La thérapie focale reste un concept récent dans le traitement du CaP. Les données ne sont pas encore matures sur des cri-tères de jugement solides, pour établir des recommandations en dehors de protocoles ou d’études cliniques.
Ce concept s’appuie sur :
• la létalité de la tumeur index [242,243], même s’il existe un certain débat [243] ;
• OHVGLIÀFXOWpVG·LQFOXVLRQHWGHVXLYLGDQVOD6$
• les améliorations de la qualité des IRM ;
• les biopsies ciblées avec fusion d’images permettant de mieux localiser la tumeur index [244].
Les critères d’éligibilité varient d’une équipe à une autre HWOHVFULWqUHVG·pYDOXDWLRQQHVRQWSDVFODLUHPHQWLGHQWLÀpV Dans les différents essais en cours, l’espérance de vie doit être supérieure à 10 ans (sans âge minimum), le PSA généra-lement retenu est inférieur à 15, ISUP 1 ou 2 et le TNM T1-T2, N0, M0 [245]. Une réunion de consensus souligne la place primordiale de l’IRM pour la sélection des patients [246].
Le nombre, la taille, la situation des lésions sont variables.
La lésion index doit être traitée. La technique choisie dépend de l’expérience du centre, et de la localisation de la lésion index. Certaines localisations à l’apex, par exemple, semblent contre-indiquer telle ou telle technique (HIFU notamment).
Il y a la possibilité de retraiter les patients ayant déjà eu un WUDLWHPHQWIRFDO>@/·KpPLDEODWLRQHVWXQHRSWLRQ intéressante [249].
7HFKQLTXH
Les moyens physiques utilisés sont essentiellement les HIFU, la cryothérapie et le laser VTP (une étude randomisée).
Les autres techniques sont plus anecdotiques vis-à-vis des résultats publiés.
5pVXOWDWVRQFRORJLTXHV
,OQ·\DSDVGHUHFXOVXIÀVDQWQLGHFULWqUHVG·pYDOXDWLRQVXIÀ-samment robustes. Trois techniques méritent d’être détaillées :
HIFU :
• Une étude prospective portant sur 111 patients à risque faible ou intermédiaire et traités par une hémi-ablation par HIFU [250]. Le suivi était de 30,4 mois. Les lésions de l’apex étaient un critère d’exclusion. Les biopsies de FRQWU{OHHQWUHHWPRLVpWDLHQWQpJDWLYHVGDQV des cas, positives dans le lobe non traité dans 19 % des cas, et de 12 % dans le lobe traité et 2 % dans les 2 lobes.
Douze traitements radicaux de rattrapage (prostatecto-mie ou RT) et 11 retraitements par HIFU unilatéral ou total ont été effectués.
• La seconde porte sur 625 patients (28 % de score ISUP 1, 55 % de ISUP 2, 14 % de ISUP 3 et 2 % > ISUP 3 ou 32 % de haut risque de D’Amico). Suivi médian 56 mois. La survie sans récidive (pas de traitement local de sauvetage, pas de traitement systémique ni d’apparition de métastase ou de décès lié au cancer) était de 99, 92 et 88 % à respec-tivement 1, 3 et 5 ans. Les résultats étaient moins bons pour le groupe ISUP > 3. Parmi les patients ayant répondu aux questionnaires, 98 % ne portaient pas de protection.
On retrouvait un syndrome obstructif dans 9,6 % et une G\VIRQFWLRQpUHFWLOHGDQVÀVWXOH>@
Cryothérapie :
La principale publication est celle de Ward et al. avec SDWLHQWVGHIDLEOHULVTXH>@3DUPLOHVSDWLHQWV (14 %) ayant des biopsies de suivi, 26 % avaient une récidive.
98,4 % étaient sans protection, 58,1 % ont gardé leurs érec-WLRQVÀVWXOH/·DQDO\VHGHODOLWWpUDWXUHPRQWUHXQHJUDQGH hétérogénéité des séries essentiellement rétrospectives.
Laser VTP :
Une étude randomisée portant sur 413 patients a comparé le laser VTP à la SA [254]. Avec un suivi de 24 mois, les sujets inclus étaient à faible risque et risque intermédiaire faible.
Le taux de biopsies négatives à 24 mois était de 49 % vs 14 % (SA) et une progression a été observée dans 28 % vs 58 %, en faveur du traitement focal. Un traitement radical a été nécessaire dans 6 % vs 29 %.
