Les troubles des apprentissages

Le collège national des pédiatres universitaires les définit de la façon suivante (29) :

« Une perturbation du développement des aptitudes, en dehors de toute étiologie somatique (auditive, visuelle, neurologique), de tout retard mental, et de tout trouble envahissant du développement. L’enquête clinique et paraclinique doit éliminer ces différentes causes. » On distingue plusieurs types de troubles des apprentissages :

-les troubles du développement du langage : langage oral ou écrit -les autres troubles des apprentissages : dyspraxie, dyscalculie… - les troubles déficits de l’attention/hyperactivité (TDAH).

Le retard scolaire se définit comme un décalage dans les apprentissages attendus d’un élève donné dans une classe donnée, et les acquisitions (insuffisantes) que l’élève parvient à effectuer.

L’échec scolaire correspond à un retard scolaire supérieur à 2 ans.

a) Les troubles du développement du langage

Afin d’accompagner les médecins dans leur mission de dépistage, la Direction Générale de la Santé et la Société Française de pédiatrie ont élaboré le guide pratique intitulé : « les troubles de l’évolution du langage chez l’enfant ». (30)

En effet, il est primordial de dépister les troubles du développement du langage chez l’enfant car la maîtrise du langage est un élément fondamental du développement de la personnalité de l’enfant, de sa réussite scolaire, de son intégration sociale et de sa future insertion professionnelle.

« Quatre à cinq pour cent des enfants d’une tranche d’âge sont concernés par des troubles de l’évolution du langage, ce qui représente un enfant par classe. Un quart d’entre eux sont atteints de troubles sévères. »

Le rôle du médecin généraliste est de réaliser un dépistage précoce de ces troubles afin que soit élaboré, le plus rapidement possible, un projet thérapeutique personnalisé.

Il doit d’abord faire le lien entre les parents et le médecin scolaire ou médecin de PMI.

Il doit juger de la qualité du langage. Si celle-ci parait insuffisante pour l’âge mais ne justifiant pas d’emblée un travail d’orthophonie, il se doit de le revoir à 6 mois pour une réévaluation.

39

Il peut très tôt donner aux parents des conseils de prévention : parler à l’enfant, l’écouter, reformuler en utilisant un vocabulaire plus précis, une meilleure construction des phrases et une bonne articulation.

Il doit s’intéresser à la scolarité de l’enfant en faisant préciser, s’il y a un problème, ce qui ne se passe pas bien : l’apprentissage, le comportement, les relations avec les autres élèves. En cas de doute, les principaux interlocuteurs du médecin généraliste doivent être le médecin de PMI, ou le médecin scolaire après 6 ans.

En pratique, les signes d’appel à rechercher suivent ces dogmes :

- Si à tout âge, l’enfant ne semble pas réagir aux bruits, présente des infections ORL à répétition ou à des difficultés à répondre ou à comprendre de façon approprié. Il faut suspecter et rechercher une surdité.

- Si l’enfant ne comprend pas le langage du quotidien, communique très peu malgré son désir de communiquer ou faute de désir de communiquer ou ne fait pas ou peu de progrès de langage malgré la socialisation. Il faut recherche un trouble envahissant du développement.

- Si à partir de 4 ans et 6 mois, il prononce mal certains sons : on évoque un trouble de l’articulation.

- A partir du CE2, si l’enfant ne maitrise pas la lecture ou l’écriture : il faut rechercher une dyslexie ou une dysorthographie.

Le dépistage d’un trouble du langage doit conduire à un bilan orthophonique. Le guide de la société de pédiatrie rappelle sous forme de tableau les situations devant conduire à ces bilans. (cf. annexe 2)

Ce référentiel évoque aussi la possibilité qu’ont les médecins de faire appel à un centre de référence des troubles du langage. Ils existent depuis 2001 dans le cadre du plan d’action interministérielle en faveur des enfants atteints de troubles spécifiques du langage. Ils sont généralement implantés dans les centres hospitaliers régionaux et sont composés d’équipes pluridisciplinaires (médecins, orthophonistes, psychologues, psychomotriciens, ergothérapeutes, instituteurs spécialisés).

L’objectif de ces centres est de réaliser des bilans complets à visée diagnostique permettant de préciser le caractère spécifique des troubles et leur sévérité.

Ces bilans doivent être demandés quand des difficultés sévères persistent malgré une prise en charge adaptée et bien suivie par un orthophoniste ou afin d’aider à la prise de décisions importantes concernant l’orientation scolaire de l’enfant.

