TURBUHALER®, HANDIHALER®, DISKUS®

Maintenant que nous avons abordé pleinement la problématique de la définition des erreurs, de la phase inspiratoire et de la qualité technique, nous avons sélectionnés pour une analyse plus détaillée les 3 modèles les plus fréquents d’IPS. Il s’agissait du TURBUHALER®, du DISKUS® et du HANDIHALER®. Ces trois dispositifs sont également très fréquemment rencontrés dans la littérature internationale et dominent donc les prescriptions d’IPS et de dispositifs inhalés. Dans une cohorte de 1527 utilisateurs d’une des publications de MELANI AS, 50 % des dispositifs sont des IPS parmi lesquels DISKUS®, HANDIHALER® et TURBUHALER® représentent respectivement 28, 31 et 22 % (47). Dans l’autre, de 1664 utilisateurs les proportions sont identiques. Dans la cohorte française la plus récente de 3393 malades étudiés par MOLIMARD, les proportions sont les suivantes : 13, 17 et 12 % respectivement pour les DISKUS®, HANHALER® et TURBUHALER® (49). Le BREEZHALER® arrivait en tête des dispositifs étudiés avec une proportion de 25 % suivi par le RESPIMAT® avec 18 % tandis que dans notre travail le BREEZHALER® et les RESPIMAT® sont moins représentés avec respectivement 10 % et 0%. Le caractère récent de cette étude explique probablement en partie cela puisque le BREEZHALER® et le RESPIMAT® sont de commercialisation plus récente (2007 et 2012). En effet, le même auteur en 2003 publiait un travail semblable d’où étaient absents le BREEZHALER® et le RESPIMAT® et où les deux dispositifs les plus fréquents étaient le DISKUS® (23%) et le TURBUHALER® (22%) (44).

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a) TURBUHALER®

Dans cette étude de 2003, le TURBUHALER® était le dispositif IPS avec lequel les malades réalisaient le plus d’erreurs. C’était également la même chose dans le travail de 2017. Les utilisateurs d’un DISKUS® ou d’un HANDIHALER® s’en servaient mieux que ceux manipulant le TURBUHALER®. Les patients réalisant au moins 1 erreur critique, étaient de 43,5% pour le TURBUHALER®, 35% avec le HANDIHALER® et de 34,5% avec le DISKUS® dans un travail colligeant plusieurs centaine d’évaluations techniques (43).

Une revue de la littérature effectuée en 2008 cherchant à évaluer les anomalies techniques liées à la prise d’un dispositif inhalé retrouvait des taux d’erreur à l’utilisation du TURBUHALER® de l’ordre de 26 à 94 %, sans préciser le caractère critique ou non des erreurs répertoriées dans les études sélectionnées. Les erreurs les plus fréquentes concernaient :

- l’armement rendu complexe par la nécessité d’une double rotation de la base,

- la tenue du dispositif dans la bonne position, - un débit inspiratoire inadapté (53).

En effet, compte-tenu de la forte résistance du dispositif un débit inspiratoire important est nécessaire. Cette difficulté étant particulièrement décrite chez les patients âgés et les enfants. Nos résultats sont cohérents avec ces données puisque le problème d’armement et de position du dispositif représentent chacun 16 % des erreurs. Les erreurs liées aux modalités d’inspiration quant à elles représentaient 28 %. Elles représentaient 22 % des erreurs répertoriées uniquement à cette étape dans une étude de 1633 inhalations où la prévalence globale d’erreurs critiques était de 43,5 % pour le TURBUHALER® (43). En revanche, de façon surprenante il s’agissait du dispositif IPS bénéficiant du meilleur taux de réussite technique puisque

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quasiment un tiers des patients ne réalisaient aucune erreur dans notre travail contrastant indiscutablement avec les données scientifiques nombreuses. L’explication réside très probablement dans notre faible effectif ne permettant pas de limiter un effet de série.

b) DISKUS®

Dans notre travail, le DISKUS® est un dispositif mal utilisé avec un taux d’erreur globale (critiques et non critiques) de 100%. Lors de l’utilisation du DISKUS®, 59% des erreurs critiques concernaient la phase d’inspiration, 35% la phase de chargement / armement du dispositif et seulement 6% la phase d’ouverture du dispositif.

