définition de leur niveau d’intervention sont quelques exemples d’une nécessaire adaptation du système de soin aux enjeux du management de la qualité et de la sécurité des soins. Le management des risques, outre l’application de procédés, normes et outils visant à réduire les risques, consiste également à promouvoir une culture du risque : « La culture est aux organisations ce que la personnalité est à l’individu ». (WESTRUM, 2004)
II.4.1 Culture sécurité
Ainsi, le développement d’une culture sécurité devrait être la suite logique aux systèmes d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins mis en place dans les organisations de santé. On entend par culture sécurité :
« Un ensemble cohérent et intégré de comportements individuels et organisationnels, fondé sur des croyances et des valeurs partagées, qui cherche continuellement à réduire les dommages aux patients, lesquels peuvent être liés aux soins. » (European Society for Quality in Health Care299).
Aux Etats-Unis, une étude menée sur 42 établissements de santé a démontré que plus la culture sécurité était développée moins il y avait d’erreurs médicamenteuses ou d’infections urinaires (HOFMAN & MARK, 2006). Développer une culture sécurité nécessite de favoriser la mise en place de bonnes conditions telles :
í Le développement d’une culture d’apprentissage de l’erreur ;
í Le développement d’une politique de communications sur les retours d’expérience ; í Le développement les conditions d’un bon usage des outils de signalement ;
í L’adaptation des méthodologies d’analyses et de traitement au terrain et au contexte organisationnel.
Le développement d’une culture sécurité en établissement de santé peut être favorisé par la mise en œuvre de formations des professionnels, d’analyses régulières d’événements indésirables en équipe pluri professionnelle ou encore par la mise en place de visites hiérarchiques de sécurité. Ces différentes actions peuvent être réalisées de façon combinée ce qui optimise le développement d’une culture sécurité mais nécessite cependant un maintien dans le temps de telles actions.
III Comparaison des méthodes et place de l’outil de signalement des événements indésirables
III.1 Des méthodes systémiques mais complexes
Les différentes approches méthodologiques sont définies en fonction du stade de gestion des risques : préventif ou curatif. De fait, les outils nécessitent différentes ressources, différents niveaux d’expertises méthodologiques ou différents degrés d’urgence de traitement du risque.
299 Cité dans Source : HAS « Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé, des concepts à la pratique », Mars 2012, Fiche n°7 p.97.
Certaines méthodes seront plus pertinentes selon le contexte organisationnel, selon le niveau de développement d’une culture qualité ou encore selon le niveau d’acceptabilité de l’apprentissage collectif par l’erreur (voir tableau ci-après) :
Stade de GDR Intérêt Limites Niveau de
TABLEAU 36:COMPARATIF DES METHODOLOGIES CITEES
Pendant longtemps, la gestion des défaillances a été basée sur une approche culpabilisante qui, depuis les années 2000, est reprise dans de nombreuses publications301. Cette approche a longtemps pesée sur la capacité des organisations hospitalières à gérer les risques (WALTON, 2004). Le développement de régulateurs efficaces tels que la mise en œuvre d’approches systémiques, le développement de la législation, de la formation, ainsi que la formalisation d’outils appropriés tendent à réduire la vision culpabilisante du risque pour une approche plus juste des systèmes organisationnels et humains. Il est donc nécessaire de tenir compte des instruments de gestion en place même si la perception de la réponse à l’erreur semble parcellaire.
300 *: utilisation généralisable à l’ensemble des équipes ; ** : utilisation avec soutien méthodologique local ; *** : utilisation nécessitant un recours spécialisé.
301 Ex.: Gault WG. “Experimental exploration of implicit blame attribution in the NHS.“, Edinburgh, Grampian University Hospitals NHS Trust, 2004.
Les différentes méthodes que nous avons exposées sont représentatives de démarches systémiques nécessitant une analyse poussée des processus organisationnels. Leur visée est à la fois descriptive mais également analytique. L’intérêt de ces méthodes est de prendre en compte la complexité du système en appréhendant des variables multidimensionnelles.
La capitalisation des informations, des expériences est des apprentissages reste un atout majeur de ces méthodes.
L’analyse et le traitement du risque reposent ainsi sur une vision systémique de l’organisation et donc sur le développement d’une culture de sécurité collective. La mobilisation des acteurs de terrain est alors indispensable afin de promouvoir une culture de la sécurité dans l’établissement de santé (LAEPE, 2002). Pour autant, ces méthodes peuvent être perçues comme opaques et complexes dans leurs mises en œuvre. En outre, le développement d’une culture sécurité est une affaire de patience, de gestion des frustrations et des insatisfactions qui demande un temps de maturation et donc également un niveau de maturité organisationnel suffisant.
III.2 Portée centrale de l’outil de gestion des événements indésirables
La méthode de gestion des événements indésirable par l’outil de signalement a une portée plus centrale (voir figure ci-après) :
FIGURE 22: PORTEE CENTRALE DE L’OUTIL DE GESTION DES EVENEMENTS INDESIRABLES
Il permet non seulement le recueil immédiat des événements indésirables et la construction d’un système d’information identifiant les risques, mais il favorise aussi l’identification des actions prioritaires. L’utilisation d’un outil de signalement des événements indésirables ne prétend pas à l’exhaustivité, mais il vise à identifier toutes les situations de vulnérabilité d’un établissement (PFEIFFER, MANSER, & WEHNER, 2010). Sa portée se situe à la fois en aval par la priorisation des risques à traiter de façon plus approfondie grâce aux méthodes citées plus haut telles que la méthode ALARM ou les CREX, mais il a également une portée en amont puisque l’analyse et le traitement d’événements avérés peut conduire à la mise en œuvre de méthodologies à caractère préventives telles que l’AMDEC ou les visites de sécurité par exemple.
Néanmoins, les difficultés abordées précédemment quant à l’ergonomie, l’accompagnement des utilisateurs et l’adaptation organisationnelle doivent être considérés. Pour autant, la portée démocratique de l’outil incarnée par son accessibilité, sa facilité d’utilisation et le peu de ressources à mobiliser pour son utilisation, font de cet outil un réel objet d’étude et d’observation. Nous avons de ce fait choisi d’étudier l’outil de déclaration des événements indésirables dans un premier terrain : le CHRUX selon le prisme théorique de Giddens.