SURVEILLANCE ET RESULTATS: 1- Surveillance:

Une surveillance postopératoire prolongée attentive et régulière doit être de règle devant toute tumeur borderline diagnostiquée et traitée surtout après traitement conservateur: cette nécessité tient au risque de bilatéralité des lésions, soit 14 à 33% des tumeurs séreuses et 8 à 10% des tumeurs mucineuses (101), qui peuvent échapper à la biopsie ovarienne (142, 36) et des récidives qui accompagnent ce type de tumeurs.

La surveillance repose sur:

• L’examen clinique, peu sensible mais indispensable

• L’échographie qui peut mettre en évidence l’apparition d’une tumeur pelvienne ou d’une ascite.

• Les marqueurs sont aussi utilisés: le CA125 surtout pour les tumeurs séreuses et l ’ACE pour les tumeurs mucineuses

• La cœlioscopie: éventuellement en cas de signe d’appel cliniques et ou échographiques. (36).

ZANETTA (143) propose une surveillance des tumeurs borderline stade I après un traitement conservateur par un examen clinique et une échographie intra vaginale tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois associé à un dosage des marqueurs tumoraux CA125 et CA19-9.

Ce suivi doit être réalisé sans limite de fin vue la survenue parfois très tardive des récidives.

4-2- Résultats :

Deux formes de récidive sont possibles: soit sur un mode borderline, ce qui est le cas le plus fréquent, soit sur un mode de carcinome invasif, ce qui est un cas exceptionnel (144, 145)

Le taux de récidive dépend du stade initial, du reliquat tumoral après la chirurgie initiale, et du type histologique.

4-2-1- En fonction du stade:

Les statistiques habituellement admises pour les tumeurs borderline, autorisent les meilleurs espérances de vie: 90% de survie à 5 ans, 75 à 80% à 20 ans tout stade confondu. (146)

BULLETTI (63) rapporte des survies à 5 ans :

• Stade I (567) : 98,2%

• Stade II (46) cas : 81, 4%

• Stade III (96 cas) : 79,1 %

JIH (147) rapporte une survie pour le stade I de 97% après 5 ans et de 86,3 après 10 ans.

4-2-2- En fonction du type histologique:

La survie à 5 ans des tumeurs séreuses à la limite de la malignité tous stades confondus est compris entre 90 et 95% à 10 ans, Elle est comprise entre 75 et 90%.(146, 148).

Les tumeurs mucineuses à la limite de la malignité ont une survie à 5 ans comprise entre 81 et 95% (13, 149, 11,151) et à 10 ans comprise entre 68% et 95% . Au-delà de 10 ans, les chiffres manquent dans la littérature.

4-3- Attitude vis à vis des récidives:

Les récidives sont tardives et globalement résécables. La récidive pourra être traitée selon les cas par une chirurgie élargie, une chimiothérapie surtout, et à un moindre degré une radiothérapie.

Dans la série de FAGUER (36) de 20 patientes, 4 cas de récidives sont survenus et ont pu recevoir le traitement suivant : trois fois exérèse réductionnelle, une fois radicalisation complétées par chimiothérapie 2 fois sur 4.

DRAI (152) rapporte une série de 43 patientes: 22 malades ont subi un traitement conservateur et 21 ont bénéficié d’un traitement radical. Il a été relevé 4 récidives soit 9,3% après un délai moyen de 22 mois avec des extrêmes allant de 6 à 36 mois : 3 récidives après kystectomie et une après annexectomie unilatérale.

TAZELAAR (153) rapporte, sur une série de 61 malades au stade I a, 41 patientes ont été traitées par hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale (26 de tumeurs borderline type séreux, 12 type mucineux, 3 type mixte) et 20 ont subi un traitement conservateur (11 de tumeurs de types séreux ,7 de type mucineux, 2 de type mixte).

Après un suivi moyen de 89 mois, les récidives ont été observées chez 3 malades (soit 15%), ayant une tumeur séreuse, traitées par une chirurgie conservatrice; et chez 2 malades (soit 5%), ayant une tumeur séreuse ou mixte traitées radicalement. Par contre aucune récidive n’a été observée en cas de tumeur mucineuse traitée par chirurgie conservatrice ou radicale.

TABLEAU VIII : Series Nombres de cas Durée de survie (mois) Taux de récidive (%) DARAI (22) 43 41 9,3 ZANETTA (114) 164 71 14 ENGELIN (30) 44 84 4,5 JI (53) 87 87 7,8

Le taux de récidive des tumeurs borderline en fonction des auteurs.

