*UDGH Une antibioprophylaxie est recommandée

avant la réalisation des biopsies

)RUW

Une analgésie par bloc périprostatique

est recommandée pour la réalisation des biopsies )RUW

Le schéma standard des biopsies systématisées

comporte 12 prélèvements )RUW

Une IRM est recommandée avant biopsies diagnostiques

)RUW

(QFDVG·,50SRVLWLYHGpÀQLHSDUXQ3,5$'6•

des biopsies ciblées associées à des biopsies systématiques sont recommandées

)RUW

(antécédents de prostatites, infection symptomatique de l’appareil urinaire ou génital, facteurs de risque de résistance aux quinolones) repose sur l’interrogatoire. Il est recommandé d’éliminer, par un interrogatoire ciblé, une possible infection urinaire. En dehors d’une situation clinique pouvant faire évoquer une infection urinaire mas-culine, devant faire préférer le report des biopsies, il n’est pas recommandé de réaliser un examen cytobactériologique des urines (ECBU) avant biopsies de la prostate par voie endorectale (avis d’experts) [65].

*HVWLRQGXULVTXHKpPRUUDJLTXH

L’interrogatoire ciblé est l’outil à privilégier pour évaluer le risque hémorragique avant un geste invasif. La performance des tests biologiques actuels est médiocre pour évaluer le risque hémorragique sous aspirine, clopidogrel ou prasugrel.

Un bilan d’hémostase systématique pour déterminer le risque hémorragique d’un patient sous aspirine, clopidogrel ou pra-sugrel n’est pas utile. Il est recommandé d’informer le patient du risque thrombotique et hémorragique et de lui expliquer la stratégie thérapeutique envisagée. La présentation par le patient d’un document précisant sa pathologie coronaire, le type de stents dont il est porteur, et les traitements prescrits facilite l’évaluation et lui permet de participer à la décision.

(QUDLVRQGHO·DEVHQFHGHGpPRQVWUDWLRQGHVRQHIÀFDFLWp la transfusion prophylactique systématique de concentrés plaquettaires n’est pas recommandée.

L’aspirine à faible dose au long cours n’est pas une contre-indication à la réalisation des biopsies (niveau de preuve 2) et peut être maintenue. La réalisation de biopsies prostatiques n’est pas recommandée sous clopidogrel ou prasugrel (grade fort). En cas de nécessité d’arrêt des antiagrégants plaquettaires (AAP), aucun relais par anti-LQÁDPPDWRLUHVQRQVWpURwGLHQV$,16RXKpSDULQHVGHEDV poids moléculaire (HBPM) n’est recommandé.

Le risque hémorragique lié au traitement anticoagulant par antivitamine K peut être considéré comme élevé.

Concernant la gestion des anticoagulants oraux directs (AOD), les biopsies prostatiques sont considérées à risque hémorragique intermédiaire. Il est proposé une dernière prise à J-3 pour le rivaroxaban, l’apixaban et l’edoxaban ; une dernière prise de dabigatran à J-4 si la clairance de la créatinine est supérieure à 50 ml/min, à J-5 si la clai-rance est comprise entre 30 et 50 ml/min. Il n’y a plus de place pour les relais anticoagulants ni pour la mesure des concentrations d’AOD sauf situations exceptionnelles.

La reprise de l’anticoagulation à dose curative doit être HQYLVDJpHGqVTXHO·KpPRVWDVHOHSHUPHWKHXUHVHW à dose prophylactique 6 heures après en cas de nécessité de thromboprophylaxie veineuse [66].

www.has-sante.fr/jcms/c_1294540/fr/antiagregants- plaquettaires-prise-en-compte-des-risques-thrombotique- et-hemorragique-en-cas-de-geste-endoscopique-chez-le-coronarien

$QWLELRSURSK\OD[LH

Une antibioprophylaxie est recommandée avant la réalisation GHELRSVLHVSURVWDWLTXHV/HVÁXRURTXLQRORQHVV\VWpPLTXHV

sont recommandées en une prise unique par voie orale, 1 à KHXUHVDYDQWODUpDOLVDWLRQGHO·DFWH>@(QFDVG·DOOHUJLH d’intolérance ou de résistance aux quinolones, l’option alternative est la ceftriaxone. Compte tenu de l’absence de comparaison à grande échelle entre l’antibioprophylaxie probabiliste et celle adaptée à l’écouvillonnage rectal, sa réalisation n’est pas recommandée en routine [68].

L’antibioprophylaxie de l’endocardite n’est plus systéma-tique en cas d’intervention urologique [69].

