Application chirurgicale :

Les anatomistes distinguent :

- la veine cave inférieure thoracique

- la veine cave inférieure abdominale : elle-même divisée en : * Segment sous- hépatique

 segment inférieur : bifurcation à la jonction des veines rénales  segment moyen : veines rénales

* Segment rétro-hépatique : au dessus de l’abouchement des veines rénales jusqu’à l’orifice diaphragmatique.

Il est intéressant de diviser la VCI en trois segments (voir figure n°3) : Segment I ou inférieur : VCI sous-rénale.

Segment II ou moyen : incluant l’origine des veines rénales et la VCI dans sa portion rétro-hépatique.

Segment III ou supérieur : incluant l’origine des veines sus-hépatiques et la portion supra-hépatique de la VCI jusqu’à son abouchement dans l’oreillette droite.

L’atteinte du second segment est la plus fréquemment rapportée dans la littérature, seule ou associée à une autre localisation.

Veine iliaque primitive

Figure 3 Segmentation de la veine cave inférieure [102]  Segment I : inférieur.  Segment II : moyen. segment segment segment

OBSERVATION 1

Madame E.M. âgée de 42 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, était hospitalisée en mars 2002 pour bilan de douleurs chroniques de l’hypochondre droit isolées.

Le début de la symptomatologie remontait à 2 ans avant son admission. L’examen clinique retrouvait une mélanodermie sans aucun autre signe. Le dosage de la cortisolémie et de l’ACTH confirme une insuffisance surrénalienne périphérique. La malade est donc mise sous hydrocortisone à raison de 30 mg/j.

Devant la persistance de la symptomatologie douloureuse et l’apparition de troubles digestifs, une échographie abdominale est demandée. Elle a montré l’existence d’un processus tumoral hypoéchogène hétérogène de 5 cm de diamètre au dépend du segment V du foie (figure. 4). La TDM confirmait le caractère tissulaire de la masse et l’origine hépatique de la prolifération (figure. 5). Les examens biologiques standards ont montré une anémie à 9,2g/dl. Les sérologies de l’hépatite B et C étaient négatives.

Les marqueurs tumoraux : l’alpha foetoprotéine et l’ACE étaient normaux. Les dérivés méthoxylés urinaires étaient aussi à des taux normaux.

veine cave envahi a été réalisée après clampage total de cette dernière. Une prothèse synthétique en GORTEX est mise en place, assurant la continuité du retour veineux.

Les suites immédiates ont été simples.

L’examen anatomopathologique de la pièce a confirmé par la suite le diagnostic de léiomyosarcome de la veine cave inférieure de grade I de la FNCLCC.

Un mois après l’intervention, la patiente a développé des œdèmes des membres inférieurs. L’échodoppler a montré une thrombose étendue depuis la veine iliaque externe gauche jusqu’à la prothèse. L’état de la patiente s’est amélioré cliniquement après administration d’héparine à raison de 20mg toutes les 2 heures, relayée par une anti-vitamine K.

La patiente a été réhospitalisée 6 mois après pour métrorragie, avec une anémie à 8,9g/dl d’hémoglobine. L’examen gynécologique a trouvé un utérus légèrement augmenté de taille à l’origine des métrorragies, le reste de l’examen somatique était sans particularités.

L’échographie abdominale a montré une masse latéro-utérine homogène hypo-échogéne. Une hystérosalpingographie réalisée était en faveur, en premier lieu d’un sarcome utérin sans toutefois écarter l’éventualité d’une hyperplasie diffuse pseudo-tumorale de l’endomètre. Devant les résultats des

L’examen anatomopathologique de la pièce est revenu en faveur d’un fibrome utérin ( 02P66559+64).

Trois ans après, la patiente a été hospitalisée pour des épigastralgies à irradiation postérieure accompagnées de nausées sans notion d’ictère.

L’examen clinique de même que le bilan biologique étaient sans particularités.

Les examens radiologiques comportant une échographie et une angioTDM ont montré la présence d’une masse de densité tissulaire mesurant 7 cm de grand axe pré-duodénale dont l’origine pancréatique est la plus probable, refoulant en arrière la veine cave qui reste thrombosée.(Figure 6 et 7).