Dans la cohorte française de 2003 régulièrement citée, intéressant une population jeune, 16% des manipulations comportaient au moins une erreur de manipulation du DISKUS® (ouverture armement) (44). Dans ce travail, la phase d’inspiration n’était pas évaluée. En revanche pour Melani AS et son équipe en 2012, 7 à 17 % des erreurs survenaient à l’armement avec un chiffre plus bas pour les plus habitués à utiliser le DISKUS®. Il y avait 27 à 50% d’erreur uniquement à la phase d’inspiration (lente plutôt que forcée et profonde) (47). Dans cette étude, ce dispositif avait la plus forte proportion d’inhalation inadaptée par rapport au TURBUHALER® et au HANDIHALER®. Enfin, l’équipe de Sulaiman apportait des données objectives et intéressantes : 50 % des erreurs commises concernaient un débit inspiratoire insuffisant (<30 L/min) et 20 % les inhalations multiples (52) illustrant à nouveau l’importance de la phase d’inhalation comme phase à risque, comme peuvent le suggérer nos données.

Malgré tout, notre faible effectif ne permet pas de comparaison plus précise de ces résultats. Par exemple, les difficultés d’armement sont plus fréquentes pour le

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DISKUS® dans notre travail par rapport au TURBUHALER®. Pourtant, une seule étape est nécessaire contre deux pour le TURBUHALER®. De façon logique, les résultats de la littérature, eux retrouvaient plus de difficultés pour le TURBUHALER® (43,44,47,49,53).

c) HANDIHALER®

Le même constat était fait pour le HANDIHALER®, à savoir 100% de mauvaise qualité technique qui regroupe 69% de prises comportant au moins une erreur critique et 31% comportant au moins une erreur non critique.

Dans notre travail, 88% des erreurs critiques étaient liées à l’inspiration et seulement 6% d’erreurs de chargement / armement du dispositif. Dans la littérature, nous retrouvons une tendance similaire avec 8% d’erreurs de chargement ou d’armement de la dose, contre 25% d’erreurs liées à la phase d’inspiration dans la dernière cohorte de M. Molimard dont on rappelle l’absence d’évaluation de l’inspiration à proprement parler. Les 25 % concernaient donc l’exhalaison dans le dispositif avant l’inhalation, la mauvaise étanchéité buccale autour de l’embout et la présence d’un résidus de poudre (49). Pour Melani AS et son équipe en 2012, il y avait 12% d‘erreurs à l’analyse des phases de chargement ou d’armement de la dose contre 76% d’erreurs liées à l’analyse de la phase d’inspiration (47). Ces résultats restent concordants avec les nôtres.

En ce qui concerne le chargement, rappelons que le HANDIHALER® est un dispositif IPS unidose nécessitant le chargement d’une gélule. Ainsi, la préparation de la dose implique 4 étapes : 1/ prendre une gélule dans le blister, 2/ la placer dans la chambre centrale 3/ refermer l’embout jusqu’au CLIC et 4/ enfoncer le bouchon perforateur avec une pression unique (risque de dispersion de la poudre en cas de pressions multiples).

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Face à cette complexité, le nombre d’erreurs de préparation de dose reste faible par rapport aux autres dispositifs dans notre étude. Il faut préciser ici que nous avons analysé le chargement de la gélule dans la chambre prévue à cet effet mais pas l’étape consistant à sortir la gélule de son blister. En effet, le malade doit réaliser cette étape et vérifier que le blister était intact avant ouverture, puisque dans le cas contraire, l’humidité empêcherait la dispersion de la poudre et la création de microparticules. Nous avions à disposition des gélules vides de démonstration fournies par la pharmacie hospitalière mais sans conditionnement de type blister. En revanche, c’est le seul dispositif à avoir 6% d’échec d’ouverture. Ceci peut s’expliquer par la petite taille arrondie du dispositif et l’obligation d’ouvrir 2 capuchons avant d’armer la dose.

Enfin, l’HANDIHALER® était le dispositif révélant le plus d’erreurs critiques en lien avec la phase d’inspiration (88%). Celle-ci comprend la modalité inspiratoire (inspiration forcée prolongée profonde) qui était d’évaluation qualitative et non quantitative (débit inspiratoire de pointe). Cependant, contrairement aux deux autres IPS décrits plus haut ce dispositif bénéficiait d’un indicateur sonore (vibration de la gélule) pour valider une inspiration suffisante.

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