Électroporation, radiofréquence, laser ablatif, curiethérapie :
Les résultats rapportés portent sur des petites séries et LOHVWGLIÀFLOHGHFRQFOXUH
La chirurgie post-traitement focal est faisable avec une morbidité comparable aux patients opérés de novo, mais sur cette série on peut noter 52 % de pT3a ou b [255].
6XUYHLOODQFHDSUqVWUDLWHPHQWIRFDO
Le suivi repose sur les biopsies dans la majorité des FDV j HW PRLV OH 36$ LQWHUSUpWDWLRQ GLIÀFLOH HW
l’IRM [245]. Celle-ci pourrait être proposée très précoce-PHQWTXHOTXHVMRXUVVHORQFHUWDLQVHWOHVPRGLÀFDWLRQV observées dépendent du type de traitement focal utilisé avant [256].
L’absence de résultats carcinologiques à long terme et de consensus sur les modalités de sélection, de traitement et de surveillance des patients ne permet pas de classer le traitement focal comme un traitement de référence validé.
7DEOHDXPrincipales séries de traitement focal.
$XWHXU 0RGDOLWp 0RQRRX
PXOWLFHQWULTXH
3DWLHQWV Q
)RFDOHWRX KpPLDEODWLRQ
6XLYL PpGLDQ PRLV
5pVXOWDWV RQFRORJLTXHV
&DQFHU
VXUOHVELRSVLHV GHVXLYL
Ahmed 2015
>@
HIFU Monocentrique 56 Hémi-ablation/
focal
12 19,2 % de cancer
résiduel Feijoo
2016 [249] HIFU Monocentrique Hémi-ablation 12 15 % de cancer
résiduel Guillaumier
2018 [251]
HIFU Multicentrique 625 Hémi-ablation/
focal
56 5 ans
SSR 88 % SS 100 % SG 99 %
=7 ZNT, les deux 5 %
Ganzer 2018
[258] HIFU Multicentrique 49 Hémi-ablation 8,2 % ZT, 2 %
ZNT Johnston 2019
[259]
HIFU Monocentrique Hémi-ablation/
focal
30 88,8 % SsT GHFDQFHU
biopsie Stabile 2019
[260] HIFU Multicentrique 1 032 Hémi-ablation/
focal 36 5 ans : SG
36,4 % cancer
résiduel à 5 ans Shah 2019
[261]
Cryoth Multicentrique 122 Hémi-ablation/
focal
3 ans : SSR 90,5 % Rischmann
2016 [250] HIFU Multicentrique 111 Hémi-ablation 30,4 À 2 ans
SsT 89 % =7=17
Maenhout 2018 [262]
Curieth HDR Monocentrique 30 Focal 24 SSR 83,3 %
Peters
2018 [263] Curieth HDR Monocentrique 30 Focal 48 6656*
100 % King 2018
[264] Curieth LDR Monocentrique 354 (285 sans RTE)
Partiel 103 6,2 % de M+
à 11 ans, SS 98,3 % à 9,9 ans
12,4 % de cancer biopsie jDQV
$]]RX]L [254]
Laser VTP / SA Multicentrique randomisée
Hémi-ablation 24 665
Laser/42 % SA Eggener 2016
[265] FLA Monocentrique Focal 12 À 1 an 11 % ZT,
30 % ZNT Van den Bos
2018 [266]
Électroporation Monocentrique 63 Focal 6 SsT 95 % 24 % de cancer
VLJQLÀFDWLI (entre 6 et 12 mois) Blazcevski
>@ Électroporation Monocentrique 123 Focal 36 665
SG 100 % 9,8 % ZT,
=17 SSR : survie sans récidive
66VXUYLHVSpFLÀTXH SG : survie globale
SsT : survie sans traitement de rattrapage hors retraitement par la technique initiale ZT : zone traitée
ZNT : zone non traitée
Les patients doivent être informés de ces notions et que le traitement focal n’est pas sans morbidité.
La thérapie focale doit être considérée comme une technique en cours d’évaluation.
