1. État des connaissances
1.6. Antibiotiques
Comme expliqué précédemment, la thérapie initiale est parfois insuffisante pour contrôler la maladie parodontale ou éliminer complètement les bactéries parodontopathogènes retrouvées au fond des poches profondes, des tubuli dentinaires ou ayant envahi les tissus parodontaux. [46] L’antibiothérapie en parodontie
est donc un adjuvant thérapeutique intéressant dans plusieurs situations cliniques. L’antibiothérapie pour le traitement de maladie parodontale peut être locale ou systémique. Chacun de ces modes d’administration comporte ses avantages et désavantages.
Toutefois, pour qu’un antibiotique soit considéré sécuritaire et permette l’élimination de microorganismes pathogènes, celui-ci doit respecter certains critères: [14]
1) Les microorganismes doivent être susceptibles à l’agent utilisé. 2) L’agent doit être capable de pénétrer dans le site infecté.
3) Des concentrations adéquates de l’antibiotique doivent être atteintes et maintenues au niveau du site infecté.
4) L’agent doit avoir une faible toxicité pour l’hôte tout en ayant une toxicité sélective pour les microorganismes.
5) L’agent ne doit pas engendrer une résistance microbienne ou bien créer un déséquilibre au niveau de la flore normale du patient.
1.7. Antibiotiques locaux
Il existe plusieurs avantages à utiliser localement une antibiothérapie. Tout d’abord, l’utilisation locale d’un agent thérapeutique permet d’atteindre des sites inatteignables avec la voie systémique et rend possible l’utilisation d’agents pouvant être toxiques lorsqu’ils sont administrés par la voie orale. De plus, la compliance du patient n’est plus problématique et les effets secondaires sont grandement réduits comparativement à l’antibiothérapie systémique. [60,61] L’utilisation locale d’un antibiotique permet d’obtenir
une concentration excédant bien souvent 1 mg / ml, ce qui est bactéricide pour la plupart des bactéries. [62]
Toutefois, le défi premier de l’antibiothérapie est de maintenir cette concentration élevée suffisamment longtemps. En effet, un agent mis au niveau d’une poche parodontale lors d’une irrigation sous-gingivale est rapidement éliminé par le fluide créviculaire. Donc, pour contrer l’élimination rapide de l’agent thérapeutique, les antibiotiques locaux utilisés doivent avoir une libération prolongée. Le véhicule de libération de l’agent antimicrobien doit être physiquement stable pour une période appropriée. [61]
L’antibiothérapie locale semble bénéfique chez les patients avec une parodontite chronique sévère au niveau des sites ne répondant pas adéquatement à la thérapie mécanique. En effet, Bonito et coll. [63] ont
effectué une revue systématique en 2005 sur l'utilisation des adjuvants locaux antimicrobiens. Ils ont comparé les résultats cliniques obtenus suite à un surfaçage seul à ceux obtenus avec l'ajout d'un adjuvant antimicrobien local chez les patients avec une parodontite chronique. L'ajout d'un antibiotique local permet d'obtenir des résultats statistiquement significatifs quant à la réduction de la profondeur de poche et le gain d'attache clinique. [63] Par la suite, dans une revue de la littérature effectuée par Rovai et coll. [64] en 2016, il
locale lors du surfaçage au niveau des poches parodontales avec une profondeur initiale de 5 mm et plus. Une réduction de la profondeur de poche et un gain d'attache clinique plus importants sont observés en présence d'une thérapie initiale combinée avec un adjuvant antimicrobien local comparativement à un surfaçage seul. Cependant, cela est applicable pour les patients avec un suivi parodontal adéquat. [64] De
