TYPE ANATOMOPATHOLOGIQUE :

Plusieurs classifications ont été utilisées pour classer les fractures décollements de l’extrémité inférieure des deux os de la jambe chez l’enfant. La classification de Salter et Harris reste la plus utilisée vu sa simplicité et ses applications thérapeutiques et pronostiques. Cependant, cette classification ne prend pas en compte les lésions complexes de la plaque conjugale à savoir ; les pertes de substance du cartilage conjugal et les lésions de la virole périchondrale. En pratique, on utilise la classification SH pour les lésions élémentaires (de types I à V de Salter et Harris). Rang [18] complète cette classification par le type 6 correspondant à la lésion de la virole. Au niveau du tibia, les fractures décollements épiphysaires type II et III de Salter et Harris sont les plus fréquentes, alors que le type I est rare, il est surtout rencontré chez le jeune enfant ou chez l’enfant maltraité. Au niveau de la fibula, il s’agit

Pour Mayrargue [2], les décollements type II sont les plus fréquents (40 à 70 %). Pour Bracq [47], 40% sont de type II et 20 % sont de type III.

Dans notre série, les décollements épiphysaires type II et III sont majoritaires respectivement 48% et 20%. Le type I représente 9%, le type IV 13%, les fractures triplanes 2,2% et les fractures complexes 1,1% de l’ensemble de ces fractures.

Le pourcentage des fractures articulaires relativement élevé chez nos patients est expliqué en grande partie par le mode de recrutement du service.

6. DIAGNOSTIC : A. Clinique :

Le diagnostic des fractures décollements de l’extrémité inférieure des deux os de la jambe repose sur la présence d’une impotence fonctionnelle plus ou moins évidente du membre inférieur, d’une douleur à la palpation de la cheville, d’œdème, d’érosion cutanée et de déformations qui sont présentes soit en varus ou en valgus.

Les complications notamment l’ouverture cutanée et les troubles vasculo-nerveux doivent être recherchés systématiquement.

Pour Badelon [9], la symptomatologie est évidente devant un œdème, des ecchymoses, des lésions cutanées en regard de la cheville. En outre, la palpation des malléoles et la percussion des reliefs osseux et des trajets ligamentaires permettent de différencier une lésion conjugale d’une atteinte ligamentaire.

L’examen du pied permet également d’éliminer un traumatisme plus distal associé de la sous astragalienne et surtout du médio tarse.

Pour Mayrargue [2], l’examen clinique permet notamment le diagnostic de fracture type I de Salter et Harris non déplacée et parfois mal vue radiologiquement.

B. Radiologie :

Une radiographie de la cheville de face et de profil s’impose devant toute douleur de la cheville avec difficulté à la marche. La radiographie comparative de la cheville controlatérale ainsi que les clichés obliques de ¾ peuvent être utiles dans les cas douteux [3]. Nous avons utilisé les incidences obliques dans toutes les fractures articulaires et nous pensons, comme Camilleri [48] que seul un cliché oblique permet de manière objective de classer une fracture en type III ou IV de Mac Farland.

La TDM avec reconstruction peut être utile pour diagnostiquer et orienter l’attitude thérapeutique en matière de fractures complexes de la cheville. Ainsi, elle est réalisée de façon systématique en cas de fracture triplane.

Cet examen est préconisé pour l’exploration des fractures complexes de l’extrémité inférieure du tibia chez Feldman [49] afin de bien visualiser le siège exact, la direction des traits et le volume des fragments.

Par ailleurs, la TDM est parfois utile dans le bilan de certaines fractures articulaires, notamment celle de Tillaux, non pas pour affirmer le diagnostic mais pour préciser le déplacement parfois difficile à évaluer sur la radiographie standard ainsi que la taille du fragment (Pannier) [41].

Dans notre série, nous avons eu recours à la TDM chez 4 patients : une fracture de Tillaux où le sens du déplacement n’a pu être précisé par la radiographie standard (figure 26) ainsi que chez les enfants ayant présenté une fracture complexe (figure 30).

L’échographie, encore peu utilisée, permet de différencier les traumatismes ligamentaires des fractures décollements épiphysaires Salter I non déplacés notamment au niveau de la malléole externe. Les premiers entraînant un hématome extra-périosté et les deuxièmes entraînent un hématome sous périosté [3]. Farley [50], dans sa série comprenant 14 enfants âgés de 5 à 13 ans, trouve que les décollements épiphysaires de la malléole externe sont finalement moins fréquents que les entorses. En effet, seuls deux enfants présentent un décollement épiphysaire Salter I de la malléole externe. Gleeson [51], dans sa série (40 chevilles) retrouve 23 décollements épiphysaires de la malléole externe.

L’IRM permet un bilan lésionnel précis de la fracture et des lésions ligamentaires, mais cet examen reste peu disponible dans le cadre de l’urgence. Pour Petit [52], l’IRM permet de déterminer de façon nettement plus sensible que les clichés simples le trait de fracture. Dans l’étude de Petit et Coll [52], portant sur 29 cas de fractures de l’extrémité inférieure du tibia chez l’enfant, une seule fracture a été sous estimée sur les clichés standards et l’attitude thérapeutique n’a jamais été modifiée par les résultats de l’IRM.

Les fractures de type V de SH ne sont généralement pas visibles lors du bilan radiologique initial et sont diagnostiquées de façon rétrospective devant l’apparition de trouble de la croissance. Cependant, récemment, certains auteurs donnent à l’IRM de la valeur dans l’évaluation d’un écrasement de la plaque conjugale correspondant à un Salter V ou une lésion VI de Rang [53].

7. TRAITEMENT :

Le traitement des fractures-décollements épiphysaires de la cheville chez l’enfant dépend du type anatomopathologique, du mécanisme, de l’importance du déplacement de la fracture et de l’âge du patient.