Les traitements contre le glaucome

Ralentir la progression de la maladie pour maintenir une bonne qualité de vie est le but premier des traitements contre le glaucome. Jusqu’à maintenant, la mesure de la pression

intraoculaire est l’unique marqueur permettant d’analyser la progression de la maladie. Ce paramètre doit être ramené à des valeurs les plus basses possible (entre 16 et 21 mmHg) afin d’éviter l’apparition de dommages permanents au nerf optique. À ce jour, il existe 5 grandes catégories de médicaments utilisés en clinique : des analogues de la prostaglandine, les bêtabloquants, et des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, des alpha agonistes, et des miotiques.

Favoriser la sortie d’humeur aqueuse est l’une des premières cibles des médicaments contre le glaucome. La prostaglandine cible la voie uvéosclérale. Le TM est responsable de la sortie d’environ 85% de l’humeur aqueuse de l’œil. Le reste emprunte la voie uvéosclérale, c'est-à-dire que l’humeur diffuse directement dans le tissu musculaire du corps ciliaire, structure hautement vascularisée adjacente au TM dans l’œil, et va ainsi rejoindre le flux sanguin (257). Cette voie nécessite la relaxation des muscles ciliaires, le remodelage de la matrice extracellulaire et la vasodilatation des vaisseaux sanguins du corps ciliaire, trois mécanismes pouvant être favorisés par des dérivés de la prostaglandine (258, 259). Les miotiques, quant à eux, ciblent directement le trabéculum. Cet agent cholinergique diminue la contractilité du TM et facilite ainsi la sortie de l’humeur aqueuse. Une autre cible de la médication est la production d’humeur aqueuse dans le corps ciliaire. Une baisse de production, par utilisation d’alpha agonistes, de bêta bloquants ou d’inhibiteurs d’anhydrase carbonique, favorise une diminution de la pression oculaire dans tous les types de glaucome. La production d’humeur aqueuse est contrôlée en partie par des récepteurs adrénergiques (alpha et bêta). L’activation des récepteurs alpha adrénergiques, plus vasoconstricteurs, diminue la production d’humeur tandis que la stimulation des récepteurs bêta adrénergiques,

plus vasodilatateurs, en augmente la production. Un autre élément important est l’anhydrase carbonique (211). En générant des ions H+ et HCO3-, cette enzyme favorise le passage de Na+

et produit un gradient de pH essentiel à la sécrétion active de l’humeur entre le stroma du corps ciliaire et la chambre postérieure (260). Des médicaments influant sur ces récepteurs ou bloquant cette enzyme diminuent la production de nouvelle humeur et causent une baisse la pression. Ces médicaments existent sous la forme topique (gouttes pour les yeux), mais aussi orale. Pour maintenir une basse pression, ces médicaments doivent toutefois être pris tous les jours, jusqu’à 4 fois par jour dans certains cas, ce qui est souvent difficile chez les patients plus âgés affectés par cette maladie. Ces médicaments sont aussi à risque de causer des réactions allergiques ou inflammatoires, ce qui complique clairement leur utilisation.

Lorsque la pression est trop élevée ou que la médication n’atteint pas les objectifs nécessaires, la chirurgie, au laser ou par incision, devient la seule option. La trabéculoplastie au laser diminue la pression en induisant des changements biologiques au niveau de l’angle. Ces derniers peuvent être dus à une activation de la prolifération cellulaire du trabéculum ou par l’arrivée de macrophages phagocytant les débris tissulaires. Les macrophages sont d’ailleurs une composante importante du trabéculum, assurant la phagocytose de tout débris pouvant bloquer le passage de l’humeur. Ces macrophages ont été proposés comme des acteurs principaux de la baisse de pression suite à la trabéculoplastie au laser (261). Le traitement au laser induirait ainsi une réaction inflammatoire. Les macrophages recrutés au site de dommage interagiraient avec les cellules endothéliales du TM et du canal de Schlemm pour favoriser le passage de l’humeur. Cette réaction serait attribuable à la production de différents facteurs, tels que le TNF-α, l’IL-1 et l’IL-6. La baisse de pression à des niveaux optimaux est

atteinte dans 30 à 60% des cas. Il a aussi été démontré que l’effet de ce traitement diminue avec les années, ce qui fait qu’en moyenne, un patient nécessite une nouvelle intervention ou un nouveau type de traitement après 3 ans (262, 263). Des chirurgies de pontage trabéculaire peuvent aider à baisser la pression intraoculaire, mais ne sont pas assez efficaces pour le traitement de glaucomes très avancés. Ce type de glaucome nécessite alors une trabéculectomie ou une sclerotomie non pénétrante. Ces techniques consistent en l’excision d’une petite partie du trabéculum ou du tissu cornéoscléral afin de créer un passage à travers la sclère pour fournir une sortie physique à l’humeur aqueuse vers la conjonctive de l’œil. Toutefois, la création d’une bulle de filtration (élévation conjonctivale à l’endroit où se déverse l’humeur aqueuse) suite à l’opération peut augmenter les risques de complications infectieuses dans les années suivant l’opération. De plus, il est possible que l’œil subisse des dommages additionnels des suites d’une pression oculaire trop basse (264). Le dernier recours chirurgical consiste en un « Glaucoma Drainage Device » un tube de silicone implanté dans la chambre antérieure et connecté à une plaque de silicone ou polypropylène implantée à la surface de la sclère. Ce système est efficace là où les autres chirurgies n’ont pas réussi et dans le traitement de certains glaucomes secondaires. Il est toutefois important de spécifier que le taux de réussite de cette technique se situe entre 50 et 80% et qu’il comporte plusieurs risques de complications.