Traitements complémentaires:

a. Radiothérapie et chimiothérapie :

La radiothérapie est utilisée depuis de nombreuses années, le premier cas rapporté est celui de COPE en 1954 [72 ]

Il existe plusieurs modalités d’emploie : - soit après un geste curatif

- soit à titre palliatif : après récidive ou en cas d’intervention non carcinologique lorsque la tumeur n’a pu être opérée.

- son utilisation en pré-opératoire est exceptionnelle

Cependant la proximité de structures fragiles comme le duodénum limite notablement les doses acceptables.

La chimiothérapie est d’utilisation plus récente et moins fréquente dans le traitement des tumeurs de la VCI, le protocole qui semble être le plus employé repose sur une association de Cyclophosphamide, Vincristine, Doxorubicine, Cisplatinum et Dacarbazine [77].

Parmi les 218 patients de Mingoli, une radiothérapie associée a une chimiothérapie ont étés administrées chez 66 patients soit 41,3%, 8 en pré-opératoire, 37 en post-opératoire et 38 après une récidive [2].

Pour nos 3 malades aucune chimiothérapie n’a été instaurée. Par contre la malade de l’observation 2 a bénéficié de 20 séances de radiothérapie après la dernière intervention L’attitude vis-à-vis de la radiothérapie et de la chimiothérapie a changé au cours des 10 dernières années. Jusqu'à récemment de nombreux auteurs les ont considérées comme inefficaces et donc inutiles. Cependant, actuellement, une résection radicale suivie d’une chimiothérapie adjuvante est considérée comme la stratégie thérapeutique optimale pour les tumeurs en l’absence de métastases au moment du diagnostic initial.

Une étude suggère que les nouvelles techniques de radiothérapie, appliquées en particulier aux tumeurs du segment sous-hépatique de la VCI, pourraient prolonger la survie après une résection chirurgicale [12].

Il n’est pas sans intérêt de noter que la plus longue survie sans métastase publiée dans la littérature a été obtenue en utilisant radiothérapie et chimiothérapie en préopératoire et en continuant cette dernière pendant 2 ans en postopératoire [18].

De plus avant l’intervention, la chimiothérapie, associée parfois a la radiothérapie, a pu dans quelques cas de la littérature rendre accessibles à la chirurgie une tumeur considérée comme alors inopérable 13,18, 47,].

b. l’héparinothérapie :

temps d’une bonne endothélialisation, sur le modèle des prothèses vasculaires artérielles puis arrêt ou, pour certains, relais par anti-agrégants plaquettaires type dipyridamole [57, 77, 78, 79, 80]. Le mauvais pronostic de cette maladie et la thrombose progressive des prothèses cave inférieure restant le plus souvent asymptomatique [81], l’attitude intermédiaire d’une anti-coagulation transitoire semble la plus raisonnable.

Dans l’étude de Mingoli, 29 patients (21,6%), chez lesquels on a diagnostiqué ou simplement suspecté une thrombose veineuse des membres inférieurs, ont étés traités par une anticoagulation (15 cas) et ou une contention élastique (18 cas) [2].

Une de nos 3 patientes a présenté en postopératoire un œdème du membre inférieur gauche. L’échodoppler du membre a permis de poser le diagnostic de thrombophlébite, la malade a donc été mise sous héparine 20g par 2 heures relayée par les anti-vitamines K 1cp par jour. L’évolution a été favorable avec une absence de séquelles.

C- Indications:

Depuis Melchior [8] en 1928, 160 des 218 patients retrouvés dans la littérature jusqu’en 1996, ont bénéficié d’un traitement chirurgical avec résection tumorale complète dans 134 (61,5%) cas et palliative dans 26 cas (11,9%). Chez 51 (38,1%) patients a été réalisée une résection cave suivie

voisinage avec une exérèse complète (3 cas) ou segmentaire (5 cas) de la VCI a été assurée [2 ] (tableau 5).

Segment I Segment II Segment III Total

Résection

radiacale ^{60 67 6 134}

Résection

palliative ^{11 11 5 26}

Non opérés 10 16 30 58

Tableau n°5: Type de traitement en fonction du segment de la VCI touché par la tumeur [2]

Dans la série de Kieffer 20 patients (91%) ont bénéficié d’un traitement chirurgical. Chez 5 patients (25%) l’intervention s’est limitée à une résection de la VCI sans rétablissement de continuité. Pour l’un d’entre eux il s’agissait d’une tumeur limitée au segment I, pour les 4 autres la tumeur était localisée au niveau du segment II, ou envahissait ce dernier. Une néphrectomie a été associée à l’exérèse tumorale chez un patient.

La résection de la tumeur a été suivie, par la mise en place d’une prothèse type PTEF chez 13 patients (54%) associée à la confection d’une fistule artério-veineuse pour 7 d’entre eux [16].

Le clampage complet de la VCI est bien toléré, Delva et collaborateurs [82] constate une baisse de la pression artérielle moyenne de 10 à 15% et du débit cardiaque de 20 à 30%, et autorise habituellement l’exérèse complète de la tumeur sans difficulté technique particulière.

Quand une résection partielle de la VCI a été possible, le plus souvent il s’agit de tumeurs pédiculées, ou dont la base d’implantation ne dépasse pas le tiers de la circonférence de la VCI, la suture directe de la veinotomie peut être tentée. Bien qu’une angioplastie, de préférence à l’aide d’une pièce de PTEF, puisse être réalisée il ne faut pas hésiter à faire une ligature simple de la VCI, l’occlusion totale ou partielle de celle-ci par la tumeur ayant permis le développement d’une collatéralité de suppléance. [18] (figure 40).

Lorsque la tumeur est largement implantée dans la VCI, la résection complète de la VCI est alors nécessaire. Dans ces cas il est préférable de réséquer complètement la VCI en dessous des veines rénales sans laisser de cul de sac, en cas de circulation collatérale développée de façon suffisante pour n’entraîner que des séquelles minimes [18].

Une néphrectomie droite peut s’avérer indispensable pour les tumeurs situées à proximité de la veine rénale droite [1].

Il semble donc prudent dans cette topographie de ne poser l’indication d’une reconstruction cave que dans certains cas particuliers : tumeurs à

anneaux de la prothèse doivent être au contact des sutures afin d’éviter une thrombose post opératoire par compression du pontage par les organes de voisinage [18]. La mise en place d’un greffon veineux n’est actuellement plus

justifiée. (Figure 41)

Figure 40 Schémas montrant un traitement chirurgical conservateur du segment I par suture simple ou par patch veineux [18]