Il n’y a pas d’indication à traiter systématiquement par antibiotiques plusieurs jours un patient ayant une biopsie de SURVWDWH>@&HWWHUHFRPPDQGDWLRQFRQFHUQHOHVELRSVLHV de la prostate réalisées par voie endorectale, la voie péri-QpDOHQpFHVVLWHUDGHVUHFRPPDQGDWLRQVVSpFLÀTXHV

$QHVWKpVLH

Une anesthésie locale par bloc périprostatique de lidocaïne à 1 % est recommandée (grade fort) [19]. La voie endo-rectale échoguidée avec l’utilisation d’une aiguille 22 G est la technique de choix. L’instillation intrarectale de gel DQHVWKpVLDQWHVWPRLQVHIÀFDFHTXHOHEORFSpULSURVWDWLTXH L’analgésie au mélange équimolaire oxygène protoxyde d’azote (MEOPA) est possible, avec un personnel soignant formé et une salle équipée, dans un environnement médi-calisé. Une anesthésie générale ou locorégionale peut être réalisée dans certains cas particuliers : intolérance physique ou psychologique à l’acte, sténose anale, antécédents de chirurgie ou de pathologie anorectale, voie d’abord périnéale.

9RLHWUDQVSpULQpDOHvsWUDQVUHFWDOH

L’intérêt des biopsies transpérinéales (BTP) comme nouvel abord pour la réalisation des biopsies prostatiques s’accentue.

La cartographie systématique permet de diminuer le nombre de biopsies tout en conservant la même rentabilité dans le GLDJQRVWLFGHFDQFHUVLJQLÀFDWLI>@/HV%73SHXYHQWrWUH réalisées sous anesthésie locale après injection de bupiva-caïne en sous-cutané et en périprostatique, suivie du bloc prostatique classique. La diminution du nombre de biopsies grâce à une meilleure cartographie permet de diminuer O·LQFRQIRUW>@/HV%73pYLWHQWODÁRUHUHFWDOHHWOHULVTXH infectieux est diminué. Dans une méta-analyse récente, le ULVTXHGHÀqYUHHVWGLPLQXpSDUGHX[DSUqV%73vs biopsies WUDQVUHFWDOHV>@

6FKpPDELRSVLTXH

Biopsies initiales : ciblées vs systématiques

Le schéma standard recommandé correspond à 12 prélè-vements. Pour chaque lobe, les prélèvements sont réalisés aux niveaux médial et latéral : à la base, au milieu et à l’apex.

(QFDVG·,50SRVLWLYHGpÀQLHSDUXQ3,5$'6•GHV biopsies ciblées sont associées à des biopsies systématiques.

En cas d’IRM normale, l’indication des biopsies prostatiques peut être rediscutée avec le patient après évaluation du risque individuel de CaP à partir des données cliniques,

biologiques et de calculateurs de risque. Le nombre mini-mal de deux biopsies ciblées par lésion est mis en avant.

L’augmentation du nombre de biopsies ciblées par lésion SRXUUDLWDPpOLRUHUODGpWHFWLRQGHFDQFHUVLJQLÀFDWLIHWOD prédiction du grade, surtout en cas de lésion cible de petite taille et de score PI-RADS 3. Dans ces situations, trois ou quatre biopsies ciblées par lésion peuvent être nécessaires SRXUUpGXLUHOHULVTXHG·HUUHXUGHFLEODJH>@

L’échographie est l’examen de référence pour la réalisation des biopsies ciblées sur les lésions suspectes détectées à l’IRM, soit par un guidage visuel (repérage cognitif), soit par des techniques de fusion d’images ,50pFKRJUDSKLH >@ /HV ELRSVLHV FLEOpHV VRXV ,50 VRQW WHFKQLTXHPHQW SOXV GLIÀFLOHV HW FR€WHXVHV (OOHV nécessitent une IRM interventionnelle dédiée, un matériel VSpFLÀTXHHWQHVDXUDLHQWSRXUOHPRPHQWrWUHSURSRVpHV en routine [80,81].

En cas de stade métastatique avec cancer localement avancé et étendu à l’ensemble de la glande, deux prélè-YHPHQWVGDQVFKDTXHOREHVXIÀVHQWDFFRUGSURIHVVLRQQHO Deuxième série de biopsies

En cas de suspicion persistante de CaP après une première série de biopsies négatives, une deuxième série de biopsies prostatiques peut être indiquée. Les biomarqueurs et les QRPRJUDPPHVSHUPHWWHQWG·pYDOXHUOHULVTXHHWG·DIÀQHU les indications de biopsies répétées. Les indications d’une deuxième série de biopsies en fonction des résultats de la SUHPLqUHVpULHVRQWV\QWKpWLVpHVGDQVOH7DEOHDX,OQ·\D pas de consensus quant au meilleur délai entre les séries de biopsies. Avant une deuxième série de biopsies, les biopsies JXLGpHVSDUO·,50DXJPHQWHQWGHIDoRQVLJQLÀFDWLYHOHWDX[

GH GpWHFWLRQ GHV FDQFHUV FOLQLTXHPHQW VLJQLÀFDWLIV ,683 JUDGH•

Biopsies de saturation

Elles ne sont pas recommandées. La plupart des études publiées ont inclus des patients ayant une suspicion persis-tante d’un CaP et au moins une série de biopsies négatives ou dans le cadre de protocoles de thérapie focale. Chez les patients ayant eu une première série de biopsies négatives, le taux de détection est de 36 % avec une majorité de cancers

antérieurs [82]. Leur place a considérablement diminué depuis l’utilisation de l’IRM et des biopsies ciblées.

