Critères de Duke modifiés [88,89] :

On distingue trois catégories pour le diagnostic d’endocardite infectieuse : ❖ Endocardite certaine :

⇰ Critères histologiques :

✓ Bactérie prouvée par culture ou l’histologie sur végétation ou abcès intra-cardiaque ; Ou

✓ Lésions pathologiques ; végétation ou abcès intracardiaque confirmé par examen histologique montrant une endocardite active. Ou

⇰ Critères cliniques :

✓ 2 critères majeurs ; Ou ✓ 1 majeur + 3 mineurs ; Ou ✓ 5 mineurs.

87 ❖ Endocardite possible :

✓ 1 critère majeur + 1 mineur ; Ou ✓ 3 mineurs

❖ Endocardite absente :

✓ Diagnostic alternatif confirmé, qui explique les signes d'endocardite infectieuse ; Ou

✓ Résolution du syndrome d'endocardite infectieuse avec antibiothérapie pendant < 4 jours ; Ou

✓ Aucune preuve pathologique d'endocardite infectieuse lors d'une chirurgie ou d'une autopsie, avec antibiothérapie pendant <4 jours ; Ou ✓ Ne répond pas aux critères d'une éventuelle endocardite infectieuse,

comme ci-dessus.

5.1.1 Critères majeurs :

⇰ Hémocultures positives :

✓ 2 hémocultures positives sur 2 prélèvements différents : Bactéries typiques d’endocardite (Streptocoques du groupe viridans ou gallolyticus (bovis), S. aureus, Enterococcus sp, HACEK), ou Entérocoques lors d’une infection communautaire (en l'absence d'un foyer primaire) ; Ou

✓ Autres germes compatibles avec endocardite : bactériémie persistante avec au moins 2 bouteilles prélevées à intervalle de > 12h OU majorité d'un minimum de 4 bouteilles (avec intervalle de >ou= à 1 heure entre la première et la dernière bouteille)

✓ Pour Coxiella burnetii : Une seule hémoculture positive, ou IgG I ≥ à 1/800

88 ⇰ Preuve de l'atteinte endocardique :

✓ Échographie cardiaque positive (l’ETO est recommandée chez les patients porteurs des valves prothétiques, classés au moins "EI possible" par critères cliniques, ou EI compliqué [abcès paravalvulaire] ; l’ETT est recommandée chez d'autres patients). Cette échographie montre :

❖ Masse mobile sur valve ou structures adjacentes ; Ou

❖ Abcès intracardiaque, pseudo-anévrysme, fistule intracardiaque ; Ou

❖ Nouvelle déhiscence partielle de la valve prothétique ; Ou ❖ Perforation valvulaire ou anévrysme

❖ Nouveau souffle de régurgitation valvulaire

✓ Activité anormale autour du site d'implantation de la valve prothétique détectée par 18FDG/PET scan (seulement si la prothèse a été implantée pendant > 3 mois) ou par leucocytes radiomarqués/SPECT scan.

✓ Lésion paravalvulaire confirmée au cardio-scan.

5.1.2 Critères mineurs :

✓ Facteur prédisposant, cardiopathie à risque (Cf : généralités), toxicomanie intraveineuse ✓ Fièvre >38ºC

✓ Phénomènes vasculaires (embolie artérielle majeure, embolies pulmonaires septiques, anévrysme mycotique, hémorragies intracrâniennes ou conjonctivales, lésions de Janeway)

✓ Phénomènes immunologiques (glomérulonéphrite, nodules d’Osler, taches de Roth, facteur rhumatoïde positif)

✓ Argument microbiologique : Hémoculture positive qui ne répond pas aux critères majeurs (les cultures uniques positives pour les staphylocoques à coagulase négative et les bactéries qui ne causent pas d'endocardite infectieuse sont exclus) ; ou sérologie en faveur d’une infection évolutive à une bactérie susceptible de donner une endocardite infectieuse.

89

Figure 28: Algorithme de diagnostic d'endocardite infectieuse [89].