L’examen plus précis des fonctions cognitives doit permettre d’adapter les modalités de la prise en charge du trouble. Le centre assure par la suite le suivi et la coordination des soins qui sont réalisés en ville la plupart du temps.

b) Les “dys” (31)

L’INSERM définit les « dys » comme : « La dyslexie (trouble spécifique de la lecture), la dyspraxie (trouble du développement moteur et de l’écriture), la dyscalculie (trouble des activités numériques), la dysphasie (trouble du langage oral) et les troubles de l’attention. Ces

40

troubles sont durables, mais leur prise en charge permet d’améliorer et/ou de compenser les fonctions déficientes.»

Les enfants « dys » ont un comportement social et une intelligence normale. Ils n’ont pas de trouble sensoriel (vision, audition). Plusieurs troubles peuvent être associés chez un même enfant : 40% des enfants « dys » présentent plusieurs troubles. La dyslexie ou la dyscalculie sont fréquemment associés à des troubles de la coordination motrice. Selon les enfants, les manifestations de ces troubles et leurs prises en charge diffèrent.

Le diagnostic est posé grâce à un bilan neuropsychologique qui évalue l’ensemble des fonctions cognitives. Par exemple, dans le cas de la dyslexie, ce sont les performances de lecture qui sont testées (exactitude, rapidité, compréhension) et analysées en fonction de l’âge de l’enfant, de son niveau intellectuel et de l’enseignement dont il bénéficie. Ce bilan recherche les mécanismes qui expliquent les déficits observés (par exemple une déficience visuo-spaciale ou une déficience phonologique chez un enfant dyslexique).

On comprend ainsi que la prise en charge ne sera pas la même en fonction du mécanisme qui entraine le trouble. Dans tous les cas, ces troubles sont durables et leurs prises en charge permettent seulement de compenser les fonctions déficientes avec pour objectif de développer le potentiel scolaire du patient. Des aménagements scolaires peuvent permettre à l’enfant de développer ses compétences non touchées (photocopies ou ordinateur pour les troubles de l’écriture, reformulation pour les troubles de la compréhension du langage).

L’étiopathogénie de la dyslexie a été la plus étudiée. Les chercheurs ont identifiés 5 gènes de prédisposition, tous impliqués dans la migration neuronale. « Certains neurones ratent leur cible pour se nicher dans d’autres zones du cerveau ». Des facteurs environnementaux entrent aussi en jeu (environnement linguistique et intellectuel, repérage précoce, accompagnement) et influencent la sévérité des troubles et le retard scolaire.

« Des études épidémiologiques ont montré que la dyslexie est plus fréquente (ou en tout cas plus sévère) chez les enfants qui ont un langage très pauvre. Le déficit de vocabulaire empêcherait le cerveau de faire le lien entre le mot écrit et sa signification. »

c) Les troubles déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH)

Les troubles déficits de l’attention et hyperactivité sont définit pas une impulsivité, un trouble de l’attention et d’une hyperactivité associés à des degrés divers et entrainent une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire et de la qualité de vie. (32) Les signes évocateurs d’un TDAH portent sur trois points :

- Des plaintes ou des difficultés exprimés par l’enfant ou émanant de sa famille ou de l’entourage de l’enfant (scolaire/extra scolaire)

- apparues avant l’âge de 12 ans, qui ont des répercussions négatives au niveau familial, social ou scolaire, qui sont observés dans différents environnements (familial, scolaire, extra scolaire) et qui persistent au cours du temps (>6mois).

- A apprécier en tenant compte de l’âge de l’enfant, du stade de développement, du niveau scolaire et du contexte de vie.

Ainsi, les principales plaintes non spécifiques rapportées par l’enfant présentant ce trouble sont : les conflits avec ses parents, le manque d’amis, la faible estime de soi. Ses parents le

41

jugent facilement distrait, trouvent qu’il n’écoute pas, qu’il a des difficultés à s’organiser, qu’il fait des oublis fréquents, qu’il est impatient, qu’il coupe la parole et qu’il est agité. A l’école, les professeurs disent de lui qu’il est rêveur, dans la lune, que ses capacités de concentration fluctuent, qu’il a des difficultés à mémoriser et à être autonome.

Le rôle du médecin de premier recours, en cas de suspicion du diagnostic, est d’orienter l’enfant et la famille vers un médecin spécialiste des TDAH. Il doit informer la famille que cette suspicion diagnostique doit être évaluée et confirmée par un spécialiste, qui lui-même proposera une prise en charge la plus adaptée.

Le médecin généraliste doit pouvoir expliquer les spécificités des TDAH à la famille pour relativiser leur part de responsabilité et l’informer de l’existence d’association de parents afin de les aider à surmonter les difficultés quotidiennes.

En cas de difficultés scolaires, il pourra initier des aménagements pédagogiques en lien avec le médecin scolaire.

La prise en charge est multimodale. Elle associe des mesures non médicamenteuse : psychologiques, éducatives et sociales a une prise en charge médicamenteuse par Méthylphénidate dont la prescription initiale est hospitalière et les renouvellements annuels doivent être fait par un spécialiste.