6XSSUHVVLRQDQGURJpQLTXH6$G
2EMHFWLIVHWPRGDOLWpVGHOD6$GLa SAd a pour objectif la diminution des effets des androgènes par trois mécanismes : la suppression de leur sécrétion, la suppression de leur synthèse qui toutes deux entraînent une castration (baisse des androgènes circulants) et l’inhibition du récepteur des androgènes (qui augmente les androgènes circulants). La profondeur de la SAd est appréciée par la PHVXUHGHODWHVWRVWpURQpPLHTXLUHÁqWHGHIDoRQLPSDUIDLWH l’imprégnation tissulaire en androgènes, en particulier prosta-tique. Le seuil de détection de la testostérone lorsque la SAd était réalisée par orchidectomie était de 50 ng/ml (alors que les techniques actuelles ont permis d’établir que cette valeur PpGLDQHHVWGHQJGO>@8QVHXLORSWLPDODpWpÀ[pVXU avis d’experts, à 20 ng/ml [269]. La SAd est utilisée dans deux situations distinctes : premièrement, en situation curative en combinaison avec la RT pour les CaP à haut risque et localement avancés et, deuxièmement, en situation palliative pour les CaP avec extension ganglionnaire ou métastatique.
Les moyens disponibles pour obtenir cette suppression androgénique sont résumés dans le Tableau 30.
3UpYHQWLRQGHVHIIHWVVHFRQGDLUHVGHOD6$G
Quelle que soit l’indication de la SAd, pour conduire celle-ci, la qualité de vie du patient est un critère essentiel,
notamment en situation palliative. Les soins de support ont pour objectif d’améliorer ou de maintenir la qualité de vie des patients. Ils se positionnent pour prévenir les effets secondaires de la SAd. Les soins de support au sens large VRQWEpQpÀTXHVSRXUODTXDOLWpGHYLHGXSDWLHQWHWGHVHV DLGDQWV>@
La SAd s’accompagne d’effets secondaires rappelés dans le Tableau 31 qui en précise les modalités de prise en charge diagnostiques et thérapeutiques. La caractéristique principale de ces effets secondaires est leur précocité (dans les 3 à 6 mois) et la gravité particulière de la sarcopénie qui est maximale dans les 6 premiers mois de traitement. Ces deux caractéristiques imposent d’effectuer une évaluation VSpFLÀTXHGHFKDTXHSDWLHQWHWGHPHWWUHHQSODFHOHVVRLQV en fonction du résultat de cette évaluation (Tableau 31). Le suivi doit avoir pour objectif le contrôle carcinologique du CaP, mais aussi la préservation de la qualité de vie du patient (grade fort). Les modalités de suivi pour adapter les soins de support sont présentées dans le Tableau 32.
+RUPRQRWKpUDSLHVGHQRXYHOOHJpQpUDWLRQ+71*
/HV +71* RQW HQWUDvQp XQH PRGLÀFDWLRQ LPSRUWDQWH GHV SUDWLTXHV HQ PRQWUDQW XQ EpQpÀFH VLJQLÀFDWLI HQ VXUYLH globale, une amélioration des symptômes et de la qualité de vie avec habituellement une bonne tolérance clinique et biologique. Dans tous les cas, le maintien de la SAd est néces-saire. Le bilan biologique avant prescription d’une HTNG doit comprendre un dosage du PSA, de la testostéronémie, une NFS, un contrôle de la fonction rénale (créatinine, FDG), un ionogramme sanguin, un bilan hépatique avec un dosage des phosphatases alcalines, des LDH et de l’albuminémie.
Acétate d’abiratérone
L’acétate d’abiratérone (AA) agit comme un inhibiteur sélectif GHODV\QWKqVHGHVDQGURJqQHVHQEORTXDQW&<3GHIDoRQ
7DEOHDXModalités de la SAd.
0RGDOLWpV &DVWUDWLRQ /LPLWDWLRQV 5pIpUHQFHV
2UFKLGHFWRPLH 3XOSHFWRPLH
En 12 heures Irréversible >@
°VWURJqQH
Distilbene Idem orchidectomie
Même à 1 mg/kg Toxicité cardiovasculaire +++ >@
$JRQLVWH/+5+
Gosereline Leuroreline Triptoreline
2-4 semaines
Équivalence des différentes formes disponibles
(avis d’experts)
10-15 % de résistance primaire
Flambée par pic initial de testostérone exceptionnellement symptomatique (fortes masses tumorales, symptômes préexistants)
>@
$QWDJRQLVWH/+5+
Degarelix Relugolix
(QjKHXUHV Injections mensuelles
Oral >@
$QWLDQGURJqQH GHreJpQpUDWLRQ Bicalutamide Nilutamide Cyprotérone
Augmentation
de la testostéronémie Comparé à la castration : – moindre survie globale
– moindre survie sans progression clinique – plus d’interruption pour effet secondaire
>@
irréversible. Il est prescrit à la dose de 1 000 mg par jour en une prise à distance du repas en combinaison avec de la prednisone (5 à 10 mg par jour en fonction des indications).