plus, selon une revue de la littérature effectuée par Chambrone et coll. [65] en 2016, les patients fumeurs
bénéficient de l'ajout d'un antibiotique local lors de la thérapie parodontale initiale. En effet, au niveau des poches parodontales avec une profondeur initiale de 5 mm et plus, une réduction additionnelle de la profondeur de poche de 0,81 mm et un gain d'attache supplémentaire de 0,91 mm ont été observés avec l'ajout d'une antibiothérapie locale. [65] Bien qu’il soit clairement démontré dans la littérature que l'ajout d'un
antibiotique local permet de réduire davantage la profondeur de poche et d’augmenter le gain d'attache, plusieurs auteurs soulèvent le questionnement à savoir si ces résultats sont cliniquement significatifs. [63,66]
1.7.1. Tétracycline (Actisite)
La tétracycline en application locale fut le premier système d’antibiothérapie locale utilisée. Les fibres parodontales Actisite (ALZA, Palo Alto, Californie, États-Unis) correspondent à un monofilament de copolymère de plastique inerte et non résorbable contenant de la poudre de tétracycline 25 %. La fibre est insérée dans la poche parodontale et laissée en place pour 7 à 12 jours. La tétracycline est libérée de façon continue et permet donc de maintenir des concentrations élevées durant toute la période du traitement. [61] Dans la littérature, l’utilisation des fibres de tétracycline suite à la thérapie mécanique permet
de réduire la profondeur de poche, d’augmenter le gain d’attache clinique et de diminuer le saignement au sondage. [67,68] D’ailleurs, selon Michalowicz et coll. [68], le surfaçage et la mise en place de cet adjuvant
thérapeutique pour 10 jours permettent de maintenir les résultats obtenus pendant 1 an et de diminuer l’incidence des récidives en l’absence d’une phase de maintien. Ce produit n’est actuellement pas accepté par Santé Canada. [69]
1.7.2. Doxycycline (Atridox)
Un système de deux seringues automélangeantes est disponible pour le relâchement contrôlé de la doxycycline (Atridox; Block Drug, Jersey City, New Jersey, États-Unis). [61] Des concentrations variant de
1900 g / mL lors de la mise en place jusqu'à 300 g / mL 7 jours plus tard ont été décrites. [70] Il est
d’autant plus intéressant que ce produit est actuellement commercialisé au Canada. [69] Dans l’étude de
Wennström et coll. [71], en 2001, il a été démontré que l'ajout de doxycycline lors de l'instrumentation peut
permettre de réduire le temps requis pour effectuer la thérapie initiale puisque le groupe recevant un débridement supra et sous-gingival a obtenu des résultats similaires au groupe recevant le surfaçage sous- radiculaire. Donc, l'approche initiale combinée avec la doxycycline est justifiée lors du traitement non chirurgical de la parodontite chronique. [71] Selon la revue systématique effectuée en 2003 par Hanes et
Purvis [66], la doxycycline permet une réduction additionnelle de la profondeur de poche moyenne de
0,51 mm et un gain d’attache clinique supplémentaire de 0,34 mm. De plus, il semble que l'utilisation locale de doxycycline 8,5 % incorporée dans une structure de polymère permet de réduire adéquatement les bactéries parodontopathogènes, et ce, sans augmenter le nombre de bactéries résistantes à la doxycycline puisque les concentrations demeurent suffisamment élevées pendant plus de 7 jours. [72]
1.7.3. Minocycline (Arestin)
La minocycline consistue un antibiotique efficace contre les bactéries parodontopathogènes. Il s'agit d'une molécule semi-synthétique dérivée de la tétracycline avec un spectre d'action large. L'utilisation de la minocycline, sous forme de poudre biodégradable, en combinaison avec la thérapie mécanique permet de réduire davantage la profondeur de poche comparativement à un surfaçage seul. [46,73] De plus, il semble
