5. Discussion
5.1. Interprétation des résultats
5.1.1.3. Type de procédure parodontale
Certaines études rapportent un avantage clinique avec l’utilisation d’une antibiothérapie locale seule. Cependant, il est recommandé d’utiliser un antibiotique local avec une thérapie mécanique tenant compte que le tartre doit être éliminé et la charge bactérienne diminuée afin de permettre une amélioration de la condition parodontale. [66] Cela dit, il n’est pas surprenant que la grande majorité des participants utilisent
l’antibiothérapie locale lors de la thérapie mécanique. Avec recul, il est possible de constater qu’il aurait pu être intéressant de faire une distinction entre une première thérapie mécanique ou bien lors d’un surfaçage subséquent au niveau d’une poche parodontale n’ayant pas répondu adéquatement à la thérapie initiale. De plus, il aurait été pertinent de recueillir plus d’informations sur la situation clinique telles que le seuil de profondeur de poche à partir duquel l’antibiotique local est employé et le niveau d’inflammation du site. Toutefois, le questionnaire utilisé n’a pas permis d’obtenir toutes ces informations. Ainsi, il devient difficile de déterminer si l’utilisation actuelle de l’antibiothérapie locale respecte réellement les recommandations de l’AAP. De plus, 13,16 % des participants ont mentionné avoir recours à un adjuvant thérapeutique dans des
situations cliniques autres que les choix mentionnés. Cependant, les circonstances exactes n’ont pas été mentionnées. Il est alors impossible d’interpréter ce résultat.
5.1.1.4. Facteurs démographiques et utilisation des antibiotiques locaux
Avant le début de ce projet, il avait été émis comme hypothèse de recherche que certains éléments démographiques influencent la fréquence d’utilisation ainsi que le type d’antibiotique local employé. Par l’entremise des résultats de cette étude, il n’a pas été possible d’établir un profil de parodontiste qui semble plus enclin à l’utilisation des antibiotiques locaux puisqu’aucune des variables démographiques recueillies ne semble associée avec une utilisation plus prononcée des antibiotiques locaux. Ainsi, les hypothèses de recherche émises initialement n’ont pas été confirmées. Cela dit, l’utilisation d’une antibiothérapie locale semble être uniforme pour les parodontistes canadiens, et ce, peu importe le sexe, le nombre d’années de pratique, l’université fréquentée, le milieu de pratique ou la province canadienne. Néanmoins, cette uniformité est favorable puisqu’il est souhaitable que tous les professionnels de la santé bucco-dentaire pratiquent selon les mêmes normes.
5.1.2. Antibiotiques systémiques
Tout d’abord, afin de diminuer le temps requis pour compléter le questionnaire de recherche et faciliter la collecte de données, un choix de posologie pour les différents antibiotiques possibles a été proposé aux participants. Bien que ce choix de réponse ait été inspiré de la littérature et de certaines pratiques cliniques, il se peut que la posologie suggérée ne corresponde pas exactement à celle employée par les participants. Donc, il est probable qu’une certaine variété quant aux posologies utilisées soit présente dans la pratique des parodontistes canadiens, mais que celle-ci n’ait pas été dénotée par cette étude à cause du choix de réponse offert.
Contrairement aux antibiotiques locaux, les résultats obtenus quant à la fréquence de prescription des antibiotiques systémiques ne peuvent être comparés avec ceux obtenus dans l’étude de Falkenstein et coll. [108] puisque l’échelle de fréquence utilisée pour ce projet de recherche diffère de celle utilisée dans
cette étude. Ainsi, la comparaison devient inappropriée. De plus, aucune autre étude comparable n’a été réalisée à ce jour.