Le diagnostic évoqué était celui d’une métastase du leiomyosarcome au niveau de la tête du pancréas.

La malade a été opérée le 13/07/05 et l’exploration a retrouvé une masse au niveau de la tête du pancréas soulevant la muqueuse duodénale sans y adhérer ainsi qu’une petite récidive locale en amont de la prothèse (figure 8 et 9). Une duodénopancréatectomie céphalique est donc réalisée avec un montage type Chid. La récidive locale a été réséquée (figure 10 et11).

Les suites post-opératoires ont été simples.

Quarte ans après la première intervention, une échographie abdominale et une TDM abdominale de contrôle ont mis en évidence une formation tissulaire au niveau de la région sous-hépatique évoquant une récidive (figure 12 et 13).

La malade a été opérée le 14/02/06. L’exploration a retrouvé une récidive tumorale au niveau des 2 bouts de la prothèse. Les veines sus-hépatiques et le carrefour cavo-sus-hépatique sont libres, il y a cependant un nodule entre les 2 veines sus-hépatiques droite et gauche. Le veine rénale droite est libre mais la gauche n’est pas visible probablement à cause de la récidive, et une importante circulation collatérale s’est développée. La prothèse est digérée par l’anse en Y qui est alors ouverte de même que l’anastomose bilio-digestive (figure 14). On réalise une hépatectomie partielle du segment I enlevant la récidive et la prothèse (figure 15, 16, et 17). La VCI est bouchée à ce niveau, son bout distal est donc fermé en rétro-hépatique. Il n’y a pas de mise en place de prothèse vu que la circulation collatérale s’est bien développée à ce niveau et que les reins sont fonctionnels.

Les suites opératoires ont été simples.

Le résultat anatomopathologique a confirmé la récidive locale du léiomyosarcome, la résection hépatique est passée en zone saine.

Figure 4. Aspect échographique hypoéchogène hétérogène du léiomyosarcome de la veine cave inférieure [ chirurgie A].

Figure 5. Tumeur (A) du foie ou de la surrénale droite comprimant la veine cave inférieure (B) [chirurgie A].

B

Figure 6 aspect TDM sans injection de produit de contraste montrant la métastase pancréatique (A) et la prothèse thrombosée (B) [chirurgie A]

A

Figure 7 aspect TDM avec injection de produit de contraste montrant la métastase pancéatique et la prothèse thrombosée [chirurgie A]

A

Figure 8 vue per opératoire montrant la métastase pancréatique (A) et la récidive locale (B) [chirurgie A]

A

Figure 12 Aspect TDM du 21/12/05 montrant la récidive (A) et la prothèse calcifiée et comprimée (B) [chirurgie A]

A

Figure 13 Aspect TDM du 21/12/05 montrant la réicidive locale (A) et la prothèse thrombosée (B) [chirurgie A]

B

Figure 15 Vue per-opératoire montrant le récidive (A) en amont de la prothèse (B).

A

OBSERVATION N2

Madame M.R., âgée de 61 ans, césarisée il y a 25 ans, a été hospitalisée en avril 2007 pour suspicion de tumeur surrénalienne. Cette patiente accusait depuis 14 mois des épigastralgies, transfixiantes ayant évolué dans un contexte d’asthénie et d’amaigrissement non chiffré.

L’examen clinique à l’admission était tout à fait normal.

Le bilan biologique standard ainsi que le dosage de l’ACE n’ont montré aucune anomalie.

L’échographie a mis en évidence une masse surrénalienne droite.

La TDM a montré une masse au niveau de la région rétro-pancréatique faisant plutôt évoquer une tumeur de la VCI qu’une tumeur surrénalienne (figure 18).

Un dosage des dérivés métoxylés ( normétanéphrines et métanéphrine ) a permis d’éliminer l’éventualité d’un phéochromocytome.

Le bilan radiologique a été complété par un échodoppler veineux qui a permis de confirmer le diagnostic de tumeur de la VCI (figure19 et 2O).

La patiente a été opérée le 25/05/07, par une incision sous costale droite. A l’exploration on découvre une tumeur de la VCI sous rénale (segment I) bombant dans la face postérieure de la VCI en dépassant les veines rénales.il

VCI (figure 21 et 22). Une fistule aertério-veineuse entre la crosse de la veine saphène interne l’artère fémorale commune a été réalisée en fin d’intervention par abord inguinal (figure 23).

