Une adaptation organisationnelle nécessaire

II.4.1 Intégration proactive de la qualité

La démarche qualité est aujourd’hui intégrée aux organisations hospitalières, même si son implémentation s’est faite au gré des contraintes réglementaires. Il existe de ce fait un modèle implicite exprimé dans la traduction des démarches qualité. Après tout, beaucoup d’organisations ont « fait » de la qualité sans qu’il y ait un formalisme construit autour de la qualité. Pour autant, l’hôpital est toujours percuté par des vagues successives de réformes destinées à rationaliser ses fonctionnements. Or, l'application d'une simple technique de gestion (portée par les principes de la démarche qualité) ne garantit pas l'incrémentation organisationnelle (LOZEAU, 2004). Une adaptation est pourtant nécessaire. La gestion de la qualité est sans doute un élément essentiel de la gestion de l’organisation publique hospitalière (DE GAULEJAC, 2005 ; REDMAN, MATHEWS, WILKINSON, & SNAPE, 1995 ; SWISS, 1992)

Une démarche préventive consistant à s'engager d'emblée dans une démarche qualité pour devancer les injonctions imparables est nécessaire. Avoir une vision proactive peut aussi devenir un moyen de négociation auprès des tutelles, d’acquisitions techniques, voire de financement. D’autre part, lorsque les principes de gestion de la qualité s'adaptent à l'organisation traduite dans un langage déjà existant, son acceptation est d’autant plus aisée. De même, l’accentuation d’une transversalité des pratiques, une approche plus participative et le changement culturel tourné vers une approche client sont autant de changements organisationnels conformes aux préceptes qualité. Les outils de gestion de la qualité existent, ils sont nombreux, leur déploiement doit être adapté à la configuration organisationnelle de l’établissement.

II.4.2 Opportunisme organisationnel

La mise en place des pôles d’activités suggérait une vision organique de l’hôpital, la mise en place des GHT suggère une vision territoriale de l’hôpital, elle est une opportunité d’évolution des modes de gestion. Les changements organisationnels devraient pouvoir favoriser l’ancrage de la qualité à l’hôpital. La vision partagée à l’échelle d’un territoire de santé offre une perspective de décloisonnement et de transversalité favorable à l’implémentation des démarches qualité.

Les démarches qualité engendrent une production d'actions collectives par une nécessaire rationalisation des comportements (homogénéisation des pratiques, transversalité, coopération, coordination...), mais aussi, elles permettent la discussion et les délibérations collectives. L’apprentissage collectif autour de la qualité est porteur pour l’organisation.

II.4.3 Diagnostic indispensable

Les organisations hospitalières évoluent continuellement au gré des contraintes réglementaires et des nécessaires adaptations. Un regard critique, diagnostic sur l’organisation est une phase nécessaire à la compréhension et à l’accompagnement de la mise en œuvre des démarches qualité :

í L’organisation se situe-t-elle dans une vision bureaucratique estimant suffisant d’avoir mis en place un système de gestion de la qualité sans adaptation organisationnelle ?

í Se situe-t-elle dans une vision proactive envisageant les modifications organisationnelles à venir en fonction des niveaux de qualité exigés ?

í Est-elle dans une vision générative ayant d’ores et déjà intégrée les préceptes qualité dans son fonctionnement et ses futures évolutions ?

La qualité ne se traduit pas dans une rupture de la configuration organisationnelle existante, mais elle doit intégrer l’organisation en s’adaptant à son niveau de développement et à ses capacités de réponse.

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e système de santé français a subi de nombreuses réformes depuis les années 70 et s'est vu imposé des préceptes et outils qualité provenant de l'économie récente. Or, nombre de ces outils, de par leur conception (souvent synthétique), sont peu enclin à favoriser une réelle reconfiguration organisationnelle. La qualité plus qu'un outil a une dimension organisationnelle de gestion.

