecté par le bacille de la tuberculose ou par une autre mycobactérie. Cette vaccination ne s’applique qu’aux personnes ayant une intradermoréaction à la tuberculine négative.
Sont considérés comme enfants à risque élevé de tuberculose (avis du CSHPF du 9 mars 2007), relevant donc de la recommandation forte de vaccination, les enfants qui répondent au moins à l’un des critères suivants :
• enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse;
• enfant dont au moins l’un des parents est originaire de l’un de ces pays;
• enfant devant séjourner au moins un mois d’affilée dans l’un de ces pays;
• enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou
ascendants directs);
• enfant résidant en Ile-de-France ou en Guyane;
• enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d’exposition au
bacille tuberculeux notamment enfants vivant dans des conditions de logement défavorables (habitat précaire ou surpeuplé) ou socio-économiques
défavorables ou précaires (en particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, CMUc, AME, … ) ou en contact régulier avec des adultes originaires d’un pays de forte endémie.
La suspension de l’obligation vaccinale par le BCG ne concerne pas les professionnels soumis à cette obligation. Cependant, il n’y a pas lieu de revacciner une personne ayant eu une
première vaccination, même en cas d’intradermo-réaction à la tuberculine négative (décret n° 2004-635 du 30 juin 2004 relatif à la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG). [17,18]
2.3.3. Vaccin BCG : bénéfices et risques
L’efficacité du vaccin, démontrée par les premières observations, a été mise en doute à la suite d’une étude en Inde, à Chingleput, dans les années 70 qui avait conclu à l’inefficacité du BCG. Différents auteurs ont procédé depuis à des méta-analyses dont les conclusions
reconnues, y compris par l’OMS, sont que le pouvoir protecteur de la vaccination du
nouveau-né par voie intradermique vis-à-vis des formes graves de tuberculose de l’enfant est estimé à 75-80%, et vis-à-vis des formes pulmonaires, dans l’hypothèse favorable, de 50%. [18]
• Les données d’efficacité du BCG chez l’adulte sont très peu nombreuses et montrent
un degré très variable de protection contre les différentes formes de tuberculose : Sur sept études retrouvées chez l’adolescent et l’adulte, quatre montrent une protection allant de 0 à 30% et trois montrent une protection au dessus de 60 %
• Les quelques études menées spécifiquement chez des professionnels de santé très
exposés et préalablement tuberculino-négatifs sont en faveur d’une efficacité plus élevée, d’au moins 65%, mais leur qualité méthodologique est très discutable. [20] Il persiste encore de grandes incertitudes concernant la durée de l'immunité conférée. L'essai clinique contrôlé randomisé effectué en Grande Bretagne par le Medical Research Council, dans lequel plus de 50 000 adolescents ont été inclus au début des années 1950 et suivis pendant 20 ans, conclut à une efficacité protectrice globale du BCG supérieure à 80% durant les 5 premières années, diminuant ensuite, mais persistant au moins pendant 15 ans. Le faible nombre de cas observés au cours des 5 dernières années de l'étude, lié à la forte diminution de l'incidence de la tuberculose dans les pays industrialisés, n'a pas permis d'évaluer l'efficacité pour cette période.
Cependant, la plupart des études ayant été menées sur des périodes plus courtes, il est plutôt admis que la protection conférée par le BCG persiste pendant 10 à 15 ans. [19]
Nous comprenons donc que l'objectif principal du BCG est donc incontestablement de protéger les nourrissons et les enfants contre les formes graves de tuberculose, avec une efficacité estimée à 75-80% environ contre les méningites et les miliaires. La protection conférée contre les formes pulmonaires est moindre, estimée à 50% environ, avec des
données très hétérogènes à ce sujet. Cela n’empêche donc pas l’infection par M. tuberculosis et n’a pas d’effet sur la transmission de la tuberculose maladie : les formes extra-pulmonaires n’étant pas contagieuses et les formes pulmonaires ne l’étant qu'exceptionnellement chez les enfants, les adultes atteints de tuberculose bacillifère étant le plus souvent à l'origine de leur contamination. Son bénéfice est individuel et non collectif : c’est un vaccin égoïste. [19,21] Effets indésirables du BCG : parmi les complications locales et loco-régionales, on peut noter une cicatrice au point d’injection, une ulcération avec suppuration au site de l’injection de taille supérieure à 1 cm, une adénite de taille supérieure à 1 cm de diamètre, évoluant parfois vers la caséification et la fistulisation, lymphadénite suppurative, abcès.
