Buts et principes :

- Les fractures décollements épiphysaires de l’extrémité inférieure du tibia et de la fibula représentent une urgence thérapeutique.

- Leur traitement peut être orthopédique, chirurgical ou mixte.

- Un diagnostic lésionnel précis est nécessaire pour mieux poser les indications thérapeutiques.

- Le traitement chirurgical doit obéir aux règles de la chirurgie osseuse chez l’enfant. Les gestes doivent être doux, en évitant de multiplier les passages au niveau du cartilage de croissance.

- L’ostéosynthèse doit être adaptée à l’enfant.

- l’immobilisation plâtrée est toujours nécessaire chez l’enfant.

- Le but est de restaurer l’anatomie de la plaque conjugale et éventuellement des surfaces articulaires, en diminuant au maximum le risque de séquelles.

B. Méthodes :

a. Le traitement orthopédique :

Celui-ci consiste en une immobilisation plâtrée cruro-pédieuse pendant 4 à 6 semaines en fonction du type de fracture et des habitudes du chirurgien. Une botte plâtrée sans talonnette peut être mise en place pour les fractures stables et non déplacées du cartilage de croissance de la fibula.

En cas de déplacement de la fracture, une réduction orthopédique est nécessaire. La manœuvre de réduction est réalisée sous anesthésie générale et sous contrôle scopique. La réduction est obtenue en réalisant une manœuvre inverse au mouvement du traumatisme. Celle-ci est parfois difficile voire impossible en cas d’incarcération périostée ou tendineuse. La stabilité de la réduction doit être testée ainsi que sa qualité par des contrôles scopiques, voire par des radiographies qui permettent de mieux évaluer les axes frontaux et sagittaux [2] ; le cartilage de croissance de la fibula doit être au niveau de l’interligne articulaire tibio-talien et le cartilage de croissance tibial doit être parallèle à cet interligne. En cas de traitement orthopédique pur, une immobilisation par plâtre cruro-pédieux en position de réduction est mise en place pour une durée de 4 à 6 semaines. Cependant, pour les grands enfants et en cas de fracture stable, une botte plâtrée peut être suffisante. Par contre, pour les enfants en bas âge, le plâtre ayant tendance à glisser, un plâtre cruro-pédieux, genou fléchi, est systématiquement mis en place.

Dans tous cas, une attention particulière doit être réservée à la technique de plâtrage (moulage, points d’appui,…etc) ainsi qu’à la surveillance de l’enfant plâtré (syndrome de loge et déplacement secondaire).

Dans notre série, le traitement orthopédique seul par plâtre cruro-pédieux et/ ou manœuvres externes a été réalisé chez 60 patients chez lesquels les lésions étaient réparties comme suit : 7 SH I, 44 SH II, 7 SH III, 2 SH IV.

b. Le traitement chirurgical :

Le traitement chirurgical doit respecter les règles de chirurgie osseuse de l’enfant. Le cartilage de croissance peut être traversé par des broches de petit calibre, à condition de ne pas s’y prendre à maintes reprises. La virole périchondrale doit être respectée pour éviter les risques d’épiphysiodèse.

En cas de vissage, celui-ci doit être parallèle au cartilage de conjugaison. L’ostéosynthèse rigide de type adulte (lame –plaque) est réservée à l’adolescent en fin de croissance.

c. Voies d’abord chirurgicales :

La plupart des auteurs [1, 2, 9, 36, 41, 48] préconisent l’abord chirurgical à foyer ouvert pour réduire parfaitement les fragments fracturaires, visualiser la surface articulaire et faire une ostéosynthèse la plus légère possible.