5.1.2.1. Parodontite chronique sévère
Même si l’ajout d’une antibiothérapie systémique permet d’améliorer les paramètres cliniques, son utilisation est limitée à certains cas. En fait, il peut être justifié d’utiliser un antibiotique lors de la thérapie non chirurgicale chez un patient présentant des poches parodontales profondes, des sites actifs ou un profil microbiologique spécifique. [128] En 2013, une revue systématique a évalué les effets cliniques de l’ajout
d’amoxicilline en combinaison avec le métronidazole lors de la thérapie non chirurgicale chez les patients atteints d’une parodontite chronique. L’ajout de cette antibiothérapie permet d’augmenter le gain d’attache clinique et la réduction de la profondeur de poche. Cette amélioration clinique est également légèrement supérieure au niveau des poches parodontales d’une profondeur de 7 mm et plus. De plus, l’utilisation d’une combinaison de deux antibiotiques avec un mode d’action différent peut limiter le problème de résistance bactérienne. [129] Selon une méta-analyse effectuée en 2014, l’ajout du métronidazole lors de la
thérapie mécanique permet d’améliorer les résultats cliniques comparativement à la thérapie mécanique seule. En fait, l’ajout de cet antibiotique a permis de déceler un gain d’attache moyen de 0,1 mm et une réduction moyenne de la profondeur de poche de 0,18 mm. Par contre, les auteurs mentionnent eux- mêmes que ces résultats statistiquement significatifs ne sont pas cliniquement significatifs. [130] Bien que les
études parlent de l’utilisation d’une antibiothérapie dans le cas d’une parodontite chronique, l’étendue et le niveau de sévérité de l’atteinte parodontale sont très variables d’une étude à une autre. Cependant, selon l’AAP, l’antibiothérapie locale peut être considérée en présence de poches localisées. [126] Il est alors
possible d’en déduire qu’une antibiothérapie systémique ne serait pas recommandée dans le cas d’une parodontite chronique localisée.
Par l’entremise des résultats obtenus avec ce projet de recherche, il a été constaté que la prescription d’antibiothérapie systémique est très peu fréquente pour les parodontites chroniques sévères localisées et généralisées. Ceci peut s’expliquer par le fait que la thérapie mécanique seule permet d’obtenir des résultats adéquats pour la prise en charge de la parodontite chronique. [45,131] Toutefois, si une
d’amoxicilline et de métronidazole. Cela concorde avec les études discutées précédemment d’autant plus que dans la revue systématique d’Herrera et coll. [128], cette combinaison est ressortie comme étant
l’antibiothérapie qui permet d’obtenir un gain d’attache supérieur au niveau des poches parodontales profondes. [128]
5.1.2.2. Parodontite agressive
La littérature démontre que les patients atteints d’une parodontite agressive bénéficient davantage de l’utilisation d’une antibiothérapie que les patients atteints d’une parodontite chronique. [79,132] L’ajout d’une
antibiothérapie semble donc être pertinent pour la gestion de la parodontite agressive afin de contrer la destruction parodontale rapide et importante rencontrée avec cette condition parodontale. Toutefois, peu d’études comparent l’effet de l’utilisation d’un antibiotique lors de la thérapie mécanique comparativement à la thérapie mécanique seule pour la parodontite agressive localisée. Avec les données disponibles, l’ajout d’une antibiothérapie semble bénéfique pour les patients atteints par la forme localisée de cette parodontite. [133] Une étude a été menée afin de comparer l’effet de l’utilisation de deux agents
thérapeutiques différents lors de la thérapie mécanique. En fait, le métronidazole avec l’amoxicilline de même que la doxycycline ont tous les deux permis d’obtenir une amélioration des paramètres cliniques. Les deux agents thérapeutiques semblent donc adéquats pour être utilisés conjointement avec le surfaçage lors de la prise en charge d’une parodontite agressive localisée. [134] Les données obtenues avec ce projet
de recherche concordent donc avec les évidences scientifiques actuelles. En fait, la grande majorité des parodontistes canadiens utilise un antibiotique systémique dans plus de 70 % des cas de parodontite agressive localisée. La combinaison métronidazole / amoxicilline est l’antibiothérapie la plus fréquemment sélectionnée. À la lumière des évidences scientifiques discutées ci-dessus, ce choix est adéquat.