que la thérapie mécanique avec l'ajout de minocycline localement permet d'éliminer la présence de P. gingivalis à 1 mois post-surfaçage. [73] Suite à diverses revues systématiques, la minocycline en
application locale est reconnue comme étant l’agent microbien ayant donné les meilleurs résultats. [63,66]
D’ailleurs, la minocycline est également disponible sous la forme de microsphères de 1 mg (Arestin; OraPharma, Warminster, Pennsylvanie, États-Unis). [74] Dans une étude de Williams et coll. [75], l’ajout de
cet adjuvant à la thérapie mécanique a entraîné une réduction de poche de 1,32 mm à 9 mois comparativement à 1,08 mm pour le groupe contrôle. Il est également pertinent de mentionner que ce produit est commercialisé au Canada. [69]
1.7.4. Métronidazole (Elyzol)
Étant donné son effet antimicrobien sélectif pour les anaérobes stricts, le métronidazole a été considéré par plusieurs comme un agent potentiel pour l’antibiothérapie locale. Le dispositif pour l’utilisation locale de métronidazole le plus étudié correspond à un gel contenant en suspension du métronidazole 25 % (Elyzol Dental Gel; Dumex, Copenhagen, Danemark). Ce gel est appliqué à l’aide d’une seringue au sein de la poche parodontale. [61] Suite à son application, seulement 40 % du gel demeurent en place et 60 % sont
immédiatement perdus dans l’environnement buccal. [76] Le métronidazole semble avoir un effet minimal
puisque selon la revue systématique effectuée en 2003 par Hanes et Purvis [66], cet adjuvant thérapeutique
permet une réduction de la profondeur de poche moyenne de 0,06 mm et un gain d’attache clinique de 0,07 mm. Ce produit n’est actuellement pas approuvé par Santé Canada. [69]
1.7.5. Chlorhexidine (PerioChip)
La chlorhexidine est un antiseptique à large spectre et de ce fait, n’est pas un antibiotique proprement dit. La chlorhexidine est disponible sous forme d’une puce de gélatine contenant 2,5 mg de chlorhexidine (PerioChip; Perio Products, Jerusalem, Israel). [61] Ce produit n’est présentement pas disponible au
Canada. [69] Selon une étude de Azmak et coll. [77], l’ajout d’une matrice de gélatine contenant de la
chlorhexidine suite au surfaçage permet d’améliorer les résultats cliniques, c’est-à-dire la profondeur de poche et le gain d’attache clinique, suite au surfaçage et réduire le niveau de la métalloprotéinase matricielle 8 jusqu’à 6 mois après la thérapie mécanique. Cependant, Grisi et coll. [78] n’ont dénoté aucun
bénéfice d’ajouter cet adjuvant thérapeutique lors de la thérapie mécanique puisque le groupe test et contrôle ont obtenu des résultats similaires à 9 mois.
1.8. Antibiotiques systémiques
L'antibiothérapie systémique a pour avantage d'atteindre plusieurs sites en même temps, ce qui peut réduire la charge bactérienne au niveau des poches parodontales, mais également dans les sites extradentaires. Cela permet donc de limiter le risque de recolonisation des poches parodontales. Cependant, avec l'utilisation d'un antibiotique systémique, comparativement à un antibiotique local, il
s’avère difficile d'atteindre une concentration créviculaire élevée. Seule une petite dose atteint la poche parodontale et la microflore sous-gingivale alors que le résiduel de l’antibiothérapie est perdue à travers la masse corporelle. Pour être efficace, un antibiotique systémique doit être capable de se lier aux tissus et ne doit pas être dégradée par les microorganismes non ciblés. Il est également primordial de tenir compte de la charge bactérienne versus la concentration maximale de l'antibiotique qui est obtenue au niveau du liquide créviculaire afin d’avoir un effet antimicrobien adéquat. De plus, il ne faut pas négliger les effets secondaires multiples qui peuvent être associés à la prise d’une antibiothérapie systémique. [60,61]