Une réponse excessive au vaccin peut aboutir à une ulcération suppurative. Ce risque peut être augmenté en cas d’injection sous-cutanée ou d’un surdosage.
Chez le sujet immunocompétent, les ulcérations locales post-BCG sont bien connues et surviendraient dans 1 à 2 % des cas (avec ou sans adénite satellite). Leur évolution peut se prolonger sur plusieurs mois, mais elles finissent par guérir sans séquelles, si ce n’est la cicatrice.
Parmi les réactions systémiques, il peut exister de la fièvre, des céphalées, des réactions allergiques incluant des réactions anaphylactiques. Des ostéites et des «bécégites infectieuses généralisées» ont été très rarement rapportées par dissémination du BCG.
Traditionnellement observée chez les enfants présentant un déficit immunitaire sévère, la bécégite généralisée a été signalée de deux à cinq fois pour un million de vaccinés (OMS), une fois pour 100 000 à 200000 lors de l’expertise collective de l’Inserm. [18, 21]
2.3.4. Vaccin BCG SSI® : mode d’administration, suite normale et contre
indication
Suite à l’arrêt de la commercialisation du vaccin BCG par multipuncture (Monovax®) en décembre 2005, le seul vaccin BCG distribué en France depuis 2006 est le vaccin BCG SSI® (Staten Serum Institute de Copenhague) par voie intradermique. [17]
Le vaccin BCG SSI® se présente en flacon multidose contenant une poudre lyophilisée, à reconstituer avec 1 ml de solvant. Après reconstitution, une dose de 0,1 ml contient 200000 à 800000 UFC (unités formant colonies). [18]
L’injection du vaccin BCG SSI® doit se faire par voie Intradermique stricte. Le site
d’injection recommandé (pour tous les groupes d’âge) est la région deltoïdienne du bras, à la jonction du 1/3 moyen et du 1/3 supérieur, au niveau de l’insertion du muscle deltoïde. Chez les nourrissons de moins de 12 mois, la dose recommandée est de 0,05 ml de vaccin reconstitué.
Chez les enfants de plus de 12 mois et les adultes, la dose recommandée est de 0,10 ml de vaccin reconstitué.
L’administration intradermique du BCG est délicate chez le nouveau-né et le nourrisson. La réponse habituelle après vaccination est l’apparition d’une papule au point d’injection suivie parfois d’une induration pouvant ulcérer quelques semaines plus tard et cicatriser
spontanément après quelques mois, sans aucun soin particuliers. Cette vaccination peut également induire le développement d’un ganglion lymphatique régional de moins de 1 cm. Il faut appliquer un pansement sec lors de l’apparition de l’écoulement afin de protéger la petite ulcération et absorber l’écoulement et il ne faut appliquer aucun produit, ni
médicament. [17, 22]
Les contres indications : Le vaccin BCG SSI® ne doit pas être administré en cas d’hypersensibilité à l’un de ses composants.
La vaccination doit être différée en cas de fièvre ou de dermatose infectieuse généralisée. Le vaccin BCG SSI® est également contre- indiqué pour les personnes recevant une corticothérapie par voie générale ou un traitement immunosuppresseur (y compris la radiothérapie), les personnes souffrant d’affections malignes (par exemple lymphome, leucémie, maladie de Hodgkin ou autres tumeurs du système réticulo-endothélial), les personnes atteintes d’immunodéficiences primaires ou secondaires, ainsi que les personnes infectées par le VIH (incluant les enfants nés de mère infectée par le VIH).
Le vaccin BCG SSI® ne doit pas être administré aux patients recevant un traitement prophylactique antituberculeux. [17, 18]