Difficultés des médecins généralistes

Concernant les difficultés pratiques des examens de l’enfant, nous en avons relevés deux principales :

Le saturnisme qui pose beaucoup de problèmes aux médecins généralistes. Ils nous ont confié la plupart du temps ne pas savoir répondre à la question sur le risque de saturnisme, l’oublier volontairement ou la trouver désuète.

Nous allons donc tenter d’apporter des clarifications sur la prévalence actuelle de cette maladie et sur la démarche à adopter en pratique courante.

Selon une étude de l’InVS sur le saturnisme chez l’enfant en France entre 2008-2011(38) , nous pouvons observer une diminution du nombre de plombémie de 14% chaque année en France. Les principaux prescripteurs de plombémie sont les médecins généralistes et les médecins de PMI. Et nous observons une répartition hétérogène du nombre de plombémies prescrites en fonction des régions.

Le dépistage est majoritairement orienté sur le risque lié à l’habitat antérieur à 1949, dégradé ou lié à la présence de peinture au plomb.

La pollution industrielle ou sur le lieu de travail des parents sont des critères très peu utilisés alors qu’ils ont été des facteurs responsables fréquents dans certaines régions.

Entre 2008 et 2011 ont été recensés entre 200 et 300 cas par an de saturnisme chez l’enfant. Cette diminution est en grande partie attribuable à l’efficacité des mesures environnementales. En conclusion la vigilance doit toujours être de mise même si ces cas restent isolés. Les symptômes étant peu spécifiques, le dépistage doit s’appuyer sur la recherche de facteurs de risque notamment, l’habitat ancien ou délabré et cette évaluation trouve sa place lors des examens des 9ème et 24ème mois.

Le dépistage des troubles neuro-sensoriels est la deuxième difficulté de ces examens.

Nous avons vu lors des entretiens avec les médecins généralistes que ceux-ci n’étaient globalement pas très à l’aise avec les dépistages visuels et auditifs pour différentes raisons : manque de matériel, de formation, de temps et d’intérêt des tests de débrouillage pouvant être faits au cabinet. Aucun des médecins ne nous a dit rechercher les risques de surdité ou de trouble de la vue.

Une étude suisse, à Genève de 2015(39) , étudie l’intérêt du dépistage systématique de la surdité à l’école pour les enfants de 4-5ans 5-6ans et 10-11 ans.

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En effet comme dans la majorité des maternités françaises, les enfants sont dépistés de façon systématique à la maternité.

Cette étude montre que ce dépistage scolaire permet de rattraper un certain nombre de cas de surdité plus ou moins profonde, dont les examens de dépistage étaient normaux à la naissance et dont les symptômes étaient passés inaperçus.

Ces examens sont réalisés grâce à des audiomètres difficilement accessibles à un médecin généraliste seul. Dans notre panel interrogé, seul un des médecins en possédait un. La plupart des médecins nous ont confié manquer de matériel adéquat. Ils adressent très souvent rapidement à l’ophtalmologue et à l’ORL.

Nous pouvons grâce à cette étude nous interroger sur la façon dont nous pourrions rendre les dépistages tardifs des surdités de l’enfant et des troubles des visions plus systématiques. Peut-être serait-il intéressant d’envisager, dans le cadre d’installation en maison de santé, l’achat de matériel plus couteux en commun.

En France, un dépistage obligatoire est organisé respectivement à 4 et 6 ans par les conseils généraux et l’Education Nationale mais la quantité de missions qui leur est confiée et le manque de personnel de médecine scolaire et de protection maternelle et infantile font que « le taux de couverture de ce dépistage n’est ni exhaustif ni généralisé à tous les enfants de la tranche d’âge. C’est donc probablement en renforçant l’implication des médecins généralistes et de pédiatres libéraux que l’on pourra espérer améliorer les taux de couverture et la précocité de ce repérage. »

C’est le postulat d’une étude qui a été présentée en conférence de presse en Janvier 2012 (40)menée par l’Association Française de Pédiatrie Ambulatoire (AFPA) et l’Union Régionale des Médecins Libéraux d’Ile de France et de Rhône Alpes.

Celle-ci nous offre une ouverture à notre réflexion en proposant un protocole de consultation standardisée avec mallette de matériel adapté, permettant de réaliser en cabinet de ville, une consultation de dépistage de l’enfant de 4 ans, 5 ans et 6 ans.

L’étude consistait, après validation d’une mallette avec des outils de dépistage, un guide méthodologique et des fiches de recueils, à vérifier la faisabilité de ces consultations standardisées portant sur le repérage des troubles des apprentissages, sensoriels et psychoaffectifs, en cabinet de médecine libérale, pour une prise en charge précoce.

Il s’agissait de plus de tester l’usage de la mallette et le niveau d’acceptabilité de la méthode par le médecin et le patient.

Les résultats sont très intéressants dans la mesure où ils proposent des pistes concrètes permettant d’améliorer nos consultations de prévention et de dépistage chez l’enfant en médecine libérale.

En effet, l’utilisation du protocole de consultation standardisé et de la mallette est un succès auprès des médecins qui ont participé à l’étude :

« -78% ont indiqué que la démarche leur a permis de relever des troubles qu’ils n’auraient pas repérés sans cela.

-96% des médecins ont trouvé faisables et informatives ce type de consultation -la mallette a été jugée globalement adaptée à 84%

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-les consultations de prévention ont duré en moyenne 54.47 min avec pour conséquence que 67% des médecins ont eu des difficultés pour intégrer la consultation dans leur planning -les parents ont perçu la consultation comme intéressante (90%) et comme un moment privilégié d’échange avec le médecin »

Les pistes d’améliorations et les propositions faites à l’issue de cette étude sont : une rémunération adaptée avec proposition d’un forfait santé publique de consultation à des âges clefs, une démarche de formation indispensable pour s’approprier les différents outils et une liaison renforcée avec les médecins de Pmi et de l’Education Nationale.

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