L’antibiothérapie systémique peut être un adjuvant thérapeutique intéressant dans certaines situations cliniques. Tout d'abord, l’antibiothérapie systémique peut être considérée pour les patients qui ne répondent pas adéquatement à la thérapie mécanique. Ensuite, il est requis d'administrer une antibiothérapie systémique en présence d’une infection parodontale aiguë, tels un abcès parodontal et une gingivite ou parodontite ulcéro-nécrosante, accompagnée d’une atteinte systémique. Finalement, un antibiotique systémique peut parfois s'avérer utile comme adjuvant à une thérapie parodontale non chirurgicale et chirurgicale ou bien lorsqu’une antibioprophylaxie est requise chez les patients médicalement compromis. [60]
Il est possible de choisir l'antibiotique de façon empirique ou alors d'effectuer des tests diagnostiques microbiens, comme discuté précédemment, afin de déterminer la présence et le niveau de bactéries parodontopathogènes et ainsi, choisir l'antibiothérapie adéquate. La susceptibilité des bactéries aux divers antibiotiques varie grandement. Il est donc important de sélectionner l'antibiothérapie systémique en fonction des espèces bactériennes en cause. [6] L’efficacité de l'antibiothérapie systémique est expliquée
par la susceptibilité des bactéries du complexe rouge, c’est-à-dire P. gingivalis, T. denticola et T. forsythia, aux agents antimicrobiens. [79]
L'utilisation d'un antibiotique systémique permet une amélioration de la condition parodontale par un gain du niveau d'attache clinique supérieur. Un patient suivi et maintenu pendant 12 ans montre une perte d'attache annuelle variant de 0,042 mm à 0,067 mm. Donc, en tenant compte que les antibiotiques systémiques permettent un gain d'attache additionnel de 0,3 mm, cela compense pour environ 4 à 7 ans de progression de la maladie parodontale. D’ailleurs, il a été démontré que les patients atteints d’une parodontite agressive bénéficient davantage d’une antibiothérapie systémique que les patients atteints
d’une parodontite chronique, bien que certaines études mentionnent également un avantage pour cette population. [79] Des résultats cliniques favorables ont été obtenus avec le métronidazole et la clindamycine
par rapport à la tétracycline pour les patients atteints de parodontite agressive. [80]
Dans la littérature, il existe une grande variabilité quant au protocole à utiliser pour l’antibiothérapie systémique en thérapie parodontale. Cela est probablement dû au fait que les études divergent grandement entre elles et il est donc difficile de pouvoir établir des comparaisons et tirer des conclusions claires. Le clinicien doit donc faire preuve de jugement afin de déterminer quel patient bénéficiera d’une antibiothérapie comme adjuvant thérapeutique. Les antibiotiques principalement utilisés en parodontie et leurs modes d’action sont présentés dans le Tableau I. Les différentes antibiothérapies utilisées en parodontie ainsi que les doses couramment utilisées sont énumérées dans le Tableau II.
Tableau I : Différentes familles d’antibiotiques utilisés en parodontie et leurs modes d’action. ADN : acide désoxyribonucléique. (Adapté de Bidault et coll. [81] et de Walker [82])
Familles Exemples Modes d’action
Céphalosporine Céfalexine
Inhibition de la synthèse de la paroi cellulaire
Pénicilline Amoxicilline, pénicilline V et amoxicilline/acide clavulanique
Lincosamide Clindamycine
Inhibition de la synthèse protéique
Macrolide Érythromycine et azithromycine
