Chapitre 1- État des connaissances
1.8 Prise en charge de la MPOC
1.8.2 Traitements non pharmacologiques
1.8.2.1 Cessation tabagique
Considérant le déclin accéléré de la fonction respiratoire et les effets délétères du tabagisme au niveau inflammatoire dans les voies respiratoires, la cessation tabagique constitue le traitement non pharmacologique de choix numéro 1 pour les patients avec une MPOC. Les effets pulmonaires néfastes de l’utilisation des cigarettes électroniques sont quant à eux controversée; des études récentes mettent tout de même en lumière que des extraits de vapeur de cigarettes électroniques ont un effet délétère sur les cellules épithéliales bronchiques145.
1.8.2.2 Réadaptation pulmonaire
La réadaptation pulmonaire, définie dans le dernier consensus commun de l’ATS/ERS comme « … une intervention globale basée sur une évaluation exhaustive du patient, suivie par des thérapies individualisées incluant (sans être limitées à) un programme d’exercices, des interventions éducatives et un changement des habitudes de vie, conçues pour améliorer la condition physique et psychologique des personnes avec une maladie chronique respiratoire, et promouvant l’adhérence à long terme à des comportements améliorant la santé » (traduction libre)146, fait maintenant partie intégrante de la prise en charge holistique de la MPOC. En effet, de hauts niveaux d’évidence démontrent que la réadaptation pulmonaire dans la MPOC induit une amélioration de la dyspnée, de la tolérance à l’exercice,
de la qualité de vie, du statut de santé et du sens de contrôle des patients sur leur condition médicale147-150, en plus de réduire le nombre d’hospitalisations des patients ayant récemment
fait une exacerbation (≤4 semaines)13.
Un programme complet de réadaptation pulmonaire devrait être offert aux patients à haut risque d’exacerbations et dont la symptomatologie est importante13, ainsi qu’à
l’ensemble des patients qui présentent une dyspnée invalidante malgré un traitement pharmacologique optimal (tel qu’illustré dans la Figure 8). L’accès à ces programmes est cependant grandement restreint au Canada151.
1.8.2.2.1 L’entraînement
L’entraînement, tant aérobique que musculaire (en force ou en endurance)152,153, est considéré
comme la pierre angulaire de la réadaptation pulmonaire et devrait être adapté en fonction des limitations à l’exercice de chaque patient154.
Une évaluation préalable de la tolérance à l’effort lors d’un test maximal à l’effort sur ergocycle ou tapis roulant est recommandé, afin d’établir notamment la sécurité de l’exercice, différents paramètres physiologiques (par exemple, la consommation maximale d’oxygène et la fréquence cardiaque maximale à l’effort), déterminer les facteurs contributifs à l’intolérance à l’effort et établir des cibles d’entraînement16,155. Un entraînement sur vingt
sessions est plus bénéfique que 10 sessions156: les programmes d’une durée prolongée induiraient des effets bénéfiques sur plus long terme150,157. La fréquence d’entraînement recommandée est de ≥ 3 fois par semaine (avec deux sessions supervisées et ≥ 1 non supervisée), pour une durée de 8 semaines ou plus154. Un entraînement de ≥ 30 minutes en continu 158, ou par intervalles à la marche, sur vélo ou ergomètre pour les bras est possible, à une intensité dépassant idéalement 60% de de la consommation maximale d’oxygène et jusqu’à l’intensité maximale tolérable au niveau des symptômes16. Cliniquement pour les
patients, cela correspond à un score situé entre 4 et 6 de perception de l’effort sur l’échelle de Borg modifiée155.
En ce qui concerne l’entraînement musculaire, les membres inférieurs tout comme les membres supérieurs devraient être ciblés159,160, à la même fréquence et durée mentionnées pour l’entraînement aérobique155. Différentes modalités d’entraînement sont utilisées et
étudiées dans la littérature161 : répétitions nombreuses à faibles charges162, entraînement
combinaison avec un programme conventionnel164, entraînement par intervalles à haute
intensité165, etc. Les exercices musculaires doivent cibler la fonction musculaire devant être
améliorée : un entraînement en résistance avec des charges assez élevées (60-70% de la charge maximale pouvant être soulevée une seule fois) et un nombre de répétitions plus faible résulteront en de plus grands bénéfices sur la masse et la force musculaire166, alors que des stratégies d’entraînement avec charges plus faibles (45-65% de la charge maximale pouvant être soulevée une seule fois) avec une nombre élevé de répétitions (15-25 répétitions par exemple) permettent d’améliorer davantage l’endurance musculaire et la résistance à la fatigue167. De plus, certains changements structuraux et métaboliques musculaires dans la MPOC (discutés dans la section 1.10) peuvent être renversés (ou du moins améliorés) par un entraînement régulier en résistance musculaire168,169. L’amélioration de la fonction musculaire via un entraînement en résistance musculaire se traduirait par une meilleure performance dans les activités de la vie quotidienne170 et par une amélioration plus importante de la qualité de vie chez les patients avec une MPOC que l’entraînement en aérobie171.
