LES INDICATIONS 1- Stades précoces:

D’une manière générale les stades précoces regroupent: Ia; Ib; Ic; IIa.

Les indications restent très dépendantes:

• de l’âge de la patiente,

• du stade de la tumeur,

La chirurgie radicale: (98)

L’hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale de principe est souhaitable chez les femmes ménopausées et chez les femmes en période d’activité génitale non désireuses de grossesse.

L’omentectomie et les prélèvements péritonéaux doivent être faits avec la même rigueur que dans le vrai cancer de l’ovaire.

L’appendicectomie est faite de principe (on connaît l’association possible de tumeurs mucineuses de l’ovaire réalisant le pseudomyxome péritonéal).

La chirurgie conservatrice :

Chez les patientes de moins de 40 ans, une chirurgie conservatrice peut être envisagée. Elle est souhaitable si la patiente désire conserver ses possibilités de grossesse, mais elle l’est beaucoup moins dans le cas contraire. Il importe de ne pas oublier que la mortalité lointaine, qui n’est pas nulle, ne se juge qu’à 20 ans et que cette thérapeutique conservatrice implique une surveillance astreignante.

Dans ces cas les indications varient avec le stade de la tumeur:

Stade Ia:

L’indication de la chirurgie conservatrice, chez une femme souhaitant garder son potentiel de fertilité s’impose sans qu’il soit nécessaire de biopsier l’ovaire controlatéral macroscopiquement normal. En effet la probabilité de retrouver des localisations microscopiques sur l’ovaire controlatéral est très faible même dans les formes séreuses et la biopsie large de l’ovaire controlatéral normal risque de compromettre la fertilité de ces femmes (99,100). Par contre pour la plupart des auteurs, l’ovaire controlatéral doit être examiné avec soin et conseillent d’en faire un contrôle biopsique large (101, 100).

La ponction ou la rupture capsulaire per-opératoire ne doivent pas contre-indiquer une chirurgie conservatrice car dans ces cas le pronostic n’est pas modifié (102,103).

(-)=pas de récurrence ou persistance

(+)=récurrence ou persistance

FIGURE 21: Le traitement et résultat de 79 patientes atteintes de tumeurs borderline type séreux stade Ia selon david g et al (27)

Stade Ib:

La chirurgie conservatrice peut se justifier en préservant l’utérus sous couvert d’une exploration de la cavité utérine, en faisant une annexectomie du coté le plus atteint et en conservant une grande partie du parenchyme ovarien controlatéral sous réserve que la capsule tumorale ne soit envahie et que la résection passe au large des lésions. (66)

Stade Ic:

Pour certains, la chirurgie conservatrice peut également se justifier avec les même impératifs que dans le stade Ib. (66).

FIGURE 22 : Le traitement et résultats de 16 patientes avec tumeurs borderline type séreux Ib –Ic selon david g et al (27)

Stade IIa:

La chirurgie conservatrice n’a pas de place, la chirurgie radicale est toute indiquée (36,104).

Enfin, peut-être est-il préférable de faire plus tard une chirurgie radicale lorsque la patiente ne désire plus de grossesse et surtout lorsqu’elle dépasse 40ans (105,66).

En fait, bien souvent, le diagnostic n’est pas fait en cours d’intervention car on se trouvait en présence d’un kyste de l’ovaire banal et c’est le résultat anatomopathologique qui redresse le diagnostic de tumeurs borderline. Dans ce cas il faut certainement ré-intervenir si l’intervention a été une kystectomie ou une annexectomie et que l’indication thérapeutique pour la patiente est une chirurgie radicale du fait de son âge ou de l’absence de désir de grossesse (36).

Pour certains auteurs (105), il semble préférable de le faire lorsqu’il y a eu une simple kystectomie, afin de réaliser une annexectomie et d’explorer l’ovaire controlatéral et pratiquer des biopsies péritonéale, diaphragmatique et épiploïque.

Par contre chez une femme qui a eu une annexectomie, une nouvelle laparotomie uniquement pour le staging n’est pas envisagée par les auteurs.

Une cœlioscopie faite dans ce but peut être indiquée, mais n’est pas retenue dans la littérature et il est simplement conseillé d’opter pour une surveillance (100).

FIGURE 23: Le traitement et résultats de 8 malades traitées pour tumeurs borderline de l’ovaire stade II selon david g et al (106)

2-2- Stades avancés:

Les stades avancés regroupent IIb, IIc, III, IV.

Dans ces stades avancés, l’hystérectomie avec annexectomie bilatérale de principe est indiquée. L’omentectomie et les prélèvements péritonéaux doivent être réalisés avec la même rigueur que dans le cancer de l’ovaire. (66) l’appendicectomie est faite de principe.

Dans les stades plus évolués, la chirurgie de réduction tumorale maximale est recommandée, mais elle ne doit pas être invalidante. Le reliquat tumoral postopératoire a toujours une signification pronostique mais il existe d’autres facteurs pronostiques qui doivent être pris en compte comme le type histologique, le grade, la ploïdie et le caractère invasif ou non des implants extra-ovariens. (107)

FIGURE 24 : Le traitement et résultats de 14 malades traitées pour tumeurs borderline de l’ovaire stade III selon david g et al (16)

2-3- Place de la chimiothérapie:

2-3-1- Les indications d’un traitement adjuvant:

Stade I :

Les études rétrospectives montrent que la grande majorité des patientes ayant une tumeur à la limite de la malignité, stade I, n’a pas reçu un traitement adjuvant et les taux de survie à cinq ans sont excellents. Une comparaison historique entre 134 patientes ayant reçu un traitement adjuvant et 450 patientes n’en ayant pas reçu (108) et l’analyse des données d’une étude de la phase III de GOG qui avait inclus des patientes ayant une tumeur à la limite de la malignité (diagnostic fait rétrospectivement lors de la relecture des lames histologiques) (109)

et les résultats d’un essai de phase III incluant 55 patientes (110),n ’ont pas mis en évidence de bénéfice à la réalisation d ’un traitement adjuvant (irradiation pelvienne, melphalan ou P32 intra-péritonéal).

