2-TYPE HISTOLOGIQUE:(14) 2-1-Tumeurs séreuses borderline

Ces tumeurs n’ont aucune spécificité clinique et ont les mêmes facteurs de risque que les adénocarcinomes ovariens. Elles surviennent 10 à 15 ans plus tôt.

La majorité de ces tumeurs est diagnostiquée au stade I.

 Aspects macroscopiques:

Ce sont des tumeurs kystiques présentant des excroissances papillaires et polyploïdes. Ces excroissances peuvent être entièrement intra kystiques comme ils peuvent envahir la capsule et s’étendre de façon exophytique à la surface de l’ovaire.

Les tumeurs séreuses borderline peuvent être entièrement exophytique sans contingent kystique.

Le compte rendu anatomopathologique doit mentionner le caractère exophytique ou endophytique de la prolifération papillaire. Toute zone de rupture capsulaire doit être prélevée et examinée, au besoin encré.

Le contenu est habituellement séreux. Cependant un aspect mucoïde peut être observé et ne suffit pas à faire porter le diagnostic de kyste mucineux.

 Aspects microscopiques:

Dans sa forme classique, la tumeur présente une architecture papillaire avec des papilles arborescentes, aux axes oedémateux ou plus au moins fibreux. Ces papilles sont bordées par des cellules souvent ciliées qui ont tendance à se stratifier. Les cellules sont habituellement cylindriques hautes, avec des noyaux relativement réguliers et l’index mitotique n’est pas élevé. Toutefois, les atypies nucléaires sont variables.

Problème diagnostic: l’aspect de pseudo-invasion; mais à l’inverse d’une lésion carcinomateuse infiltrante; ces pseudo invasions ne provoquent pas de stroma réaction desmoplastique, ni de destruction stromale.

FIGURE 10 : Tumeur séreuse borderline avec un axe papillaire fibreux bordé par des cellules modérément atypique avec un cytoplasme éosinophile (15)

Figure 11: Tumeur séreuse borderline. La paroi du kyste est bordée par un épithélium hyperplasique réalisant de multiples petites végétations (× 100). (35)

La variante micro papillaire de tumeur séreuse borderline:

En 1996, une variante micropapillaire a été individualisée par l’équipe de

KURMAN, cette variante se caractérise par une prolifération épithéliale exubérante, formant des micropapilles, 5 fois plus longues que larges et donnant à l’ensemble un aspect en méduse.

Les tumeurs borderline micro papillaires sont rares 6 à 12% de l’ensemble des tumeurs séreuses borderline de l’ovaire. Elles se distinguent des tumeurs borderline classiques par une fréquence accrue de formes bilatérales (80% contre 38%), d’aspect exophytique (64% contre 34%), d’extensions extra ovariennes (67% contre 24%) et

Les tumeurs borderline séreuses micro papillaires de stade I ont une évolution identique à celle des tumeurs borderline classiques, cependant les tumeurs de stades élevées, ont une survie globale réduite par rapport aux tumeurs borderline classiques.

Les tumeurs séreuses non invasives, d’architecture micropapillaire et ou cribriforme, doivent être rangées dans la catégorie des tumeurs séreuses borderline.

Cependant, l’aspect micro papillaire doit être signalé dans le compte rendu histo-pathologique en raison de la fréquence des implants invasifs associés à ce type de tumeur.

Les tumeurs borderline micro papillaires nécessitent une stadification péritonéale complète et minutieuse.

FIGURE 12: Tumeur séreuse borderline avec un aspect micropapillaire. Les papilles sont au moins cinq fois plus hautes que larges (× 200).(35)

Les tumeurs séreuses borderline avec micro-invasion:

La micro-invasion se définit par la présence de un ou plusieurs foyers infiltrants, mesurant chacun moins de 3 mm de diamètre ou 10 mm2 de surface. Cependant, le nombre de foyers n’a jamais été précisé.

Tableau histologique de micro-invasions:

La microinvasion se produit dans l’axe des papilles, il s’agit de cellules isolées, de petits amas cellulaires ou de structures papillaires infiltrant l’axe fibreux des papilles, entourés d’un halo clair.

Implication de la micro-invasion:

La micro-invasion a été initialement rapportée par Tavassoli en 1988, puis 21 cas ont été rapportés par Bell et Scully en 1990. D’autres cas ont été publiés par la suite, en particulier par Part et de Nictolis en 2002(11cas). Dans l’ensemble de ces études, la micro-invasion ne modifie pas le pronostic. La survie globale et la survie à 5 ans sont proches de celle des tumeurs borderline classiques sans micro-invasion.