Tétracycline Tétracycline, minocycline et
doxycycline
Fluoroquinolone Ciprofloxacine
Inhibition de la synthèse de l’ADN
Tableau II : Antibiothérapie systémique couramment utilisée en thérapie parodontale. b.i.d. : bis in die (2 fois par jour); g : gramme; mg : milligramme; q.d. : quaque die (chaque jour); stat : statum (immédiatement); t.i.d. : ter in die (3 fois par jour). (Adapté de Slots J, Research, Science and Therapy Committee [60])
Antibiotiques Dosages (adulte)
Amoxicilline 1,0 g stat et 500 mg / t.i.d. / 3 jours
Métronidazole 500 mg / t.i.d. / 8 jours
Doxycycline ou minocycline 100-200 mg / q.d. / 21 jours
Clindamycine 300 mg / t.i.d. / 8 jours
Ciprofloxacine 500 mg / b.i.d. / 8 jours
Métronidazole et amoxicilline 250 mg / t.i.d. / 8 jours (chacun)
Métronidazole et ciprofloxacine 500 mg / b.i.d. / 8 jours (chacun)
1.8.1. Pénicilline
Les pénicillines ont été le premier groupe d’antibiotiques utilisés en thérapie parodontale. L’amoxicilline est devenue la molécule de cette classe la plus populaire étant donné son large spectre d’action contre les bactéries parodontopathogènes. Par la suite, l’amoxicilline en combinaison avec l’acide clavulanique a commencé à être utilisée en thérapie parodontale. [61] L’ajout de l’acide clavulanique a pour but de contrer la
résistance bactérienne puisque certaines bactéries parodontopathogènes, tel que P. intermedia, produisent des bêta-lactamases qui inactivent l’amoxicilline. [83] Selon Haffajee et coll. [84], l’utilisation de l’amoxicilline
avec l’acide clavulanique permet d’obtenir des résultats cliniques et microbiologiques favorables suite à la thérapie chirurgicale. Toutefois, Winkel et coll. [85] n’ont démontré aucune différence clinique ou
microbiologique avec l’ajout de l’amoxicilline en combinaison avec l’acide clavulanique lors de la thérapie initiale de la parodontite chronique. L’amoxicilline seule est principalement utilisée pour le traitement des abcès parodontaux. [60]
1.8.2. Tétracycline
La tétracycline, la doxycycline et la minocycline sont principalement efficaces contre les infections parodontales avec A. actinomycetemcomitans comme parodontopathogène principal. Les antibiotiques de la classe des tétracyclines ont l'avantage d'inhiber les collagénases tissulaires et d’adhérer à la surface radiculaire. [60,86] Toutefois, dans les infections mixtes, les tétracyclines ne semblent pas suffisantes pour
arrêter la progression de la maladie parodontale. La concentration créviculaire des tétracyclines suite à leur administration systémique est moindre que celle retrouvée dans le plasma et varie grandement d’un individu à un autre. Cela pourrait expliquer la réponse variable d’un individu à un autre après l’administration systémique de cet agent thérapeutique. [60] De plus, les tétracyclines peuvent colorer les
dents et les os. Elles ne doivent donc pas être prescrites chez les femmes enceintes et les enfants de moins de 8 ans. [60,82]
Selon Haffajee et coll. [84], la tétracycline, utilisée comme adjuvant thérapeutique lors d’un lambeau de
Widman modifié avec surfaçage, permet d’obtenir des résultats cliniques et microbiologiques favorables. D’ailleurs, aucune différence n’a été observée entre les résultats obtenus avec la tétracycline et l’amoxicilline / acide clavulanique. Toutefois, Ramberg et coll. [87] ont démontré que la tétracycline,
lorsqu’utilisée comme adjuvant thérapeutique au surfaçage, permet d’obtenir un gain d’attache clinique d’environ 3 fois celui obtenu dans le groupe contrôle. Cependant, cet effet est maintenu jusqu’à 1 an, mais il s’estompe par la suite et les deux groupes deviennent alors comparables.