Les suites opératoires immédiates ont été simples, la patiente a quitté le service 9 jours après l’intervention.

L’examen anatomopathologique de la pièce a confirmé qu’il s’agissait d’un léiomyosarcome grade I de la FC NLCC.

La patiente à été suivie en consultation. Sa dernière visite remonte à juin 2008. les examens cliniques et radiologiques comportant une angioTDM de contrôle étaient normaux (figure 24).

A B

Figure 23 Vue per opératoire montrant la fistule-artério-veineuse

Entre la crosse de la veine saphène interne ( A) et l’artère fémorale commune (B)

B

OBSERVATION N 3

Une patiente Mauritanienne, âgée de 35 ans, sans antécédent pathologiques, a été hospitalisée pour suspicion de tumeur de la tête du pancréas. Cette patiente accusait depuis 2 ans des douleurs de l’hypochondre droit à type de torsion, le tout ayant évolué dans un contexte de conservation de l’état général.

L’examen clinique à l’admission a révélé, une sensibilité de l’hypochondre droit sans notion d’ictère.

Les examens biologiques standards n’ont montré aucune anomalie. La TDM a mis en évidence une masse tumorale hypodense au niveau de la portion céphalique du pancréas (figure 25).

Le diagnostic évoqué était celui de tumeur pancréatique.

La patiente a été opérée en novembre 2003 par une incision sous costale droite. A l’exploration on ne retrouve pas de carcinose péritonéale ni de métastase hépatique mais on note la présence d’une tumeur de la VCI sus-rénale (segment II) avec envahissement de la veine sus-rénale gauche. La résection de la tumeur est suivie par la mise en place d’une prothèse en Dacron avec abouchement termino-terminal. La veine rénale gauche est réimplantée dans la prothèse, par contre un pont postérieur est gardé permettant de relier la VCI à la veine rénale droite (Figure 25, 26 et 27).

L’examen anatomopathologique de la pièce a confirmé qu’il s’agissait d’un léiomyosarcome de la VCI.

Figure 25 aspect TDM montrant la tumeur supposée au niveau de la portion céphalique du pancréas [ chirurgie A]

B A

Figure 27 vue per opératoire après résection de la tumeur montrant la veine rénale gauche (A), la veine rénale droite (B) et le mur postérieur de la VCI préservé (C).

A

A

A

C B

Figure 28 vue du per opératoire montrant la veine rénale droite (A), l’anastomose entre la prothèse en DACRON (B) et la VCI (C) et la veine rénale gauche réimplantée

dans la prothèse (D).

A D

C B

Le leiomyosarcome de la VCI est une tumeur rare. De 2000 à 2008, 7 cas seulement ont étés colligé au niveau de l’hôpital Avicenne, 3 dans notre service et 4 dans le service de chirurgie vasculaire.

Cette tumeur est de diagnostic difficile car la symptomatologie clinique est peu spécifique. Dans notre série celui-ci n’a été évoqué en pré-opératoire que dans un cas sur 3.

Tous les auteurs s’accordent à penser que le léiomyosarcome de la VCI, malgré une évolution lente, est un cancer de mauvais pronostic. Seul un traitement chirurgical radical permet d’espérer une survie prolongée.

En ce qui concerne nos malades, il convient de préciser avant toute chose que nos trois patientes sont toujours en vie et en bon état général.

Notre première malade a présenté comme complications un œdème des deux membres inférieurs, par thrombose de la prothèse, 20 jours après l’intervention Elle a cependant très bien évolué sous traitement anticoagulant a base d’héparine injectable avec relais par voix orale.

Malgré une résection initiale d’apparence complète cette patiente a récidivé en amont de la prothèse cave et métastasé au niveau de la tête du pancréas en 2005 soit près de 3 ans après. Un an plus tard la malade a de nouveau récidivé au niveau de la VCI en amont et en aval de la prothèse. Là encore une résection radicale à été possible.

réhostpitalisée au service un an après la résection tumorale, une angioTDM a été réalisée et a montré une prothèse toujours perméable sans images pouvant évoquer une récidive.