Les effets secondaires principaux sont sur le plan clinique une HTA et la survenue d’OMI. Il nécessite une surveillance initia-lement tous les 15 jours du bilan hépatique du fait du risque de cytolyse (1 %) survenant dans les 2 premiers mois et de l’ionogramme sanguin du fait de la possibilité d’hypokaliémie.
Enzalutamide
L’enzalutamide est le premier agent d’une nouvelle classe d’inhibiteurs du récepteur aux androgènes (RA) de méca-QLVPHG·DFWLRQRULJLQDO8QHIRLVÀ[pDX5$LOHPSrFKHVD WUDQVORFDWLRQHWVDÀ[DWLRQjO·$'1,OGLPLQXHpJDOHPHQW le recrutement des co-activateurs de la transcription. Son DIÀQLWpSRXUOH5$HVWVXSpULHXUHDX[DQWLDQGURJqQHVGH première génération. Il est prescrit à la dose de 160 mg 7DEOHDXEffets secondaires de la SAd.
7\SH 'LDJQRVWLF 3ULVHHQFKDUJH 5pIpUHQFH
%RXIIpHVGHFKDOHXU Interrogatoire Acétate de cyprotérone 100 mg/j
(Medroxyprogestérone, IRS) >@
7URXEOHVGHODOLELGR HWGHO·pUHFWLRQ
Interrogatoire
Questionnaire Urolife®
3DVGHVSpFLÀFLWp
(pour les érections : IIC ++)
[280]
)DWLJXH
SK\VLTXHHWSV\FKLTXH Interrogatoire
EVA Activité physique :
– 30 minutes de marche par jour
²H[HUFLFHVGHFRQWUDFWLRQVPXVFXODLUHVVSpFLÀTXHV (± kinésithérapie)
>@
6\QGURPHVDQ[LHX[
HWGpSUHVVLI
Interrogatoire mini-GDS
Consultation spécialisée [282]
$OWpUDWLRQFRJQLWLYH Après consentement : – mini-Cog
– voire MMT
Consultation spécialisée [283]
5pVLVWDQFHjO·LQVXOLQH
ULVTXHGH'1,' Facteurs de risque Poids
Glycémie à jeun
Conseils diététiques
(± consultation de diététique) Activité physique
(30 minutes de marche par jour)
[284]
$OWpUDWLRQGXSURÀO
OLSLGLTXH Bilan lipidique
(HDL-Chol augmenté) Conseils diététiques
(± consultation de diététique) Activité physique
(30 minutes de marche par jour)
[285]
5LVTXHFDUGLRYDVFXODLUH Facteurs de risque (antécédents personnels ++)
Conseils diététiques
(± consultation de diététique) Activité physique
(30 minutes de marche par jour) Arrêt du tabac
[286]
6DUFRSpQLH Facteurs de risque Vitamine D Densité osseuse
Conseils diététiques
(± consultation de diététique
± supplémentation 800-1000 UI/j de vitamine D et 800-1 200 mg/j de calcium)
&RPSHQVDWLRQG·XQGpÀFLWHQYLWDPLQH' Arrêt du tabac
Activité physique
Consultation rhumatologique si facteur de risque ou densité osseuse < -1,5
>@
5LVTXHGHFKXWH Facteurs de risque Consultation spécialisée si détection (gériatrie) >@
IRS : inhibiteur de recapture de sérotonine IIC : Injections intracaverneuses
EVA : échelle visuelle analogique
mini-GDS : mini-Geriatric Depression Score mini-Cog : mini-cognitif
MMT : Mini Mental Test
DNID : diabète non-insulino-dépendant
par jour en une seule prise indépendamment du repas. Son principal effet secondaire est l’asthénie. Il existe un risque de crise convulsive < 1 %.
Apalutamide
C’est un anti-androgène de structure proche de celle de l’enzalutamide. Il est prescrit à la dose de 240 mg par jour.
Il est responsable de rash cutané dans 23 % des cas.
Darolutamide
Il est prescrit à la dose de 200 mg × 2 par jour. Ne passant pas la barrière hémato-méningée, il ne présente pas de risque de convulsion.