Traitement symptomatique :

Le traitement symptomatique a pour but de traiter les défaillances d’organes. Il doit être initié sans retard, parallèlement à l’antibiothérapie. La prise en charge doit se faire dès que possible en milieu de réanimation.

Il est recommandé de débuter immédiatement la réanimation des patients présentant une hypotension résistant à un premier remplissage vasculaire de 30 ml/kg en 30 minutes de solutés cristalloïdes ou une augmentation de la lactatémie ≥ 4 mmol/L.

Une prise en charge thérapeutique précoce, pendant les 6 premières heures, permet d’améliorer le pronostic vital. Les objectifs, durant les 6 premières heures (30 à 60 min pour les 2 premiers) de la réanimation initiale (figure 21), sont [53–55]:

❖ Pression veineuse centrale (PVC) entre 8 et 12 mmHg ❖ Pression artérielle moyenne (PAM) ≥ 65 mmHg ❖ Débit urinaire ≥ 0,5 ml/kg/h

❖ Saturation veineuse centrale en oxygène (SvcO2) ≥ 70 % ou saturation en oxygène du sang veineux mêlé (cathéter en artère pulmonaire, SvO2) ≥ 65 %)

❖ Normalisation du taux de lactates, chez les patients présentant des taux de lactate élevés

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D’ailleurs, le traitement symptomatique est basé sur : correction du déficit volémique, traitement vasopresseur ; traitement inotrope ; administration de produits sanguins ; sédation, analgésie et curarisation ; ventilation mécanique ; contrôle glycémique.

6.1.1 Correction du déficit volémique :

La correction du déficit volémique repose sur un remplissage adéquat initialement avec 30 ml/kg de cristalloïdes (liquide de premier choix) ou l’équivalent en volume d’un soluté d’albumine humaine. L’expansion volémique doit être répétée tant que la PAM et la diurèse s’améliorent et en l’absence de signes de surcharge volémique intravasculaire, mais elle doit être réduite quand les pressions de remplissage cardiaque augmentent sans amélioration concomitante de l’état hémodynamique [56].

6.1.2 Traitement vasopresseur :

Le choc septique entraîne une hyporéactivité vasculaire avec vasoplégie et diminution de la sensibilité des récepteurs, d’où l’intérêt d’utilisation de fortes doses d’amines pressives.

Le traitement vasopresseur doit être commencé (en continuant le remplissage) quand l’expansion volémique n’a pas permis la restauration rapide d’une PAM et d’une perfusion d’organe adéquate ou transitoirement.

Le vasopresseur de premier choix est la Noradrénaline (0.05-3 µg/kg/min), elle est titrée pour obtenir un objectif de PAM ≥ 65 mmHg. L’Adrénaline peut être proposée en deuxième intention, car elle accroît la demande en oxygène, aggrave l’hyperlactatémie et compromet le débit sanguin splanchnique. L’Adrénaline peut être utilisée comme remplaçant ou en même temps que la noradrénaline si les objectifs de PAM ne sont pas atteints.

La vasopressine, peut être ajoutée à la noradrénaline, à la dose de 0,03 UI/min. Mais elle n’est pas recommandé dans la réanimation initiale mais fait partie des thérapeutiques de recours[53,54].

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6.1.3 Traitement inotrope :

Il est recommandé d’associer de la dobutamine (jusqu’à 20 µg/kg/min) dans les cas suivants [55] :

⇰ Dysfonction myocardique (l’index cardiaque est < 2,5 L/min/m2),

⇰ Hypoperfusion tissulaire persistante malgré (SvcO2 < 70 %), un remplissage adéquat et une PAM = 65 mmHg.

Il ne faut pas utiliser la Dopamine à faible dose pour la protection rénale[55].

6.1.4 Administration de produits sanguins :

Une fois l’hypoperfusion est résolue. La transfusion de globules rouges est recommandée lorsque l’hémoglobinémie est < 7 g/dl, l’objectif est de maintenir l’hémoglobinémie entre 7 et 9 g/dl. Dans les 6 premières heures de la réanimation l’objectif d’Hb est de 10 g/dl.

L’administration des plaquettes est nécessaire, lorsque les plaquettes sont < 10 000 / mm3 (10 × 10⁹ / L) en l'absence de saignement apparent et lorsque les plaquettes sont < 20 000 / mm3 (20 × 10⁹ / L) si le patient présente un risque significatif de saignement. Il est recommandé de maintenir une concentration de plaquettes supérieure à 50 000/mm3 (50 × 10⁹/L) en cas de geste chirurgical ou de procédures invasives [53,54].