La chirurgie paraît être le meilleur traitement des récidives, les tumeurs borderline étant peu sensibles aux traitements adjuvants. Le traitement des rechutes est sensiblement identique à celui de la tumeur primitive au même stade.

En cas de récidive homolatérale après traitement conservateur, l’annexectomie est indiquée si l’ovaire controlatéral est présent. S’il est absent et en cas de désir de grossesse, on peut encore envisager un traitement conservateur mais avec des réserves.

En cas de récidive controlatérale après traitement conservateur: si la patiente ne désire plus de grossesse, le traitement radical est indiqué. Dans le cas contraire, un traitement conservateur peut s’appliquer de manière itérative. En cas de récidive péritonéale (présence d’implants péritonéaux), le traitement est avant tout chirurgical: en l’absence de désir de grossesse, il doit être radical, associant hystérectomie et annexectomie bilatérale. En cas de désir de grossesse, un traitement conservateur peut être proposé, même en cas d’implants péritonéaux à la condition qu’ils soient non invasifs. En cas d’implants invasifs, il faut proscrire les traitements conservateurs, de même qu’en cas de pseudo-myxome péritonéal. Il faut associer au traitement de la tumeur initiale un traitement chirurgical des implants afin que le reliquat tumoral soit

5- PRONOSTIC :

5-1- Facteurs pronostic:

Si tous les auteurs s’accordent sur l’excellent pronostic à court terme des

TOLM, il persiste à ce jour, 30 ans après leur définition, certaines discordances quant à leur pronostic à long terme ce qui n’est pas sans importance sachant qu’elle surviennent chez des femmes jeunes.

Le stade d’extension FIGO (facteurs pronostic le plus important) (155, 122, 92,156), le volume tumoral résiduel après chirurgie (157, 43, 158, 155), et l’existence d’un pseudo-myxome péritonéal en cas de tumeur mucineuse (134,133) ont un impact sur la survie. TROPÉ et AL, ont montré que l’association d’une tumeur séreuse, de petit stade, survenant chez une jeune patiente confère un pronostic particulièrement favorable (78).

Il n’y a pas d’impact indépendant sur la survie de l’envahissement ganglionnaire (159,160), des modalités de la chirurgie (conservatrice ou non) (140,79), de la rupture capsulaire(161,162), de l’existence de végétations exophytique à la surface de l’ovaire(163), d’une micro-invasion stromale (164), de l’expression de la p53 (165) ou de la HER-2/NEU (166) ou de la mutation de KRAS (46,167).

Les données sont contradictoires concernant la signification pronostic de l’âge des patientes, du type histologique de la tumeur à la limite de la malignité (116), et la ploïdie du DNA (155, 168,169). Seules 5 à 14% des tumeurs à la limite de la malignité sont aneuploïdes, mais en cas D’aneuploïdie.

Les taux de survie à 5 ans des tumeurs à la limite de la malignité ne sont que

15% (46). Cependant, il n’existe pas de preuve que l’aneuploïdie soit un facteur de risque indépendant.

L’impact des caractéristiques des implants péritonéaux (invasifs ou non) a également été discuté (87, 158, 170,114), mais actuellement la majorité des équipes s’accorde pour leur attribuer un impact péjoratif.

Les tumeurs séreuses avec composante micropapillaire sont fréquemment associées à des extensions extra-ovariennes, souvent à type d’implants péritonéaux invasifs. Le pronostic de ces tumeurs est identique, à extension tumorale similaire, à celui des tumeurs à la limite de la malignité séreuses sans composante micropapillaire (171,172). Leurs traitements sont similaires.

En conclusion, peu de facteurs sont reconnus comme ayant un impact sur le pronostic. De toutes ces données découlent les indications actuelles de la chimiothérapie.

5-2-Pronostic des récidives

Des récidives, souvent tardives (15 à 20 ans), sont décrites dans les TOLM et restent en général curables. Le risque de récidive est estimé entre 4,5 et 9,3% dans la littérature. KLINON (173) rapporte dans sa série, cinq cas de tumeurs borderline stade III chez qui un reliquat tumoral après traitement chirurgical a été laissé et sans aucun autre traitement complémentaire, 4 patientes sont restées en vie et en rémission complète 5 à 19 ans plus tard.