Dans les dernières années, la doxycycline a également été commercialisée en dose sous-antimicrobienne afin d’agir comme agent immunomodulateur. Ce produit, mieux connu sous le nom de Periostat (CollaGenex Pharmaceuticals Inc., Newton, Pennsylvanie, États-Unis), n’agit pas comme un antimicrobien, mais plutôt comme un inhibiteur de la collagénase et un agent anti-inflammatoire. La doxycycline, en dose de 20 mg b.i.d. pendant 9 mois et utilisée comme adjuvant à la thérapie mécanique chez les patients atteints d’une parodontite chronique, permet une amélioration de la profondeur de poche et du niveau de l’attache clinique à 3, 6 et 9 mois après le surfaçage. [62,88]
1.8.3. Nitroimidazole
Le métronidazole affecte seulement les anaréobes strictes. Il peut donc limiter la progression de la maladie parodontale chez les patients infectés par les membres du complexe rouge de Socransky et coll [2]. [60,61]
Toutefois, cet antibiotique ne sera pas efficace contre A. actinomycetemcomitans, qui est un anaérobe facultatif. [61]
Dans les cas d’une parodontite chronique, l’avantage clinique d’utiliser le métronidazole semble partagé. Selon certains, l’ajout de métronidazole lors de la thérapie mécanique permet d’obtenir de meilleurs résultats cliniques que le surfaçage seul. [89] Cela s’applique surtout pour les poches d’une profondeur de
plus de 6 mm. [90] D’autres auteurs ont obtenu des conclusions différentes puisqu’ils rapportent n’avoir
observé aucun résultat clinique statistiquement significatif avec cette antibiothérapie pour le traitement de la parodontite chronique. [91] Pour le traitement de la parodontite agressive, l’utilisation de métronidazole
semble être un adjuvant thérapeutique intéressant et adéquat à la thérapie mécanique puisqu’il permet une réduction de la profondeur de poche et un gain d’attache clinique plus importants. [92]
1.8.4. Fluoroquinolone
La ciprofloxacine est efficace contre diverses bactéries à Gram négatif et positif. Il s’agit donc d’un antibiotique favorable à utiliser dans les infections mixtes. [82] Cet antibiotique s’avère intéressant à utiliser
puisqu'il pénètre rapidement les tissus gingivaux atteints par la maladie parodontale. De plus, son niveau de concentration dans le liquide créviculaire est supérieur à celle obtenue dans le plasma. [60] Cependant,
plusieurs bactéries anaérobes lui sont résistantes. [82]
1.8.5. Macrolide
L’azythromycine est l’adjuvant thérapeutique de la classe des macrolides le plus fréquemment utilisé de nos jours. L’azythromycine est un macrolide avec des propriétés pharmacologiques favorables, un spectre antimicrobien large et peu d’effets secondaires. De plus, étant donné sa longue demi-vie, l’administration
de l’azithromycine se fait 1 fois par jour pendant 3 jours. [93] Les études cliniques ont permis de démontrer
une concentration élevée d’azythromycine dans les tissus parodontaux. De plus, son utilisation comme adjuvant thérapeutique permet d’obtenir une réduction de la profondeur de poche ainsi qu’un gain d’attache clinique additionnels chez les patients présentant une parodontite chronique. [90,94] L’azythromycine se
retrouve en plus grande concentration dans les tissus que dans le sang ou le sérum. [82] De plus, l’utilisation
de l’azythromycine lors de la thérapie non chirurgicale semble avoir le potentiel d’améliorer la condition parodontale chez les jeunes patients atteints de parodontite agressive. En fait, son utilisation permet une réduction significative de 1,03 mm de la profondeur de poche et un plus haut pourcentage de site avec un gain d’attache de 1 mm et plus. [94]
1.8.6. Clindamycine
La clindamycine est un adjuvant thérapeutique intéressant dans les cas de parodontite réfractaire. En effet, la clindamycine est efficace dans les cas de parodontite chronique n’ayant pas répondu à la thérapie initiale et l’utilisation de la tétracycline. Il a été démontré par Walker et Gordon [95] que l’ajout de cet adjuvant
permet d’obtenir de meilleurs résultats cliniques et d’éliminer les bactéries à Gram négatif présentes au sein des poches parodontales profondes. La clindamycine se retrouve en concentration supérieure à la concentration minimale inhibitrice pour la plupart des bactéries associées à la parodontite chronique. Cependant, cet antibiotique doit être prescrit avec précaution étant donné le risque de colite pseudomembraneuse qui lui est associé. [82]