Conclusion: aucun traitement adjuvant n’est indiqué pour les tumeurs à la limite de la malignité de stade I.

Stade II ou III:

Il existe de nombreuses controverses concernant le meilleur protocole thérapeutique à proposer à ces patientes.

Dans la compilation des données de la littérature publiée par CHAMBERS (108), les pourcentages de décès et de récidives étaient moins dans le groupe traité. Il faut signaler qu’il s’agit d’une étude rétrospective et que les modalités thérapeutiques étaient multiples. Par ailleurs, 10% des patientes n’avaient reçu aucun traitement adjuvant.

Le pronostic pour les patientes ayant des implants péritonéaux non invasifs est très bon (111), en conséquence, aucun traitement adjuvant n’est indiqué en cas de tumeur de stade II ou III avec des implants péritonéaux non invasifs et réséquées en totalité (111). Un traitement adjuvant n’est pas non plus nécessaire en cas d’atteinte ganglionnaire, ni s’il existe une rupture tumorale (87).

Il n’existe pas de consensus concernant les traitements adjuvants en cas d’implants péritonéaux invasifs et ou de tumeur résiduelle macroscopique.

Étant donné le taux plus élevé de maladie évolutive en cas d’implants péritonéaux invasifs, leur agressivité (similaire à celle des adénocarcinomes ovariens) (88,113) et les faibles taux de survie rapportés dans certaines séries, nombreux sont les auteurs qui préconisent un traitement adjuvant dans cette situation (87,112).

Pour d’autres, un traitement adjuvant n’est proposé que si les implants invasifs sont aneuploïdes (114) car ces derniers sont associées à un mauvais pronostic. Cependant, il n’y a pas de preuve que les traitements adjuvants aient un impact sur la survie de ces patientes (115).

La majorité des équipes utilise la chimiothérapie et non la radiothérapie, Le plus souvent en utilisant des protocoles incluant un sel de platine (127, 144, 118). Cependant, Les poly chimiothérapies à base de cisplatine sont peu actives dans les traitements les tumeurs à la limite de la malignité (119,120) et le rôle des chimiothérapies à base de platine dans le management des tumeurs à la limite de la malignité des stades évolués est discuté encore actuellement. Il existe peu de publications concernant l’utilisation du paclitaxel.

Une réponse complète chirurgicale a été reportée chez 3 patientes avec une association cisplatine-paclitaxel après chirurgie de réduction tumorale maximale (maladie résiduelle microscopique) (110).

Il est encore plus difficile de décider si un traitement post opératoire est

nécessaire ou non en cas de volumineux résidu tumorale non résécable, les taux de survie à huit ans pour les malades ayant une maladie résiduelle sont de 60% alors qu’ils sont proches de 100% en l’absence de maladie résiduelle (121) à distance, le taux de survie à 15 ans sont respectivement de 35% et 90%-95% (123).

Dans l’étude de TANAKOSHI (122), la survie globale pour les patientes ayant une maladie résiduelle <2cm était significativement meilleure que celle des patientes dont le résidu tumoral était soit de 2-5cm soit >5cm (p<0,05), mais la chimiothérapie à base de cisplatine n’avait qu’un faible impact chez les patientes ayant un une volumineuse maladie résiduelle, et ce, spécialement en cas de tumeur mucineuse.

Plusieurs auteurs n’ont observé aucun bénéfice suite à la chimiothérapie (124,125) alors que d’autres ont rapporté des réponses avec chimiothérapie chez des patientes ayant une maladie de stade évolué et une tumeur résiduelle (126). 12 sur 15 (127) ,8 sur 20 (129) et 9 sur 175 (128) malades étaient en rémission complète histologique lors d’une chirurgie de second look.

Cependant, l’administration d’un traitement adjuvant n’a pas augmenté la durée de survie des patientes dans ces études

• En conclusion, même si quelques réponses ont été publiées, observées chez des malades ayant de volumineuses maladies résiduelles non

invasives et non résécables , le rôle de la chimiothérapie en cas de maladie résiduelle non invasive et non résécable n’est pas élucidé. Il est nécessaire de prendre compte de la toxicité des traitements, et le fait que certaines patientes ayant une maladie résiduelle après la chirurgie demeurent asymptomatiques 10 ans plus tard, sans aucun traitement adjuvant.

Une des solutions est peut-être de ne proposer de chimiothérapie qu’en cas de maladie non résécable évolutive et ou symptomatique (130)

Les pseudomyxomes péritonéaux, sont à part. Leur pronostic est particulièrement défavorable avec un des taux de décès en rapport avec la maladie de 50% (moyenne) (134,133).

La chimiothérapie systématique n’est pas efficace (131) et quelques équipes proposent une chimiothérapie hyperthermique intra-péritonéale per-opératoire à la fin d’une chirurgie de réduction tumorale. (132).

3- ATTITUDE VIS-A-VIS DU DESIR DE GROSSESSE: