Troubles du métabolisme glucidique, lipidique et protéique

II.3.2.7.1. Métabolisme des glucides

Les troubles du métabolisme glucidique au cours de l’IRC sont bien décrits. Il existe une intolérance au glucose chez un grand nombre d’urémiques, le degré de l’intolérance étant corrélé à celui de l’insuffisance rénale. La glycémie à jeun est généralement normale, mais l’élévation de la glycémie après surcharge glucidique est fréquemment pathologique. En dehors d’une diminution de l’assimilation du glucose, la glycolyse et la gluconéogenèse peuvent également être perturbées. (31)

Le mécanisme principal de ce trouble est la résistance des tissus périphériques (principalement le muscle squelettique) à l’action de l’insuline. Un défaut de liaison de l’insuline à son récepteur ne semble pas en cause et il est plus probable qu’il s’agisse d’un défaut de signalisation et de transduction du signal lié à l’insuline. Les perturbations du métabolisme phosphocalcique et l’acidose métabolique pourraient contribuer à l’apparition de cette insulinorésistance, mais la description de cette perturbation du métabolisme glucidique avant même l’apparition des complications (anémie, acidose métabolique, hyperparathyroïdie et déficit en vitamine D) ne permet pas de soutenir cette hypothèse. (69)

II.3.2.7.2. Métabolisme des lipides

Les perturbations du métabolisme lipidique sont également très fréquentes au cours de la MRC. À l’inverse des troubles du métabolisme glucidique, elles peuvent avoir des conséquences nocives à long terme. (29)

La dyslipidémie la plus fréquemment observée chez les patients en IRC sans syndrome néphrotique associe une augmentation de la concentration des triglycérides plasmatiques, liée à une accumulation des lipoprotéines riches en apoprotéine (apo) B (VLDL : lipoprotéines de très faible densité, et surtout IDL : lipoprotéines de densité intermédiaire pro-athérogènes), et une diminution de la concentration plasmatique des HDL (lipoprotéines de haute densité).

La cholestérolémie totale est généralement normale, mais le transfert du cholestérol des HDL vers les LDL (lipoprotéines de basse densité) et VLDL est diminué. La teneur en cholestérol des HDL est généralement diminuée et le transport réverse du cholestérol, qui est assuré par les HDL à partir des tissus périphériques, est perturbé, ce qui conduit à long terme à une surcharge tissulaire en cholestérol. Une grande partie de ces anomalies résulte de la diminution combinée des activités de trois enzymes : la lipoprotéine-lipase, la triglycéride-lipase hépatique et la lécithine-cholestérol-acyltransférase. (31)

Les patients présentant un syndrome néphrotique ont une élévation quasi permanente des taux de LDL, VLDL et un taux de HDL-cholestérol normal ou abaissé. Un excès de synthèse de VLDL est présent de façon précoce. (69)

En plus de cette dyslipidémie, il existe chez l’IRC un déséquilibre entre une inefficacité relative des systèmes protecteurs anti radicalaires et la stimulation de la production des radicaux libres. Ces perturbations expliquent la production

excessive de LDL oxydés, qui sont des réactifs à potentiel athérogène très élevé, et pourrait être impliquée dans l’inflammation et la progression de l’insuffisance rénale. (70) (69)

II.3.2.7.3. Métabolisme protéique et énergétique

Le métabolisme protéique est affecté par l’insuffisance rénale chronique, quel que soit le stade de celle-ci ou ses modalités de traitement substitutif, hémodialyse, dialyse péritonéale ou transplantation rénale. Plus que l’insuffisance rénale par elle-même, ce sont les conditions qui lui sont associées, entre autres l’inflammation chronique, l’insulinorésistance périphérique et surtout l’acidose métabolique qui entraînent des phénomènes responsables de catabolisme protéique. (71)

En effet, cette acidose y joue un rôle important du fait qu’elle stimule la dégradation protéique en activant la voie protéolytique ubiquitine–protéasome ATP⁵-dépendante notamment dans le muscle squelettique. Elle active également la déshydrogénase des acides aminés à chaîne ramifiée du muscle squelettique, enzyme limitant le catabolisme des acides aminés à chaîne ramifiée (Valine, Leucine, Isoleucine). (69)

D’autre part, les apports protéiques et énergétiques spontanés diminuent proportionnellement au déclin de la fonction rénale, avec des conséquences délétères sur la balance azotée des patients IRC.

À cette réduction des apports protéinocaloriques viennent s’ajouter des anomalies du métabolisme des acides aminés (AA), ainsi que des modifications

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biochimiques portant sur les AA et les protéines. C’est le cas, en particulier, du stress oxydatif et du phénomène de carbamylation⁶.

En outre, il existe des perturbations des mécanismes hormonaux qui contrôlent le métabolisme intermédiaire des protéines. Ainsi, l’action anabolisante de l’insuline sur le métabolisme protéique semble diminuée chez l’IRC, du fait de l’état d’insulinorésistance périphérique. De même, les glucocorticoïdes exercent un effet permissif sur la stimulation du système ubiquitine-protéasome activé par les stimuli comme l’acidose, en favorisant la transcription des gènes de protéines impliquées dans ce système ubiquitine-protéasome.

Enfin, chez les patients ayant un syndrome néphrotique, la protéinurie représente un facteur de perte supplémentaire. (71)

II.4. Etiologies

Alors que chez l’adulte le diabète et l’hypertension artérielle sont en cause dans environ la moitié des cas, les causes d’IRC sont en grande majorité constitutionnelles en pédiatrie (héréditaires ou malformations congénitales). Selon les registres, les causes varient en fonction de l’origine géographique, de l’âge et de l’ethnie principalement. Globalement, on estime qu’entre 20 et 30 % sont liées à des uropathies malformatives, environ 15 à 30 % sont des néphropathies héréditaires, et 12 à 25 % des néphropathies glomérulaires acquises. (2)

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Phénomène de carbamylation : liaison de l’acide isocyanique, dérivé de l’urée, avec les AA, les protéines et les lipides altérant ainsi la synthèse et les fonctions de certaines protéines tant plasmatiques que tissulaires.