Biopsies des vésicules séminales

Les indications de biopsies des vésicules séminales sont réduites du fait de la performance de l’IRM pour le bilan local. Elles peuvent être réalisées en cas de cible ,50 VL OH UpVXOWDW HVW VXVFHSWLEOH GH PRGLÀHU O·DWWLWXGH thérapeutique.

RTUP à visée diagnostique

La résection transurétrale de la prostate (RTUP) n’est pas recommandée comme méthode diagnostique pour le CaP (grade fort).

&RPSOLFDWLRQV

Les infections urinaires symptomatiques constituent le premier motif d’hospitalisation après biopsies prostatiques.

Leur fréquence est d’environ 5 %, avec 3 % d’infections fébriles [83]. La prise en charge repose sur une biantibio-thérapie par voie parentérale associant une céphalosporine de troisième génération et un aminoside. Une hospitalisation doit être envisagée. Les autres complications rapportées après biopsies prostatiques sont répertoriées dans le Tableau 8 [84].

$QDWRPRSDWKRORJLH

'RQQpHVFOLQLTXHVPLQLPDOHV

Les prélèvements (biopsies et pièces opératoires) doivent être adressés avec le taux de PSA sérique, les résultats de l’IRM, les traitements antérieurs (radiothérapie, traitement focal, traitement hormonal), ainsi que

• pour les biopsies : les données du TR, la notion de biopsies antérieures et leurs résultats ;

• pour les pièces de prostatectomies : les résultats des biopsies, la présence d’artefacts chirurgicaux (incisions capsulaires).

7DEOHDXIndications d’une deuxième série de biopsies en fonction des résultats de la première série.

5pVXOWDWG·XQHSUHPLqUH

VpULHGHELRSVLH 'HX[LqPHVpULH GHELRSVLHV *UDGH

ASAP Indiquée A

Lésions isolées de carcinome intraductal

Indiquée A

Lésions de PIN de haut grade

pWHQGXHV•ELRSVLHV Indiquée A Lésions isolées de PIN de haut

grade sur une ou deux biopsies

Non indiquée A

ASAP : Atypical Small Acinar Proliferation, PIN : Prostatic Intraepithelial Neoplasia

7DEOHDXComplications après biopsies de la prostate.

)UpTXHQFH UDSSRUWpH

Hémospermie

Hématurie macroscopique

Hématurie nécessitant une hospitalisation 23 % 0,4 %

Rectorragie 3 %

Infections fébriles 3 %

Épididymite

Rétention aiguë d’urines 0,2 %

Majoration des SBAU* §

*SBAU : symptômes du bas appareil urinaire.

6FRUHGH*OHDVRQPRGLÀp

/DFODVVLÀFDWLRQGpÀQLHSDU*OHDVRQHQFRPSRUWDLW 5 grades architecturaux allant de 1 à 5, dont la somme GpÀQLVVDLWVFRUHVGHj&HV\VWqPHDpWpUHYXORUV des conférences de consensus de l’International Society of Urological Pathology (ISUP), en 2005 puis en 2014 [85].

Pour une meilleure reproductibilité et une corrélation optimale avec les données pronostiques actuelles, il a été recommandé en 2005 de ne plus utiliser de score 2 (1 + 1) et G·pYLWHUOHVVFRUHVHW/DGpÀQLWLRQGXJUDGHOLPLWpGDQV le système initial aux glandes fusionnées, a été étendue aux SHWLWHVJODQGHVPDOIRUPpHVjOXPLqUHGLIÀFLOHPHQWYLVLEOH aux lésions cribriformes (initialement classées grade 3), et aux lésions gloméruloïdes.

3OXVLHXUVGpIDXWVSHUVLVWDLHQWGDQVFHWWHFODVVLÀFDWLRQ Tout d’abord, la presque totalité des CaP diagnostiqués actuellement ont un score minimal de 6, correspondant à des FDQFHUVWUqVELHQGLIIpUHQFLpV,OHVWGHFHIDLWGLIÀFLOHSRXU les patients de comprendre qu’ils ont un cancer indolent, alors que leur score se situe dans la médiane de l’échelle de Gleason. De plus, le score de Gleason stricto sensu ne IDLWSDVGHGLIIpUHQFHHQWUHOHVVFRUHVPDMRULWDLUHVHW PDMRULWDLUHV

Une nouvelle classification a donc été proposée par l’ISUP [85], avec les groupes pronostiques suivants (Tableau 9).

/DYDOHXUSURQRVWLTXHGHFHWWHFODVVLÀFDWLRQHQJURXSHV a été validée rétrospectivement par des études multi-institu-tionnelles [86]. Il est recommandé d’utiliser cette nouvelle FODVVLÀFDWLRQHQPHQWLRQQDQWGDQVXQSUHPLHUWHPSVHQWUH parenthèses le score de Gleason correspondant. L’association des grades sur biopsies et pièce opératoire a été récemment SUpFLVpH>@,ODpWpPRQWUpTXHO·DUFKLWHFWXUHFULEULIRUPH est associée à un pronostic péjoratif par rapport aux autres formes de grade 4 [88].

$QDWRPRSDWKRORJLHGHVELRSVLHV