Contrairement à la parodontite agressive localisée, l’effet de l’ajout d’une antibiothérapie pour la parodontite agressive généralisée a été évalué par plusieurs études. [133] En 2012, Sgolastra et coll. [135] ont démontré
l’efficacité et la sécurité de l’ajout d’une antibiothérapie systémique lors de la thérapie mécanique en présence d’une parodontite agressive généralisée. Toutes les études incluses dans cette revue systématique devaient avoir un suivi de plus de 2 mois. Avec les résultats de cette revue systématique, il a été possible d’effectuer une méta-analyse. Celle-ci a permis de démontrer une différence statistiquement
significative pour le gain d’attache et la diminution de profondeur de poche entre la thérapie chirurgicale seule et la thérapie chirurgicale combinée à une antibiothérapie. Une différence moyenne de 0,42 mm et 0,58 mm a été retrouvée pour le gain d’attache et la diminution de la profondeur de poche respectivement. L’antibiothérapie utilisée dans toutes les études tenues en compte était la combinaison d’amoxicilline et de métronidazole. De plus, il est pertinent de mentionner qu’aucune différence quant aux événements indésirables n’a été dénotée entre la thérapie mécanique avec ou sans l’antibiotique. [135] En fait,
l’amoxicilline avec le métronidazole représente une antibiothérapie de plus en plus préconisée pour la parodontite agressive puisqu’une résistance à la tétracycline s’est développée à cause de son utilisation importante dans le passé. Toutefois, d’autres agents thérapeutiques ont été évalués dans la littérature. Le métronidazole en combinaison avec l’amoxicilline, le métronidazole seul et la clindamycine permettent une amélioration supérieure à la doxycycline ou bien la thérapie mécanique seule. Comparativement aux autres antibiotiques discutés, l’azythromycine a l’avantage d’avoir une longue durée de vie. Donc, cet agent thérapeutique doit être pris une seule fois par jour. [133] Les données actuelles disponibles ont démontré des
résultats prometteurs pour l’utilisation de l’azythromycine lors de la thérapie non chirurgicale pour la prise en charge de la parodontite agressive et localisée. [94] Avec les données recueillies dans ce projet de
recherche, il a été possible, une fois de plus, de démontrer que la grande majorité des parodontistes canadiens suivent les recommandations et prescrivent dans plus de 70 % des cas de parodontite agressive généralisée. De plus, la combinaison d’amoxicilline et de métronidazole correspond à l’antibiothérapie la plus fréquemment sélectionnée par les participants pour la prise en charge de cette condition parodontale. Ce choix est donc en accord avec les évidences scientifiques actuelles.
Avec la nouvelle classification des conditions parodontales publiée en 2018 par Caton et coll. [21], il est
possible de s’attendre à observer des changements quant aux habitudes de prescription des parodontistes canadiens principalement pour la parodontite agressive puisque celle-ci a été retirée comme entité propre. Ce changement peut s’expliquer par le fait que plusieurs limitations et difficultés étaient associées au diagnostic clinique de cette condition. Le diagnostic de parodontite s’accompagne désormais d’un stade et d’un grade.
5.1.2.3. Parodontite chez un patient diabétique
Le diabète est un facteur de risque bien connu pour les maladies parodontales. Celui-ci augmente la prévalence des parodontites, mais également la sévérité de celles-ci. [36] L’ajout d’une antibiothérapie
systémique a donc été étudié pour déterminer s’il y a un bénéfice clinique à utiliser un tel adjuvant thérapeutique dans la prise en charge non-chirurgicale de ces patients. En 2016, Grellmann et coll. [136] ont
réalisé une méta-analyse. Celle-ci a permis de démontrer que l’utilisation d’une antibiothérapie systémique lors du traitement d’une parodontite chronique chez un patient diabétique permet seulement une réduction supplémentaire de 0,15 mm de la profondeur de poche. Les types et la posologie des antibiotiques prescrits variaient considérablement d’une étude à une autre. [136] La méta-analyse effectuée en 2018 par
Souto et coll. [137] a permis d’observer des résultats similaires. En fait, l’utilisation d’une antibiothérapie
systématique lors de la thérapie non chirurgicale pour le traitement d’une parodontite chronique chez un patient diabétique a permis une réduction minimale de la profondeur de poche, c’est-à-dire de 0,14 mm en moyenne, et aucun gain d’attache. Lorsque les protocoles d’antibiothérapie ont été analysés individuellement, la combinaison d’amoxicilline et de métronidazole s’est avérée l’agent thérapeutique ayant permis la plus grande réduction de la profondeur de poche. Toutefois, il n’en demeure pas moins que l’avantage démontré pour l’antibiothérapie lors du traitement d’une parodontite chez un patient diabétique est minimal. [137]