6.1.5 Sédation, analgésie et curarisation :

Il est recommandé de minimiser la sédation continue ou intermittente chez les patients atteints du sepsis sous ventilation mécanique, en ciblant des critères de titration spécifiques (BPS : échelle comportementale de la douleur) (annexe 2) [53,54].

Les curares doivent être évités si possible chez les patients atteints de sepsis sans SDRA, en raison du risque de blocage neuromusculaire prolongé, qui peut intervenir après leur arrêt. Dans le cas de patients nécessitant la prise du curare continue, l’utilisation intermittente de bolus intraveineux est préconisée ou la perfusion permanente avec surveillance par « train de quatre » du muscle sourcilier à l’état stable, et après, toute modification de dose est recommandée. le cisatracurium peut être utiliser comme molécule de 1^er choix [53,54,57].

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6.1.6 Ventilation mécanique :

Chez les patients présentant un SDRA, le volume courant est réglé à 6 ml/kg, afin d’obtenir des pressions de plateau de fin d’inspiration < 30 cmH2O, en tolérant une PaCO2

supérieure à la normale si nécessaire.

Une pression de fin d’expiration positive (PEP) doit être instaurée précocement afin de prévenir un collapsus pulmonaire. Il est recommandé d’utiliser des niveaux supérieurs, plutôt qu’inférieurs de PEP. Le niveau de ce dernier est basé sur la sévérité du déficit en oxygénation et peut être guidé par la FiO2 nécessaire pour maintenir une oxygénation adéquate ou par l’analyse de la courbe de compliance thoraco-pulmonaire.

Le décubitus ventral doit être utilisé chez les patients atteints du SDRA lié un sepsis avec un ratio PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg dans les établissements expérimentés avec de telles pratiques. Afin de prévenir les pneumonies sous ventilation assistée, il est recommandé de maintenir les patients ventilés, en l’absence de contre-indications, en position demi-assise. Le niveau d’élévation de la tête doit être approximativement de 30° à 45°.

Il est recommandé d’envisager une ventilation non invasive par masque (VNI), chez les patients qui la tolèrent.

Il est recommandé d’utiliser un protocole de sevrage ventilatoire, chez les patients pouvant tolérer le sevrage. Il faut effectuer régulièrement un test de ventilation spontanée sur une sonde d’intubation afin d’évaluer la possibilité d’une extubation. Les tests de ventilation spontanée se font par l’application d’un bas niveau d’aide inspiratoire, une PEP de 5 cmH2O ou sur pièce en T. Avant de réaliser les épreuves de respiration spontanée, le patient doit :

✓ Être réactive ;

✓ Avoir l’état hémodynamique stable sans vasopresseur ; ✓ Avoir un faible niveau de PEP et de ventilation ;

✓ Tolérer un niveau de FiO2 faible, qui peut être apporté avec un masque facial ou une canule nasale.

L'extubation doit être envisagée si l’épreuve de ventilation spontanée a été réussi.

Il n’est recommandé d’utiliser un cathéter en artère pulmonaire chez les patients en SDRA [53,54].

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6.1.7 Contrôle glycémique :

Il est recommandé de débuter un traitement par insuline quand 2 mesures consécutifs de la glycémie sont > 1,8 g/l.

Il est recommandé de maintenir la glycémie < 1,8 g/l après stabilisation initiale du patient. Il est recommandé de contrôler la glycémie chaque 1 à 2h tant que la glycémie est > 1,8 g/l puis chaque 4h [53,54].

6.2 Antibiothérapie :

Antibiothérapie doit être débutée dans l’heure qui suit le diagnostic du sepsis ou du choc septique, chaque heure de retard dans l’administration des antibiotiques appropriés est associée à une augmentation mesurable du risque de mortalité [53,54].

Il recommandé d’utiliser une antibiothérapie probabiliste à large spectre pour couvrir tous les pathogènes suspectés, en IV, en bithérapie et à posologie efficace [53,54].

Le choix de l’antibiothérapie probabiliste est basé sur le caractère communautaire ou nosocomial de l’infection [58] :

⇰ Si infection communautaire : C3G (céfotaxime ou céftriaxone) + gentamicine ou nétilmicine + métronidazole ;

⇰ Si infection nosocomiale (y compris les patients en institution ou hospitalisés dans les 30 jours précédents) : Imipénème ou ceftazidime ou céfépime + amikacine + vancomycine ± métronidazole (inutile si imipénème).

La posologie et le mode d’administration sont variables selon la molécule choisi (annexe 3).