1.8.2.2.2 L’éducation et l’autogestion
L’éducation est une part intégrante de la réadaptation pulmonaire et devrait être individualisée pour chaque patient en fonction d’une évaluation initiale tenant compte notamment de la fréquence des exacerbations, des besoins et préférences du patient et de ses objectifs personnels13. Une approche de type « entrevue motivationnelle » peut être utilisée avec les patients avec une MPOC et vise à faciliter la modification des habitudes d’activité physique et l’auto-prise en charge à long terme172,173, deux objectifs majeurs ciblés par la
réadaptation pulmonaire155. Il faut noter que l’éducation seule n’a pas été démontrée comme suffisante pour changer les comportements et habitudes de vie des patients, et qu’elle est plus efficace en combinaison avec d’autres traitements non pharmacologiques13. L’autogestion de la maladie pulmonaire par le patient est au cœur du processus d’éducation et c’est à cette fin que le programme canadien « Mieux vivre avec une MPOC » a été conçu. Cet outil éducatif accessible sur le web a démontré des bénéfices à moyen et à long terme, notamment au niveau de la réduction des hospitalisations et de l’amélioration du statut de santé des patients au Canada174,175 et à l’échelle internationale176-178. Différents modules abordent notamment la
pour la prise de médication, la gestion du stress et de l’anxiété, la détection et le traitement précoce des exacerbations et l’intégration d’un programme d’exercices dans le quotidien.
1.8.2.3 Oxygénothérapie et support ventilatoire
L’oxygénothérapie est une autre intervention non pharmacologique pouvant non seulement réduire la mortalité, mais également améliorer l’hypoxémie143,179 et la tolérance à l’effort180.
L’oxygénothérapie peut prendre plusieurs formes et être utilisée pour plusieurs raisons. En disposant d’une ordonnance médicale et sous certaines conditions, les physiothérapeutes peuvent administrer et ajuster l’oxygène des patients qui en nécessitent lors d’une évaluation ou d’une intervention comme l’entraînement à l’exercice181. Une administration d’oxygène
avec une fraction d’oxygène inspirée plus élevée peut en effet augmenter la tolérance à l’effort et réduire la dyspnée lors de l’exercice chez les patients avec une MPOC sévère et très sévère182,183, notamment en réduisant les besoins ventilatoires et en augmentant l’apport
d’oxygène dans les muscles des membres inférieurs184. L’utilisation d’oxygénothérapie à
domicile sur des périodes prolongées (>15 heures par jour) améliore quant à elle la survie chez les patients avec une hypoxémie chronique sévère au repos13,185, mais n’améliorerait pas l’essoufflement dans la vie quotidienne ni la qualité de vie des patients avec une hypoxémie faible à modérée186. Une supplémentation d’oxygène lors de l’admission à l’hôpital pour une exacerbation et un support ventilatoire mécanique non invasif peut être requis lors d’une exacerbation nécessitant l’admission aux soins intensifs, ce qui permet de réduire le nombre d’intubations, la durée d’hospitalisation et la mortalité chez ces patients187,188.
1.8.2.4 Autres thérapies non pharmacologiques
Selon les plus récents guides de pratique, d’autres thérapies non pharmacologiques devraient aussi être combinées à celles précédemment nommées. Ces interventions concernent en particulier les soins de vie et soins palliatifs qui devraient être discutés avec la famille et le patient lorsque sa condition est stable189, et la mise en place d’un support nutritionnel qui pourrait être recommandé chez les patients dénutris13.
1.8.2.5 Thérapies interventionnelles médicales
Différentes thérapies interventionnelles médicales peuvent également être utilisées chez les patients avec une MPOC stable sévère à très sévère, dans l’optique d’améliorer leur survie, dyspnée, fonction respiratoire, tolérance à l’exercice, capacité fonctionnelle et qualité de vie.
Parmi ces thérapies figurent les chirurgies de réduction de volume pulmonaire, les bullectomies, transplantations pulmonaires et interventions bronchoscopiques13.
En résumé, les différents professionnels de la santé œuvrant auprès des patients avec une MPOC doivent travailler en équipe avec ces derniers et les guider vers une autogestion de leur maladie via une combinaison d’approches pharmacologiques (bronchodilatateurs, thérapies anti-inflammatoires, vaccination préventive contre la grippe) et non pharmacologiques qui incluent la cessation tabagique, les exercices aérobiques et musculaires, l’éducation, l’oxygénothérapie, et dans les cas plus sévères, certaines interventions chirurgicales.