Devant les avantages limités de l’ajout d’une antibiothérapie pour les patients diabétiques atteints d’une condition parodontale, il est surprenant d’observer une utilisation aussi variable de l’antibiothérapie par les parodontistes canadiens pour la prise en charge de ces patients. Toutefois, cette variabilité peut être le reflet du manque de précision de la condition parodontale dans le questionnaire employé. En fait, il aurait été préférable de préciser la condition parodontale et ainsi, utiliser le terme parodontite chronique chez un patient diabétique. Tout comme dans l’étude de Grellmann et coll. [136], une grande variabilité des agents
thérapeutiques utilisés par les parodontistes canadiens a été observée. Cependant, la combinaison de métronidazole et d’amoxicilline a été sélectionnée dans 40,38 % des cas. Cette antibiothérapie correspond à l’agent ayant donné les meilleurs résultats dans les études, bien que ceux-ci soient cliniquement non significatifs. [137]
5.1.2.4. Parodontite chez un patient fumeur
Non seulement les fumeurs sont plus à risque de développer une maladie parodontale, mais leur réponse à la thérapie parodontale est habituellement moins favorable. [138,139] Cela peut s’expliquer en partie par le fait
que la flore microbienne sous-gingivale semble être plus difficile à altérer chez les patients fumeurs que les non-fumeurs. [140] L’antibiothérapie peut donc représenter un adjuvant intéressant. En 2008, Matarazzo et
coll. [141] ont effectué une étude afin d’évaluer l’ajout d’une antibiothérapie, plus précisément le
métronidazole seul ou le métronidazole en combinaison avec l’amoxicilline, lors de la thérapie mécanique pour la prise en charge d’une parodontite chronique chez les patients fumeurs. L’ajout du métronidazole seul ou du métronidazole en combinaison avec de l’amoxicilline à la thérapie mécanique permet d’obtenir une amélioration supérieure des paramètres cliniques. Cependant, la thérapie mécanique avec la combinaison de métronidazole et d’amoxicilline permet de réduire davantage la profondeur de poche et d’augmenter encore plus le gain d’attache. De plus, la présence des bactéries du complexe rouge est moindre 3 mois après la thérapie mécanique pour le groupe ayant reçu cette antibiothérapie comparativement aux autres traitements. [141] En 2010, Angaji et coll. [142] rapportent un manque d’évidences
pour justifier ou contredire l’utilisation d’antibiothérapie en présence d’une parodontite chronique chez un patient fumeur lors de la thérapie non chirurgicale ou chirurgicale. Par la suite, en 2014, les bénéfices cliniques de l’utilisation de la combinaison d’amoxicilline et de métronidazole lors d’un surfaçage ont été comparés pour les fumeurs et les non-fumeurs atteints d’une parodontite chronique. Les patients non- fumeurs semblent bénéficier davantage de l’ajout de cette antibiothérapie que les patients fumeurs. [143]
Ensuite, une revue systématique réalisée en 2016 a évalué l’efficacité de l’antibiothérapie locale et systémique lors de la thérapie non chirurgicale pour les patients fumeurs atteints d’une parodontite chronique. Un avantage clinique a été dénoté pour l’utilisation de l’antibiothérapie locale. Cependant, aucun bénéfice supplémentaire statistiquement significatif n’a été identifié pour l’ajout d’un antibiotique systémique lors de la thérapie initiale, quoiqu’une tendance pour une amélioration avec l’ajout d’une antibiothérapie a été dénotée. [65]
En se basant sur la littérature actuelle, aucune ligne directrice claire ne permet de justifier l’utilisation d’une antibiothérapie systémique lors de la prise parodontale d’un patient fumeur. Ainsi, cela justifie le fait que 68,75 % des parodontistes canadiens utilisent rarement ou jamais un antibiotique systémique pour ces patients. Cependant, si un antibiotique est employé, l’antibiotique sélectionné par les participants
correspond à celui le plus fréquemment employé dans les études pour cette population, c’est-à-dire la combinaison d’amoxicilline et de métronidazole. Avec recul, il aurait été préférable de spécifier davantage le type de parodontite pour les patients fumeurs dans le questionnaire. En fait, il aurait été judicieux d’employer le terme parodontite chronique chez un patient fumeur étant donné que la majorité des études ont été effectuées pour ce type de condition parodontale.