Un rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) concernant le management et l’efficience hospitalière montre notamment que les succès passent par la mobilisation de l'ensemble des moyens de gestion et la mise en œuvre :

« D’un management par la confiance autour d'objectifs partagés qui concernent autant la qualité des soins, la réponse aux besoins de santé du territoire que l'équilibre financier. » ¹²²

Pour autant, l’organisation hospitalière continue d’évoluer. Les notions de responsabilisation des acteurs et de déconcentration de gestion restent une préoccupation majeure.

L’évolution des préoccupations des futurs cadres autour de la thématique qualité montre que la qualité est intégrée aux organisations de santé. Elle n’est plus uniquement la préoccupation de certains professionnels de la qualité, mais elle fait partie du système de santé. La question n’est plus celle de l’intérêt d’intégrer une démarche qualité mais plutôt celle de l’incrémenter dans les routines¹²³ de travail et de tenir compte de la capacité d'assimilation du concept par l’organisation. Une étude de la HAS en 2009¹²⁴ démontre qu’il existe un impact positif des démarches de certification sur l’amélioration de l’organisation, du management et des pratiques professionnelles. Elle note l’émergence d’une culture qualité, un début de décloisonnement des services et une forte adhésion des cadres de santé paramédicaux et administratifs. Cette évolution est encourageante et laisse envisager une réelle prise de conscience autour des enjeux qualité dans les organisations hospitalières.

La place des cadres de santé est centrale, ils sont les interprètes du concept. Ils sont une catégorie d'acteur « située entre les décideurs stratégiques et le personnel de base » (LIVIAN, Y.F. 1996, p.209). Leur position hiérarchique médiane les place à la croisée des informations, injonctions souvent paradoxales entre la direction, les autres services et le terrain. Cette position en marge leur confère une place privilégiée de perception des contradictions ou des habilitations au travail. Leur approche de l'organisation est systémique car ils bénéficient d'un champ d'observation mais aussi d'expérimentation très vaste. Leur position interstitielle leur offre un champ d'analyse et d'intelligibilité des éléments conceptuels et opératoires de l'organisation. C’est sans doute à la formation initiale de faciliter l’appropriation de la démarche qualité sur le terrain en tenant compte de la capacité de l’organisation à assimiler ces préceptes.

122 Rapport IGAS, RAPPORT N°RM2012-046P « Management et efficience hospitalière : une évaluation des déterminants », avril 2012 Etabli par Dominique ACKER, Dr Anne-Carole BENSADON, Patrice LEGRAND, Céline MOUNIER, p. 5. Disponible sur http://www.igas.gouv.fr/spip.php?article280

123 Le terme de routine est ici entendu comme « des schémas cognitifs tenus pour acquis qui produisent des effets propres indépendants de la volonté des acteurs qui les mettent en œuvre » - Franck AGGERI, Julie LABATUT « La gestion au prisme de ses instruments : une analyse généalogique des approches théoriques fondées sur les instruments de gestion », Finance Contrôle Stratégie – volume 13, n° 3, septembre 2010, p.12.

124 Source : « Analyse de la littérature sur l’impact des démarches de certification des établissements de santé », Rapport HAS, Nov. 2010 et rapport de la Cour des Comptes – septembre 2012.

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L’approche managériale par la qualité, par les démarches de progrès et la recherche de la performance est-elle l’amorce d’une réflexion des cadres de santé autour de la qualité qui évoluerait demain vers un modèle d’excellence de type EFMQ (European Foundation for Quality Management)¹²⁵ ? La qualité peut-elle amener les organisations hospitalières à comprendre et à analyser les relations de cause à effet entre ce qui est réalisé dans l’organisation et les résultats obtenus ?

La visée instrumentale de la démarche qualité est imparfaite, elle est actionnée, traduite, modifiée par l’homme. C’est du déploiement et de l’accompagnement des instruments de gestion de la qualité qu’est fait l’avenir du déploiement des démarches qualité dans les organisations hospitalières avec pour seule condition que l’organisation soit prête à recevoir ses préceptes.

125 Fondation européenne pour la gestion de la qualité fondée en 1988 par 14 entreprises européennes, avec l’appui de la commission européenne. Elle promulgue un cadre méthodologique (modèle d’auto-évaluation) pour permettre l’évaluation du niveau de qualité afin de s’améliorer.