- La voie d’abord antéro-latérale est simple, elle donne accès à une arthrotomie tibiotalienne qui permet de bien voir le déplacement articulaire du fragment épiphysaire antérolatéral (fracture de Tillaux ou fracture triplane latérale). Elle permet aussi un vissage antéropostérieur en rappel du fragment métaphyso-épiphysaire postérieur dans le cas d’une fracture triplane latérale à deux ou trois fragments. Cette voie d’abord est recommandée par Khouri [37] et

- La voie d’abord antéromédiale au bord antérieur de la malléole interne permet une courte arthrotomie antérieure qui est souvent nécessaire pour apprécier l’état de la surface articulaire du plafond tibial et de procéder ainsi à sa reconstitution. Cette voie d’abord est recommandée pour les fractures de la malléole médiale (SH III ou IV) et pour les fractures triplanes médiales à deux ou trois fragments où elle permet un vissage médiolatéral du fragment métaphysaire médial ou postéromédial.

- La voie d’abord percutanée est de plus en plus utilisée. Cette technique est conseillée chaque fois que possible car il s’agit d’une chirurgie micro-invasive qui nécessite néanmoins une technique rigoureuse, un bon matériel et des opérateurs entraînés. Le vissage ou l’embrochage percutané est volontiers utilisé pour les fractures de Tillaux, de Mac Farland et certains décollements purs instables. Le recours à cette technique nécessite une réduction anatomique préalable.

-La voie d’abord arthroscopique : cette voie est utilisée par certaines équipes, notamment dans la fracture de Tillaux, elle offre les avantages de la voie percutanée et ceux de la chirurgie à ciel ouvert avec une très bonne visualisation du trait articulaire [54].

d. Matériel d’ostéosynthèse :

- Les vis utilisées sont des vis canulées ou non de diamètre 4,5, mises en place après méchage sur une broche qui est filetée à son extrémité et de diamètre 16/10. La vis doit être mise en place perpendiculairement au trait de fracture de façon à obtenir une réduction efficace. Les vis sont habituellement spongieuses à filetage court. Chez l’enfant, l’utilisation de la rondelle est déconseillée vu le risque d’agression de la virole périchondrale.

- Les vis résorbables sont rarement utilisées. Elles le sont surtout par des équipes finlandaises qui ont néanmoins remarqué que sur 140 fractures décollements épiphysaires de toute nature (fractures du coude, de cheville, de phalange et de métacarpien), ils avaient noté 7,7 % de complications : perte de réduction (2,8 %), déplacement secondaire (1,4 %), infection superficielle (1,4 %) et granulome inflammatoire sur la tête de vis (2,1 %). Elles ne doivent donc être utilisé que là où de faibles forces de tractions sont déployées comme, par exemple au niveau du coude. Il faut théoriquement éviter de les utiliser dans les zones articulaires actives et ayant peu de couverture musculaire comme c’est le cas au niveau de la cheville.

- Les broches peuvent être filetées avec éventuelle butée réglable (effet de rappel) ou non filetées. De 16 à 18 dixièmes de millimètre, ces broches doivent théoriquement éviter de traverser la plaque conjugale. En pratique, il est possible de traverser le cartilage de conjugaison par des broches à condition de minimiser au maximum le nombre de tentatives d’embrochage et d’enfouir ces broches sous la peau après leur recoupe.

Dans notre série, le traitement a été orthopédique associé à un embrochage percutané sous contrôle de l’amplificateur de brillance chez 12 patients : 2 SH I, 1 SH II, 3 SH III, 6 SH IV :

 Pour les SH I ; il s’agit de 2 fractures bimalléolaires pour lesquels la réduction orthopédique était très instable. Ceci nous a conduit à embrocher en percutané le décollement du côté fibulaire.

 Pour la seule lésion SH II ; l’embrochage a été réalisé après constatation d’une grande instabilité lors de la réduction orthopédique (figure 24).

 Pour les lésions SH III et IV (toutes des Mac Farland) ; il s’agit de fractures déplacées pour lesquels l’embrochage a été tenté d’emblée après réduction par manœuvres externes jugée satisfaisante (figure 28, 29).

La chirurgie à ciel ouvert par réduction et ostéosynthèse par vis et/ ou broches a été réalisée chez 17 patients : 10 SH III (dont 6 Tillaux) (figure 25, 26, 27), 4 SH IV, 1 fracture complexe (figure 30) et 2 fractures triplanes.

8. INDICATIONS THERAPEUTIQUES :