5.1.2.5. Maladies parodontales nécrosantes
Les maladies parodontales nécrosantes évaluées par le questionnaire de recherche sont la gingivite et la parodontite ulcéro-nécrosantes. La gingivite ulcéro-nécrosante aiguë est fréquemment associée à l’utilisation empirique d’un antibiotique systémique puisque les bactéries causales sont bien connues. [144]
Toutefois, il est essentiel de souligner que l’ajout d’une antibiothérapie est justifié suite à une réponse inadéquate au débridement ou en présence de manifestations systémiques. [27] En fait, les antibiotiques
systémiques peuvent être utilisés dans les cas sévères de maladies parodontales nécrosantes ou bien dans les cas ne répondant pas adéquatement aux traitements initiaux. L’agent thérapeutique de choix pour la gingivite et la parodontite ulcéro-nécrosantes est le métronidazole étant donné que celui-ci est efficace contre les microorganismes anaérobies stricts. La pénicilline, la tétracycline, la clindamycine, l’amoxicilline ainsi que l’amoxicilline en combinaison avec l’acide clavulanique ont également démontré des résultats acceptables. [27] Pour ce qui est de la parodontite ulcéro-nécrosante, il est important de se rappeler que
cette condition parodontale est fréquemment, mais pas uniquement, observée chez les patients atteints du virus de l’immunodéficience humaine, d’une malnutrition sévère ou d’une immunosuppression. Ainsi, la prise en charge parodontale du patient doit également tenir compte de son état de santé général. [145]
Puisque la décision de prescrire ou non un antibiotique ne dépend pas uniquement de la présence de la condition parodontale, il aurait été pertinent que le questionnaire permette d’évaluer la fréquence de prescription avec et sans la présence de manifestations systémiques pour ces deux conditions parodontales. Cela aurait permis d’obtenir des données plus précises quant aux habitudes de prescription des parodontistes canadiens. En considérant que cela n’a pas été effectué, il devient difficile d’interpréter les résultats obtenus avec ce projet de recherche quant à la fréquence de prescription pour les maladies parodontales nécrosantes. Toutefois, il est possible de constater que les parodontistes canadiens
prescrivent davantage de façon systématique, c’est-à-dire toujours, en présence d’une parodontite ulcéro- nécrosante (50 %) que d’une gingivite ulcéro-nécrosante (40,63 %). Dans le cas d’une gingivite ulcéro- nécrosante, les parodontistes canadiens prescrivent principalement le métronidazole (45 %). Le métronidazole en combinaison avec l’amoxicilline (21,67 %) et l’amoxicilline seule (18,33 %) sont également sélectionnés pour la prise en charge de cette condition parodontale. Pour la parodontite ulcéro- nécrosante, le métronidazole et la combinaison de métronidazole et d’amoxicilline sont les agents thérapeutiques les plus fréquemment utilisés par les participants avec une fréquence de 36,07 % et 34,43 % respectivement. L’amoxicilline a été sélectionnée dans 16,39 % des cas. Bien que le métronidazole soit l’antibiotique le plus sélectionné par les parodontistes canadiens, il demeure surprenant de constater la fréquence quasiment aussi importante de la combinaison de métronidazole et d’amoxicilline. Plusieurs antibiotiques permettent d’obtenir des résultats acceptables, mais il n’en demeure pas moins que le métronidazole est l’agent thérapeutique de choix pour la gestion des maladies parodontales nécrosantes. [27]
5.1.2.6. Abcès parodontal
Dans la littérature, plusieurs traitements possibles pour la prise en charge d’un abcès parodontal ont été proposés, quoiqu’aucune évidence scientifique ne permet de supporter une seule approche définitive. [27,31]
En fait, les évidences scientifiques supportent trois approches thérapeutiques différentes. La première correspond au drainage et au débridement de la lésion, la seconde consiste en l’utilisation d’un antibiotique systémique avec ou sans aucun autre traitement supplémentaire et finalement, une chirurgie parodontale peut s’avérer pertinente dans certaines situations particulières. [31] L’utilisation d’une antibiothérapie doit être
considérée lorsque le drainage immédiat de l’abcès est impossible ou dans l’éventualité d’une atteinte systémique. Le métronidazole semble être l’agent thérapeutique le plus approprié à cause de ses propriétés cliniques. L’azithromycine et l’amoxicilline en combinaison avec l’acide clavulanique ont également permis d’obtenir des résultats intéressants. [27] Par contre, dans l’exposé de position de l’AAP,
l’antibiothérapie suggérée pour la prise en charge d’un abcès parodontal en présence de manifestations systémiques est l’amoxicilline. En cas d’allergie à l’amoxicilline, l’azithromycine ou la clindamycine sont recommandés. [60] Pour une lésion aiguë, tel un abcès parodontal, la durée de l’antibiothérapie est
Les différents traitements discutés dans la littérature pour la prise en charge d’un abcès parodontal peuvent justifier en partie la variabilité observée avec ce projet de recherche quant à la fréquence d’utilisation d’une