D’après l’étude de Prat et de Nicoltis, les tumeurs micro-invasives sont plus souvent bilatérales, plus souvent exophytiques et accompagnées d’implants non invasifs par rapport aux tumeurs sans micro-invasion.

Cependant, les recommandations actuelles ne prévoient pas de traitement spécifique ni de prise en charge particulière pour les formes avec micro-invasion.

FIGURE 13: Tumeur séreuse borderline avec micro-invasion. De petites formations papillaires entourées par un halo clair infiltrent le chorion (×100).(35)

Tumeurs séreuses borderline avec implants péritonéaux:

Malgré l’absence d’invasion stromale, les tumeurs séreuses borderline

Peuvent s’accompagner d’une extension au niveau du péritoine. Elles s’observent généralement avec des tumeurs ovariennes exophytiques Les implants péritonéaux sont subdivisées en deux catégories:

 Les implants non invasifs (qui sont eux même de 2 types: épithélial et desmoplastique).

Les implants non invasifs: représentent 90% des implants observés dans les tumeurs séreuses borderline classiques. Leur présence ne modifie pas le taux de survie à 10 ans (soit 95% à 98%). Ils sont de type épithélial ou desmoplastique.

 Les implants non invasifs type épithélial:

Il s’agit de lésions papillaires proliférantes, ressemblant à la tumeur borderline ovarienne associée. La prolifération est de degré variable. Il n’existe aucun envahissement du tissu adipeux sous-jacent.

Les implants épithéliaux doivent être distingués des foyers d’endosalpingiose qui leur sont souvent associés.

 Les implants non invasifs de type desmoplastique:

Ils sont essentiellement composés de tissu fibreux desmoplastiques, c’est à dire d’un tissu de granulation oedémateux, inflammatoire et congestif mais contenant aussi des cellules épithéliales isolées ou groupées en amas papillaires ou en petit massifs.

Ces lésions sont posées sur la surface épiploique et péritonéale et n’infiltrent pas le tissu adipeux sous-jacent.

Les implants invasifs: constituent 10% des implants rencontrés dans le contexte des tumeurs séreuses borderline classiques.

Le caractère infiltrant doit être recherché soigneusement puisque seuls les implants invasifs ont un pronostic péjoratif (survie à 7 ans de 66%), nécessitant un traitement chimiothérapique adjuvant.

L’implant infiltrant se détecte à faible grandissement. Il est de contour irrégulier, étoilé et détruit le tissu adipeux sous-jacent. Il est composé essentiellement de cellules épithéliales et comporte peu de stroma réaction desmoplastique. Les cellules

FIGURE 14 : Les implants peritoneaux non invasifs type desmoplastique avec un foyer d’éléments épithéliaux entouré par un tissu fibreux pauvres en cellules simulant un stroma sans un foyer

d’infiltration évident (15).

Auto-implants des tumeurs séreuses borderline:

Il s’agit de dissémination d’une tumeur séreuse borderline à la surface de l’ovaire homo ou controlatérale et ou de la paroi interne du kyste. Elle ne modifie pas le pronostic. Il s’agit d’implants non invasifs, de type desmoplatique.

Le stroma réaction desmoplastique prédomine sur la quantité de cellules épithéliales.

Extension ganglionnaire d’une tumeur séreuse borderline:

Les tumeurs séreuses borderline s’accompagnent d’un envahissement ganglionnaire dans 21 à 25% des cas. Cette extension ne modifie pas le pronostic.

On observe une prolifération papillaire et micropapillaire ressemblant à la tumeur borderline initiale, mais localisée sous la capsule ganglionnaire et dans les sinus ganglionnaires l’extension ganglionnaire des tumeurs borderline ne s’accompagne pas de destruction du parenchyme ganglionnaire, ni de stroma réaction desmoplastique.

Les implants ganglionnaires et les foyers d’endosalpingiose ont la même mutation k-ras que les tumeurs borderline primitives de l’ovaire, ce qui est en faveur d’une maladie multifocale avec foyers indépendants touchant le revêtement ceolomique et les inclusions ganglionnaires d’origine coelomique.

Le rôle de l’anatomopathologiste est :

 De ne pas méconnaître un carcinome séreux invasif de bas grade (Rechercher les foyers d’envahissement et de destruction avec stroma réaction desmoplastique)

 Savoir reconnaître la variante micro papillaire qui nécessite un staging péritonéal minutieux.