5.2 Biologie :

5.2.1 Hémoculture [89] :

5.2.1.1 Hémoculture positive d’endocardite infectieuse :

Les hémocultures positives permettent le diagnostic ; et fournissent des bactéries vivantes pour l'identification et l'antibiogramme. Il faut au moins 3 paires prélevées à 30 min d’intervalle, chacune contenant 10 ml de sang ; et devrait être incubée dans des atmosphères aérobies et anaérobies. Le prélèvement doit être obtenu à partir d'une veine périphérique, plutôt que d'une veine centrale (risque de contamination). Dans l'EI, la bactériémie est presque constante, donc il n'y a aucune raison d’attendre le « pic fébrile ». L'identification complète est systématiquement réalisée dans un délai de 2 jours. Mais elle peut prendre plus de temps pour certaines bactéries. Comme le délai, entre le prélèvement d'une hémoculture, et l'identification

90

définitive de la bactérie responsable de la bactériémie, et de la sensibilité aux antibiotiques, est long ; de nombreuses améliorations ont été proposées pour accélérer le processus de détection et d'identification. Une technique a récemment démontré son utilité en microbiologie clinique. Elle a également le potentiel pour l'identification directe des colonies bactériennes dans le sang (MALDI-TOF est un spectromètre de masse couplant une source d'ionisation laser assistée par une matrice).

Lorsqu'une bactérie a été identifiée, les hémocultures doivent être répétées après 48-72 h pour vérifier l'efficacité du traitement.

5.2.1.2 Hémoculture négative d’endocardite infectieuse :

Hémoculture négative peut survenir dans 31 % de tous les cas d’endocardite infectieuse. Elle surviendra, le plus souvent, à la suite de l'administration antérieure d'un antibiotique. Comme elle peut être causée par des bactéries à développements intracellulaires obligatoires. Dans ce cas, des tests sérologiques systématiques devraient être proposés pour Coxiella

burnetii, Bartonella spp, Aspergillus spp, Mycoplasma pneumoniae, Brucella spp. et Legionella pneumophila, suivis par des tests spécifiques de réaction en chaîne par polymérase (PCR) pour

le Tropheryma whipplei, Bartonella spp. (tableau XIV).

Brefs, lorsque tous les tests microbiologiques sont négatifs, une sérologie doit être effectuée.

Tableau XIV : Causes de l'hémoculture négative d’endocardite infectieuse [89].

Bactérie Procédures de diagnostiques

Brucella spp Hémocultures, sérologie, culture, immunohistologie, et PCR du matériel chirurgical. Coxiella burnetii Sérologie, culture tissulaire, immunohistologie et PCR du matériel chirurgical. Bartonella spp. Hémocultures, sérologie, culture, immunohistologie, et PCR du matériel chirurgical. Tropheryma

whipplei ^{Histologie et PCR du matériel chirurgical.}

Legionella spp. Hémocultures, sérologie, culture, culture, immunohistologie, et PCR du matériel chirurgical.

91

92

5.3 Histologie [89] :

L'examen anatomo-pathologique du tissu valvulaire réséqué ou des fragments emboliques permet, à lui seul, d’affirmer le diagnostic d’endocardite infectieuse.

Tous les échantillons de tissus qui sont excisés au cours de l'ablation chirurgicale des valves cardiaques doivent être recueillies dans un contenant stérile sans fixateur ni milieu de culture. L'échantillon entier doit être amené au laboratoire de microbiologie pour l’identification des bactéries.

5.4 Radiologie [89] :

5.4.1 Echographie cardiaque :

L’échographie cardiaque joue un rôle majeur dans : la confirmation du diagnostic positif (végétation, fuite valvulaire [doppler]) ; la réalisation du bilan lésionnel (fuite valvulaire, délabrement valvulaire, abcès, désinsertion valve mécanique) ; et l’évaluation de la fonction myocardique.

En cas de forte présomption clinique et de négativité de l’échographie initiale : répéter l’examen 7 à 10 jours plus tard, les anomalies pouvant être détectées de façon retardée même sous antibiothérapie.

Une échographie cardiaque normale n’élimine pas le diagnostic. D’où l’intérêt des autres examens d’imagerie (cardio scan, PET scan, SPECT scan, scanner TAP et IRM cérébrale).

93

Figure 30 : Indications de l’échocardiographie en cas de suspicion

d’endocardite infectieuse [89].

5.4.2 TDM cardiaque (cardio scan) :

Le scanner cardiaque permet la visualisation des complications (abcès, fistules et pseudoanévrysmes), notamment sur tubes prothétiques aortique (> ETT et ETO).