 Savoir reconnaître un foyer micro-invasif qui bien que ne modifiant pas le pronostic, doit être signalé dans le compte rendu d’anatomie pathologique.

 Savoir différencier les implants péritonéaux d’une simple endosalpingiose et distinguer les différents types d’implants puisque seuls les implants invasifs sont corrélés à la progression vers un carcinome surtout s’ils sont aneuploides, et nécessitent un traitement chimiothérapie adjuvant.

2-2-Les tumeurs mucineuses borderline:

L’entité tumeur mucineuse maligne primitive de l’ovaire a considérablement rétréci ces 30 dernières années avec la reconnaissance de l’entité des tumeurs borderline, l’apport de l’imminuhistochimie, la reconnaissance de l’entité de pseudomyxome péritonéal et les progrès de l’imagerie ont permis de reclasser correctement de nombreuses métastases simulant des tumeurs ovariennes primitives.

Les tumeurs épithéliales mucineuses représentent environ 12 à 15%des tumeurs ovariennes, la plupart sont bénignes 75%, 15% sont borderline et 10% sont carcinomateuses.

Les tumeurs mucineuses borderline peuvent présenter une différenciation

mucineuse intestinale ou mullerienne de type endocervical; cette différenciation détermine des entités clinico-pathologiques de tumeurs mucineuses borderline de présentations et de devenir différents.

Les tumeurs mucineuses borderline de type endocervical sont rares. Elles représentent environ 15% des BOT mucineuses.

Les tumeurs mucineues borderline type endocervical:

Elles sont rares, et sur le plan histopathologique, elles sont proches des tumeurs borderline séreuses. Leurs caractéristiques cliniques sont :

 Age moyen de 30 ans.

 Bilatérale dans 40% des cas et ont un pourcentage d’extension extra-ovarienne de 20% des cas lors du diagnostic.

 Macroscopiquement :

Elles sont essentiellement kystiques et uniloculaire

 Microscopiquement :

L’architecture ressemble à celle des tumeurs borderline mucineuses avec une forte présence de papilles et de touffes ;

La tumeur est faite de cellules de type endocervical et de cellules eosinophiles mais ne contient pas de cellules caliciformes.

Il n’y pas de critère cytologique ou architectural de malignité (des atypies sont possibles)

Une association avec un contingent séreux est fréquente d ’ou l’appellation de tumeur séro-mucineuse. La micro-invasion est exceptionnelle.

L’inflammation stromale et intra-épithéliale est quasi constante: c’est un excellent signe d’orientation.

Les implants sont rarement invasifs.

Une association à l’endométriose pelvienne a été décrite.

Leur pronostic est excellent, proche de celui des tumeurs borderline séreuses

Les tumeurs mucineuses borderline de type intestinal :

Très fréquentes, elles représentent environ 85% des tumeurs mucineuses borderline. Ce sont les seules à priori qui sont susceptibles d’être associées à un cancer.

 Aspect macroscopique:

 Aspect microscopique:

Les kystes et les glandes sont bordés par un épithélium intestinal atypique, avec de nombreuses cellules caliciformes .On observe des stratifications cellulaires sous forme de 2 à 3 couches avec des atypies nucléaires discrètes à modérées.

Le nombre de mitose est variable.

L’extravasation de mucus dans le stroma ovarien (pseudo myxome ovarien) est dépourvue de caractère péjoratif.

Une micro-invasion est possible et à rechercher par un échantillonnage soigneux de la tumeur.

FIGURE 15: Tumeur mucineuse borderline de type intestinal. La paroi du kyste est revêtue par un épithélium pluristratifié comportant des cellules caliciformes (× 100). (35)

2-3-Les tumeurs endometrioides borderline:

Ce sont des tumeurs rares. Leur prévalence précise n’est pas connue car il existe trop de disparités dans les critères diagnostiques. Elles représentaient environ 3 à 18% des tumeurs ovariennes malignes.

Selon l’OMS, ce sont des tumeurs de l’ovaire de faible potentiel de malignité qui sont formées de kystes ou de glandes tapissées par des cellules endométrioïdes cytologiquement malignes ou atypiques sans invasion stromale évidente.

Elles naissent de façon prédominante à partir de l’épithélium de surface de l’ovaire ou à partir de foyers d’endométriose.15 à 50% des patientes sont porteuses d’endométriose au sein de l’ovaire tumoral ou ailleurs, en site extra ovarien.

 Macroscopiquement:

Les tumeurs borderline endométrioides sont presque toujours unilatérales, la taille tumorale varie entre 2 et 40 cm. Ces tumeurs sont essentiellement solides. L’aspect peut être multikystique évoquant un cystadénofibrome , ou bien revêtir la forme d’un kyste avec zone nodulaire friable intra-kystique.

Elles ont une architecture adénofibromateuse avec des foyers kystiques plus ou moins volumineux.

La tranche de section est de couleur gris blanc ou beige rosé, solide et ou kystique (kystes mesurant de quelques millimètres à 8 cm de diamètre). Les tumeurs volumineuses peuvent être le siège d’hémorragies et de foyer de nécrose.

 Microscopiquement:

Il n’y a pas de consensus sur les critères diagnostic des tumeurs borderline endométrioides. La plupart sont des adénofibromes.

Au faible grandissement, la tumeur est d’aspect adénomateux avec un fond fibreux plus au moins abondant .Le contingent glandulaire décrit tantôt une architecture adénomateuse (glandes de tailles variées) tantôt une architecture villoglandulaire (papilles à axe filiforme d’architecture complexe).

L’épithélium bordant les papilles et les glandes est de type endométrioides. Il est cylindrique, pluristratifié et présente un aspect proliférant avec des atypies cytonucléaires de degré variable sans invasion stromale.

L’invasion stromale se traduit par la présence d’une réaction desmoplastique et d’un aspect désorganisé de la prolifération glandulaire des aspects cribriformes peuvent se rencontrer dans une tumeur borderline avec carcinome intra-épithélial .cependant, l’architecture cribriforme seule n’est pas un argument suffisant pour parler d’invasion.

Les atypies nucléaires et architecturales doivent être évaluées avec un système de grading de 1 à 3, calqué sur le système de grading des carcinomes endométrioides du corps utérin.

L’épithélium intra glandulaire peut présenter des atypies très sévères, de type carcinomateux (grade 3) mais en l’absence de d’invasion stromale, ces tumeurs sont classées parmi les tumeurs borderline avec carcinome intra-épithélial.

2-4-Les tumeurs borderline type brenner:

Ce sont des tumeurs rares et représentent de 3 à 5% des tumeurs Brenner.

 Macroscopiquement:

Il s’agit de tumeurs unilatérales dont la présentation clinique et l’aspect macroscopique sont proches de ceux des tumeurs Brenner malignes.

 Macroscopiquement:

Le diagnostic histopathologique repose sur:

L’architecture qui est volontiers papillaire ou kystique.

Les cellules qui bordent les cavités sont de type transitionnel et s’organisent en couche pluristratifiée. Des atypies cytonucléaires et des mitoses sont visibles, les noyaux sont nucléoles et comportent des incisures nucléaires avec des aspects en grain de café.

Par définition il n’y a pas d’invasion stromale et l’existence de zones de tumeurs Brenner bénigne qui sont pratiquement toujours retrouvées.

La présence de cellules mucineuses, ciliées ou d’une métaplasie malpiguienne associées.

Et l’existence de zones de tumeur BRENNER bénigne qui sont pratiquement toujours retrouvées.

Un système de grading est utilisé pour les tumeurs de BRENNER borderline. Le grade I correspond à un carcinome à cellules transitionnelles du tractus urinaire de grade 1;la tumeur borderline de grade 2 ou de grade 3 (carcinome intra-épithélial) correspond aux carcinomes à cellules transitionnelles du tractus urinaire de grade 2 ou de grade 3. Il n’existe pas d’invasion stromale.

On parle de tumeur BRENNER borderline, en ajoutant éventuellement le grade nucléaire.

L’étude immuno- histochimique:

Elles ont l’immuno phénotype des cellules d’origine mullerienne. En effet elles expriment la CK7 et le WT1 et sont rarement urokinase positive.

2-5-Tumeurs à cellules claires à la limite de la malignité:

Elles sont exceptionnelles et revêtent l’aspect d’un adénofibrome pourvu de glandes à bordure épithéliale constituée de cellules claires d’allure végétale ou de cellules en clou de tapissier, sièges d’atypies et de mitoses et distribuées au sein d’un stroma très dense.

2-6-Tumeurs mixtes épithéliales à la limite de la malignité:

Elles associent au moins deux des cinq types histologiques majeurs précédemment décrits. Pour être retenu, chaque contingent cellulaire doit représenter au moins 10% du volume tumoral.

3-Classification :

Les deux stades utilisés pour évaluer le stade tumoral, sont la classification de la FIGO et la classification TNM

Stades cliniques des tumeurs ovariennes : classification de la FIGO